Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Aripki L/P *
Dx Medis : CHF
Usia : 14 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain (Sebutkan)
Agama : ISLAM Status: K/BK/D/J **
Alamat : KP. CIPARE RT/RW 10 / 004 Keluruhan Baros kecamatan Baros Kota
Serang Provinsi BANTEN
Penanggung Jawab Klien
Nama : SAIAH L/P*
Usia : ................. tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain Rumah Tangga (Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 08/06/2021 Waktu Masuk RS 13:00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 02/06/2021

Kesadaran CM TD 118/78 mmHg Nadi 120x/menit RR 25 x/menit. Suhu 36,5 0C
BB : 55KG

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan seluruh anggota badan nya bengkak di sertai dengan sesak dan nyeri di
kedua kaki
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien dating Karna tiap hari merasa lemas, kedua kaki dan kondisi muka yang semangkin
mem bengkak.
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
- Pasien mengatakan pernah di rawat dengan penyakit struk
- Pasien perokok aktif
- Pasien sering mengonsumsi kopi
- Pasien sering mengonsumsi soda
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dari bapaknya
5. genogram

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Sudah melakukan hd selama 3 tahun dan minum obat hipertensi

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

RR 25, nadi 120x/ menit, suhu 36,5 0C, TD 118/78 mmHg Wajah simetris, conjungtiva
ananemis, kulit agak pucat, mukosa bibir kering, tidak ada peningkatan jvp, ada asites, kaki
terdapat edema di kedua kaki, tidak ada clubing finger, crt >3 detik, akral teraba hangat, tidak
ada distensi abdomen, terdapat kebiruan di area jari kuku.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 3 X 1 sehari Frekuensi: tidak nafsu makan
karna merasa mual ketika
Riwayat diet: diet garam makan
gula, protein
Etiket diet: diet garam gula,
protein

Keluhan: tidak terkaji

Minum Frekuensi: 3 liter Frekuensi: 500cc

Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: air mineral Keluhan: tidak terkaji

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 5-7 Jumlah jam istirahat/hr: 3-5

jam jam

Keluhan : normal Keluhan : tidak bisa tidur

karna karan suka tiba tiba
sesak

Aktivitas Aktivitas rutin: sebagai Aktivitas rutin: bedrest

 pelajar
Keluhan: tidak terkaji
Keluhan: tidak terkaji

Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Warna : normal Warna : kuning
Keluhan : Keluhan :

Eliminasi fekal Frekuensi: 1x sehari Frekuensi:belum bab selama

Jumlah : tidak terkaji 1 hari
Konsistensi: tidak terkaji Jumlah :
Warna : kuning Konsistensi:
Keluhan : tidak terkaji Warna :
Keluhan :

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Pasien merasa cemas karna penyakit yang di derita sekarang
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
Hemoglobin 12,3g/dl 13-17g/dl Hb rendah
Hematokrit 38% 40-52% Hematokrit rendah
Leukosit 16,020/uL 4400-11300 Leukosit normal
Trombosi 326,000/uL 150000- Trombosit tinggi
450000/Ul
Netrophil segment 76% 50-70% Netrophil segment tinggi
Limfosit 13% 25-40 % Limfosit rendah
Monosit 7% 2-8% Monisit tinggi
Eosinofil 4% 2-4% Ureum tinggi
Ureum 37mg/dL 6.0-46.0mg/dL Kreatinin tinggi
Kreatinin 0.7mg/dL 0,6-1,5mg/Dl Gula darah sewaktu
 Gula darah sewaktu 96mg?dL Normal<140 normal
Pre DM 140-
195mg/Dl
DM > 200

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

EKG : sinus takikaardi

RAD LAC Negative
ECHO: EF 20 % DCM ( Dilated cardiomyopathy )

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- Labix 2 x 10 ml/gram
- Sprilaction
- Miniasm 1x 80 mg
- Captropil 3x12,5 mg
- Digoxin 1x 0,25 mg
- Pmp 2x250 mg
- Vip albumin 3x1
- NTG

MONITORING BALANS CAIRAN

- PATOFLOW
ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS : Ateroklerosis, thrombosis, Nyeri Akut
- Pasien datang denga kontraksi arteri koronaria
keluhan sesak sejak 3
jam sebelum masuk Penurunan aliran darah ke
rumah sakit jantung
- Sesak di sertai nyeri
dada sebelah kiri Kekurangan oksigen dan
- Jika beraktivias tersasa nutrisi
sesak
Iskemik pada jaringan
DO miokard
- TD 140/80 mmHg
- Suhu 36,5 Nekrosi
- RR 20x/mnt
- Nadi 90 x/menit Suplai dan kebutuhan oksigen
- Hb 11,6 ke miokard menurun
- Pasien tampak pucat
- CRT >3 detik Metabolism
- Conjungtiva ananemis
Timbunan asam laktat
meningkat

Nyeri Akut

Penurunan curah
usia, gaya hidup jantung
 Hipertensi

Terjadi tekanan pembuluh

darah
DS:
 Pasien mengeluh sesak Perubahan cardiac output
 perubahan after loed
(Dispnea) Darah keluar sedikit
 perubahan kotraktlitas
Ortopnea,PND Penurunan curah jantung

DO :
Intoleransi aktivitas
 Bradikardi/ takikardia
 Gambaran EKG aritmia Penurunan curah jantung
atau gangguan
konduksi Menyebabkan metabolisme
 TD: 118/78 anaerob
 N: 120
 RR: 25x/menit Menyebabkan timbunan asam
 Suhu : 36,5 laktat

