KEPERAWATAN KRITIS

“ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS"

Disusun Oleh Kelompok 9:

Atika Siti Fadhilah Mamosey 7111430123033
Jemina Prisilia Makangiras 711430123053

D4 KEPERAWATAN + PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MANADO
2025
 SARTER 2A
1. Jenifer Intan C.P Rondonuwu 711430123001 21. Allycia Heranti Abas (711430123028)
2. Virly Namoua 711430122074 22. Anugria Kansya Kaunang (711430123030)
3. Lailatus Istiana 711430123004 23. Arthur Eduard Ratunsee (711430123031) = Tdk membuat
4. Anatasya Olika Binowo711430123006 24. Atika Siti Fadhilah Mamosey (711430123033)
5. Audrey Florence. G. Satolom 711430123007 25. Berliana Agahta Gagalang (711430123034)
6. Deanna Talita Wulur 711430123008 26. Chantika Guinsy Tandaju (711430123035)
7. Dinda Lestari Mamonto 711430123009 27. Charly Trifena Matoneng (711430123036)
8. Ditha Agnestia Marilsa Lamonge 711430123010 28. Charmenitha Febyola Jessy Mandagie (711430123037)
9. Enjilia Elfista Seran 711430123011 29. Christia Pai (711430123040)
10. Florecita Joy Punuindoong 711430123012 30. Citra Wulandari (711430123041)
11. Geacinta Aurelia Rampen 711430123013 31. Dea Amelia Salmin (711430123042)
12. Injilia Jesika Ruusen 711430123014 32. Febriantin Dwi Sumendap (711430123045)
13. Jovanka Tamawiwy 711430123015 33. Fresie Floresieta (711430123046)
14. Karen Gisela Engkol 711430123016 34. Gillian Aulia Tumuyu (711430123047)
15. Kezia Vannysa Vergy Assa 711430123017 35. Given Nugroho Essing (711430123048) = Tidak Membuat
16. Monique Viani Mamahani 711430123018 36. Gladis Pricilya Mamonto (711430123049)
17. Putri Adelia Malu 711430123020 37. Gloria Angel Tampongangoy (711430123050)
18. Stefani Grace Mesesu 711430123022 38. Hizkia Putra Djohanes Opit (711430123051)
19. Uli Artha Theodora Supit 711430123025 39. Jemina Prisilia Makangiras (711430123053)
20. Adinda Gita Rani Malendes 711430123026 40. Jilbert Matialu (711430123054) = Tidak Membuat
1. Jenifer Intan C.P Rondonuwu (711430123001)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA
Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Airway: Anamnesis DS: -
Kasus: Seorang pasien, Tn.S, berusia 45 Terdapat sumbatan pada jalan (Riwayat Pasien) DO:
tahun, datang ke ruang gawat darurat nafas klien berupa sekret dan  Symptom (Gejala): SpO2: 98%
dengan keluhan mulut kaku, tidak bisa lendir pada ETT dan mulut, Pasien mengalami sesak Terdapat
bicara, dan sesak napas. Keluarga pasien terdengar suara gurgling, napas, terutama saat sumbatan pada
menyatakan bahwa gejala ini muncul terdengar suara ronchi di apeks produksi sekret jalan nafas klien
setelah kaki kanan Tn.S tertusuk paku paru kiri dan kanan. meningkat. berupa sekret
tiga hari yang lalu. Pada pemeriksaan Breathing:  Pasien memberi isyarat pada ETT dan
awal, ditemukan:RR: 30 kali/menit,Otot Nafas klien cepat dalam, klien untuk dilakukan suction. mulut
rahang kaku,Luka tusuk di kaki kanan bernafas menggunakan  Alergi:Tidak ada riwayat Terdengar suara
