LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2019
TENTANG
KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

FORMULIR
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Mamami

2. Alamat Rumah Sakit : Jl. R. W. Monginsidi I No.3, Kel. Pasir Panjang, Kec. Kota
Lama
3. Kelas Rumah Sakit :C
- Swasta/TNI/Polri) *)
4. Jumlah Tempat Tidur : 100 (Unit)
5. Tanggal Pemeriksaan : 01 Desember 2023

Variabel Standar dan

No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
1 2 3 4 5 6
I KESEHATAN AIR RUMAH 14
SAKIT
1. Kuantitas air minum a. Memenuhi 5 400
100
Liter/TT/Hari
b. Kurang dari 5
50
4 Liter/TT/Hari
c. Tidak memenuhi
persyaratan kuantitas 0
air minum
2. Kuantitas air keperluan a. Memenuhi
higiene dan sanitasi - RS kelas A dan B di
100
ruang rawat inap 400
– 450 liter/TT/hari
- RS kelas C dan D di 400
4
ruang rawat inap 200
– 300 liter/TT/hari
b. Di unit rawat jalan 400
semua kelas rumah 100
sakit 5 L/orang/hari
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
c. Tidak memenuhi
persyaratan kuantitas
25
air keperluan higiene
dan sanitasi
3. Kualitas air minum a. memenuhi
persyaratan fisik,
100
mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
b. Sebagian memenuhi 150
3
persyaratan fisik,
50
mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
c. Tidak memenuhi
0
persyaratan kualitas
4. Kualitas air untuk a. memenuhi
keperluan higiene dan persyaratan fisik,
100
sanitasi mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
b. Sebagian memenuhi 150
3
persyaratan fisik,
50
mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
c. Tidak memenuhi
0
persyaratan kualitas
II KESEHATAN UDARA RUMAH
10
SAKIT
1. Memenuhi Standar Baku a. Ruang operasi 100
50
Mutu Mikrobiologi Udara, kosong, 35 CFU/m3
2
angka disesuaikan dengan b. Ruang operasi ada 100
50
jenis ruangan aktifitas, 180 CFU/m3
2. Memenuhi standar baku a. Semua ruangan 200
mutu fisik untuk memenuhi 100
kelembaban udara kelembaban (40-60 %)
2
b. Sebagian ruangan
memenuhi 50
kelembaban (40-60%)
3. Memenuhi standar baku 0
mutu untuk pencahayaan, a. Ruang pasien
angka disesuaikan dengan - Saat tidak tidur
10
jenis ruangan (250 lux)
2 - Saat tidur (50 lux)

