Analisa Insiden Dengan Metode RCA Arjaty Daud Di Klinik 2024
Analisa Insiden Dengan Metode RCA Arjaty Daud Di Klinik 2024
(RCA)
Arjaty/IMRK/RCA2019
RCA is
a Learning Process
Penyebab
(Faktor Solusi
Kontributor)
Investigasi
Analisis
Immediate Cause Pembelajaran
Root Cause Improve (PDCA)
(Data)
Arjaty/IMRK/RCA2018
Rekomendasi
( POA )
PRINSIP RCA
*Focus pada “problem solving” dalam sistem
bukan pada individu.
Arjaty/IMRK/RCA2019
* INVESTIGASI
1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden
* Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah /
CMP
* Catat staf yg terlibat
* Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung
kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi -→ pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :
- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
Arjaty/IMRK/RCA2019
Contoh
HASIL INVESTIGASI
* 31 Januari 2002 pk 14.00
Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko
telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
Arjaty/IMRK/RCA2019
18 Maret pk 17.00
* Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut
kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan
bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
Hsl
review * SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan
dokumen memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi,
termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia
dapat mendelegasikannya kepada asistennya”.
* Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah
adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya
mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien
masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan
tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga
mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter
bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap
harinya.
Interview
* 18 Maret 2002 pk 19.15
* Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran
anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
* Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS
untuk mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya
ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak
dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang. Pada saat
menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang direncanakan
tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
Arjaty/IMRK/RCA2019
* PENYEBAB INSIDEN
1. Immediate Cause / Proximate cause (Penyebab Langsung)
Proximate
Cause
Underlying
Cause
Root
Cause
Arjaty/IMRK/RCA2019
Seorang Pasien wanita, 80 thn, ditemukan telah meninggal di lantai
disebelah tempat tidurnya. Kejadian kira2 pkl 02.00- 03.30
Why ? Proximate Causes
Sist Sistem di
Sarana / SOP Training
Monitoring Farmasi
Prasarana
Ketenagaan
Root Cause
TYPE OF CAUSE
Immediate / Proximate / Direct Cause :
* Faktor Pasien
* Faktor Individu yang terlibat (petugas / dokter)
* Faktor tugas
* Faktor Lingkungan kerja
* Alat
Arjaty/IMRK/RCA2019
Root Cause Types Detail Root Cause
TIPE ROOT CAUSE
Faktor komunikasi • Gangguan komunikasi antara dan di antara tim, staf, dan PPA
• Komunikasi selama serah terima, transisi perawatan
• Bahasa atau literasi
• Ketersediaan informasi
• Salah tafsir informasi
• Penyajian informasi
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor lingkungan • Kebisingan, pencahayaan, kondisi lantai, dan sebagainya
• Ketersediaan ruang, desain, lokasi, penyimpanan
• Pemeliharaan, tata graha
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor teknologi informasi • Masalah atau ketersediaan peralatan, perangkat, atau persediaan
peralatan / perangkat / persediaan • Masalah teknologi informasi kesehatan seperti masalah tampilan/antarmuka (termasuk tampilan informasi),
/ pelayanan kesehatan interoperabilitas sistem
• Ketersediaan informasi
• Ketersediaan malfungsi informasi, pemilihan yang salah, miskoneksi
• Petunjuk pelabelan tidak ada
• Alarm dibungkam, dinonaktifkan, diganti
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor tugas / proses • Kurangnya redundansi proses, interupsi, atau kurangnya dukungan keputusan
• Kurangnya pemulihan kesalahan
• Alur kerja tidak efisien atau rumit
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor kinerja staf • Kelelahan, kurangnya perhatian, gangguan, atau beban kerja
• Defisit atau kompetensi pengetahuan staf
• Tindakan kriminal atau sengaja tidak aman
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor tim • Berbicara, perilaku mengganggu, kurangnya model mental bersama
• Kurangnya pemberdayaan
• Kegagalan untuk melibatkan pasien
• Lain -lain ….. Sebutkan
Faktor manajemen / pengawasan / • Perilaku yang mengganggu atau mengintimidasi
tenaga kerja • Pelatihan staf
• Aturan/kebijakan/prosedur yang sesuai atau kekurangannya
• Kegagalan untuk menyediakan staf yang sesuai atau memperbaiki masalah yang diketahui
• Kegagalan untuk memberikan informasi yang diperlukan
• Lain -lain ….. Sebutkan
Budaya organisasi / kepemimpinan • Kegagalan tingkat organisasi untuk memperbaiki masalah yang diketahui dan/atau memberikan dukungan
Arjaty/IMRK/RCA2018 sumber daya, termasuk staf
• Iklim tempat kerja/budaya kelembagaan
• Komitmen kepemimpinan terhadap keselamatan pasien
FLOW CHART INSIDEN
Arjaty/IMRK/RCA2019
ADVERSE EVENT (KTD)
Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
Adverse KTD
Event / KTD KTD
KTD
KTD
KTD
Treat Symptom KTD
Symptomatik
KTD
Penyebab …………………
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Tidak = akar masalah Yes : faktor kontributor
If the answer is “no” to each of the three questions,
the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is “yes” to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
Arjaty/IMRK/RCA2019
Proximate causes vs Root causes
Example : Medication error.
