KETUA RT.01 RW.

11
KELURAHAN DAYEUHLUHUR
KECAMATAN WARUDOYONG KOTA SUKABUMI
Sekretariat : Kp. Cigadog RT.01 RW.11 Telp. 0857-5965-0353

SURAT P E N G A N TA R
Nomor : /SP/RT.01 CGD/20

Yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua RT.01 RW.11, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama Lengkap : ...........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Pendidikan : ...........................................................................................
No. KK : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................

Adalah benar warga kami yang telah meminta Surat Pengantar untuk keperluan
pembuatan :
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................

Demikian Surat Pengantar ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ………………………………………
Mengatahui,
Ketua RW.11 Ketua RT.01

ERWIN SLAMET HANA KHONDE