Lampiran 2.

Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Sahid saepudin L/P *
Dx Medis : ACS
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain BURUH PABRIK (Sebutkan)
Agama : ISLAM Status: K/BK/D/J **
Alamat : KP. CIPARE RT/RW 10 / 004 Keluruhan Baros kecamatan Baros Kota
Serang Provinsi BANTEN
Penanggung Jawab Klien
Nama : SAIAH L/P*
Usia : ................. tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain Rumah Tangga (Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 02/06/2021 Waktu Masuk RS 13:00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 02/06/2021

Kesadaran CM TD 140/80 mmHg Nadi 90 x/menit RR 20 x/menit. Suhu 36,5 0C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Sesak di sertai nyeri dada sebelah kiri, trs menembus kebelakang
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Ingn memeriksa ke poli jantung
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
- Pasien mengatakan pernah di rawat dengan penyakit struk
- Pasien perokok aktif
- Pasien sering mengonsumsi kopi
- Pasien sering mengonsumsi soda
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dari bapaknya
5. genogram

Keterangan:
Pasien, memiliki hipertensi Keluarga dngn hipertensi keluarga

keluarga dengan hipertensi Meninggal

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
Sudah melakukan hd selama 3 tahun dan minum obat hipertensi

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

RR 20, nadi 90x/ menit, suhu 36,5 0C, TD 140/80 mmHg Wajah simetris, conjungtiva ananemis,
kulit agak pucat, mukosa bibir kering, tidak ada peningkatan jvp, tidak ada asites, kaki tidak ada
edema, tidak ada clubing finger, crt >3 detik, akral teraba hangat, tidak ada distensi abdomen,
terdapat kebiruan di area jari kuku.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: lahap Cuma Frekuensi: tidak nafsu makan
mengurangi makan asin, merasa mual ketika makan
manis
Etiket diet: diet garam gula,
Riwayat diet: diet garam protein
gula, protein
Keluhan: tidak terkaji

Minum Frekuensi: 1 liter Frekuensi: 500cc

Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

Jenis minuman: air mineral Keluhan: tidak terkaji

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 5-7 Jumlah jam istirahat/hr: 3-5

jam jam

Keluhan : normal Keluhan : tidak bisa tidur

karna karan suka tiba tiba
 sesak

Aktivitas Aktivitas rutin: sebagai buruh Aktivitas rutin: bedrest

pabrik
Keluhan: tidak terkaji
Keluhan: tidak terkaji

Eliminasi urin Frekuensi: Frekuensi:

Jumlah : Jumlah :
Warna : normal Warna : kuning
Keluhan : Keluhan :

Eliminasi fekal Frekuensi: 1x sehari Frekuensi:belum bab selama

Jumlah : tidak terkaji 1 hari
Konsistensi: tidak terkaji Jumlah :
Warna : kuning Konsistensi:
Keluhan : tidak terkaji Warna :
Keluhan :

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Pasien merasa cemas karna penyakit yang di derita sekarang
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
Hemoglobin 11,6g/dl 13-17g/dl Hb rendah
Hematokrit 37% 40-52% Hematokrit rendah
Leukosit 10,200/uL 4400-11300 Leukosit normal
Trombosi 467,000/uL 150000- Trombosit tinggi
450000/Ul
Netrophil segment 74% 50-70% Netrophil segment tinggi
Limfosit 16% 25-40 % Limfosit rendah
Monosit 10% 2-8% Monisit tinggi
 Ureum 92mg/dL 6,0-46,0mg/dL Ureum tinggi
Kreatinin 2,1mg/dL 0,6-1,5mg/Dl Kreatinin tinggi
Gula darah sewaktu 89mg?dL Normal<140 Gula darah sewaktu
Pre DM 140- normal
195mg/Dl
DM > 200

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

EKG
ECHO: HHD
CHD

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- ISDN 2X5mg
- Cpg 1x75mg
- Aspilet
- simvastatin
- alprazolam
- lovenox
- omeprazole
- NTG

MONITORING BALANS CAIRAN

- PATOFLOW
ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS : Ateroklerosis, thrombosis, Nyeri Akut
- Pasien datang denga kontraksi arteri koronaria
keluhan sesak sejak 3
jam sebelum masuk Penurunan aliran darah ke
rumah sakit jantung
- Sesak di sertai nyeri
dada sebelah kiri Kekurangan oksigen dan
- Jika beraktivias tersasa nutrisi
sesak
Iskemik pada jaringan
DO miokard
- TD 140/80 mmHg
- Suhu 36,5 Nekrosi
- RR 20x/mnt
- Nadi 90 x/menit Suplai dan kebutuhan oksigen
- Hb 11,6 ke miokard menurun
- Pasien tampak pucat
- CRT >3 detik Metabolism
- Conjungtiva ananemis
Timbunan asam laktat
meningkat

