KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

UTAMI NUGROHO
PURO RT 3/1 KARANGMALANG SRAGEN (0271) 8820692
E-mail : klinikutaminugroho2012@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA UTAMI NUGROHO

NOMOR : 01.59/KL.UN/VIII/2023
TENTANG
PANDUAN HIGH ALERT KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI NUGROHO

a. bahwa dalam rangka mencegah efek samping/bahaya yang

Menimbang :
ditimbulkan oleh kesalahan terkait pengelolaan obat high alert
dan elektrolit konsentrat di Klinik Pratama Utami Nugroho
Sragen di Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho maka
diperlukan panduan High Alert di Klinik Pratama Rawat Inap
Utami Nugroho;
b. bahwa pengelolaan High Alert merupakan salah satu gugus
tugas/ unit pelayanan di Klinik Pratama Rawat Inap Utami
Nugroho yang harus diterapkan sehingga mengurangi kesalahan
peresepan, kesalahan membaca/ mendengar instruksi terapi,
kesalahan pengambilan obat, kesalahan pemberian obat, atau
kesalahan penyimpanan obat,terutama pada obat-obat dengan
rentang terapi dan keamanan sempit, elektrolit konsentrat, dan
pada obat dengan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/Look
Alike Sound Alike (LASA).
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
point a dan point b, perlu menetapkan Keputusan Pimpinan
Klinik Pratama Utami Nugroho tentang High Alert Klinik
Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);

4. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan);

5. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012, tentang Sistem

Kesehatan Nasional;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 18 Tahun 2020 Tentang RPJM

Tahun 2020-2024;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 tahun 2014 tentang

Klinik;

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 tahun 2017 tentang

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan

MEMUTUSKAN ;

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUN JAWAB KLINIK PRATAMA

RAWAT INAP UTAMI NUGROHO TENTANG PANDUAN
HIGH ALERT DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP UTAMI
NUGROHO;
KESATU : Panduan High Alert Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho
sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini;

KEDUA : Panduan Komunikasi Efektif Klinik Pratama Rawat Inap Utami

Nugroho digunakan sebagai acuan dalam upaya peningkatan
keselamatan pasien;
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
KETIGA :

Ditetapkan : di Sragen
pada tanggal : 28 Agustus 2023
Penanggung Jawab
Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

dr.Vincentius Joko Suryanto

 LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNG
JAWAB KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
UTAMI NUGROHO
NOMOR : 01.59//KL.UN/VII/2023

PANDUAN PENGELOLAAN OBAT- OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

(HIGH ALERT MEDICATIONS) DAN ELEKTROLIT KONSENTRAT
KLINIK PRATAMA UTAMI NUGROHO SRAGEN

BAB I
PENDAHULUAN

Obat-obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medications) dan cairan elektrolit
konsentrat memiliki kompilasi lebih tinggi dalam menyebabkan komplikasi, efek
samping atau bahaya. Insiden yang tinggi terutama disebabkan terjadinya kesalahan:
kesalahan peresepan, kesalahan membaca/ mendengar instruksi terapi, kesalahan
pengambilan obat, kesalahan pemberian obat, atau kesalahan penyimpanan
obat,terutama pada obat-obat dengan rentang terapi dan keamanan sempit, elektrolit
konsentrat, dan pada obat dengan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/Look Alike Sound
Alike (LASA).
Dalam rangka mencegah efek samping/bahaya yang ditimbulkan oleh kesalahan
terkait pengelolaan obat high alert dan elektrolit konsentrat di Klinik Pratama Utami
Nugroho Sragen diperlukan suatu panduan pengelolaan yang aman terhadap obat high
alert dan cairan elektrolit konsentrat untuk meningkatkan keselamatan pasien.
 BAB II
PENGERTIAN

1. Pengelolaan obat high alert adalah serangkaian kegiatan pengaturan obat - obat yang secara
khusus terdaftar di Klinik Pratama Utami Nugroho Sragen dalam kategori obat mempunyai
risiko tinggi yang dapat menyebabkan kerusakan secara serius (harm) apabila terjadi
kesalahan (Medication Error) dalam penanganan dan penggunaannya yang dimulai dari
penyimpanan, peresepan, penyiapan sampai pada tahap penggunaan/ pemberian obat.

2. Obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) adalah obat yang presentasinya tinggi
dalam menyebabkan terjadinya kesalahan/error dan atau kejadian sentinel, obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) termasuk
obat-obat LASA/NORUM dan elektrolit konsentrasi tinggi.

3. Obat LASA (Look A like Sound A like) atau NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
adalah obat-obat dengan nama generic maupun merek dagang yang rupa atau nama (bunyi)
hampir sama dengan obat lain.
4. Pengelolaan elektrolit konsentrat adalah serangkaian kegiatan pengaturan obat-obat
mengandung elektrolit pekat yang mempunyai risiko tinggi dapat menyebabkan toksisitas
secara serius (harm) apabila terjadi kesalahan (Medication Error) dalam penanganan dan
penggunaannya yang dimulai dari penyimpanan, peresepan, penyiapan, sampai pada tahap
penggunaan/pemberian obat.
5. Elektrolit konsentrat merupakan salah satu obat yang perlu diwaspadai (high alert
medication) yang memiliki resiko tinggi menyebabkan bahaya pada pasien jika
tidak digunakan secara tepat, obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan
terjadinya kesalahan atau kejadian sentinel (sentinel event), yang monyebabkan
dampak tidak diinginkan.

6. Kejadian sentinel (sentinel event) adalah suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan
kematian atau cedera fisik atau psikologis serius.

7. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang
tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan atau karena tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil dan bukan karena kondisi pasien.

8. Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara dengan cara menempatkan
perbekalan farmasi yang diterima pada tempat yang dinilai aman dari pencurian serta
gangguan fisik yang dapat merusak mutu obat. Penyimpanan sediaan farmasi disimpan
berdasarkan system FEFO dan FIFO, bentuk sediaan dan stabilitas sediaan farmasi,
alfabetis,dan beresiko tinggi.
9. FEFO (First Expired First Out) adalah mekanisme penggunaan perbekalan farmasi yang
berdasarkan prioritas masa kadaluarsa tersebut. Semakin dekat masa kadaluarsa perbekalan
farmasi tersebut, maka semakin menjadi prioritas untuk digunakan.

10. FIFO (First In First Out) adalah mekanisme penggunaan perbekalan farmasi yang tidak
mempunyai masa kadaluarsa. Prioritas penggunaan obat berdasarkan waktu kedatangan
obat. Semakin awal waktu kedatangan obat tersebut, semakin menjadi prioritas untuk
digunakan.

11. ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings yaitu daftar obat yang perlu
diwaspadai yang dikeluarkan oleh Institute for Safe Medication Pratices.
 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Pembahasan

a. Jenis Obat yang Perlu Diwaspadai, meliputi :
1. Obat-obat risiko tinggi.
2. Obat NORUM/LASA (look alike sound alike), meliputi :
a) Obat Look alike yaitu obat-obat yang memiliki rupa mirip.
b) Obat sound alike yaitu obat-obat yang memiliki nama, bunyi atau pengucapan yang
mirip.
3. Elektrolit konsentrat.

b. Pengelolaan meliputi:
1. Proses Penyediaan obat high alert.
2. Pengelolaan obat high alert.
3. Pengelolaan elektrolit konsentrat

c. Tempat pelayanan yang perlu kewaspadaan dalam penyimpanan dan penggunaan obat high
alert dan elektrolit konsentrat, yaitu :
1. Instalasi Farmasi
2. Poliklinik
3. Ruang Rawat Pasien (bangsal)
4. Radiologi
5. Hemodialisa
6. Emergency kit
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Penyediaan obat High Alert.

1. Proses penyediaan obat high alert harus sesuai dengan ketentuan pengadaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, bahan medis habis pakai yang berlaku.
Hal-hal yang harus diperhatikan:
a. Kriteria obat high alert yang meliputi kriteria umum dan kriteria mutu obat.
b. Persyaratan pemasok.
c. Penentuan waktu pengadaan dan kedatangan obat high alert.
d. Pemantauan rencana pengadaan sesuai jenis, jumlah dan waktu.

2. Proses penyediaan di box/troly emergency yang harus diperhatikan :

a. Kesesuaian jumlah yang ada di box/troly emergency.
b. Pelabelan obat high alert.
c. Penggantian resep setelah digunakan.
d. Penyegelan kembali.

