FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI BARU

LAHIR)

Pada tanggal : Pukul :

BIODATA
Nama bayi :
Jenis kelamin:
Tanggal lahir:
Nama ibu :
Umur :
Nama ayah :
Umur :
Alamat :

SUBJEKTIF
a. Riwayat persalinan yang lalu
Tahun Jenis Jenis Keadaan
No. BB lahir Ket.
Kelahiran persalinan kelamin bayi

b. Riwayat persalinan sekarang

1. Status Gravida : P.…A….
Pemeriksaan antenatal :
Komplikasi antenatal :
Obat-obat yang di terima selama kehamilan :
c. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu :
Tanda-tanda vital
TD : N :
RR : S :
Jenis persalinan :
Penolong persalinan :
Komplikasi persalinan :
Lama persalinan :
Ketuban pecah selama :
Warna air ketuban :

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pengobatan selama persalinan:
Kondisi plasenta
Berat : Diameter :
Panjang tali pusat : Insertio tali pusat :
Kelainan :
d. Keadaan Bayi
Kelahiran :
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
 Menangis :
 Warna kulit :
 Tonus Otot :

Tindakan resusitasi jika ada :

 Berat badan .......................................................... kg
 Peniupan dan penghisapan.................................... menit
 Pemberian oksigen dengan tekanan...................... menit
 Pernafasan mulut ke mulut................................... menit
 Waktu sampai bernafas teratur............................. menit
 Waktu sampai menangis....................................... menit

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan :
 Panjang badan :
 Suhu :
 Lingkar kepala :
 Lingkar dada :
 Lingkar perut :
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : ( ) Bulat ( ) Kaput ( ) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : ……...
Kecil : ….......
Sutura : ….......
 Mata : Posisi bola mata
( ) Kotoran
( ) Perdarahan
Konjungtiva: ………....
Sclera : ...……….
 Telinga : Posisi daun telinga
( ) Lubang telinga

Departemen Kebidanan STIKIM

 ( ) Kotoran
Kelainan : ………....
 Mulut : ( ) Simetris
( ) Palatum mole
( ) Palatum hidung
Kelainan : …………
 Hidung : ( ) Lubang hidung
( ) Pengeluaran secret
( ) Pernafasan cuping hidung
 Leher : ( ) Pergerakan leher
 Dada ( ) Asimetris
( ) Retraksi
Pergerakan dada : ( ) / positif
Denyut jantung :…. x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas :
Pernafasan :
 Perut : ( ) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
( ) Pendarahan tali pusat
( ) Benjolan/tumor
Kelainan : ………..
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris/Asimetris
Kelainan tulang punggung : ………….
 Ekstremitas : Posisi tangan :………...
Posisi kaki :.………..
Jari tangan :………… kelainan : …………
Jari kaki :………… kelainan : …………
Pergerakan : aktif/tidak aktif
Rotasi paha : ………...
 Kulit : Warna :…………..
( ) Vernik caseosa
( ) Lanugo
( ) Tugor kaki
 Genitalia : Laki-laki
( ) Testis berada di scrotum
( ) Penis berlobang
Perempuan
( ) Vagina berlubang
( ) Labia mayora
( ) Labia minora
Anus : Berlubang ( )
Mekoneum ( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kelainan pada genitalia :………..
 Status Neurologi
Reflek : ( ) Tendon
( ) Moro
( ) Rooting
( ) Menghisap
( ) Menggenggam
( ) Menagis
( ) Babinski
 Eliminasi
BAB pertama :………… jam : ……..
BAK pertama :………… jam : …….

IDENTITAS BAYI
CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN

IDENTITAS IBU
CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

ANALISA DATA:

Departemen Kebidanan STIKIM

 ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................

PENATALAKSANAAN :

Jakarta, ___________________

Pengkaji,

(____________________________)

Departemen Kebidanan STIKIM