Nyeri Akut

Penurunan curah
usia, gaya hidup jantung
 Hipertensi

Terjadi tekanan pembuluh

darah

Perubahan cardiac output

Darah keluar sedikit

Penurunan curah jantung

Intoleransi aktivitas

Penurunan curah jantung

Menyebabkan metabolisme
anaerob

Menyebabkan timbunan asam

laktat

Menyebabkan patique

kelemahan

intoleransi aktivitas
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Dibuktikan dengan DS DO
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload d.d dipsnea TD
meningakt, CRT > 3 detik, warna kulit pucat.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan tirahh baring d.d pasien merasa sesak di sertai
nyeri jika beraktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SIKI)
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Observasi :
berhubungan dengan intervensi selama 2x24 Nyeri - Identifikasi lokasi,
agen pencedera jam maka tingkat nyeri karakteristik,
fisiologis Dibuktikan
menurun dengan kriteria durasi, frekuensi,
dengan DS DO
hasil : kualitas, intensitas
- Kemampuan nyeri
menuntaskan - Identifikasi skala
aktivitas nyeri
meningkat - Identifikasi respon
- Keluhan nyeri nyeri non verbal
menurun - Identifikasi faktor
- Meringis yang memperberat
menurun dan memperingan
- Sikap protektif nyeri
menurun - Identifikasi
- Gelisah menurun pengetahuan dan
- Kesulitan tidak keyakinan tentang
menurun nyeri
- Menarik diri - Identifikasi
menurun pengaruh budaya
- Diaphoresis terhadap respon
menurun nyeri
- Perasaan defresi - Identifikasi
menurun pengaruh nyeri
- Ketegangan otot pada kualitas
menurun hidup
- Pupil dilatasi - Monitor
menurun keberhasil terapi
- Muntah menurun komplementer
- Mual menurun yang sudah
- Frekuensi nadi diberikan
membaik - Monitor efek
- Pola nafas samping analgetik
membaik
- Tekanan darah Terapeutik :
membaik - Berikan teknik
- Proses berfikir non farmakologis
membaik untuk mengurangi
- Perilaku rasa nyeri.
membaik - Control
- Fungsi berkemih lingkungan yang
membaik memperberat rasa
- Nafsu makan nyeri
membaik - Fasilitasi istirahat
- Pola tidur dan tidur
membaik - Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihsn strategi
meredakan nyeri

Edukasi :
- Jelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 - Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan curah
jantung meningkat Observasi
dengan kriteria hasil  Identifikasi tanda
 Lelah menurun gejala primer
 Edema menurun penurunan curah
 Dispnea jantung (dispnra,
menurun kelelahan, edema)
 Oliguria  Identifikasi tanda
menurun gejala sekunder
 Ortopnea penurunan curah
menurun jantung
 Batuk menurun (peningkatan bb,
 Murmur jantung hepatomegali,
menurun Perawatan distensi vena
Penurunan curah
 Gambaran ekg jantung jugularis)
jantung berhubungan menurun  Monitor TTD
 Tekanan darah  Monitor intake
dengan perubahan
membaik dan output cairan
afterload d.d dipsnea CRT membaik  Monitor BB setiap
TD meningakt, CRT hari pd waktu yg
sama
> 3 detik, warna kulit  Monitor saturasi
pucat. oksigen
Terapeutik
 Posisikan semi
fowler/fowler dgn
kaki ke bawah
-  Berikan diet
jantung yg sesuai
(batasi asupan
kafein)
 Fasilitasi pasien
dan keluaraga
untuk modifikasi
 gaya hidup sehat
Edukasi
 Ajarkan pasien
dan keluaraga
mengukur BB
 Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur intake
output cairan
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
oksigen,
antiaritmia

Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Observasi :

asuhan Energi - Identifiksasi gangguan
berhubungan dengan
keperawatan selama fungsi
tirahh baring d.d 3x24 jam tubuh yang
maka Toleransi mengakibatkan
pasien merasa sesak
Aktivitas teratasi kelelahan
di sertai nyeri jika dengan kriteria hasil : - Monitor kelelahan fisik
- Kemudahan dalam dan
beraktivitas
melakukan aktivitas emosional
sehari-hari meningkat Terapeutik :
- Keluhan lelah menurun - Sediakan lingkungan
- Perasaan lemah nyaman
menurun dan rendah stimulus
- Sianosis menurun - Berikan aktivitas
- Tekanan darah dalam distraksi yang
batas menenangkan
normal (120/80 mmHg) Edukasi :
membaik - Anjurkan melakukan
aktivitas