b. Rawat Jalan (200 lux) 10 20

c. Unit Gawat Darurat 20
10
(300 lux)
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
d. Operasi Umum (300- 20
10
500 lux)
e. Meja Operasi 20
10
(10.000-20.000 lux)
f. Anastesi pemulihan 20
10
(300-500 lux)
g. Endoscopy, lab (75- 20
10
100 lux)
h. Sinar X (minimal 60
10
lux)
i. Koridor (minimal 100 10
5
lux)
j. Tangga (minimal 100 10
5
lux)
20
k. Administrasi/Kantor
10
(minimal 100 lux)
4. Memenuhi standar baku a. Ruang pasien 30
mutu untuk kebisingan, - Saat tidak tidur (45
15
angka disesuaikan dengan dBA)
jenis ruangan - Saat tidur (40 dBA)
b. Operasi Umum (45 20
10
dBA)
c. Ruang Umum (45
5
dBA)
d. Anastesi 10
5
pemulihan(50 dBA)
e. Endoscopy, lab (65 10
5
dBA)
f. Sinar X (40 dBA) 5
2 g. Koridor (45 dBA) 5 10
h. Tangga (65 dBA) 5 10
i. Kantor/lobby (65
5
dBA)
j. Ruang alat /gudang 10
5
(65 dBA)
k. Farmasi (65 dBA) 5 10
l. Ruang cuci (80 dBA) 5
m. Ruang isolasi (20 20
10
dBA)
n. Ruang poligigi (65 10
5
dBA)
o. Ruang ICU (65 dBA) 5 10
p. Ambulans (40 dBA) 5 10
5. Memenuhi persyaratan 2 a. Karbon monoksida 10 20
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
kualitas kimia udara ruang maks. 10.000µg/m3
b. Karbodioksida maks. 20
10
1 ppm
c. Timbal maks. 0,5 20
10
µg/m3
d. Nitrogen dioksida 20
10
maks. 200 µg/m3
e. Sulfur dioksida 20
10
maks. 125 µg/m3
f. Formaldehida maks 20
10
100 µg/m3
g. Total senyawa 20
organik yang mudah
10
menguap (T.VOC)
maks. 3
h. Tidak berbau (bebas 30
15
H2S dan amoniak)
i. Kadar debu (diameter 30
<10 mikron atau
tidak melebihi
15
150 µg/m3 dan
tidak mengandung
debu asbes)
III. KESEHATAN PANGAN SIAP
10
SAJI RUMAH SAKIT
1. Memenuhi standar baku a. Rumah sakit
mutu pangan siap saji memiliki sertifikat 100
5 jasa boga golongan B
b. Rumah sakit tidak 0
0
memiliki sertifikat.
2. Hasil IKL memenuhi syarat 5 a. Ya 100 500
jasaboga golongan B b. Tidak 0
IV. KESEHATAN SARANA DAN
10
BANGUNAN
1. Toilet pengunjung a. perbandingan 1 toilet 200
untuk pengunjung
wanita 1:20 dan 1:30 100
untuk pengunjung
2 pria
b. perbandingan toilet
pengunjung pria dan
50
wanita tidak sesuai
dengan jumlahnya.
2. Toilet disabilitas Tersedia toilet untuk
2
orang yang
 Variabel Standar dan
No Bobot
Persyaratan Kesling
3. Lantai rumah sakit
2
4. Pintu rumah sakit
2 menjadi akses tempat
Komponen yang dinilai Nilai Skor
keterbatasan fisik
(disabilitas) di ruang
rawat jalan, penunjang
medik dan IGD
a. Ya 100 100
b. Tidak 0
a. lantai terbuat dari 50
bahan yang kuat,
kedap air, permukaan
25
rata, tidak licin, warna
terang, dan mudah
dibersihkan.
b. lantai yang selalu 50
kontak dengan air
harus mempunyai
kemiringan yang 25
cukup ke arah
saluran pembuangan
air limbah.
c. Pertemuan lantai 50
dengan dinding harus
berbentuk Konus atau 25
lengkung agar mudah
dibersihkan.
d. Permukaan dinding 50
harus kuat rata,
berwarna terang dan
menggunakan cat
25
yang tidak luntur serta
tidak menggunakan
cat yang mengandung
logam berat.
a. Pintu utama dan 40
pintu-pintu yang
dilalui brankar/tempat
tidur pasien memiliki
lebar bukaan minimal
120 cm, dan pintu- 20
pintu yang tidak
tidur pasien memiliki