Arjaty/IMRK/RCA2019
If you can find the cause(s), you can find the solutions!
Arjaty/IMRK/RCA2019
ALUR INVESTIGASI SEDERHANA
PENGUMPULAN DATA
Penyebab langsung ?
ANALISA MASALAH DENGAN “5W” Akar masalah ?
Faktor Kontributor ?
Arjaty/2023
Investigasi Sederhana
Arjaty/2023
Investigasi Sederhana
Arjaty/2023
ALUR INVESTIGASI KOMPREHENSIF
(TUJUH LANGKAH RCA)
3. Kumpulkan DATA
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
Arjaty/IMRK/RCA2018
* Identifikasi insiden untuk diinvestigasi
* Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
Arjaty/IMRK/RCA2018
*3. Kumpulkan data
* Observasi langsung
- Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal2
yg berhubungan dengan insiden. (Foto, gambar, Video,
gambaran layout dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi)
* Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
* Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
pada hasil observasi dan data dokumentasi (Tape, Notes)
Arjaty/IMRK/RCA2018
*DOKUMENTASI
* Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1.Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan
jika kasus disidangkan di pengadilan
2.Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3.Menggambarkan insiden secara akurat
4.Mengorganisasi informasi
5.Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Arjaty/IMRK/RCA2018
18 Maret pk 17.00
Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut
kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah
dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).
Hsl
review SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan
dokumen memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi,
termasuk memberi tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat
mendelegasikannya kepada asistennya”.
Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah
Menggali adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya
Penyeba mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien
b insiden masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan
(5 Why) tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga
mengakibatkan pasien kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter
bedah memang melakukan ronde tidak pada waktu yang sama setiap harinya.
Arjaty/IMRK/RCA2019
* 4. Petakan Informasi Kronologi Insiden
2. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail
menginformasikan Good practice, CMP
Nilai Positif :
* Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram
sehingga mudah dibaca.
* Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
* Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
Nilai Negatif :
* Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.
Arjaty/IMRK/RCA2018
* TABULAR TIME LINE
FORM TABULAR TIMELINE
Pasien pulang
INFORMASI karena tempat
TAMBAHAN penuh, pasien diberi
tahu pembatalan
Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan dan Risiko tindakan telah
Terdokumentasi dijelaskan dan
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
Perawat sedang sibuk karena ada Pasien masuk Pasien menolak untuk
INFORMASI keadaan daurat. Pasien tidak terlalu sore anastesi regional.
TAMBAHAN dilihat sehingga tdk Penilaian anastesi dicatat
dipeiksa oleh di log book. Kemudian
konsultan bedah dipindahkan dicatatan
anastesi saat hari
operasi.
Tetapi kadang tidak
dipindahkan
Good Practice
Arjaty/IMRK/RCA2018
FORM TABULAR TIMELINE
Good Practice
Arjaty/IMRK/RCA2018
FORM TABULAR TIMELINE
Good Practice
Arjaty/IMRK/RCA2018
* TIME PERSON GRID
* Alatpemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
* Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /
insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
* Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
* Berguna pada keadaan jangka pendek
* Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
* Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
* Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
* Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
* Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
* Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
◼ Nilai positif:
◼ Dapat digunakan pada waktu yang pendek
◼ Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
◼ Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
◼ Nilai negatif:
◼ Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
◼ Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
◼ Terfokus pada individu
Arjaty/IMRK/RCA2018
*TIME PERSON GRID
Member of staff 11.38 11.45 11.50 11.55 12.00
Student nurse With Ward Ward Ward Ward
patient
(pt)
Anaesthetist With pt, With pt, With pt, With pt, With pt,
Anaes Anaes Anaes Anaes room Anaes
room* room room room
Arjaty/IMRK/RCA2018
* CONTOH CMP / SDP
CMP TOOLS
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak Fishbone
semestinya
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan Analisa
bedah dan asistennya Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus Analisa
kaki Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk Analisa
Perubahan
CDPArjaty/IMRK/RCA2018
: care delivery problem
SDP : Service delivery problem
CMP : care management problem
* 6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
* 5 Why
* Change Analysis
* Barrier Analysis
* Fish bone
* Flow chart
* Cause and Effect analysis
Arjaty/IMRK/RCA2018
5 WHY
* Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
* Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
Arjaty/IMRK/RCA2018
5 WHY
•Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
• Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
1. Cedera jatuh
2. Jatuh Lantai licin
3. Lantai licin Pipa bocor
4. Pipa bocor Karet penghubung
rusak
5. Karet Tidak dimaintanance
penghubung rusak
Arjaty/IMRK/RCA2018
FORM TEHNIK (5) MENGAPA
Form G
Mengapa Sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan
cardiac arrest
Mengapa tidak ada Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
Perawat yang lain masalah seperti ini sudah sering terjadi
dalam Shift itu ?