B. Pengelolaan Obat High Alert

1. Penyimpanan Obat High Alert

a. Penyimpanan obat high alert dilakukan dalam lemari penyimpan obat yang bertanda
khusus (penandaan warna merah dan stiker high alert) serta tidak tercampur dengan
obat lainnya dengan akses terbatas.
b. Penyimpanan memperhatikan standar penyimpanan obat yang baik dengan
pemenuhan persyaratan penyimpanan obat antara lain: kesesuaian suhu dan
keamanan dari salah guna maupun penyalahgunaan obat high alert.
c. Penempatan obat high alert dalam lemari penyimpanan dengan metode FIFO (First
In First Out) dan FEFO (First Expired First Out) berdasarkan urutan alfabetis
(urutan abjad) dan bentuk sediaan obat dengan cara:
1) Untuk obat high alert yang dipersyaratkan disimpan pada suhu dingin yaitu
antara 2–8℃ maka disimpan dalam lemari es (pharmaceutical refrigerator)
dengan suhu terkendali.
2) Untuk obat high alert yang dipersyaratkan disimpan pada suhu ruangan
yaitu 15–25℃ maka disimpan dalam lemari yang telah diberikan penanda
khusus.

3) Khusus obat high alert Golongan LASA disimpan terpisah dengan obat
lainnya dengan ditempel label LASA dan high alert pada rak dan kotak
 penyimpanan.
4) Jika harus disimpan di area perawatan pasien, semua tempat penyimpanan
harus diberi label yang jelas dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin
lainnya.

2. Penandaan Obat High Alert

Label High Alert

Label LASA

Label Penandaan Infus Obat High Alert

NAMA OBAT KEWASPADAAN

TGL. PASANG

PERAWAT 1
PARAF

PERAWAT 2
PARAF

Label CEK 2X

CEK 2X

Label LASA pada ampul atau satuan terkecil

LAS
3. Permintaan/ Peresepan Obat High Alert
a. Permintaan/peresepan obat high alert tidak boleh dilakukan melalui telepon (verbal),
harus tertulis, untuk menghindari penyalahgunaan dan kesalahan dalam pemberian
obat .
b. Pada kondisi emergency dan cito (segera) dimana DPJP tidak berada ditempat, maka
permintaan/peresepan obat dapat dilakukan langsung oleh dokter jaga yang bertugas.

4. Pendistribusian Obat High Alert dari Gudang ke Instalasi Farmasi

Obat high alert didistribusikan dari Gudang ke Instalasi Farmasi sesuai SPO
Pendistribusian dan Pemberian Obat High Alert. Obat high alert yang didistribusikan
dipastikan sudah berlabel/bertanda “high alert”.
.
5. Penyiapan dan Pemberian Obat High Alert

a. Obat high alert didistribusikan/ disiapkan sesuai SPO Pendistribusian dan

Pemberian Obat High Alert, dengan melakukan pengkajian resep, melakukan double
check/ pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda/ petugas kesehatan
lainnya saat serah terima (jika petugas farmasi yang jaga hanya satu orang).
b. Setiap pemberian/ penggunaan obat high alert sebagai terapi pada pasien rawat inap di
Klinik Pratama Utami Nugroho Sragen, dilakukan oleh petugas kesehatan yang
kompeten (terlatih) diikuti dengan pelaksanaan double checked oleh petugas yang
berbeda yaitu pada saat terapi infus baru obat high alert, saat terdapat perubahan
konsentrasi/dosis obat high alert, saat pemberian bolus, saat pergantian jaga perawat
atau transfer pasien, pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi
dokter.
c. Obat yang akan diberikan kepada pasien memenuhi persyaratan ”7 benar” yaitu :
1. Benar pasien (Nama, Tanggal lahir, No. RM)
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu dan frekuensi pemberian
5. Benar rute pemberian
6. Benar informasi
7. Benar dokumentasi
d. Pencampuran obat kategori high alert dalam bentuk Injeksi harus dilakukan dengan
metode aseptik, guna menjaga mutu dan kualitas produk serta sebagai
upayamenghindari kesalahan dalam penggunaannya.
e. Semua obat high alert yang digunakan dalam bentuk intravena drip dalam pelarut
yang sesuai (NaCl 0,9% atau Dekstrose 5%) hanya berisi 1 (satu) macam obat, kecuali
secara evidence base dinyatakan compatible (dapat tercampur) dengan obat high alert.
C. Pengelolaan Elektrolit Konsentrat
1. Kelompok Obat yang Termasuk Obat Elektrolit Konsentrat
Kelompok obat yang termasuk elektrolit konsentrat meliputi :
1. Kalium klorida (KCL) 7,46% atau yang lebih pekat
2. Natrium klorida (NaCI) 3%
3. Meylon 8,4%

