Airway Management

A/ AIRWAY
Tujuan
Untuk mempertahankan jalan nafas agar tetap PATEN sehingga mendapatkan OKSIGENASI dan VENTILASI yang ADEKUAT

Airway failure
Kegagalan untuk mempertahankan patensi jalan nafas dan refleks intak protektif
1. Patensi nafas : tonus otot (lidah, stingfer) jika lemah airway tidak paten
2. Refleks proteksi jalan nafas : [1. Menelan; 2. Muntah; 3. Batuk] kalau 2 dari hal tersebut hilang, jalan nafas tidak paten

Indikasi Intubasi
1. Kegagalan pemeliharan/ perlindungan jalan nafas?
– Untuk mencegah aspirasi --> ETT (hindari BMV! apalagi jika pasien tidak puasa karna bisa aspirasi)
– OPA/ NPA hanya sementara (karna dia bisa menstabilkan patensi jalan nafas, tapi tidak bisa mencegah aspirasi) sambil menunggu penetapan jalan nafas yang definitif (ETT)
2. Kegagalan ventilasi/ oksigenasi?
– tidak dapat mencapai ventilasi/ oksigenasi yang memadai meskipun sudah diberikan oksigen tambahan
– contoh : asma, mengalami bronkospasme dan kelelahan (WOB >) sehingga terdapat gangguan ventilasi dan hipoksemia
3. Perjalanan klinis bagaimana?
– Jika diprediksi kalau kedepannya penyakit tersebut mengalami perbukuran kualitas pernafasan akibat dari perjalanan penyakit yang dialami
– Contoh : kasus luka tusuk kearah tenah leher anterior dan terlihat hematom, meski pasien masih terlihat jalan nafas baik dan oksigen yang memadai, namun akibat dari
perdarahannya itu bisa meluas dan menyebabkan obstruksi

URGENSI JALAN NAFAS

1. Can't intubate, Can't oxigenate : tidak ada cukup waktu untuk mengevaluasi atau mencoba serangkaian pilihan penyelamatan dan jalan nafas harus segera diamankan karena
ketidakmampuan mempertahankan SaO2 dengan BMV atau EGD
2. Can't intubate, Can oxigenate : ada waktu untuk mengevaluasi dan melaksanakan berbagai pilihan karena pasien teroksigenasi

DIFFICULT AIRWAY
Cormack and Lehane -- Derajat Visualisaai Laring selama Laringoskop
Laringoskopi Sulit -- LEMON
ASA (American Society of Anesthesiologists) mendefinisikan sulit intubasi sebagai > 3 kali/ > 10 menit percobaan intubasi.
Sulit intubasi didefinisikan sebagai kesulitan untuk mendapatkan penampakan laring dan glottis saat melakukan intubasi

L: LOOK E: EVALUATE 3-3-2 M: MALAMPATI O: OBSTRUCTION N: NECK MOBILITY

EXTERNALLY SCORE
- Trauma wajah Jarak gigi seri untuk ≥ 3 - Epiglotitis
- Gigi seri bsar atas dan bawah ≥ memungkinkan menandakan - Abses peritonsal
3 jari mulut pasien adanya - Trauma
cukup terbuka kesulitan jalan - Obesitas
sehingga nafas
laringoskop
mencapai jalan nafas
- Janggut/ Jarak hyoid - untuk
kumis yang momentum ≥ 3 menunjukkan
lebat jari ruang yang cukup
untuk intubasi
- Lidah besar Jarak tiroid - hyoid ≥ < 2 jari menunjukan
- Leher besar 2 jari posisi faring yang
dan pendek tinggi di leher dan
kemungkinan sulit
untuk terpapar
dengan
laringoskop
langsung
^ EVALUATE 3-3-2
 ^ MALAMPATI SCORE

Sulit BMV -- MOANS

ASA mendefinisikan sulit ventilasi sungkup sebagai ketidakmampuan dokter spesialis anestesiologi tanpa bantuan asisten untuk menjaga SpO2 > 90% dengan menggunakan FiO2
100% dan ventilasi tekanan positif, sedangkan SpO2 pasien dalam kondisi >90% sebelumnya

