LAPORAN KASUS

BRONCOPNEUMONIA PADA ANAK

Disusun Sebagai Bagian dari Persyaratan Menyelesaikan

Program Internship Dokter Indonesia Provinsi DKI Jakarta di RSUD Pasar Minggu

Periode 21 November – 20 Mei 2024

Disusun oleh:
dr. Yongki Cappala Bakurru

Pendamping:
dr. Nurul Hidayah, MARS

DINAS KESEHATAN DKI

JAKARTA 2024
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas izin
dan karunia- Nya sehingga laporan kasus pada rotasi Internsip RSUD Pasar
Minggu dapat terselesaikan pada waktunya. Laporan kasus ini dibuat untuk
memenuhi salah satu persyaratan penyelesaian tugas Program Internship
Dokter Indonesia Periode II 2023 di Provinsi DKI Jakarta.
Penyusunan Laporan Kasus ini tidak luput dari arahan dan bimbingan
dari berbagai macam pihak baik dari dalam atau luar instansi RSUD Pasar
Minggu. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
yang terhormat:

1. dr. Nurul Hidayah, MARS selaku pendamping internship di RSUD Pasar

Minggu.
2. Seluruh peserta Program Internsip Dokter Indonesia periode II 2023
di Wahana RSUD Pasar Minggu.

3. Seluruh perawat, bidan, dan segenap karyawan/wati RSUD Pasar

Minggu atas kebersamaan dan dukungannya selama ini.
4. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan kasus
ini yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.

Semoga tulisan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam

masalah kesehatan dan memberikan manfaat bagi kita semua

Jakarta, April 2024

dr. Yongki Cappala Bakurru

RSUD Pasar Minggu Periode 21
November – 20 Mei 2024
 BAB I
STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : By. A
Umur : 3 bulan 3 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Nama Ayah : Tn. F
Pendidikan Ayah : SMP
Pekerjaan Ayah : Supir
Nama Ibu : Ny. A
Pendidikan Ibu : SMP
Pekerjaan Ibu : Pedagang

1.2 Anamnesis
alloanamnesis dengan orangtua pasien
Keluhan Utama
Demam
A Riwayat Penyakit Sekarang
Anak demam sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun, terutama meningkat saat
malam hari, pada saat siang hari demam turun namun tidak sampai ke suhu
normal. Keluhan disertai batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS dan semakin
memburuk sejak 3 hari SMRS. Batuk tanpa disertai darah, dahak sulit
dikeluarkan. Pada pasien didapatkan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak
terus menerus, terdapat bunyi grok grok terutama saat pasien tidur, tanpa disertai
bunyi mengi tidak dipengaruhi suhu maupun cuaca dingin. Pasien masih mau
menyusu namun pasien sering tersedak dan muntah. Saat tersedak, lidah dan bibir
pasien menjadi berwarna biru selama beberapa menit kemudian warna bibir dan
lidah menjadi normal kembali. BAB dan BAK normal, keluhan pilek disangkal.
B Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat rawat inap sebelumnya disangkal. Riwayat alergi, TB disangkal.

C Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek pasien memiliki riwayat batuk lama pada saat pasien berusia 1 bulan
dan saat ini sudah sembuh. Kakek pasien tidak tinggal satu rumah dengan pasien
namun sering bertemu dengan pasien kurang lebih sebulan sekali. Riwayat TB,
alergi di keluarga disangkal.

D Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya sudah berobat ke klinik dokter dan mendapat terapi
Lapicef serta Cetirizine, namun karena keluhan tidak membaik keluarga pasien
kemudian membawa pasien ke RSUD Ambarawa.

E Riwayat Kehamilan Ibu :

 Morbiditas kehamilan : Selama masa kehamilan, ibu pasien menyatakan
bahwa dalam keadaan sehat, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak
mengkonsumsi obat-obatan dan tidak merokok.
 Perawatan antenatal : Ibu pasien rutin kontrol ke dokter dan menjalani
pemeriksaan USG setiap bulan sekali.
 G1P1A0
Kesan : Tidak ditemukan adanya riwayat kelainan pada kehamilan

F Riwayat Kelahiran :
 Tempat Bersalin : Klinik dokter
 Penolong : Dokter
 Cara persalinan : Spontan
 Berat Badan Lahir : 3200 gram
 Masa Gestasi : 39 minggu
 Keadaan Setelah Lahir: Langsung menangis, tidak pucat dan tidak kuning.
 Kelainan Bawaan : Tidak Ada
Kesan : Pasien lahir spontan, dengan kehamilan cukup bulan.
G Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
 Riwayat Pertumbuhan
o BB lahir : 3200 gram
o BB sekarang : 6.5 kg
o PB lahir : 50 cm
o TB sekarang : 61 cm
o BB/U : 0< Z score <2
o TB/U : -2< Z score < 0
o BB/TB : -1< Z score < 0
o Kesimpulan : Gizi cukup
o

H Riwayat Makanan
Pasien minum ASI sejak lahir, menyusu kuat. Sejak sakit pasien masih mau
menyusu namun setiap minum ASI pasien muntah.

I Riwayat Imunisasi
• <7 hari : Hepatitis (HB)0
• 1 bulan : BCG, Polio1
• 2 bulan : DPT-HB-Hib1, Polio2
Imunisasi dilakukan di Posyandu

J Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

 Keadaan Sosial
Pasien merupakan anak kedua di keluarga yang tinggal bersama orangtua
dan kakak perempuannya.
 Ekonomi
Ayah pasien seorang supir truk dan ibu pasien berdagang di rumah.
Penghasilan orangtuanya dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari.
 Keadaan Lingkungan
Rumah orangtua pasien memiliki ventilasi yang cukup dan sinar matahari
dapat masuk melalui jendela. Sumber air berasal dari sumur. Pasien tidak
 memiliki hewan peliharaan. Pasien memiliki boneka berbulu, dan bantal
kapuk. Ayah pasien sering merokok di dekat pasien kemudian
menggendong pasien tanpa mencuci tangan, mandi, ataupun mengganti
pakaiannya terlebih dahulu. Keadaan rumah pasien penuh dengan asap dan
debu.
Kesan: keadaan sosial dan lingkungan kurang baik, keadaan ekonomi pasien
tergolong menengah ke bawah.