lebar bukaan minimal
90 cm.
b. Di daerah sekitar 40
pintu masuk tidak 20
boleh ada perbedaan
 Variabel Standar dan
No
Persyaratan Kesling
5. Atap rumah sakit
6. Langit-langit rumah sakit
Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
ketinggian lantai.
c. Pintu untuk kamar 20
mandi di ruangan
perawatan pasien dan
pintu toilet untuk 15
aksesibel, harus
terbuka ke luar, dan
lebar
d. Pintu-pintu yang 30
menjadi akses tempat
tidur pasien harus 15
dilapisi bahan anti
benturan.
e. Ruang perawatan 30
pasien harus memiliki
bukaan jendela yang
dapat terbuka secara 15
maksimal untuk
kepentingan
pertukaran udara.
f. Pada bangunan rumah 30
sakit bertingkat, lebar
bukaan jendela harus
aman dari
15
kemungkinan pasien
dapat
melarikan/meloloskan
diri.
a. kuat, tidak bocor, 100
tahan lama dan tidak
menjadi tempat
100
perindukan serangga,
1
tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.
b. Memenuhi sebagian
50
persyaratan di atas
a. Langit-langit kuat, 20
berwarna terang, dan
mudah dibersihkan,
tidak mengandung
20
1 unsur yang dapat
membahayakan
pasien, tidak
berjamur.
b. Tinggi langit-langit di 20 20
 Variabel Standar dan
No Bobot
Persyaratan Kesling
V. PENGENDALIAN VEKTOR
DAN BINATANG PEMBAWA
PENYAKIT
1. Angka kepadatan vektor
Komponen yang dinilai Nilai Skor
ruangan minimal 2,80
m, dan tinggi di
selasar (koridor)
minimal 2,40 m.
c. Tinggi langit-langit di 20
ruangan operasi 20
minimal 3,00 m.
d. Pada ruang operasi 20
dan ruang perawatan
intensif, bahan langit-
20
langit harus memiliki
tingkat ketahanan api
(TKA) minimal 2 jam.
e. Pada tempat-tempat 20
yang membutuhkan
tingkat kebersihan
ruangan tertentu,
20
maka lampu-lampu
penerangan ruangan
dipasang dibenamkan
pada plafon (recessed).
10
a. Nyamuk Anopheles 50
sp. MBR (Man biting 10
rate) <0,025
b. Larva Anopheles 50
10
sp. indeks habitat <1
c. Nyamuk Aedes 50
aegypti dan/atau
Aedes albopictus 10
Angka Istirahat
(Resting rate) <0,025
5 d. Larva Aedes 50
aegypti dan /atau ABJ
(Angka 10
Bebas Jentik)
≥95
e. Nyamuk Culex sp. 50
MHD (Man Hour 10
Density) <1
f. Larva Culex sp. indeks 50
10
habitat <5
g. Mansonia sp., MHD 10 50
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
(Man Hour Density) <5
h. Pinjal, Indeks Pinjal 50
10
Khusus <1
i. Lalat, Indeks Populasi 50
10
Lalat <2
j. Kecoa, Indeks Populasi 50
10
Kecoa <2
2. Angka kepadatan untuk a. Tikus Success trapnya 500
100
binatang pembawa <1
5
penyakit b. Tikus Success trapnya
0
>1
VI. PENGAMANAN LIMBAH 16
1. Limbah padat domestik a. Melakukan 200
penanganan limbah 40
dengan 3R
b. Memiliki TPS limbah
5 30
domestik
c. Pengangkutan di TPS
dilakukan tidak boleh 30
lebih dari 2x24 jam
2. Limbah padat B3 5
a. Melakukan pemilahan 100
limbah medis dan non a. Ya 20
medis b. Tidak 0
b. Memenuhi ketentuan a. Ya 20 100
lamanya penyimpanan
b. Tidak 0
limbah medis B3
c. Memiliki TPS B3 yang a. Ya 20 100
berizin b. Tidak 0
d. Memiliki pengolahan a. Ya 40 200
limbah B3 sendiri
(incenerator atau
autoclaf dll) yang berizin b. Tidak 0
dan atau pihak ke tiga
yang berizin
3. Limbah cair 4
a. Memiliki IPAL dengan 200
a. Ya 50
izin