M: MASK SEAL O: OBESITY/ A: AGE N: NO TEETH S: STIFF

Harusnya dapat
tertutup rapat sehingga
udara yang masuk tidak
bocor (paten)
- Trauma/ Fraktur/
Luka/ Darah kering
- Janggut/ kumis tebal
- Sekret
- Mikrognatia
OBSTRUCTION
IMT > 26 kg/ m2 Usia > 55 tahun Gigi = struktur untuk Gangguan obstruktif/
menandakan obesitas, menurunkan elastisitas menyokong sungkup restriktif pada paru
sulit ventilasi karena jaringan, tonus otot jalan wajah sehingga jika tidak seperti kekakuan
jaringan lemak yang nafas atas, dan ada gigi menimbulkan leher akibat radiasi
berlebih dapat meningkatkan gangguan kesulitan untuk
meningkatkan resistensi restriktif/ obstruktif membuat segel pada
jalan nafas pada paru sehingga sungkup wajah
sulit
dilakukan intubasi
Obstruksi jalan nafas
juga dapat mengganggu
ventilasi karena dapat
meningkatkan aliran
resistensi inspirasi dan
ekspirasi

Sulit EGD -- RODS

Alat supraglotik yang paling sering digunakan --> LMA (Laryngeal Mask Airway)
Definisi sulit ventilasi LMA = jika dr spesialis An. sulit menempatkan LMA sebanyak 3 kali percobaan pada posisi yang memuaskan untuk memungkinakan ventilasi dan patensi jalan nafas
yang memadai sehingga membutuhkan beberapa kali percobaan untuk keberhasilan pemasangan dengan atau tampa patologi trakea sebelumnya.

R : REDUCED MOUTH O : OBSTRUCTION D : DISTORTED AIRWAY S : SHORT THYROID MENTAL

OPENING DISTANCE
Bukaan mulut terbatas Obstruksi jalan nafas di glottis Anatomi jalan nafas abnormal
atau bawahnya

Sulit Krikotirotomi -- SMART

Tidak ada kontraindikasi absolut untuk melakukan krikotirotomi pada orang dewasa

S : SURGERY (recent/ M : MASS A : ACESS/ ANATOMY R : RADIATION T : TUMOR

remote)
 Anatomi mungkin
terdirtorsi secara halus/
jelas membuat jalan
nafas sulit untuk
teridentifikasi. Selain itu,
jaringan parut dapat
menyatukan jaringan dan
membuat prosedur
menjadi lebih
sulit
Hematoma pasca
operasi atau traumatis,
abses, atau massa lain di
jalur krikotirotomi
Obesitas, subkutan (and other deformity or
emfisema, infeksi jaringan scarring) Terapi radiasi
lunak, edema, leher sebelumnya dapat
pendek/ pannus mendistorsi dan jaringan
submanidbula parut membuat
prosedur lebih sulit
Tumor baik didalam
saluran nafas (waspada
suara serak kronis) atau
gangguan pada jalan
nafas dapat
menimbulkan kesulitan

PREOKSIGENASI
Untuk preoksigenasi (3-5 menit dengan FiO2 100% : supaya yang diparu dapat ada cadangan O2 sehingga SpO2 galangsung drop pas kita mau lakuin intubasi)

PENANGANAN JALAN NAFAS

1. BMV (Bag Mask Ventilation)
Hindari pada pasien puasa/ patologi (ileus obstruktif) karna bisa memicu risiko aspirasi, kecuali terjadi desaturasi oksigen cepat/ turun harus terpaksa BMV
Cukup ventilasi apabila:
– Subjektif : penggunaan kantong resustiasi yang kaku dan mengembang kembali secara terbatas
 – Objektif :
–RR 10-12 x/ menit dengan durasi nafas 1-2 detik
–VT = 5-6 ml/kg (untuk orang dewasa sekitar 500 ml) cukup untuk mempertahankan oksigenasi untuk waktu yang lama
–Tekanan jalan nafas = < 20-25 cmH2O untuk meminimalkan inflasi lambung
–Kapnogram = dataran tinggi
–Spirometri
2. LMA (Laryngeal Mask Airway)