2. Penyimpanan Obat Elektrolit Konsentrat

a). Penyimpanan obat elektrolit konsentrat dilakukan dalam lemari penyimpan obat
yang bertanda khusus (penandaan warna merah dan stiker high alert) serta tidak
tercampur dengan obat lainnya dengan akses terbatas.
b). Penyimpanan memperhatikan standar penyimpanan obat yang baik dengan
pemenuhan persyaratan penyimpanan obat antara lain: kesesuaian suhu (15-25’C)
dan keamanan dari salah guna maupun penyalahgunaan obat. Metode penyimpanan
obat high alert menggunakan metode First In First Out (FIFO) dan First Expired
First Out (FEFO) berdasarkan jenis sediaan obat.
c). Obat elektrolit konsentrat hanya boleh disimpan di Gudang Farmasi, Instalasi
Farmasi Rawat Inap dan hanya berada di Intensive Care Unit (ICU) dan kamar
bersalin (VK) dengan syarat disimpan di tempat terpisah, akses terbatas, jumlah
terbatas dan diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang
tidak disengaja.

2. Penandaan Obat Elektrolit Konsentrat

Label High Alert

Label ELEKTROLIT PEKAT

ELEKTROLIT PEKAT
HARUS DIENCERKAN

Label pemasangan pada infuse

3. Permintaan/Peresepan Obat Elektrolit Konsentrat
Penulisan resep untuk obat yang termasuk kelompok obat yang perlu
diwaspadai (High-Alert Medications) harus sesuai dengan ketentuan penulisan
resep yang baku serta beberapa hal penting berikut :
a. Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan resep : penulisan resep,indikasi,
ketepatan obat, dosis, rute pemberian. Penulisan obat menggunakan huruf kapital
semua serta mencantumkan dengan jelas dosis dan satuan obat
b. Instruksi lisan hendaknya dihindari, jika sangat terpaksa diperbolehkan dalam
keadaan emergensi yang diatur sesuai dengan pedoman komunikasi efektif dengan
tekhnik SBAR

c. Apoteker atau Asisten Apoteker yang menerima resep, harus melakukan konfirmasi
jika terdapat penulisan yang tidak sesuai (nama obat/sediaan,satuan, dll)Penulisan
instruksi terapi oleh dokter dan perawat di rekam medis pasien (catatanterintegrasi)
juga sesuai dengan penulisan resep, yaitu :
a. Ditulis dengan huruf capital.
b. Satuan tertentu harus ditulis lengkap
c. Dosis dan rute pemberian harus ditulis jelas
d. Pemberian elektrolit konsentrat hendaknya memberikan penjelasan
untukmengingatkan perawat tentang dosis dan cara pemberiannya
e. Satuan obat yang harus ditulis lengkap Misalnya : IU harus ditulis
International Unit

4. Pendistribusian Obat Elektrolit Konsentrat dari Gudang ke Instalasi Farmasi

Obat elektrolit konsentrat didistribusikan dari Gudang ke Instalsi Farmasi sesuai
SPO Pendistribusian Larutan Elektrolit Konsentrat. Obat elektrolit konsentrat yang
didistribusikan ke ruang perawatan dipastikan sudah berlabel/ bertanda “high alert”
dan label elektrolit pekat pada satuan terkecil obat.
5. Penyiapan Obat Elektrolit Konsentrat
a. Penyiapan di Instalasi Farmasi
1. Apoteker / TTK yang sudah terlatih memverifikasi resep elektrolit
konsentrat sesuai penangan obat high alert.
2. Jika apoteker tidak ada di tempat maka penanganan bisa dilakukan oleh
TTK yang sudah terlatih.
3. Penyiapan obat elektrolit konsentrat dilakukan antara petugas farmasi
satu dengan petugas farmasi lainnya.
 4. Petugas farmasi pertama dan kedua membubuhkan tanda tangan atau
paraf di form double check obat yang perlu diwaspadai.

b. Penyiapan di Ruang Perawatan

Dilakukan double check antara perawat satu dengan perawat lainnya
dengan membubuhkan tanda tangan atau paraf di label double check
obat kewaspadaan tinggi.