Arjaty/IMRK/RCA2018
* ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
* Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
* Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
* Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
◼ Analisis komparativ
◼ Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
◼ Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
* Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Arjaty/IMRK/RCA2018
Analisis perubahan / change analysis
baseline
comparison
impact
Arjaty/IMRK/RCA2018
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan persiapan
dan perawat OK oleh ODP & perawat OK Tidak -
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
Arjaty/IMRK/RCA2018
* ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
* Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
* Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
Pasien
Sumber potensial Melindungi target
menyebabkan harm dari hazard
/ kerugian
Giving ECT to
Wrong patient •Checks
patient
No consent •Protocols
Arjaty/IMRK/RCA2018
* BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)
Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang / Kontrol sudah Apakah Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan
ada? penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
SOP menyatakan bahwa Tidak 1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa
dokter bedah atau asisten yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
melihat pasien dan cek oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
identitas dan semua hal dan informasi transfer tidak lengkap.
yang berkaitan dengan 2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
operasi termasuk sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
memeriksa tanda operasi terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda Tidak 1. SHO menandai tanda operasi dengan
operasi pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
2. Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
Arjaty/IMRK/RCA2018
*Push or Pull, Right or left?
Arjaty/IMRK/RCA2018
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
Faktor Faktor
Lingkungan Kerja Ekternal
RCA : Root Cause Analysis
Faktor Kontributor, Komponen, Sub Komponen
56
* Faktor Kontributor, Komponen, Sub
Komponen
57
* MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
Arjaty/IMRK/RCA2018
* MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI
ROOT CAUSE
REKOMENDASI (4W 1 H)
TINDAKAN
KOREKTIF WAKTU MULAI LOKASI SUMBER DAYA
DETAIL ROOT TIPE ROOT REKOMENDASI BIAYA
BERDASARKAN PIC (WHO) TINDAKAN PELAKSANAAN YANG
CAUSE CAUSE (WHAT) (MONEY)
REKOMENDASI (WHEN) (WHERE) DIBUTUHKAN
(HOW)
Arjaty/IMRK/RCA2018
INVESTIGASI RCA KOMPREHENSIF
Arjaty/2023
Arjaty/2023
Tabular
timeline
Arjaty/2023
Arjaty/2023
Arjaty/2023
Arjaty/2023
Arjaty/2023
FISHBONE ANALYSIS
Arjaty/2023
Arjaty/2023
Arjaty/2023
Evaluasi RCA yang dilaporkan ke KNKP
Arjaty/IMRK/RCA2018
After Root Cause Analysis What next ?
Setelah melakukan RCA, mengapa insiden masih terjadi ?
Apa yang harus di lakukan ?
at e
Upd
RCA
1. Perbaiki Rekomendasi dan Tindakan korektif :
Hirarki Tindakan (Action Hierarchy)
a. Stronger action
b. Intermediate action
c. Weaker action
2. Pengukuran efektifitas RCA
• Ukuran Proses
• Ukuran outcome
Buat dalam
Paragraf sesuai PEMETAAN INSDIEN
waktu kejadian (TABULAR TIME LINE)
Kronologi di masukkan
dalam table
1 Paragraf dimasukkan IDENTIFIKASI
dalam 1 kolom MASALAH
Simpulkan
Masalah (CMP ANALISA AKAR
dan / SDP) MASALAH
Gali Akar
Masalah
Arjaty/IMRK/RCA2018
* DIFFERENCES FMEA & RCA
FMEA RCA
* Proactive *Reactive
* Specific Process * Specific Event
* Diagram process flow *Diagram chronological
steps
* “What could occur?”
*“What occurred?”
* Focusing on a processes *Focus on an event’s
potential system failures
system failures
* Prevents failures before they
*Prevents failures
occur
from reoccurring
Arjaty/IMRK/RCA2018
* KEY
TAKE HOME MESSAGE
Rekomendasi &
Insiden
Action Plan
Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi
Arjaty/IMRK/RCA2018
*KEY TAKE HOME MESSAGES
Masalah
Analisa
(CMP /
SDP)
POA
Peta
Data
Insiden Tim
Arjaty/IMRK/RCA2018
Terima kasih
Arjaty Daud Channel
arjaty_daud
Arjaty
MANAJEMEN RISIKO _ IMRK