yang tampak terinfeksi,Pasien kesulitan ventilator mekanik dengan mode alergi terhadap obat gurgling
bernapas,Pasien kemudian dipindahkan spontan Frekuensi nafas klien 30 maupun makanan. Dahak lengket
ke ICU dan diberikan ventilator dengan kali/menit, terpasang ventilator dan sulit untuk
mode spontan, NGT, dan infuse pump dengan mode spontan dengan Medication (Obat yang dikeluarkan,
volume tidal 360, PEEP 5 Dikonsumsi): warna putih
cmH2O, FiO2 40 %, I: E = 1:  Sebelum sakit, pasien kental
1,9. tidak mengonsumsi obat .
Circulation: secara rutin.
Tekanan darah klien: 150/90  Past Medical History
mmHg, frekuensi nadi: 80 (Riwayat Penyakit
x/menit, CRT: >3 detik, mukosa Sebelumnya):
bibir kering, wajah pucat.  Tidak ada riwayat
Disability: penyakit jantung, asma,
Kesadaran composmentis, GCS atau penyakit menular
E4VxM6, lainnya.
Exposure:  Keluarga tidak
Suhu tubuh klien 370C dengan mengetahui apakah
akral hangat pasien memiliki riwayat
diabetes mellitus (DM).
 Last Oral Intake
(Makanan/Minuman
Terakhir):
 Sebelum sakit: makan
nasi, lauk, dan sayur.
 Selama sakit: diberikan
makanan cair melalui
NGT (nasogastric tube).
Event Leading Up to Illness
(Penyebab Sakit):
 Pasien mengalami kaku
pada mulut dan rahang
sehingga tidak bisa
berbicara.
 Sebelumnya, pasien
tertusuk paku di kaki
kanan.
Pemeriksaan TandaVital
 Keadaan umum: lemah
 Tekanan darah (TD):
bervariasi antara 127/80
mmHg – 160/74 mmHg
 Frekuensi nadi (HR): 70–
100 x/menit
 Frekuensi napas (RR):
20–32 x/menit
 Saturasi O₂ (SpO₂): 95–
99%
  Suhu tubuh: 36–37°C
Pemeriksaan Head-to-Toe
 Kepala: Tidak ada nyeri
tekan, bentuk normal,
rambut beruban.
 Mata: Konjungtiva tidak
anemis, pupil isokor,
tidak ada lesi.
 Telinga: Simetris, kotor,
tidak ada pembengkakan.
 Hidung: Tidak ada lesi,
lubang hidung simetris,
tidak ada nafas cuping
hidung.
 Mulut: Mukosa bibir
kering, tidak ada trismus,
terdapat sekret pada ETT.
 Leher: Tidak ada
pembengkakan atau nyeri
tekan.
Dada (Paru-paru):
 Inspeksi: Pengembangan
dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu
napas.
 Auskultasi: Suara ronki di
apeks paru kanan dan
kiri.
Jantung:
 Ictus cordis teraba di ICS
V kiri.
 BJ I & BJ II normal, tidak
 ada murmur.
Abdomen:
 Peristaltik usus 6
kali/menit.
 Tidak ada massa atau
nyeri tekan.
Ekstremitas:
 Terdapat luka bekas
tertusuk paku di kaki
kanan (1x1x0,5 cm,
kering, tidak ada pus).
 Kebutuhan Dasar
Manusia
Oksigenasi:
 Bernafas menggunakan
ventilator mekanik mode
spontan.
 Cairan dan Nutrisi:
 BB: 55 kg, TB: 160 cm,
IMT: 21,48 (normal).
 Diet: Cair tinggi kalori
dan protein melalui NGT.
 Balance cairan: +610 cc
dalam 7 jam.
Eliminasi:
 Terpasang kateter urin,
urin berwarna kuning
pekat.
 Istirahat & Tidur: Tidur
sekitar 5–6 jam/hari
menurut keluarga.
 Aktivitas & Latihan (ADL):
 Skor Barthel Index = 0
(ketergantungan total).
 Hygiene: Dibantu
perawat untuk kebersihan
diri (mandi, mengganti
pakaian, dsb.).
 Seksualitas:Pasien duda
setelah ditinggal istri.
 Spiritualitas: Keluarga
pasien sering berdoa saat
menjenguk.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan

Ketidakefektifan L.0101 - Status I.0101 – Manajemen Jalan Penelitian menunjukkan 1. Memonitor

bersihan jalan Bersihan Jalan Napas (Airway Management) bahwa suction dalam posisi TTV
napas Napas semi-Fowler lebih efektif 2. Melakukan
Tindakan Keperawatan: dalam mempertahankan suction
Kriteria Hasil: 1. Pastikan kebutuhan saturasi oksigen dibandingkan 3. Memberikan
suctioning untuk posisi terlentang. terapi injeksi.
Pasien membersihkan jalan 4. Neropenem
menunjukkan napas. Pada pasien ICU dengan 1gr
peningkatan dalam 2. Posisikan pasien ventilasi mekanik, SpO₂ 5. Tomaliv: 100
bersihan jalan napas dalam posisi semi- meningkat setelah suction, cc.
yang ditandai Fowler (45°) untuk yang menunjukkan efektivitas 6. Memberikan
 dengan: memaksimalkan intervensi ini dalam nebulizer .
ventilasi. memperbaiki oksigenasi 7. Atrovent : 16
Frekuensi napas 3. Monitor frekuensi, pasien. tts
dalam rentang irama napas, dan 8. Birotec : 16 tts
normal suara napas setiap 2 9. NaCl : 1ml.
(16-24x/menit). jam. 10. Memberi diit
4. Berikan terapi oksigen yang sesuai
Tidak ada suara (O₂) sesuai indikasi dengan klien.
gurgling atau ronki. untuk meningkatkan 11. Monitor vital
saturasi oksigen. sign
Tidak ada retraksi 5. Auskultasi bunyi 12. Menghitung
dada. napas untuk balance cairan
Produksi sputum mengevaluasi
menurun atau efektivitas intervensi.
mudah dikeluarkan.
6. Lakukan fisioterapi
Saturasi oksigen dada jika perlu untuk
>95%. membantu mobilisasi
Pasien sekret.
menunjukkan pola
7. Hidrasi pasien untuk
pernapasan teratur
membantu
pengenceran sputum

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
S: - Jenis Diet: Bentuk Makanan: Menurut penelitian oleh Farrar et al.
O: Diet Cair Tinggi Cair atau semi-cair untuk (2000), pasien tetanus mengalami
RR: 21 kali/menit Kalori Tinggi Protein memudahkan pencernaan karena hipermetabolisme dan membutuhkan
Produksi sekret berkurang (TKTP) melalui NGT pasien mengalami kesulitan 30-35 kkal/kgBB/hari untuk
Ronkhi(+) Kebutuhan Energi: menelan (disfagia). mempertahankan berat badan dan
Terpasang mekanika ventilator 1650 kkal/hari (BB mempercepat pemulihan.
mode simV-PC dengan 55 kg × 30 kkal) Frekuensi Pemberian: Setiap 3-4
volume tidal 375, PEEP 5, Metode Pemberian: jam untuk memenuhi kebutuhan
FiO2 50% Melalui NGT dalam kalori dan mencegah
A: porsi kecil secara hipoglikemia.
Masalah ketidakbersihan jalan berkala
napas teratasi sebagian Komposisi Nutrisi:
ditandai dengan RR dalam Karbohidrat (50-60%): Bubur
batas normal dan produksi halus, jus tanpa serat tinggi, susu
sekret berkurang tinggi energi
P:
Lanjutkan intervensi dengan Protein (1,5-2 g/kgBB/hari):
tetap melakukan pemantauan Telur, daging ayam/sapi halus,
RR dan bunyi napas tambahan. susu protein tinggi
Lakukan terapi nebulizer
sesuai program dan suction Lemak sehat (20-30%): Minyak
jika perlu zaitun, alpukat, kacang-kacangan

Cairan & Elektrolit: 30-40

ml/kgBB/hari, terutama untuk
menggantikan kehilangan cairan
akibat sekresi berlebih
Suplementasi:

Vitamin B kompleks & C untuk

pemulihan otot

Kalsium & Magnesium untuk

mengurangi spasme
2. Virly Namoua (711430122074)

Nama Kasus IIustrasi Kasus Pengkajian Pengkajian Analisa Data

Mahasiswa Primer Sekunder
Virly Asuhan Keperawatan Pada tanggal 21 februari 2024 klien Airway (Jalan Data
Namoua Pada TN.A Dengan dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Nafas): Riwayat Penyakit: Subjektif:
Diagnosa Atrial DR.Soedono madiun dengan keluhan Sesak nafas Pasien didiagnosa Pasien
Fibrilasi (AF) Di dada berdebar sejak 3 hari, sesak nafas penyakit hipertensi mengatakan
Ruangan Icu dan nafsu makan menurun sejak kemarin. Breathing kurang lebih 10 tidak nafsu
(Pernapasan): tahun makan
25X/menit
Pemeriksaan Dta Objektif:
Circulation Penunjang: -Nafsu makan
(Sirkulasi): Hasil EKG menurun
TD 141/105 menunjukkan irama
mmHg, N aritmia AF rapid -Membran
120X/menit 136x/menit mukosa kering

Disability -Albumin 3,40

(Neurologi):
Gcs (E4V5M6) -Makan kurang
lebih 3 sendok

-Peristaltik
18x/menit usus

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN
Penurunan Curah Curah Jantung Observasi: Hasil Penelitian 1) Indivisualisasi klien dengan
Jantung b.d (L.08066) 1. Identifikasi menunjukam bawah tindakan mengkomunikasikan makna dasar
Perubahan irama Setelah diberikan asuhan gejala penrunan pemberian oksigen dan dari suatu implementasi
jantung d.d palpitasi Perawatan 3x24 jam curah jantung pengaturan posisi semi fowler keperawatan
Tndakan dihrapkan curah efektif dalam mengatasi
jantung meningkat dengan 2. Monitor tekanan masalah keperawatan pola 2) Melibatkan klien dengan
kriteria hasil darah nafas tidak efektif. mempertimbangkan energi yang
dimiliki penyakitnya hakikat stresor
1. Kekuatan nadi perifer 3. Monitor keluhan keadaan sosiopsikokultural,
meningkat nyeri dada pengertian terhadap penyakit dan
intervensi
2. SVI meningkat 4. Monitor nilai
laboratorium 3) Pencegahan komplikasi yang
3. Palpitasi menurun. mungkin muncul
5. Monitor aritmia
4. Bradikardi. menurun 4) Mempertahankan kondisi agar
Terapeutik: penyakit tidak menjadi lebih parah
5. Takikardia menurun. dan upaya peningkatan kesehatan
1. Posisikan
6. EKG menurun aritmia semifowler 5) Upaya rasa aman dan bantuan
kepada klien dalam memenuhi
2. Fasilitasi pasien Keutuhannya
dan keluarga untuk
memodifikasi gaya
hidup sehat

3. Berikan
dukungan
emosional dan
spiritual

Edukasi

1.Anjurkan
aktivitas sesuai

2. Anjurkan
aktvitas secara
 bertahap

3. Anjurkan
berhenti merokok

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
Dilaksanankan suatu penilaian terhadap 1.Pembatasan -Batasi konsumsi natrium Diet untuk pasien dengan atrial fibrilasi harus
asuhan keperawatan yang telah diberikan Asupan Garam hingga 1.500-2.300 mg fokus pada pengelolaan asupan garam,
atau dilaksanakan dengan berpegang teguh (Natrium) per hari, sesuai dengan peningkatan konsumsi kalium, lemak sehat,
pada tujuan yang ingin dicapai. Pada pedoman dari American makanan anti-inflamasi, serta penghindaran
bagian ini ditentukan apakah perencanaan 2. Meningkatkan Heart Association. alkohol. Selain itu, pasien yang menggunakan
sudah tercapai atau belum, dapat juga Konsumsi pengencer darah harus mempertahankan konsumsi
tercapai juga sebagai atau timbul masalah Kalium -Hindari makanan vitamin K yang konsisten. Diet seimbang ini dapat
baru olahan, makanan membantu mengurangi frekuensi episode AF,
kalengan, dan makanan mendukung kesehatan jantung, dan mengurangi
cepat saji yang sering risiko komplikasi terkait AF. Konsultasikan
mengandung natrium dengan ahli gizi untuk menyesuaikan diet sesuai
tinggi. dengan kebutuhan dan kondisi medis individu.