b. Tidak 0

b. hasil pengolahan limbah 200

a. Ya 50
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
cair memenuhi baku
b. Tidak 0
mutu
4. Limbah Gas a. Memenuhi penaatan 40
dalam frekuensi
pengambilan contoh
20
pemeriksaan emisi gas
buang dan udara
ambien luar
b. Kualitas emisi gas 40
buang dan partikulat
dari cerobong
memenuhi standar
kualitas udara sesuai
dengan ketentuan 20
peraturan perundang-
undangan tentang
standar kualitas gas
emisi sumber tidak
bergerak
c. Memenuhi penaatan 40
2
pelaporan hasil uji
atau pengukuran
laboratorium limbah
20
gas kepada instansi
pemerintah sesuai
ketentuan, minimal
setiap 1 kali setahun
d. Setiap sumber emisi 40
gas berbentuk
cerobong tinggi seperti
generator set, boiler 20
dilengkapi dengan
fasilitas penunjang uji
emisi.
e. cerobong gas buang di 40
rumah sakit
20
dilengkapi dengan alat
kelengkapan cerobong.
VII PENGAMANAN RADIASI 10
Pengamanan radiasi a. Rumah sakit 0
mempunyai izin
penggunaan alat dari
40
Badan Pengawas
Tenaga Nuklir
(BAPETEN)
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
b. Mempunyai peralatan
30
proteksi radiasi
c. Melakukan
pemantauan pekerja
30
radiasi menggunakan
alat proteksi diri
VII PENYELENGGARAAN LINEN 10
I 1. Penyelenggaraan linen a. Terdapat keran air 140
internal (dalam keperluan higiene dan
rumah sakit), sanitasi dengan
memenuhi tekanan cukup dan
penyelenggaraan linen kualitas air yang
memenuhi 20
persyaratan baku
mutu, juga tersedia air
panas dengan tekanan
dan suhu yang
memadai.
b. Dilakukan pemilahan 140
7
antara linen infeksius 20
dan non infeksius
c. Dilakukan pencucian 140
secara terpisah
20
antara linen infeksius
dan noninfeksius.
d. Tersedia ruang 140
pemisah antara linen 20
bersih dan linen kotor
e. Memenuhi 140
persyaratan perlakuan 20
terhadap linen, yaitu
2. Penyelenggaraan linen a. Adanya MoU dengan 0
50
eksternal (di luar rumah Pihak Ke tiga
sakit) b. Dilakukan
3 50
pengawasan rutin
c. Tidak dilakukan
0
pengawasan rutin
IX MANAJEMEN KESEHATAN
10
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
1. Manejemen Kesehatan a. Ada unit/instalasi 100
25
Lingkungan Rumah Sakit Sanitasi Rumah Sakit
b. memiliki dokumen 60
4
administrasi
15
kesehatan lingkungan
rumah sakit yang
 Variabel Standar dan
No Bobot
Persyaratan Kesling
2. Peralatan kesling
3 swapantau air limbah,
Komponen yang dinilai Nilai Skor
meliputi
panduan/pedoman
(seperti SK,SOP)
c. memiliki dokumen 80
lingkungan hidup
yang telah disahkan
oleh instansi
20
Pemerintah atau
sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan
d. Memiliki rencana kerja 80
20
bidang kesling
e. Melaksanakan 40
monitoring dan
evaluasi kegiatan 10
kesehatan lingkungan
rumah sakit
f. Membuat laporan 40
rutin ke
direksi/pimpinan
10
rumah sakit dan
instansi yang
berwenang
a. memiliki semua 300
peralatan pemantauan
kualitas lingkungan
minimal(thermometer
air, hygrometer,sound
level meter, lux meter,
Alat ukur swapantau
air bersih yakni khlor
meter, pH meter
danAlat ukur
100
yakni pH meter, dan
khlor meter, Alat ukur
kepadatan vektor
pembawa penyakit,
yakni alat perangkap
lalat (fly trap), alat
ukur kepadatan lalat
(fly grill)
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
b. memiliki sebagian
peralatan pemantauan
kualitas lingkungan 50
minimal

c. tidak memiliki
peralatan pemantauan
kualitas lingkungan 0
minimal

3. Tenaga kesehatan a. Penanggung jawab 300

lingkungan rumah sakit kesehatan lingkungan
rumah sakit kelas A
dan B (rumah sakit
pemerintah dan
swasta) adalah
memiliki pendidikan
bidang kesehatan 100
lingkungan/sanitasi/
teknik lingkungan/
teknik penyehatan
minimal berijazah
sarjana (S1) atau
Diploma IV.

b. Penanggung jawab
kesehatan lingkungan
3 rumah sakit kelas C
dan D (rumah sakit
pemerintah dan
swasta) adalah
memiliki pendidikan
bidang kesehatan
lingkungan/sanitasi/
teknik lingkungan/
100
teknik penyehatan
minimal berijazah
berijazah diploma
(D3).
 Variabel Standar dan
No Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
Persyaratan Kesling
c. Penanggung jawab
kesehatan lingkungan
rumah sakit tidak
25
sesuai dengan kriteria
di atas

TOTAL SCORE 100

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR IKL RUMAH SAKIT

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan
sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya
adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka
nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.
2. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang
diperoleh (kolom 5)
3. Variabel upaya yang diserahkan/dilaksanakan pihak luar
Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang
dinilai (kolom 4) yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2)
kepada pihak luar dan dikerjakan di luar lingkungan rumah sakit,
maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam
penilaian ini, sehingga skore maksimal (10.000) harus dikurangi
dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya yang
diserahkan kepada pihak luar tersebut.
4. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan
Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya
(kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam
inspeksi sanitasi rumah sakit. Ini disebabkan karena tidak tersedia
alat yang memadai atau petugas yang tidak mampu untuk
melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya,
maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam
penilaian, sehingga skore maksimal (10.000) dikurangi dengan
skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.
5. Kesimpulan kategori penilaian adalah
a. Kategori Sangat Baik, dengan skor 8.600 – 10.000
b. Kategori Baik, dengan skor 6.500 – 8.500
c. Kategori Kurang, dengan skor < 6.500

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK