A/ AIRWAY

Tujuan

Untuk mempertahankan jalan nafas agar tetap PATEN sehingga mendapatkan OKSIGENASI dan
VENTILASI yang ADEKUAT

Airway failure

Kegagalan untuk mempertahankan patensi jalan nafas dan refleks intak protektif

1. Patensi nafas : tonus otot (lidah, stingfer) jika lemah airway tidak paten
2. Refleks proteksi jalan nafas : 1. Menelan; 2. Muntah; 3. Batuk. Jika 2 dari hal tersebut hilang, jalan nafas
tidak paten

Indikasi Intubasi

1. Kegagalan pemeliharan/ perlindungan jalan nafas?

– Untuk mencegah aspirasi --> ETT (hindari BMV apalagi jika pasien tidak puasa karna bisa
aspirasi)
– OPA/ NPA hanya sementara (karna dia bisa menstabilkan patensi jalan nafas, tapi tidak bisa
mencegah aspirasi) sambil menunggu penetapan jalan nafas yang definitif (ETT)
2. Kegagalan ventilasi/ oksigenasi?
– tidak dapat mencapai ventilasi/ oksigenasi yang memadai meskipun sudah diberikan oksigen
tambahan
– contoh : asma, mengalami bronkospasme dan kelelahan (WOB >) sehingga terdapat gangguan
ventilasi dan hipoksemia

URGENSI JALAN NAFAS

1. Can't intubate, Can't oxigenate : tidak ada cukup waktu untuk mengevaluasi atau mencoba
serangkaian pilihan penyelamatan dan jalan nafas harus segera diamankan karena
ketidakmampuan mempertahankan SaO2 dengan BMV atau EGD
2. Can't intubate, Can oxigenate : ada waktu untuk mengevaluasi dan melaksanakan berbagai pilihan
karena pasien teroksigenasi
DIFFICULT AIRWAY

Cormack and Lehane -- Derajat Visualisaai Laring selama Laringoskop

Laringoskopi Sulit -- LEMON

ASA (American Society of Anesthesiologists)

mendefinisikan sulit intubasi sebagai > 3 kali/ > 10
menit percobaan intubasi. Sulit intubasi didefinisikan
sebagai kesulitan untuk mendapatkan penampakan laring
dan glottis saat melakukan intubasi

L: LOOK E: EVALUATE M: O: N: NECK

EXTERNALLY 3-3-2 MALAMPATI OBSTRUCTION MOBILIT

SCORE Y

- Trauma wajah Jarak gigi seri untuk ≥ 3 - Epiglotitis

- Gigi seri bsar atas dan memungkinkan menandakan - Abses peritonsal

bawah ≥ 3 jari mulut pasien adanya
- Trauma
cukup terbuka kesulitan
- Obesitas
sehingga jalan nafas
laringoskop
mencapai jalan nafas
- Janggut/ Jarak hyoid - untuk
kumis yang momentum ≥ menunjukkan
lebat 3 jari ruang yang cukup
untuk intubasi
- Lidah besar Jarak tiroid - < 2 jari menunjukan

- Leher besar hyoid ≥ posisi faring yang

dan pendek 2 jari tinggi di leher dan

kemungkinan sulit
untuk terpapar
dengan
laringoskop
langsung
Sulit BMV -- MOANS

ASA mendefinisikan sulit ventilasi sungkup sebagai ketidakmampuan dokter spesialis anestesiologi
tanpa bantuan asisten untuk menjaga SpO2 > 90% dengan menggunakan FiO2 100% dan ventilasi
tekanan positif, sedangkan SpO2 pasien dalam kondisi >90% sebelumnya
M: MASK O: OBESITY/ A: AGE N: NO TEETH S: STIFF
SEAL OBSTRUCTION
Harusnya dapat IMT > 26 kg/ m2 Usia > 55 tahun Gigi = struktur untuk Gangguan
tertutup rapat menandakan obesitas, menurunkan menyokong sungkup obstruktif/ restriktif
sehingga udara sulit ventilasi karena elastisitas jaringan, wajah sehingga jika pada paru seperti
yang masuk jaringan lemak yang tonus otot jalan tidak ada gigi kekakuan leher
tidak bocor berlebih dapat nafas atas, dan menimbulkan akibat radiasi
(paten) meningkatkan meningkatkan kesulitan untuk
resistensi jalan nafas gangguan restriktif/ membuat segel pada
obstruktif pada sungkup wajah
paru sehingga sulit
dilakukan intubasi
- Trauma/ Obstruksi jalan nafas
Fraktur/ Luka/ juga dapat
Darah kering mengganggu ventilasi
- Janggut/ kumis karena dapat
tebal meningkatkan aliran

- Sekret resistensi inspirasi dan

ekspirasi
- Mikrognatia

PREOKSIGENASI

Untuk preoksigenasi (3-5 menit dengan FiO2 100% : supaya yang diparu dapat ada cadangan O2
sehingga SpO2 galangsung drop pas kita mau lakuin intubasi)
PENANGANAN JALAN NAFAS

1. BMV (Bag Mask Ventilation)

Hindari pada pasien puasa/ patologi (ileus obstruktif) karna bisa memicu risiko aspirasi, kecuali terjadi
desaturasi oksigen cepat/ turun harus terpaksa BMV

Cukup ventilasi apabila:

– Subjektif : penggunaan kantong resustiasi yang kaku dan mengembang kembali secara terbatas

– Objektif :
– RR 10-12 x/ menit dengan durasi nafas 1-2 detik
– VT = 5-6 ml/kg (untuk orang dewasa sekitar 500 ml) cukup untuk mempertahankan
oksigenasi untuk waktu yang lama
– Tekanan jalan nafas = < 20-25 cmH2O untuk meminimalkan inflasi lambung
– Kapnogram = dataran tinggi
– Spirometri

LARINGOSKOPI
merupakan GOLD STANDARD dalam pengelolaan jalan nafas. Intubasi endotrakea seringkali dicapai
melalui prosedur laringoskopi direk
Pososo terbaik untuk laringoskopi dan intubasi = posisi sniffing (aksis anatomis mulit, faring, dan
laring terletak hampir sejajar sehingga memudahkan visualisasi laring) Tujuan :
– Mempertahankan patensi jalan nafas
– Melindungi jalan nafas dari aspirasi
– Memungkinkan ventilasi tekanan positif
– Memungkinkan pembersihan sekresi jalan anfas
– Memungkinkan nafas kendali dengan oksigen 100%
– Jalur pemberian obat-obat tertentu pada henti jantung

EKSTUBASI

Tindakan pelepasan ETT, ada 2 tipe:

1. Ekstubasi dalam : dilakukan selama pasien masih dalam pengaruh obat anestesi
2. Ekstubasi sadar : dilakukan saat pasien sudah bangun
Kontraindikasi :
 1. Memiliki risiko aspirasi --> faring sebaiknya disuction sebelum ekstubasi untuk mengurangi
risiko aspirasi/ laringospasme
2. Jalan nafas sulit dikontrol setelah pencabutan ETT --> pasien sebaiknya diventilasi dengan
oksigen 100% sebagai cadangan apabila sewaktu-waktu terjadi kesulitan untuk mengontrol
jalan nafas setelah ETT dicabut

ALUR MANAJEMEN JALAN NAFAS

1. Memastikan ventilasi menggunakan manuver sederhana (head tilt, chin lift, jaw thrust), oksigenasi, dan
menilai kondisi jalan nafas menggunakan prinsip "CHANNEL"
– C : CRASH AIRWAY --> rusanya jalan nafas, cepat BMV lalu laringoskopi!
– H : HYPOXEMIA --> cepat BMV untuk menghindari retensi CO2, ikuti algoritme urgent airway
– A : ARTIFICIAL AIRWAY --> jalan nafas buatan untuk mempertahankan patensi nafas
– N : NECK MOBILITY --> kekakuan/ cedera/ fiksasi leher/ pasien tidak kooperatif meningkatkan
kesulitan ETT
– N : NARROWING --> mengakibatkan penurunan diameter endotrakeal (mis. o/k abses, tumor,
hematoma, benda asing, dll)
– E : EVALUATION --> 3,3,2 dan malampati
– L : LOOK EXTERNALLY --> tanda sulit intubasi
2. Memastikan kondisi jalan nafas dan membuat jalan nafas buatan.
– Saat menangani jalan nafas yang sulit, prioritaskan ventilasi dan oksigenasi, hindari upaya sulit
berlebihan
 B/ BREATHING

Kesulitan menelan, muntah, batuk

:
1. RR > 30 pada orang dewasa --> indikasi intubasi
2. Nafas tidak adekuat
Indikasi :

1. Perlu bantuan karna nafas tak spontan adekuat

2. Nafas tidak adekuat = kasih BMV

C/ CIRCULATION

Pasien syok = ketidakseimbangan suplai O2 dengan konsumsinya (konsumsi > suplai), jadi konsumsinya
yang diturunkan, jika pakai ventilaor energi yang dikeluarkan (WOB) menurun, jadi kalau energi turun,
konsumsi oksigen juga turun

D/ DISABILITY

GCS menurun (< 8 : tonus otot tidak bagus jadi harus di intubasi)

E/ EXPOSURE

ASA SCORE :

ASA 1 : pasien sehat, tidak merokok, tidak memgkonsumsi alkohol

ASA 2 : pasien dengan gangguan sistemik ringan, yaitu gangguan sistemik ringan tanpa batasan
aktivitas fungsional, contohnya perokok, peminum alkohol, wanita hamil, obesitas, DM/Hipertensi
ASA 3: pasien dengan gangguan sistemik berat : gangguan sistemik berat dengan keterbatasan
fungsional. Satu atau lebih penyakit sedang hingga berat
ASA 4: seorang pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa
ASA 5 : pasien sakit berat yang kemungkinan tidak selamat tanpa operasi, kemungkinan dapat bertahan
hidup kurang dari 24 jam tanpa tindakan operasi.
ASA 6 : pasien dengan braindeaf, organnya diambil untuk didonorkan
Succinylcholine

Succinylcholine disebut juga suksinilkolin klorida atau suksametonium klorida, merupakan suxamethonium untuk
induksi relaksasi otot selama intubasi endotrakeal atau prosedur bedah. Obat ini dipakai pada pasien yang akan
menjalani pembedahan umum atau dalam keadaan kegawatan seperti trauma berat.

Farmakodinamik
Succinylcholine, juga dikenal sebagai suxamethonium, merupakan ester dari asetilkolin yang digunakan sebagai
agen relaksasi otot dalam praktik medis. Mekanisme aksi utama succinylcholine terjadi di neuromuscular junction,
tempat neuron motorik bertemu dengan otot rangka. Obat ini bekerja dengan meniru struktur kimia asetilkolin,
neurotransmitter yang biasanya dilepaskan oleh neuron motorik untuk merangsang kontraksi otot.
Ketika succinylcholine diinjeksikan, obat akan berdifusi ke dalam ruang sinaps neuromuscular junction dan
berikatan dengan reseptor asetilkolin pada membran sel otot. Depolarisasi yang dihasilkan oleh succinylcholine
menyebabkan kontraksi otot yang cepat dan sementara Onset terjadinya paralisis yang bersifat flaccid berlangsung
dengan cepat, kurang dari 1 menit setelah pemberian intravena, dan dapat bertahan selama 4-6 menit dengan dosis
tunggal. Paralisis berlangsung progresif dimulai dari otot levator wajah, otot lidah, otot interkostal dan diafragma,
kemudian seluruh otot lurik lainnya.

Farmakokinetik
Succinylcholine memiliki absorpsi yang sangat buruk melalui saluran cerna, sehingga harus diberikan melalui jalur
intravena (IV) atau intramuskuler (IM). Onset kerja terjadi dengan sangat cepat, antara 30-60 detik, dan memiliki
durasi singkat sekitar 3-5 menit setelah pemberian intravena.
Distribusi obat ini cepat terjadi ke dalam cairan ekstraseluler. Pasien anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi
dibandingkan dengan dewasa dikarenakan volume cairan ekstraseluler yang lebih besar

Efek samping succinylcholine yang paling umum adalah hiperkalemia. Efek samping lain mencakup spasme otot
masseter atau trismus, bradikardi, hipertermia maligna, dan peningkatan tekanan intraokular. Pada pasien yang
tidak tersedasi dengan baik, succinylcholine dapat menyebabkan paralisis meskipun pasien tetap dalam keadaan
sadar dan setengah sadar.[1-3]

Dosis succinylcholine bervariasi tergantung pada usia pasien dan jenis prosedur yang dilakukan. Sebagai contoh,
dosis umum untuk intubasi endotrakeal pada dewasa adalah sekitar 1-1,5 mg/kg, sementara pada anak-anak dosis
dapat berkisar antara 1,5-2 mg/kg. Pemilihan dosis yang tepat harus memperhitung