PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Alamat lengkap Instansi : Jln. Kusno Danupodjo Blok Plan Desa Molingkapoto Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Uta
Instansi Induk : Pemerintah Daerah Kabupaten Gorontalo Utara
Pembuat Daftar Gaji : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
A. Daftar Pegawai
1. Nama Lengkap : Wulandya Henga, SKM
2. NIP : 19880719 201903 2 008
3. Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 19 Juli 1988
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda Tkt. I / III b
5. Pendidikan Terakhir : Strata 1
6. SK dari/tanggal/nomor : Bupati Gorontalo Utara/12 September 2023/813.3/3588/IX/2023
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Oktober 2023
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kebangsaan : Islam
9. Alamat Lengkap : Jln. Hasan Dangkua, Kel. Kayumerah, Kec. Limboto
10. Status Kepegawaian : ASN Daerah
11. Di gaji menurut PP No. 22 TAHUN 2013 dengan SK Tanggal 11 April 2013
Gaji Pokok : 3,186,600.00
Terhitung Mulai dari : 01 Maret 2025
12. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.534.300
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Epidemiologi
14. Jumlah Keluarga tertanggung : 1
15. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 7 Bulan
16. Masa Kerja keseluruhan : 6 Tahun 0 Bulan
17. NPWP : 92.644.684.0-822.000
perben@dppkad_page1
B. DATA KELUARGA : KAWIN SAH DENGAN SUAMI/ISTRI
1. Nama Istri/Suami : Karyanto
2. Tempat/Tanggal Lahir : Margomulyo, 12 Februari 1992
3. Pekerjaan : Wirausaha
4. Tanggal Kawin : 18 Februari 2017
C. DATA KELUARGA : ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
Sts
NO Nama TEMPAT/TANGGAL LAHIR J/K Sts Kwn Tunj. Pekerjaan
Anak
D. Foto Pegawai (SIMDA GAJI) :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak
milik saya.
GORONTALO UTARA, 24 Januari 2025
Mengesahkan, Pegawai yang bersangkutan
dr. SRI FENTY N. SAGAF, M.Kes Wulandya Henga, SKM
NIP. 19710915 200604 2 022 NIP. 19880719 201903 2 008
Catatatan :
J/K : Jenis Kelamin Tunjangan
L : Laki - Laki T : Tidak Mendapatkan Tunjangan
P : Perempuan Y : Mendapatkan Tunjangan
Status Anak Pengesahan
Kepala Instansi Cap/Stempel
AK : Anak Kandung
Dinas
AT : Anak Tiri Lampiran
AA : Anak Angkat 1. Buku Nikah FC
Status Kawin 2. Akte Kelahiran FC
T : Tidak Kawin 3. Surat Adopsi (AA) FC
K : Kawin 4. Surat Cerai FC
perben@dppkad_page2
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
Alamat lengkap Instansi : Jln. Kusno Danupodjo Blok Plan Desa Molingkapoto Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Uta
Instansi Induk : Pemerintah Daerah Kabupaten Gorontalo Utara
Pembuat Daftar Gaji : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara
A. Daftar Pegawai
1. Nama Lengkap : Nur Winda Kono, S.KM
2. NIP : 19881224 201903 2 016
3. Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 24 Desember 1988
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda Tkt. I / III b
5. Pendidikan Terakhir : Strata 1
6. SK dari/tanggal/nomor : Bupati Gorontalo Utara/12 September 2023/813.3/3588/IX/2023
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Oktober 2023
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kebangsaan : Islam
9. Alamat Lengkap : Dusun Sabuwa, Desa Iloheluma, Kec. Boliyohuto, Kabupaten Gorontalo, Provinsi Gorontalo
10. Status Kepegawaian : ASN Daerah
11. Di gaji menurut PP No. 22 TAHUN 2013 dengan SK Tanggal 11 April 2013
Gaji Pokok : Rp. 3.186.600
Terhitung Mulai dari : 01 Maret 2025
12. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.791.600
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Epidemiologi
14. Jumlah Keluarga tertanggung : 3
15. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 7 Bulan
16. Masa Kerja keseluruhan : 6 Tahun 0 Bulan
17. NPWP : 83.417.647.1-822.000
perben@dppkad_page3
B. DATA KELUARGA : KAWIN SAH DENGAN SUAMI/ISTRI
1. Nama Istri/Suami : Rifki Rahmat Sasambi, S.Kom
2. Tempat/Tanggal Lahir : Paguyaman, 07 Oktober 1986
3. Pekerjaan : PNS
4. Tanggal Kawin : 17 November 2015
C. DATA KELUARGA : ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
Sts
NO Nama TEMPAT/TANGGAL LAHIR J/K Sts Kwn Tunj. Pekerjaan
Anak
1 Azzahra Ramatia Sasambi Kota Gorontalo, 30 September 2016 P AK T Y Siswa
2 Zulham Alfarizqi Sasambi Gorontalo, 06 Agustus 2021 L AK T Y -
3 Chairunnisa Nazia Sasambi Gorontalo, 30 Agustus 2022 P AK T T -
D. Foto Pegawai (SIMDA GAJI) :
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak
milik saya.
GORONTALO UTARA, 24 Januari 2025
Mengesahkan, Pegawai yang bersangkutan
dr. SRI FENTY N. SAGAF, M.Kes Nur Winda Kono, S.KM
NIP. 19710915 200604 2 022 NIP. 19881224 201903 2 016
Catatatan :
J/K : Jenis Kelamin Tunjangan
L : Laki - Laki T : Tidak Mendapatkan Tunjangan
P : Perempuan Y : Mendapatkan Tunjangan
Status Anak Pengesahan
Kepala Instansi Cap/Stempel
AK : Anak Kandung
Dinas
AT : Anak Tiri Lampiran
AA : Anak Angkat 1. Buku Nikah FC
Status Kawin 2. Akte Kelahiran FC
T : Tidak Kawin 3. Surat Adopsi (AA) FC
K : Kawin 4. Surat Cerai FC
perben@dppkad_page4