1.3 Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : composmentis
- Nadi : 136 x/menit, regular, equal, isi cukup
- Respirasi : 52 x/menit, regular
- SpO2 : 98%
- Suhu : 38.5 ºC
- Berat Badan : 6.5 kg
- Tinggi Badan : 61 cm

Status Generalis
 Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh:
Pucat (-), Sianosis (-), Ikterus (-), Perdarahan (-), Oedem (-),
Turgor cukup, Lemak bawah kulit cukup
 Kepala :
Normocephal, ubun-ubun besar rata, rambut hitam, terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada eritema dan skuama

 Mata :
Palpebra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva tidak anemis dan
sclera tidak ikterik, kornea jernih (+/+), lensa jernih (+/+), refleks cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)
  Telinga
- Daun telinga : Bentuk, besar dan posisinya normal
- Lubang telinga : Tidak ada sekret, serumen (-)
- Gendang telinga : Sedikit cekung dan mengkilat
 Hidung :
Bentuk normal, sekret (-), napas cuping hidung (-)
 Tenggorokan :
Sulit dinilai
 Mulut :
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor
 Leher :
Trachea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Thorax :
Bentuk simetris, tidak ada deformitas,retraksi kedalam
o Paru
ANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Terdapat Terdapat retraksi Pergerakan dada Pergerakan dada

retraksi dinding dada simetris simetris
didnding dada
Palpasi Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Perkusi Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Auskultasi Reguler Reguler Reguler Reguler
Ronkhi basah Ronkhi basah (+) Ronkhi basah (+) Ronkhi basah (+)
(+) Wheezing (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
Wheezing (-)

o Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
  Perkusi : Sulit dinilai
 Auskultasi : SI-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
Bentuk datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar
 Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik, tidak edem
 Genital : Fimosis (-), hipospadia (-), epispadia (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap

Tanggal 28/1/2024

Hemoglobin 11.8 9.6-12.8 g/dL

Leukosit 18500 H 6000-17500 U/L
Hematokrit 36 L 40-52 %
Eritrosit 4.40 3.1-4.7 ^6/uL
Trombosit 529.000 H 150.000– 400.000 /uL
MCV 81.7 L 82-98 fL
MCH 26.9 L 27-32 Pg/cell
MCHC 32.9 32 – 37 g/dL
RDW 13.5 10 – 15 %
MPV 8.0 7-11 fL
Hitung Jenis Leukosit
Limfosit% 76.8 H 25 – 40%
Monosit% 5.7 2 – 8%
Eosinofil% 1.4 2 – 4%
Basofil% 0.5 0 – 1%
Neutrofil% 15.6 L 50 – 70%
PCT 0.422 0.2 – 0.5%

b. Pemeriksaan x-Foto Thorax PA

Kesan: Bentuk dan letak jantung normal
Gambaran pneumonia
RESUME
Nama Pasien : By. A
Pasien (3 bulan 3 hari) datang ke RSUD Pasar Minggu dengan keluhan demam
sejak 3 hari SMRS Demam naik turun, terutama meningkat saat malam hari, pada
saat siang hari demam turun namun tidak sampai ke suhu normal.. Batuk tanpa
disertai darah, terdapat dahak. Keluhan disertai sesak. Sesak terus menerus, terdapat
bunyi grok grok terutama saat pasien tidur, tanpa disertai bunyi mengi dan tidak
dipengaruhi suhu maupun cuaca dingin.. Pada pemeriksaan didapatkan BB = 6,5
kg, TB = 61 cm, RR = 52 kali/menit, Nadi = 136 kali/menit, Suhu = 37,8 °C axilla.
Pasien tampak sakit sedang, composmentis (E4M6V5). Pada pemeriksaan thorax
pada auskultasi terdapat ronkhi di temukan napas cepat dan ada ronkhi basah dan
tarikan dinding dada kedalam dan stridor pada keadaan tenang atau tidur. foto
thorax kesan pneumonia. Pada hasil lab didapatkan leukosit 18500,hematocrit 36
L,Trombosit 529.000,MCV 81,7L,MCH 26,9L,Limfosit 14,2/mikro,Limfosit
76,8%,Neutrofil 15,6%,
Diagnosis Banding
 Bronchopneumonia
 Asma
Diagnosis kerja
 Bronchopneumonia

1.7 Penatalaksanaan
 Oksigen 6-10L/menit
 Inf ringel laktat 0,43cc/menit
 Inj.Ampisilin 50 mg/kgbb IM 1 kali
 Inj paracetamol 65 mg/4-6 jam kalau demam 38OC

1.8 Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A DEFINISI
Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli). Tanda dan gejala penyakit infeksi saluran pernapasan dapat berupa:
batuk, kesukaran bernapas, sakit tenggorok, pilek, sakit telinga dan demam.
Anak dengan batuk atau kesukaran bernapas mungkin menderita pneumonia
atau infeksi saluran pernapasan yang berat lainnya. Akan tetapi sebagian besar
anak batuk yang datang ke Puskesmas/fasilitas kesehatan lainnya hanya
menderita infeksi saluran pernapasan yang ringan. Petugas kesehatan perlu
mengenal anak-anak yang sakit serius dengan gejala batuk atau kesukaran
bernapas yang membutuhkan pengobatan dengan antibiotik, yaitu pneumonia
(infeksi paru) yang ditandai dengan napas cepat dan mungkin juga Tarikan
Dinding Dada bagian bawah Ke dalam 7.

B EPIDEMIOLOGI
Sampai saat ini, penyakit pneumonia merupakan penyebab utama
kematian balita di dunia. Diperkirakan ada 1,8 juta atau 20% dari kematian anak
diakibatkan oleh pneumonia, melebihi kematian akibat AIDS, malaria dan
tuberkulosis8. Di Indonesia, pneumonia juga merupakan urutan kedua penyebab
kematian pada balita setelah diare 8

C PATOFISIOLOGI
Paru-paru terdiri dari ribuan bronkhi yang masing-masing terbagi lagi
menjadi bronkhioli, yang tiap-tiap ujungnya berakhir pada alveoli. Di dalam
alveoli terdapat kapiler-kapiler pembuluh darah dimana terjadi pertukaran
oksigen dan karbondioksida. Ketika seseorang menderita pneumonia, nanah
(pus) dan cairan mengisi alveoli tersebut dan menyebabkan kesulitan
penyerapan oksigen sehingga terjadi kesukaran bernapas 7
Anak yang menderita pneumonia, kemampuan paru-paru untuk
mengembang berkurang sehingga tubuh bereaksi dengan bernapas cepat agar
tidak terjadi hipoksia (kekurangan oksigen). Apabila pneumonia bertambah
parah, paru akan bertambah kaku dan timbul tarikan dinding dada bagian bawah
 ke dalam. Anak dengan pneumonia dapat meninggal karena hipoksia atau sepsis
(infeksi menyeluruh) 7.

D KLASIFIKASI
Klasifikasi pneumonia memungkinkan seseorang dengan cepat
menentukan apakah kasus yang dihadapi adalah suatu penyakit serius atau
bukan, apakah perlu dirujuk segera atau tidak. Dalam membuat klasifikasi dapat
dibedakan menjadi 2 (dua) 8:
- Kelompok umur <2 bulan
- Kelompok umur 2 bulan s .d 59 bulan
Menentukan tindakan yaitu mengambil tindakan pengobatan terhadap
infeksi bakteri yang secara garis besar dibedakan menjadi 3 (tiga) yaitu 6:
- Rujuk segera ke rumah sakit
- Beri antibiotik di rumah
- Beri perawatan di rumah
Pemilihan pengobatan dengan antibiotik lebih bersifat empiris, bukan
berdasarkan diagnosis etiologis7 .
Dalam penentuan klasifikasi penyakit pneumonia dibedakan atas 2
kelompok, yaitu:
1. Kelompok umur 2 bulan - < 5 tahun, klasifikasi dibagi atas : pneumonia
berat, pneumonia dan bukan pneumonia
2. Kelompok umur <2 bulan, klasifikasi dibagi atas : pneumonia berat dan
bukan pneumonia. 2

Klasifikasi Pada Anak Berumur 2 Bulan-<60 Bulan

a. Pneumonia Sangat Berat Pada Anak Berumur 2 Bulan - <60 Bulan
Seorang anak berumur 2 bulan -<60 bulan menderita Penyakit Sangat Berat
apabila dari pemeriksaan ditemukan salah satu “tanda bahaya” yaitu:
Tidak bisa minum
 Kejang
Kesadaran menurun atau Kesukaran dibangunkan
Stridor pada waktu anak tenang
Gizi buruk7

b. Pneumonia Berat pada anak berumur 2 Bulan s. d 59 bulan

Apabila tidak ditemukan tanda bahaya , maka tentukan klasifikasi sebagai
berikut.
Seorang anak berumur 2 bulan s.d 59 bulan diklasifikasikan menderita
pneumonia berat apabila dari pemeriksaan ditemukan:
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (TDDK)
Atau
Saturasi oksigen <90%7

c. Pneumonia Pada Anak Berumur 2 Bulan s.d 59 Bulan

Sebagian besar anak yang menderita pneumonia tidak akan menjadi pneumonia
berat jika mendapat pengobatan yang cepat dan tepat.
Seorang anak berumur 2 bulan s.d 59 bulan diklasifikasikan menderita
pneumonia apabila berdasarkan pemeriksaan ditemukan:
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam (T DDK)
Adanya napas cepat:
- 50 x/menit atau lebih pada anak umur 2 bulan s.d.<12 bulan
- 40 x/menit atau lebih pada umur 12 bulan s.d. 59 bulan5

d. Batuk Bukan Pneumonia pada anak berumur 2 Bulan s.d 59 Bulan

Sebagian besar pasien batuk-pilek tidak disertai tanda-tanda bahaya atau tanda-
tanda pneumonia (TDDK dan napas cepat). Pasien tersebut hanya mengalami
batuk-pilek biasa atau selesma dan diklasifikasikan sebagai “batuk bukan
pneumonia”
Seorang anak berumur 2 bulan s.d. 59 bulan diklasifikasikan menderita batuk
bukan pneumonia apabila dari pemeriksaan:
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
 Tidak ada napas cepat, frekuensi napas:
- Kurang dari 50 x/menit pada anak umur 2 bulan s.d. <12 bulan
- Kurang dari 40 x/menit pada umur 12 bulan s.d. 59 bulan8
Klasifikasi Pada Bayi Umur <2 Bulan
Bayi muda yang menderita pneumonia berat seringkali tidak dapat
dibedakan dengan penyakit infeksi berat lainnya, seperti meningitis atau sepsis,
sehingga diklasifikasikan sebagai penyakit sangat berat. Pada anak usia<2 bulan
dengan batuk atau Kesukaran bernapas, sebelum menentukan klasifikasi
lakukan penilaian tanda bahaya :
·Napas cepat
·TDDK
·kurang mau minum,
·demam ,
·kejang
·kesadaran menurun
·stridor
·tangan dan kaki teraba dingin
·wheezing
·Tanda gizi buruk .
Batasan napas cepat pada bayi kurang 2 bulan ialah bila frekuensi
napasnya 60 kali/menit atau lebih.
Bayi berumur kurang 2 bulan tergolong menderita pneumonia berat bila
mempunyai TDDK kuat. Pada kelompok umur 2 bulan - < 60 bulan, setiap
adanya TDDK (walaupun tidak kuat) sudah bisa digolongkan sebagai
pneumonia berat 6 .

a. Menentukan Penyakit Sangat Berat Pada Bayi Berumur <2 Bulan

Bayi muda dengan tanda bahaya sangat berisiko untuk meninggal. Sulit
membedakan antara pneumonia, sepsis atau meningitis pada kelompok umur
ini. Terdapatnya tanda-tanda bahaya menunjukkan penyakit sangat berat.6

b. Menentukan Pneumonia Berat Pada Bayi Berumur <2 Bulan

 Seorang bayi berumur <2 bulan diklasifikasikan menderita pneumonia berat
bila dari pemeriksaan ditemukan :
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam yang kuat (TDDK kuat) ATAU
Adanya napas cepat: 60 x/menit atau lebih6 .

E ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan karena infeksi berbagai bakteria, virus dan
jamur. Namun, penyakit pneumonia yang disebabkan karena jamur sangatlah
jarang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 70% penyakit pneumonia
disebabkan oleh bakteria. Sulit untuk membedakan penyebab pneumonia
karena virus atau bakteria. Seringkali terjadi infeksi yang didahului oleh infeksi
virus dan selanjutnya terjadi tambahan infeksi bakteri. Kematian pada
pneumonia berat, terutama disebabkan karena infeksi bakteria 6
Bakteri penyebab pneumonia tersering adalah Haemophilus influenzae
(20%) dan Streptococcus pneumoniae (50%). Bakteri penyebab lain adalah
Staphylococcus aureaus dan Klebsiella pneumoniae. Sedangkan virus yang
sering menjadi penyebab pneumonia adalah respiratory syncytial virus (RSV)
dan influenza. Jamur yang biasanya ditemukan sebagai penyebab pneumonia
pada anak dengan AIDS adalah Pneumocystis jiroveci (PCP) 4
Data mengenai kuman penyebab pneumonia sangat terbatas. Padahal,
mengetahui kuman penyebab pneumonia sangat penting untuk menyesuaikan
dengan antibiotika yang akan diberikan. Penelitian Kartasasmita, dkk di
Majalaya, Kabupaten Bandung pada tahun 2000 menyatakan bahwa
Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus/ pneumokokus) diduga menjadi
penyebab utama pneumonia pada balita. Penelitian tersebut diperkuat dengan
didapatkannya 67.8% bakteri pneumokokus dari 25% apus tenggorok yang
positif dari balita yang sakit 3
Pada Bayi baru lahir, pneumonia seringkali terjadi karena aspirasi, infeksi
virus Varicella-zoster dan infeksi berbagai bakteri gram negatif seperta bakteri
Coli, TORCH, Streptokokus dan Pneumokokus. Pada Bayi, pneumonia
biasanya disebabkan oleh berbagai virus, yaitu Adenovirus, Coxsackie,
Parainfluenza, Influenza A or B, Respiratory Syncytial Virus (RSV), dan
 bakteri yaitu B. streptococci, E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella, S. pneumoniae,
S. aureus, Chlamydia. Pneumonia pada batita dan anak pra-sekolah disebabkan
oleh virus, yaitu: Adeno, Parainfluenza, Influenza A or B, dan berbagai bakteri
yaitu: S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Streptococci A, Staphylococcus
aureus, Chlamydia. Pada anak usia sekolah dan usia remaja, pneumonia
disebabkan oleh virus, yaitu Adeno, Parainfluenza, Influenza A or B, dan
berbagai bakteri, yaitu S. pneumoniae, Streptococcus A dan Mycoplasma 2.

F FAKTOR RISIKO
Faktor risiko adalah faktor atau keadaan yang mengakibatkan seorang
anak rentan menjadi sakit atau sakitnya menjadi berat. Berbagai faktor risiko
yang meningkatkan kejadian, beratnya penyakit dan kematian karena
pneumonia, yaitu status gizi (gizi kurang dan gizi buruk memperbesar risiko),
pemberian ASI ( ASI eksklusif mengurangi risiko), suplementasi vitamin A
(mengurangi risiko), suplementasi zinc (mengurangi risiko), bayi berat badan
lahir rendah (meningkatkan risiko), vaksinasi (mengurangi risiko), dan polusi
udara dalam kamar terutama asap rokok dan asap bakaran dari dapur
(meningkatkan risiko)1 .
Asupan gizi yang kurang merupakan risiko untuk kejadian dan kematian
balita dengan infeksi saluran pernapasan. Perbaikan gizi seperti pemberian ASI
ekslusif dan pemberian mikro-nutrien bisa membantu pencegahan penyakit
pada anak. Pemberian ASI sub-optimal mempunyai risiko kematian karena
infeksi saluran napas bawah, sebesar 20% 7 .
Program pemberian vitamin A setiap 6 bulan untuk balita telah
dilaksanakan di Indonesia. Vitamin A bermanfaat untuk meningkatkan imunitas
dan melindungi saluran pernapasan dari infeksi kuman. Hasil penelitian
Sutrisna di Indramayu (1993) menunjukkan peningkatan risiko kematian
pneumonia pada anak yang tidak mendapatkan vitamin A. Namun, penelitian
Kartasasmita (1993) menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna insidens dan
beratnya pneumonia antara balita yang mendapatkan vitamin A dan yang tidak,
hanya waktu untuk sakit lebih lama pada yang tidak mendapatkan vitamin A.
Suplementasi Zinc (Zn) perlu diberikan untuk anak dengan diet kurang Zinc di
negara berkembang 7 .
Penelitian di beberapa negara Asia Selatan menunjukkan bahwa
suplementasi Zinc pada diet sedikitnya 3 bulan dapat mencegah infeksi saluran
pernapasan bawah. Di Indonesia, Zinc dianjurkan diberikan pada anak yang
menderita diare. Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) mempunyai risiko untuk
meningkatnya ISPA, dan perawatan di rumah sakit penting untuk mencegah
BBLR. Pemberian imunisasi dapat menurunkan risiko untuk terkena
pneumonia. Imunisasi yang berhubungan dengan kejadian penyakit pneumonia
adalah imunisasi pertusis (DTP), campak, Haemophilus influenza, dan
pneumokokus 7 .

Polusi udara yang berasal dari pembakaran di dapur dan di dalam rumah
mempunyai peran pada risiko kematian balita di beberapa negara berkembang.
Diperkirakan 1,6 juta kematian berhubungan dengan polusi udara dari dapur.
Hasil penelitian Dherani, dkk (2008) menyimpulkan bahwa dengan
menurunkan polusi pembakaran dari dapur akan menurunkan morbiditas dan
 mortalitas pneumonia. Hasil penelitian juga menunjukkan anak yang tinggal di
rumah yang dapurnya menggunakan listrik atau gas cenderung lebih jarang
sakit ISPA dibandingkan dengan anak yang tinggal dalam rumah yang
memasak dengan menggunakan minyak tanah atau kayu. Selain asap bakaran
dapur, polusi asap rokok juga berperan sebagai faktor risiko. Anak dari ibu yang
merokok mempunyai kecenderungan lebih sering sakit ISPA daripada anak
yang ibunya tidak merokok (16% berbanding 11%) 7 .
Faktor lain yang mempengaruhi morbiditas dan mortalitas ISPA adalah
pendidikan ibu dan status sosio-ekonomi keluarga. Makin rendah pendidikan
ibu, makin tinggi prevalensi ISPA pada balita 7.
G GEJALA KLINIS
Gejala pneumonia bervariasi tergantung pada umur penderita dan
penyebab infeksinya. Pneumonia karena infeksi bakteri biasanya menyebabkan
anak sakit berat mendadak dengan demam tinggi dan napas cepat. Infeksi
karena virus umumnya lebih gradual dan bisa memburuk setiap saat. Gejala -
gejala yang sering ditemui pada anak dengan pneumonia adalah napas cepat dan
sulit bernapas, batuk, demam, menggigil, sakit kepala, nafsu makan hilang, dan
mengik. Balita yang menderita pneumonia berat bisa mengalami kesulitan
bernafas, sehingga dadanya bergerak naik turun dengan cepat atau tertarik ke
dalam saat menarik napas/inspirasi yang dikenal sebagai ‘lower chest wall
indrawing’ 7
Gejala pada anak usia muda bisa berupa kejang, kesadaran menurun, suhu
turun (hipotermia), tidak bereaksi (letargi) dan minum terganggu. Diagnosis
pneumonia dipastikan dengan foto dada (X-ray) dan uji laboratorium, namun
pada tempat-tempat yang tidak mampu melaksanakannya, kasus dugaan
pneumonia dapat ditetapkan secara klinis dari gejala klinis yang ada. 7
Hal yang penting untuk diperhatikan adalah apabila seorang anak batuk
dan sulit bernapas, untuk mencegah menjadi berat dan kematian, anak tersebut
harus segera mendapatkan pertolongan sesuai dengan pedoman tatalaksana. 7

H DIAGNOSIS
Menurut publikasi WHO, penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa
Streptococcus pnemoniae dan Hemophylus influenzae merupakan bakteri yang
selalu ditemukan pada penelitian tentang etiologi di negara berkembang. Jenis
bakteri ini ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi yaitu 73,9% aspirat paru
dan 69,1% hasil isolasi spesimen darah. Sedangkan di negara maju dewasa ini
pnemonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus .8
Klasifikasi pnemonia adalah penderita dengan gejala batuk atau sukar
bernafas dengan tanda-tanda nafas cepat. Untuk anak umur 1-5 tahun, dikatakan
mempunyai nafas cepat apabila frekuensi nafasnya lebih dari 40 kali per menit.
Gejala umum pnemonia adalah batuk atau sukar bernafas dan beberapa tanda
bahaya umum atau tarikan dinding dada kedalam atau stridor pada anak dalam
keadaan tenang.8
Diagnosis pneunonia didapatkan dari anamnesis, gejala klinis,
pemeriksaan fisis, foto toraks dan laboratorium . Diagnosis pnemonia terutama
didasarkan pada gejala klinis berupa batuk, kesukaran bernafas. Gambaran
rontgen toraks tidak menunjukkan kelainan yang jelas pada penderita bronkitis
sedang pada penderita pnemonia atau broncopnemonia didapatkan gambaran
infiltrat di paru.
Diagnosis pneumonia pada balita didasarkan pada adanya batuk dan atau
kesukaran bernafas disertai peningkatan frekuensi nafas (nafas cepat) sesuai
umur. Penentuan nafas cepat dilakukan dengan cara menghitung frekuensi
pernafasan dengan menggunkan sound timer. Batas nafas cepat adalah:
1) Pada anak usia 2 bulan - < 1 tahun frekuensi pernafasan sebanyak 50 kali per
menit atau lebih
2) Pada anak usia 1 tahun - < 5 tahun frekuensi pernafasan sebanyak 40 kali per
menit atau lebih
3) Pada anak usia kurang 2 bulan frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali
permenit atau lebih. 2
Diagnosis pneumonia berat didasarkan pada adanya batuk dan atau
kesukaran bernafas disertai nafas sesak atau penarikan dinding dada sebelah
bawah ke dalam pada anak usia 2 bulan - < 5 tahun. Untuk kelompok umur
kurang 2 bulan diagnosis pneumonia berat ditandai dengan adanya nafas cepat,
yaitu frekuensi pernafasan sebanyak 60 kali per menit atau lebih, atau adanya
penarikan yang kuat pada dinding dada sebelah bawah ke dalam. Rujukan
 penderita pneumonia berat dilakukan dengan gejala batuk atau kesukaran
bernafas yang disertai adanya gejala tidak sadar dan tidak dapat minum. Pada
klasifikasi bukan pneumonia maka diagnosisnya adalah : batuk pilek biasa
(common cold), pharyngitis, tonsilitis, otitis atau penyakit lainnya 5

I DIAGNOSIS BANDING

Tabel 1. Diagnosis Banding Anak umur 2 bulan-5 tahun yang datang dengan Batuk
dan atau Kesulitan Bernapas 3

DIAGNOSIS GEJALA YANG DITEMUKAN

 Demam
 Batuk dengan napas cepat
 Crackles (ronki) pada auskultasi
 Kepala terangguk-angguk
 Pernapasan cuping hidung
Pneumonia
 Tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam
 Merintih (grunting)
 Sianosis

