GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR DAERAH SULAWESI TENGAH

Sekretariat : Jl. Cendrawasih, No. 13 Telp. 0451-8201210, Palu, Sulawesi Tengah 94111,
Email: gp19kwardasulteng@gmail.com

Palu, 07 Mei 2024

Nomor : 020 - 19 A
Lampiran : 1 (satu) Eks
Perihal : Surat Pemberitahuan Pengusulan TPOD

Kepada Yth
KETUA KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA SE SULAWESI TENGAH
Di-
Tempat

Salam Pramuka...

Teriring Salam dan Doa Semoga Kakak-kakak Semua dalam Keadaan Sehat Walafiat dan
senantiasa diberikan kelancaran dalam melaksanakan Tugas Sehari-hari Amin.
Menindak lanjuti Surat Edaran Kwartir Nasional Nomor 0042-00-A Perihal Pengajuan Tanda
Penghargaan, maka bersama ini kami sampaikan kepada ketua/Dewan Kehormatan Kwartir
Cabang Gerakan Pramuka se-Sulawesi Tengah, dapat menyampaikan pengajuan tanda
penghargaan tersebut kepada Kwartir Daerah Sulawesi Tengah. Waktu pengusulan mulai tanggal
7 s/d 24 Mei 2024, pengusulan dapat dilakukan dengan mengisi Format yang terdapat pada
lampiran surat ini,

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka

Sulawesi Tengah,
Ketua Harian.

Drs. Sadli Lesnusa, M.Si

Tembusan disampaikan Kepada Yth, :

1. Ketua MABIDA Gerakan Pramuka Sulawesi Tengah
2. Ketua Kwatrir Daerah Gerakan Pramuka Sulawesi Tengah
3. Arsip
Lampiran surat usul nomor: 020 - 19 A

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG
DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda penghargaan berupa : ....................................................................................

2. Nama lengkap : ............................................................ Putra/Putri *)

3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................

4. Jabatan dalam kepramukaan : ....................................................................................

5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : ....................................................................................

6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka
: ....................................................................................

7. Bangsa : ....................................................................................

8. Agama : ....................................................................................

9. Golongan darah : ....................................................................................

10. Nama Istri/Suami *) : ....................................................................................

11. Alamat : ....................................................................................

..................................................Tel/fax........................
Hp ………….....…… Email………………………..

12. Pendidikan
a. Umum
 1) SD............................................................................................................................................

2) SMP.........................................................................................................................................

3) SLTA.......................................................................................................................................

4) S1.............................................................................................................................................

5) S2…………………………………………………………………………………………….
6) S3…………………………………………………………………………………………….

Kepramukaan

1) ............................................................................................................................................

2) ............................................................................................................................................

3) ............................................................................................................................................

4) ............................................................................................................................................

5) ............................................................................................................................................

6) ............................................................................................................................................

7) ............................................................................................................................................

8) ............................................................................................................................................

9) ............................................................................................................................................

10) ............................................................................................................................................

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:

a. ............................................................................................................................................

b. ............................................................................................................................................
 c. ............................................................................................................................................

d. ............................................................................................................................................

e. ............................................................................................................................................

f. ............................................................................................................................................

g. ............................................................................................................................................

h. ............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)
Dari tgl/bulan/tahun
Jabatan Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan:
(dapat diisi di kertas lain)

.......................................................................................................................................................
 …....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka
yang telah dimiliki (dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):

Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

.......................................................................................................................................................

…....................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

...................................................................20.......

Pengusul,

.............................................................................

Mengetahui,
Ketua Kwartir

.............................................................................