SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. MURHAN. H
Staus : Orang Tua
No. KTP : 6302060306770003
Alamat : Jl. Veteran No.22 RT.01 Desa Dirgahayu
Kec. Pulau Laut Utara Kab. Kotabaru
Prov. Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : MUHAMMAD SYAHIDAL AZHAR
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tanggal Lahir : 01 September 2009
Tempat Lahir (Wajib isi) : Kotabaru
(nama bidan, rumah sakit) dr. Made, Sp.Og, RSUD Kotabaru
Perkumpulan (lengkap) : Bintang Selatan
Pengkab/Pengkot asal : Kotabaru
(coret yang salah satu)
Pengprov Asal : Kalimantan Selatan

Adalah benar bahwa tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak kami seusai dengan
data yang tertulis pada akta kelahiran serta data – data pendukung lainnya yang kami
serahkan pada S.I PBSI melalui PB. Bintang Selatan.

Apabila dikemudian hari ditemukan data kelahiran lain yang dinyatakan SAH Validitasnya oleh
instansi yang berwenang dan jika data – data yang kami serahkan tersebut diatas dinyatakan
tidak benar oleh instansi yang berwenang maka dengan penuh tanggung jawab kami bersedia
menanggung sanksi yang akan menjadi konsekwensinya yaitu :

1. Sanksi Skosng sesuai AD / ART PBSI serta Peraturan Keabsahan dan S.I PBSI
2. Sanksi Tuntutan Hukum
3. Sanksi Internal dari PB. Bintang Selatan (jika ada)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani diatas materai yang cukup
dalam keadaan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kotabaru, 26 November 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA

M. MURHAN. H

Tembusan Yth : 1. PB. Bintang Selatan

2. Pengkab/Pengkot PBSI Kotabaru
3. Pengprov PBSI Kalimantan Selatan
4. Pengurus Pusat PBSI