-Makanan kaya kalium

seperti pisang, jeruk,
kentang, bayam, tomat,
dan kacang-kacangan
sangat dianjurkan.
3. Lailatus Istiana (711430123004)
ASUHAN KEPERAWATAN Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD+HD DENGAN ALO (ACUTE LUNG
OBSTRUCTION) ASIDOSIS METABOLIK, IMPENDEING GAGAL NAPAS DI RUANG ICU RSUD KOTA BATAM
Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Primer Pengkajian Analisa Data
sekunder
Pasien dengan inisial Airway: Keluhan Utama: DS:
Tn Y 20 thn pasien Terdapat secret pada Klien mengalami Klien mengeluh sesak
saat mrs mengeluh jalan napas, dan penurunan kesadaran, napas
sesak, saat terpasang ETT No. sehingga tidak bisa DO:
pengkajian pasien 7,5 berkomunikasi - Terlihat
mengalami Breathing: Saat MRS sesak tarikan
penurunan kesadaran RR 27x/Menit, Keluhan saat dinding dada\
(Stupor) sehingga Tampak adanya pengkajian: otot bantu
tidak bisa tarikan dinding dada Pasien mengalami pernapasan
berkomunikasi, dan terdapat suara penurunan kesadaran
- Terpasang O2
pasien sudah tiga kali tambahan ronchi di (stupor) dengan
masuk ruang ICU kedua lapang paru GCS: E3,V2,5 (Skor (Nasal kanul 3
dengan keluhan yang Circulation: 10) lpm)
sama, selain itu TD:112\52 MMHG - RR: 27 x\
pasien mempunyai Nadi:104x\Menit Riwayat Penyakit: menit
riwayat CKD sejak 2 CRT: >2 detik Klien sudah 3 kali - Spo2:100%
tahun lalu. Pasien SpO2: 82% masuk ruang icu RR: 27 x\menit
pernah masuk RS Suhu: 36,2°c dengan keluhan yang
dengan keluhan darah Akral hangat sama, selain itu klien
tinggi + CKD On Disability: mempunyai riwayat
HD, pasien memiliki Kesadaran pasien penyakit CKD sejak
jadwal untuk HD stupor, reaksi 2 tahun yang lalu.
sebanyak 3x dalam terhadap cahaya Sebelumnya klien
seminggu. Pasien positif sudah pernah masuk
terdapat secret pada Exposure: Rs kota dengan
jalan nafas dan GCS: E3, V2, M5 keluhan darah tinggi
terpasang ETT 7,5, (Stupor) + CKD + on HD dan
tampak adanya suara F(Full vital & di rawat di ruang
nafas tambahan Five intervention) IRNA III B selama 1
ronchi di kedua Nadi: 104 x\menit bulan, klien memiliki
lapang paru, TD: TD: 112\52 MMHG jadwal untuk HD 3
112/52 mmHg Suhu: 36,2°c kali seminggu
Nadi: 104x/m RR: 27 x\menit
CRT: >2 detik SpO2: 82% (Normal Riwayat keluarga:
Suhu: 36,2 •c 95-100%) Keluarga mengatakan
spO2: 82% Monitor denyut tidak ada riwayat
akral hangat jantung:104 x\menit penyakit keluarga.
kesadaran pasien Indwelling Kateter:
stupor, reaksi Terpasang kateter Hasil pemeriksaan
terhadap cahaya penunjang:
positif G (Give A Comfort) Hasil Lab
GCS: E3, V2, M5 Tindaknnya yaitu - Haemoglobine: L
Pasien terpasang dengan memberikan 11,8
kateter infus dan terapi obat - Jumlah eritrosit:
4,83
H(History & Head
- Hematokrit: L 37,4
to toe Assesment)
1) History - Jumlah trombosit:
2) Head to toe 318
a. Kepala - MCV: L 77,4
Inspeksi: - MCH: L 24,4
Bentuk kepala bulat, - MCHC: L 31,6
rambut hitam, - RDW-CV: H 18,4
penyebaran rambut - Eritrosit birinti: 0
merata dan rambut
- Jumlah leukosit: H
terlihat rontok, tidak 24,11
ada leso\luka, tampak - Bisofil: 0,7
kurang bersih dan ada - Eosinofil: 2,6
ketombe - Neutrofil: 64,9
Palpasi:
- Limfosit: 26,3
Tidak ada benjolan
b. Leher - Monosit: 5,5
Inpeksi: - Besofil: H 0,17
tidak ada lesi\luka - Eosinofil: H 0,63
Palpasi: - Neutrofil: H 15,6
Tidak ada - Lyhmpsit: H 6,35
pembesaran kelenjar - Monosit: H 1,32
getah bening, tidak
- Ig: 1
ada distensi vena
jugularis, tidak ada - Area darah: H
pembesaran kelenjar 153,9
tiroid - Keratin darah: H
c. Dada (Thorax) 15,75
Inpeksi:
Tampak simetris,
tampak penggunaan
otot bantu napas,
pergerakan dinding
tampak simetriss
terpasang double
lumen di dada
sebelah kiri dan
terdapat bekas
pemasangan double
limen di sebelah dada
kanan
Palpasi: taktir
fremituss tidak terkaji
 Perkusi: paru paru
sonor, jantung pekak
Auskultasi: terdengar
suara ronchi di kedua
lapang paru, suara
jantung S1 S2
tunggal
d. Abdomen
Inpeksi: tidak ada lesi
Auskultasi: bising
usus 10 x\menit
(Normal 5-30 x\
menit)
Perkusi: pada
kuadran I terdengar
pekak, pada kuadran
II terdengar Timpani,
pada kuadran IV
terdengar timpani
e. Alat kelamin:
terpasang dower
kateter, terdapat
rambut pubis
f. Ektremitas
Atas: tidak ada lesi\
luka, pergerakan
normal
Bawah: tidak ada
lesi\luka, pergerakan
normal

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

 Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Pola nafas tidak Setelah Manajemen jalan Dari hasil 1.Memitor TTV
efektif dilakukan napas (1.01011) penelitia dapat TD: 112\52
berhubungan intervensi Observasi ditemukan MMHG
dengan selama a. Monitor pola bahwa posisi Suhu: 36,2°c
penyempitan 2x24jam maka, nafas fowler efektif Nadi: 104 x\
saluran paru di harapkan b. Monitor bunyi dalam menit
(D.0005) pola napas nafas tambahan menurunkan 2.Memonitor
membaik c. Monitor TTV intervensi sesak pola nafas
(L.01004) nafas dan RR: 27x\menit
Dengan Teraputik meningkatkan 3.Memberikan
kriteria hasil: a. Posisikan semi saturasi oksigen oksigen (nasal
a.Dispenea flower atau dalam berbagai kanul 3 LPM)
menurun fowler (EBN) kondisi medis. 4.Memonitong
b.Penggunaan (Muhsinin & Salah satu bunyi nafas
otot bantu Kusumawardani, posisi yang tambahan
nafas menurun 2019; Sari et al., dapat (ronkhi)
c. Frekuensi melakukan 5.Memberikan
2022; Mulati et
nafas penurunan posisi semi
al., 2023)
memburuk sesak nafas fowler
b. Lakukan adalah posisi 6.Memonitor
penghisapan fowler yang tingkat
lendir kurang dimana kesadaran
dari 15 detik dilakukan Kualitatif:
c. Berikan Oksigen dengan elevansi stupor
(Nasal Kanul 3 kepala dan Kuantitatif:
lpm) bagian atas GCS
tubuh antara 30º E:3
- 45º, kemudian V:2
sering M:5
digunakan
untuk 7.Memonitor
membantu saturasi oksigen
mengurangi SpO2: 82%
sesak nafas.
Posisi tersebut
diyakini mampu
meningkatkan
kapasitas paru
dan efisiensi
ventilasi dengan
memanfaatkan
fasilitas
ekspansi paru
yang lebih baik
dan mengurangi
tekanan pada
diafragma.

Posisi fowler
terbukti efektif
terhadap
penurunan
sesak nafas
dalam
meningkatkan
oksigenasi
pasien
penderitanya.
Posisi semi
fowler
bertujuan untuk
mengurangi
resiko
pengembangan
dinding dada
agar tidak
terjadi sesak
nafas.
Posisi yang
paling efektif
untuk
mengurangi
resiko
penurunan
terhadap
pengembangan
dinding dada
yaitu saat posisi
istirahat. Posisi
semi fowler
sangat efektif
untuk
memaksimalkan
ekspansi paru
dan
menurunkan
upaya
penggunaan alat
bantu otot
pernapasan agar
bisa membuka
ventilasi
maksimal
area atelektasi
sehingga
meningkatkan
Gerakan secret
ke jalan napas
 besar untuk
dikeluarkan

