PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN …………….
(Logo pemkab) DESA ………….
Ds. ….. RT …./RW …. …………, ……, …… Kode Pos ……
E-mail : ……………………………………

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT

TINGGAL
NOMOR : ………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …………., Kecamatan …………..,
Kabupaten Brebes, menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah benar berdomisili di RT

…… / RW……., Desa ………………………….., Kecamatan ……………………,
Kabupaten Brebes.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar
yang berkepentingan mengetahui dan maklum.

…………………., … ………………… 2023

Kepala Desa …………………..…..

( ………………….. )