Termasuk EGD (Extra-Glottic Device) : jadi ventilasi tanpa melewati pita suara, jadi salurannya langsung didalam posisi mulut dimana udara mengalir melalui glotis ke paru-paru.
Dibagi menjadi 2 subkelas : SGD (Supra-Glottic Device) jadi hanya duduk diatas dan mengigilingi glotis dan RGD (Retro-Glottic Device) jadi memasuki esofagus bagian atas (cth:
Combitube)
Indikasi :
– Alat penyelamatan jalan nafas saat BMV sulit dilakukan dan intubasi gagal
– Perangkat penyelamat "satu upaya" dilakukan bersamaan dengan persiapan untuk cricothyrotomi pada gagal nafas (tidak dapat diintubasi, tidak dapat dioksigenasi)
– Alternatif BMV yang lebih mudah dan lebih efektif di tangan penyedia bantuan hidup dasar/ petugas penyelamat non medis
– Alternatif untuk intubasi endotrakeal oleh ACLS. Alternatif untuk intubasi endotrakeal untuk pengelolaan saluran nafas elektif di ruang operasi untuk pasien yang dipilih
secara tepat. Saluran untuk memfasilitasi intubasi endotrakeal.
Kontraindikasi :
– Kelainan faring (abses)
– Sumbatan faring
– Perut penuh (hamil, hernia hiatus)
– Pemenuhan paru rendah yang memerlukan tekanan inspirasi puncak > 30 cmH2O
 3. Laringoskopi
Masih merupakan GOLD STANDARD dalam pengelolaan jalan nafas. Intubasi endotrakea seringkali dicapai melalui prosedur laringoskopi direk
Pososo terbaik untuk laringoskopi dan intubasi = posisi sniffing (aksis anatomis mulit, faring, dan laring terletak hampir sejajar sehingga memudahkan visualisasi laring)
Tujuan :
– Mempertahankan patensi jalan nafas
– Melindungi jalan nafas dari aspirasi
– Memungkinkan ventilasi tekanan positif
– Memungkinkan pembersihan sekresi jalan anfas
– Memungkinkan nafas kendali dengan oksigen 100%
– Jalur pemberian obat-obat tertentu pada henti jantung

EKSTUBASI
Tindakan pelepasan ETT, ada 2 tipe:
1. Ekstubasi dalam : dilakukan selama pasien masih dalam pengaruh obat anestesi
2. Ekstubasi sadar : dilakukan saat pasien sudah bangun
Kontraindikasi :
1. Memiliki risiko aspirasi --> faring sebaiknya disuction sebelum ekstubasi untuk mengurangi risiko aspirasi/ laringospasme
2. Jalan nafas sulit dikontrol setelah pencabutan ETT --> pasien sebaiknya diventilasi dengan oksigen 100% sebagai cadangan apabila sewaktu-waktu terjadi kesulitan untuk
mengontrol jalan nafas setelah ETT dicabut

4. Krikotirotomi
Prosedur invasif airway management.
Indikasi :
– Kegagalan intubasi
– Obstruksi saluran nafas atas
– Retensi sekresi
– Gagal nafas setelah sternotomi
– Fraktur servikal
– Trauma fasial
Kontraindikasi :
– Transeksi trakea dengan retraksi bagian distal mediastinum
– Fraktur laring
– Anak < 12 tahun
– Diastesis berdarah
– Edema masif pada leher
– Henti jantung

ALUR MANAJEMEN JALAN NAFAS

1. Memastikan ventilasi menggunakan manuver sederhana (head tilt, chin lift, jaw thrust), oksigenasi, dan menilai kondisi jalan nafas menggunakan prinsip "CHANNEL"
– C : CRASH AIRWAY --> rusanya jalan nafas, cepat BMV lalu laringoskopi!
– H : HYPOXEMIA --> cepat BMV untuk menghindari retensi CO2, ikuti algoritme urgent airway
– A : ARTIFICIAL AIRWAY --> jalan nafas buatan untuk mempertahankan patensi nafas
– N : NECK MOBILITY --> kekakuan/ cedera/ fiksasi leher/ pasien tidak kooperatif meningkatkan kesulitan ETT
– N : NARROWING --> mengakibatkan penurunan diameter endotrakeal (mis. o/k abses, tumor, hematoma, benda asing, dll)
– E : EVALUATION --> 3,3,2 dan malampati
– L : LOOK EXTERNALLY --> tanda sulit intubasi
2. Memastikan kondisi jalan nafas dan membuat jalan nafas buatan.
– Saat menangani jalan nafas yang sulit, prioritaskan ventilasi dan oksigenasi, hindari upaya sulit berlebihan
B/ BREATHING
Kesulitan menelan, muntah, batuk

Tujuan : mengurangi WOB "work of breathing"

Tanda WOB tinggi :
1. RR > 30 pada orang dewasa --> indikasi intubasi
2. Nafas tidak adekuat
Indikasi :
1. Perlu bantuan karna nafas tak spontan adekuat
2. Nafas ga adekuat = kasih BMV

C/ CIRCULATION
Pasien syok = ketidakseimbangan suplai O2 dengan konsumsinya (konsumsi > suplai), jadi konsumsinya yang kita turunkan, kalau pakai ventilaor energi yang dikeluarkan (WOB)
menurun, jadi kalau energi turun, konsumsi oksigen juga turun

D/ DISABILITY
GCS menurun (< 8 : tonus otot ga bagus jadi harus di intubasi)

E/ EXPOSURE