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
Pola nafas tidak •Pembatasan • Pembatasan Santosa B, Suwarman,
efektif berhubungan Protein Protein Pradian E. Terapi
dengan penyempitan Konsumsi protein Rekomendasi: 1,2 Nutrisi Pasien Di
saluran paru harus disesuaikan g/kgBB/hari, Intensive Care Unit
S: - dengan tingkat dengan fokus pada (Icu). J Komplikasi
O: keparahan protein berkualias Anestesi.
- Tampak penyakit. tinggi. 2020;7(3):97-105.
pasien masih • Nutrisi doi:10.22146/jka.v7i
sesak yang Adekuat: • Pemantauan 3.7480
- Tampak Pastikan asupan Nutrisi
kalori dan protein Lakukan Studi menunjukkan bahwa
pasien
yang cukup untuk pemantauan ketat Pasien di ICU biasanya juga
menggunakan
mendukung terhadap status mengalami peningkatan
nasal kanul 3 pemulihan. nutrisi pasien, metabolisme dan
LPM Pasien di ICU termasuk berat katabolisme sehingga dapat
- Terdengar sering badan, asupan mengalami malnutrisi. Oleh
bunyi nafas membutuhkan makanan, dan karena itu, pemberian
tambahan lebih banyak parameter nutrisi pasien di ICU perlu
ronkhi kalori dan protein laboratorium. perhatian khusus.
- RR: 22x\ karena stres • Konsultasi Kebutuhan nutrisi pada
menit metabolik. dengan Ahli Gizi pasien sakit kritis
- SpO2: 82 • Diet Libatkan ahli gizi tergantung dari tingkat
Tinggi Protein: klinis untuk keparahan penyakitnya, dan
A: Sumber protein merencanakan diet status nutrisi sebelumnya.
- Pola nafas yang baik yang sesuai dengan Untuk mencukupi
belum termasuk daging kebutuhan spesifik kebutuhan nutrisi pasien di
membaik tanpa lemak, pasien. ICU dapat diberikan secara
ikan, telur, • Pemberian enteral dan parenteral atau
P: produk susu, dan Suplemen kombinasi keduanya.
- Intervensi di kacang-kacangan. Pertimbangkan Dukungan nutrisi
lanjutkan Protein penting pemberian merupakan komponen
untuk perbaikan suplemen nutrisi penting dalam perawatan
jaringan dan enteral atau masalah kritis. Malnutrisi
pemulihan. parenteral jika telah dikaitkan dengan hasil
• Hidrasi pasien tidak dapat buruk yang dialami
S: - yang Cukup: memenuhi pasien di intensive care unit
O: pastikan pasien kebutuhan nutrisi (ICU), antara lain
- Tampak terhidrasi dengan melalui oral. peningkatan morbiditas,
sesak pasien baik, tetapi perlu • Monitoring mortalitas dan lama
sudah diperhatikan jika Status Nutrisi rawat inap.Pasien dengan
berkurang ada pembatasan Lakukan evaluasi sakit kritis yang dirawat di
- Pasien sudah cairan. Hidrasi berkala terhadap ruang Intensive Care Unit
tidak yang baik status nutrisi (ICU) sebagian besar
menggunakan membantu pasien, termasuk menghadapi kematian,
menjaga fungsi pengukuran berat mengalami kegagalan multi
alat bantu
ginjal dan badan, analisis organ, menggunakan
pernafsan
mengurangi laboratorium, dan ventilator, dan memerlukan
- Sudah tidak risiko komplikasi penilaian klinis. support tekhnologi. Salah
terdengar • satu hal penting yang harus
bunyi ronkhi diperhatikan adalah
- RR: 27x\ Karbohidrat: • Frekuensi pemenuhan kebutuhan
menit Karbohidrat Makan nutrisi untuk melepas
- SpO2: 100% kompleks seperti Berikan makanan ketergantungan ventilator,
nasi, roti dalam porsi kecil mempercepat penyembuhan
A: gandum, dan tetapi sering (5-6 dan memperpendek lama
- Pola nafas sayuran harus kali sehari) untuk rawat inap. utrisi yang tidak
membaik menjadi bagian memudahkan adekuat dapat meningkatkan
dari diet untuk pencernaan dan morbiditas, mortalitas, dan
P: memberikan mengurangi rasa menambah lama rawat di
Intervensi sudah energi. kenyang yang rumah sakit. Pemberian
dihentikan • Lemak berlebihan. nutrisi tambahan sudah
Sehat: • Pemberian berkembang dan merupakan
Sertakan lemak Suplemen Nutrisi bagian dari terapi di ICU
sehat seperti Jika asupan oral
minyak zaitun, tidak mencukupi,
alpukat, dan pertimbangkan
kacang-kacangan pemberian
dalam diet. suplemen nutrisi
• Makanan enteral (melalui
yang Mudah selang nasogastrik)
Dicerna: atau parenteral
Pilih makanan (melalui infus)
yang mudah untuk memenuhi
dicerna untuk kebutuhan nutrisi.
mengurangi • Pendidikan
beban pada Keluarga
sistem Berikan informasi
pencernaan, kepada keluarga
seperti sup, tentang pentingnya
smoothie, dan nutrisi dalam proses
makanan yang pemulihan dan cara
dimasak dengan mendukung pasien
baik. dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi
mereka.
4. Anatasya Olika Binowo711430123006
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS
POST OPERATIVE CLOSED FRACTURE COLLUM FEMURE SINISTRA
HARI KE 3 DI RUANG E II RSPAL Dr. RAMELAN
SURABAYA
Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Seorang pasien laki-laki, Tn. D, 75 tahun, mengalami post- Airway Riwayat Penyakit Data Subjektif
operative closed fracture collum femur sinistra setelah (JalanNafas) Pasien jatuh dari Pasien mengeluh
terjatuh dari sepeda. Pasien menjalani operasi dan saat ini Bebas, tidak ada sepeda, mengalami nyeri pada paha kiri
dirawat di ruang ICU. Pasien mengeluhkan nyeri paha kiri, sumbatan fraktur, dan telah dan kesulitan
kesulitan bergerak, dan memerlukan bantuan dalam menjalani operasi bergerak
aktivitas sehari-hari. Breathing
(Pernapasan) Nyeri Data Objektif
RR 20x/menit, Skala nyeri 5/10 pada -TTV stabil (TD
suara napas paha kiri 140/79 mmHg, N
vesikuler normal 80x/menit, RR
Pemeriksaan 20x/menit)
Circulation Penunjang -Skala nyeri 5/10
(Sirkulasi) Hasil lab menunjukkan -Pasien
TD 140/79 mmHg, leukosit dalam batas menggunakan alat
N 80x/menit normal, tanda vital bantu kruk
stabil
Disability
(Neurologi)
 GCS 15 (E4V5M6)