 Episode pertama wheezing pada

anak umur < 2 tahun
 Hiperinflasi dinding dada
 Ekspirasi memanjang
Bronkiolitis  Gejala pada pneumonia juga dapat
dijumpai
 Kurang/tidak ada respons dengan
bronkodilator

 Riwayat wheezing berulang

 Riwayat asma pada keluarga
Asma
 Umumnya terdapat pencetus

 Dapat menunjukkan gejala

takipnea yang serupa dengan
Asidosis Metabolik gejala respiratorydistress pada
pneumonia. Hal ini dapat
dibedakan dengan melakukan
 anamnesis adanya penyakit yang
dapat menimbulkan asidosis
metabolik dan dapat dilakukan
analisa elektrolit darah.
 Peningkatan tekanan vena
jugularis
 Denyut apeks bergeser ke kiri
 Irama derap
Gagal jantung  Bising jantung
 Crackles /ronki di daerah basal
paru
 Pembesaran hati

 Sulit makan atau menyusu

Penyakit jantung bawaan
 Sianosis
(tracheoesophagealfistula,
 Bising jantung
congenitalheartdisease, dan
 Pembesaran hati
sepsis)

 Bila masif terdapat tanda

pendorongan organ intra toraks
Efusi/empyema
 Pekak pada perkusi

 Batuk paroksismal yang diikuti

dengan whoop, muntah,sianosis
atau apnu
 Bisa tanpa demam
Pertusis
 Imunisasi DPT tidak ada atau tidak
lengkap
 Klinis baik di antara episode batuk

 Riwayat tiba-tiba tersedak

 Stridor atau distres pernapasan
tiba-tiba
Benda asing
 Wheeze atau suara pernapasan
menurun yang bersifat fokal

 Awitan tiba-tiba
 Hipersonor pada perkusi di satu
Pneumotoraks sisi dada
 Pergeseran mediastinum

J PENATALAKSANAAN
Pemberian antibiotika segera pada anak yang terinfeksi pneumonia dapat
mencegah kematian. UNICEF dan WHO telah mengembangkan pedoman
untuk diagnosis dan pengobatan pneumonia di komunitas untuk negara
berkembang yang telah terbukti baik, dapat diterima dan tepat sasaran.
Antibiotika yang dianjurkan diberikan untuk pengobatan pneumonia di negara
berkembang adalah kotrimoksasol dan amoksisilin. Beberapa penelitian
5
menunjukkan, pemberian kotrimoksasol maupun amoksisilin selama 3 hari
pada anak dengan pneumonia tidak berat sama hasil akhirnya dengan pemberian
selama 5 hari 7

(*) Disebut napas cepat, apabila:

Anak usia < 2 bulan bernapas 60 kali atau lebih per menit
Anak usia 2 bulan sampai 11 bulan bernapas 50 kali atau lebih per menit
Anak usia 12 bulan sampai 5 tahun bernapas 40 kali atau lebih per menit

Pada anak usia 2 bulan s.d. 59 bulan dengan batuk atau kesukaran
bernapas, sebelum menentukan klasifikasi lakukan penilaian tanda bahaya
untuk menetukan tindakan rujukan. Bila tidak ditemukan tanda bahaya,
tentukan klasifikasi apakah termasuk Pneumonia Berat, Pneumonia, atau Batuk
Bukan Pneumonia. Tabel klasifikasi mempunyai 3 (tiga) kolom: merah, kuning,
hijau. Warna kolom menunjukkan derajat keparahan penyakit serta tindakan
maupun pengobatan yang diperlukan. Tindakan diberikan sesuai klasifikasi
yang telah ditentukan, sebagai berikut (Kemenkes RI, 2015):
1) Pemberian Antibiotik
Antibiotik diberikan selama 3 hari. Khusus untuk daerah prevalens HIV
tinggi, antibiotik diberikan 5 hari. Jangan memberikan antibiotik bila anak
atau bayi memiliki riwayat anafilaksis atau reaksi alergi sebelumnya
terhadap jenis obat tersebut. Gunakan jenis antibiotik lain.
Dosis :
· Amoksisilin: 80 - 100 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
· Eritromisin : 40 – 60 mg/KgBB/hari dibagi 3 - 4 dosis
Catatan : Jika mampu laksana pemberian antibotik disesuaikan secara
individual (taylor made). Jika tidak mampu laksana ikuti cara yang lebih
sederhana seperti tabel berikut ini.
 Tindakan Prarujukan :
Anak-anak berusia 2 - < 60 bulan dengan pneumonia berat harus ditangani
dengan ampisilin parenteral (atau penisilin) dan gentamisin sebagai
pengobatan lini pertama.
- Ampisilin : 50 mg/kg BB IM diberikan hanya 1 kali suntikan DAN
- Gentamisin : 7,5 mg/kg BB IM diberikan hanya 1 kali suntikan
Pada bayi berumur <2 bulan pemberian antibiotik oral merupakan tindakan
pra-rujukan dan diberikan jika bayi masih bisa minum. Jika bayi tidak bisa
6
minum maka diberikan dengan injeksi intramuskular

2) Pengobatan Demam
JIKA DEMAM TIDAK TINGGI (<38OC)
Nasihati ibunya untuk memberi cairan lebih banyak. Tidak diperlukan
pemberian parasetamol 6
JIKA DEMAM TINGGI (>38OC)
Anak dengan demam tinggi bisa diturunkan dengan parasetamol sehingga
anak akan merasa lebih enak dan makan lebih banyak. Anak dengan
pneumonia akan lebih sulit bernapas bila mengalami demam tinggi.
Beritahukan ibunya untuk memberikan parasetamol tiap 6 jam dengan dosis
yang sesuai sampai demam mereda. Berikan parasetamol kepada ibu untuk
3 hari. Beritahukan ibunya untuk anak yang demam berilah pakaian yang
ringan. Tak perlu dibungkus selimut terlalu rapat atau pakaian yang
berlapis, sebab justru akan menyebabkan tidak enak dan menambah demam.
Demam itu sendiri bukan indikasi untuk pemberian antibiotik, kecuali pada
bayi kurang dari 2 bulan. Pada bayi kurang dari 2 bulan kalau ada demam
harus dirujuk; jangan berikan parasetamol untuk demamnya (Kemenkes RI,
2015).
3) Pengobatan Mengi
Pada bayi berumur <2 bulan: wheezing merupakan tanda bahaya dan harus
dirujuk segera. Pada kelompok umur 2 bulan s .d. 59 bulan : Wheezing pada
kelompok umur ini perlu ditentukan apakah episode pertama atau sudah
berulang. Bila sudah berulang kemungkinan besar wheezingnya karena
asma. Bila episode pertama kemungkinan karena Pneumonia. Bila ada
keraguan lakukan nebulisasi bronkodilator dan dinilai responsnya untuk
menentukan apakah ini pneumonia atau asma 6

BRONKODILATOR KERJA CEPAT

Berikan dengan salah satu cara berikut:
1. Salbutamol nebulisasi
2. Salbutamol dengan MDI (metereddoseinhaler) dengan spacer
3. Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin) secara
subkutan

a. Salbutamol Nebulisasi
Tuangkan obat bronkodilator ke dalam mangkuk nebulizer. Bila perlu
tambahkan NaCl 0,9% untuk memenuhi volume isi yang biasanya sekitar 5
ml 6
b. Salbutamol Md I (Metered-Doseinhaler ) Dengan Alat Spacer
Pada anak kecil penggunaan MDI harus dibantu dengan alat spacer
berkatup. Penggunaan MDI dengan spacer hasilnya minimal sama baiknya
dengan penggunaan nebulazer. Langkah-langkah penggunaan MDI spacer:
Kocok MDI 3-4 kali, buka tutupnya masukkan Mouthpiece ke dalam lubang
spacer.
Semprotkan 1 puff ke dalam spacer.
Pasangkan masker spacer menutupi hidung dan mulut pasien
Lihat gerakan napas pasien bila sudah bernapas 6- 10 kali obat dalam spacer
sudah terhirup
Tindakan yang sama lakukan sekali lagi saat itu juga
Jika spacer komersial tidak tersedia, spacer dapat digantikan dengan gelas
plastik atau botol plastik 1 liter yang dilubangi pangkalnya sesuai dengan
ukuran mouthpiece MDI 7

c. Ephinefrin (Adrenalin) Subkutan

Jika kedua cara untuk pemberian Salbutamol tidak tersedia , beri suntikan
Epinefrin (Adrenalin) subkutan dosis 0,01ml/kg dalam larutan
perbandingan 1:1000 (dosis maksimum: 0,3ml), menggunakan semprit 1
ml. Jika 20 menit setelah pemberian Adrenalin subkutan tidak ada perbaikan
maka ulangi dosis satu kali lagi 7
 BRONKHODILATORORAL
Salbutamol Tablet 2 & 4 Miligram
Ketika anak jelas membaik untuk bisa dipulangkan bila tidak tersedia atau tidak
mampu membeli salbutamol hirupan, berikan salbutamol oral (dalam sirup atau
tablet) 6

K PENCEGAHAN
Pencegahan pneumonia selain dengan menghindarkan atau mengurangi
faktor risiko dapat dilakukan dengan beberapa pendekatan, yaitu dengan
pendidikan kesehatan di komunitas, perbaikan gizi, pelatihan petugas kesehatan
dalam hal memanfaatkan pedoman diagnosis dan pengobatan pneumonia,
penggunaan antibiotika yang benar dan efektif, dan waktu untuk merujuk yang
tepat dan segera bagi kasus yang pneumonia berat. Peningkatan gizi termasuk
pemberian ASI eksklusif dan asupan zinc, peningkatan cakupan imunisasi, dan
pengurangan polusi udara didalam ruangan dapat pula mengurangi faktor risiko.
Penelitian terkini juga menyimpulkan bahwa mencuci tangan dapat mengurangi
kejadian pneumonia 7.
Usaha Untuk mencegah pneumonia ada 2 yaitu:
1. Pencegahan Non spesifik, yaitu:
a. Meningkatkan derajat sosio-ekonomi
- Kemiskinan ↓
 - Tingkat pendidikan ↑
- Kurang gizi ↓
- Derajat kesehatan ↑
- Morbiditas dan mortalitas ↓
2. Lingkungan yang bersih, bebas polusi
a. Pencegahan Spesifik
- Cegah BBLR
- Pemberian makanan yang baik/gizi seimbang
- Berikan imunisasi
Vaksinasi yang tersedia untuk mencegah secara langsung pneumonia
adalah vaksin pertussis (ada dalam DTP), campak, Hib (Haemophilus
influenzae type b) dan Pneumococcus (PCV). Dua vaksin diantaranya, yaitu
pertussis dan campak telah masuk ke dalam program vaksinasi nasional di
berbagai negara, termasuk Indonesia. Sedangkan Hib dan pneumokokus sudah
dianjurkan oleh WHO dan menurut laporan, kedua vaksin ini dapat mencegah
kematian 1.075.000 anak setahun. Namun, karena harganya mahal belum
banyak negara yang memasukkan kedua vaksin tersebut ke dalam program
nasional imunisasi 7
1. Vaksin Campak
Campak adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus campak.
Penyakit ini dapat dikatakan ringan karena dapat sembuh dengan sendirinya,
namun dapat dikatakan berat dengan berbagai komplikasi seperti pneumonia
yang bahkan dapat mengakibatkan kematian, terutama pada anak kurang gizi
dan anak dengan gangguan sistem imun. Komplikasi pneumonia yang timbul
pada anak yang sakit campak biasanya berat. Menurunkan kejadian penyakit
campak pada balita dengan memberikan vaksinasi dapat menurunkan kematian
akibat pneumonia. Sejak 40 tahun lalu telah ada vaksin campak yang aman dan
efektif, cakupan imunisasi mencapai 76%, namun laporan tahun l2004
menunjukkan penyakit campak masih menyerang 30 – 40 juta anak 7
2. Vaksin Pertusis
Penyakit pertussis dikenal sebagai batuk rejan atau batuk seratus hari.
Penyakit ini masih sering ditemui. Penyakit ini disebabkan infeksi bacteria
Bordetella pertussis. Vaksinasi terhadap penyakit ini sudah lama masuk ke
dalam program imunisasi nasional di Indonesia, diberikan dalam sediaan DTP,
bersama difteri dan tetanus. Pada negara yang cakupan imunisasinya rendah,
angka kematian masih tinggi dan mencapai 295.000 – 390.000 anak pertahun7.
3. Vaksin Hib
Pada negara berkembang, bakteri Haemophilus influenzae type b (Hib)
merupakan penyebab pneumonia dan radang otak (meningitis) yang utama.
Diduga Hib mengakibatkan penyakit berat pada 2 sampai 3 juta anak setiap
tahun. Vaksin Hib sudah tersedia sejak lebih dari 10 tahun, namun
penggunaannya masih terbatas dan belum merata. Pada beberapa negara,
vaksinasi Hib telah masuk program nasional imunisasi, tapi di Indonesia belum.
Di negara maju, 92% populasi anak sudah mendapatkan vaksinasi Hib. Di
negara berkembang, cakupan mencapai 42% sedangkan di negara yang belum
berkembang hanya 8% (2003). Hal ini dimungkinkan karena harganya yang
relatif mahal dan informasi yang kurang. WHO menganjurkan agar Hib
diberikan kepada semua anak di negara berkembang 7
4. Vaksin Pneumococcus
Pneumokokus merupakan bakteri penyebab utama pneumonia pada anak
di negara berkembang. Vaksin pneumokokus sudah lama tersedia untuk anak
usia diatas 2 tahun dan dewasa. Saat ini vaksin pneumokokus untuk bayi dan
anak dibawah 3 tahun sudah tersedia, yang dikenal sebagai pneumococcal
conjugate vaccine (PCV). Vaksin PCV ini sudah dimanfaatkan di banyak
negara maju. Hasil penelitian di Amerika Serikat setelah penggunaan vaksin
secara rutin pada bayi, menunjukkan penurunan bermakna kejadian pneumonia
pada anak dan keluarganya terutama para lansia. Saat ini yang beredar adalah
vaksin PCV 7, artinya vaksin mengandung 7 serotipe bakteri pneumokokus dan
dalam waktu dekat akan tersedia vaksin PCV 10. Hasil penelitian di Gambia
(Afrika), dengan pemberian imunisasi PCV 9 terjadi penurunan kasus
pneumonia sebesar 37%, pengurangan penderita yang harus dirawat di rumah
sakit sebesar 15%, dan pengurangan kematian pada anak sebesar 16%. Hal ini
membuktikan bahwa vaksin tersebut sangat efektif untuk menurunkan kematian
pada anak karena pneumonia 7.
 BAB III
ANALISA KASUS
Pasien (3 bulan 3 hari) datang ke RSUD A dengan keluhan demam
sejak 3 hari SMRS Demam naik turun, terutama meningkat saat malam hari,
pada saat siang hari demam turun namun tidak sampai ke suhu normal..
Batuk tanpa disertai darah, terdapat dahak. Keluhan disertai sesak. Sesak
terus menerus, terdapat bunyi grok grok terutama saat pasien tidur, tanpa
disertai bunyi ngik-ngik dan tidak dipengaruhi suhu maupun cuaca dingin..
Pada pemeriksaan didapatkan BB = 6,5 kg, TB = 61 cm, RR = 52
kali/menit, Nadi = 136 kali/menit, Suhu = 38,5°C axilla. Pasien tampak sakit
sedang, composmentis (E4M6V5).
Pada pemeriksaan thorax di temukan napas cepat dan ada tarikan
dinding dada kedalam dan stridor pada keadaan tenang atau tidur.
Auskultasi terdapat ronkhi basah foto thorax kesan pneumonia. Pada hasil
lab didapatkan leukosit 18500,hematocrit 36 L,Trombosit 529.000,MCV
81,7L,MCH 26,9L,Limfosit 14,2/mikro,Limfosit 76,8%,Neutrofil 15,6%,
BB/U : 0< Z score <2
TB/U : -2< Z score < 0
BB/TB : -1< Z score < 0
Kesimpulan : Gizi cukup
Masalah pertama, yaitu Pneumoni atas: (1) definisi pneumoni, yaitu Anak
atau kesukaran bernapas mungkin menderita pneumonia atau infeksi saluran
pernapasan yang berat lainnya. (2) di temukan napas cepat dan ada ronkhi
dan tarikan dinding dada kedalam dan stridor pada keadaan tenang atau
tidur.(3) Pemberian obat sesuai dengan protokol yang dimana di berikan Inf
ringel laktat 0,43cc/menit untuk kebutuhan cairan sementara pemberian
Inj.Ampisilin 50 mg/kgbb IM 1 kali adalah untuk mengobati infeksi bakteri
pasien,Inj. paracetamol 65 mg/4-6 jam kalau demam 38 OC, pemberian
Oksigen 6-10L/menit untuk sesak nafas pasien.
DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI, Dirjen P2PL. 2009. Pedoman Pengendalian

Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan akut. Jakarta
2. Departemen Kesehatan RI, Subdit ISPA. 2003. Pedoman pelaksanaan
Autopsi Verbal Kematian Balita.
3. Hospital Care for Children, 2016. Anak yang Datang dengan Batuk dan atau
Kesulitan Bernapas. Diakses 28 november 2020.
4. http://www.ichrc.org/41-anak-yang-datang-dengan-batuk-dan-atau-
kesulitan-bernapas
5. Kartasmita, C. 2010. Pneumonia Pembunuh Balita. Kemenkes RI: Buletin
Jendela Epidemiologi Vol 3, September 2010.
6. Kemenkes RI, 2015. Pedoman Tatalaksana Pneumonia Balita. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
7. Kemenkes RI, 2010. Buletin Jendela Pneumonia Balita. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
8. WHO, 2013. Integrated Management of Childhood Illness, Chart Booklet,
World Health Organization.