6. Pengenceran Elektrolit Konsentrat

Pengenceran elekirolit konsentrat dilakukan oleh petugas yang sudah
terlatih,dengan ketentuan :
a. Dilakukan oleh tenaga farmasi pada jam kerja 07.00 — 15.00 di ruang
Laminar Air Flow (LAF)
b. Dilakukan oleh perawat di luar jam 15.00, dilakukan di ruang obat
dengan tehnik aseptic.

Cara pengenceran elektrolit konsetrat :

1. KCL 7,46%
a. Persiapan bahan medis habis pakai : spuid, alkohol swab, handscoon,
masker, pelarut yang sesuai.
b. Perhitungan dosis
c. Pengenceran
1) Pengenceran KCL 7,46% injeksi (konsentrasi sediaan yang ada
adalah 1 mEq = 1 ml) diencerkan sebelum digunakan dengan
perbandingan 1 ml KCl : 10 ml pelarut.
2) Cuci tangan sesuai aturan yang baku
3) Gunakan APD sebelum melakukan pengenceran sesuai standar
4) Seka vial KCL dengan alkohol swab
5) Buka spuid dan ambil cairan elektrolit konsentrai sesuai dosis yang
diminta.
6) Masukan cairan elektrolit konsentrat ke dalam pelarut yang sesuai
7) Buang spuid dan bahan medis lainnya ke dalam safety box
2. Meylon vial 8,4% injeksi
a. Persiapan bahan medis habis pakai spuid, alkohol swab,
handscoon,masker, pelarut yang sesuai.
b. Perhitungan dosis
c. Pengenceran
1) Pengenceran meylon Natrium Bicarbonat) dengan perbandingan 1
ml Meylon : 1 ml pelarut untuk pemberian bolus dengan kecepatan
maksimum 10 mEq/menit, untuk penggunaan infuse drip diencerkan
 dengan perbandingan 0,5ml meylon : 1 ml Dextrose 5% pemberian
drip infuse dilakukan dengan kecepatan maksimum 1
mEq/kgBB/jam.
2) Cuci tangan sesuai aturan yang baku
3) Gunakan APD sebelum melakukan pengenceran sesuai standar
4) Seka vial KCL dengan alkohol swab
5) Buka spuid dan ambil cairan elektrolit konsentrat sesuai dosis yang
diminta.
6) Masukan cairan elektrolit konsentrat ke dalam pelarut yang sesuai
7) Buang spuid dan bahan medis lainnya ke dalam safety box
3. NaCl 3% injeksi intravena diberikan melalui vena sentral dengan
kecepatan infuse tidak lebih dari 100 ml/jam

7. Pemberian Elektrolit Konsentrat

Pemberian elektrolit konsentrat di ruang perawatan
a. Setiap pemberian menerapkan prinsip 7 benar
1) Benar obat
2) Benar waktu dan frekuensi pemberian
3) Benar dosis
4) Benar rute pemberian
5) Benar identitas pasien
6) Benar informasi
7) Benar dokumentasi
b. Pemberian elektrolit konsentrat dengan double check antara perawat
satu dengan perawat lainnya
c. Pengenceran elektrolit konsentrat dilakukan oleh orang yang sudah
terlatih

BAB IV
DOKUMENTASI
 Untuk menjamin keselamatan pasien dalam kegiatan pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi ( high alert medication ) dan elektrolit konsentrat di Klinik Pratama Utami Nugroho
Sragen maka diperlukan pendokumentasian setiap kegiatan pengelolaan obat – obat high alert
dan elektrolit konsentrat dari mulai resep diterima sampai kepada pasien.
Dokumentasi :

1. Penyimpanan elektrolit konsentrat

2. Daftar obat high alert

3. Daftar obat LASA
4. peresepan elektrolit konsentrat

Penanggung Jawab
Klinik Pratama Rawat Inap Utami Nugroho

dr.Vincentius.Joko Suryanto