Menyebabkan patique
 Warna kulit
pucat/sianosis
kelemahan
 Oliguria
 Terdengar suara
intoleransi aktivitas
jantung S3 dan/ S4
 DS:
 Merasa lemah
 Sesak nafas/ dipsnea

DO:

 Tekanan darah berubah

 Gambaran Ekg
menunjukan aritmia
setelah/saat beraktifitas
 Sianosis/ pucat

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Dibuktikan dengan DS DO
 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload d.d dipsnea TD
meningakt, CRT > 3 detik, warna kulit pucat.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan tirahh baring d.d pasien merasa sesak di sertai
nyeri jika beraktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(SLKI) (SIKI) (SIKI)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Observasi :
dengan agen pencedera intervensi selama 2x24 Nyeri - Identifikasi lokasi,
fisiologis Dibuktikan jam maka tingkat nyeri karakteristik,
dengan DS DO
menurun dengan durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas, intensitas
- Kemampuan nyeri
menuntaskan - Identifikasi skala
aktivitas nyeri
meningkat - Identifikasi respon
- Keluhan nyeri nyeri non verbal
menurun - Identifikasi faktor
- Meringis yang memperberat
menurun dan memperingan
- Sikap protektif nyeri
menurun - Identifikasi
- Gelisah pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang
- Kesulitan tidak nyeri
menurun - Identifikasi
- Menarik diri pengaruh budaya
menurun terhadap respon
- Diaphoresis nyeri
menurun - Identifikasi
- Perasaan defresi pengaruh nyeri
menurun pada kualitas
- Ketegangan otot hidup
menurun - Monitor
- Pupil dilatasi keberhasil terapi
menurun komplementer
- Muntah yang sudah
menurun diberikan
- Mual menurun - Monitor efek
- Frekuensi nadi samping analgetik
membaik
- Pola nafas Terapeutik :
membaik - Berikan teknik
- Tekanan darah non farmakologis
membaik untuk mengurangi
- Proses berfikir rasa nyeri.
membaik - Control
- Perilaku lingkungan yang
membaik memperberat rasa
- Fungsi nyeri
berkemih - Fasilitasi istirahat
membaik dan tidur
- Nafsu makan - Pertimbangkan
membaik jenis dan sumber
- Pola tidur nyeri dalam
membaik pemilihsn strategi
meredakan nyeri

Edukasi :
- Jelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
 rasa nyeri.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 2x 24 jam
diharapkan curah
Observasi
jantung meningkat
dengan kriteria hasil :  Identifikasi
tanda/gejala
 Bradikardi
primer penurunan
menurun
curah jantung
 Takikardi
(Dispena,
menurun
kelelahan, edem,
 Dispnea
Penurunan curah jantung ortopnea)
menurun Perawatan
b.d perbubahan preload  Identifiksi
jantung
 Ortopnea
after load d.d tanda/gejala
menurun
sekunder
DS: pasien mengeluh  Suara jantung
penurnan curah
sesak S3 menrun
jantung
DO:  Suara jantung
(peningkatan BB,
S4 menurun
hepatomegali,
TD: 118/78
 CRT membaik
distensi vena
N: 120x/menit  CVP membaik jugularis)

RR: 25x/ menit  Monitor tekanan

darah
Suhu : 36,5  Monitor intake
dan output cairan
CRT > 3 detik
 Monitor saturasi
oksigen
-
 Monitor keluhan
 nyeri dada
 Monitor EKG 12
sadapan

Terapeutik

 Posisikan pasien
semi fowler/
fowler dengan
kaki kebawah
 Berikan diet
jantung yang
sesuai (mis, batasi
asupan kafein)
 Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres,
jika perlu
 Berikan oksigen
untuk
mempertahaankan
saturasi oksigen >
94%

Edukasi

 Anjurkan
beraktifitas sesuai
toleransi
 Anjurkan
beraktifitas secara
bertahap
 Anjurkan berhenti
 merokok

Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu
 Rujuk ke program
rehabilitas jantung

Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan Manajemen Observasi

Energi
ketidak seimbangan intervensi keperawatan
 Identifikasi
antara suplai dan selama 2x24 jam,
gangguan fungsi
kebutuhan oksigen dan diharapkan toleransi
tubuh yang
kelemahan d.d aktifitas meningkat
mengakibatkan
dengan kriteria hasil:
DS: kelelahan
 Frekuensi nadi  Monitor
 Pasien mengeluh
membaik kelelelahan fisik
sesak
 Saturasi oksigen dan emosional
 Lemah
membaik  Monitor pola dan
DO:
 Kemudahan jam tidur
 TD : 118/78 dalam  Monitor lokasi
mmHg melakukan dan
 N:120x/menit aktifitas sehari- ketidaknyamanan
 RR: 25x/menit hari membaik selama melakukan
 Suhu: 36.5  Keluhan lelah aktifitas
menurun Terapeutik
 Dipsnea saat  Sediakan
aktifitas dan lingkungan
setelah aktifitas nyaman dan
 menurun rendah stimulus
 Perasaan lemah (mis. Cahaya,
menurun suara dan
 Warna kulit kunjungan)
membaik  Lakukan rentang
 Tekanan darah gerak aktif
membaik dan/pasif
 Frekuensi nafas  Fasilitasi duduk
membaik ditempat tidur jika
tidak bisa berjalan
atau berpindah
Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan lakukan
aktifitas secara
bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara
meningkatkan
asupan makanan