Exposure
(Paparan
Lingkungan)
Luka operasi
diperban steril,
tidak ada tanda
infeksi

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Nyeri Akut (D.0077) -Nyeri Manajemen Nyeri Teknik relaksasi pernapasan dalam 1. Observasi tanda vital
b.d agen pencedera Berkurang (I.08238) dan terapi musik terbukti efektif pasien setiap 4 jam
fisik (prosedur -Skala nyeri dalam mengurangi nyeri post-operasi
operasi). menurun Observasi: (Studi oleh Smith et al., 2021). 2. Evaluasi skala nyeri
-Ekspresi 1. Identifikasi lokasi, setiap shift
wajah lebih durasi, dan intensitas Mobilisasi dini dapat mengurangi
rileks nyeri risiko trombosis vena dalam (DVT) 3. Berikan analgetik
-Tekanan 2. Monitor efek dan mempercepat pemulihan (Studi sesuai anjuran dokter
darah dalam samping penggunaan oleh Brown et al., 2020).
batas normal analgetik 4. Latih pasien teknik
napas dalam untuk
Terapeutik: mengurangi nyeri
1. Berikan teknik
nonfarmakologis 5. Pastikan posisi
(relaksasi napas dalam) pasien nyaman dengan
2. Fasilitasi istirahat bantal pendukung
tidur
6. Berikan edukasi
Edukasi: kepada keluarga tentang
perawatan pasien pasca-
1. Jelaskan penyebab operasi
 nyeri
2. Ajarkan teknik
distraksi dan strategi
meredakan nyeri

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
1. Pasien melaporkan Diet: -Asupan protein Penelitian oleh Wilson et al. (2022) menunjukkan bahwa
penurunan skala nyeri Lunak, Tinggi 1,2–2 g/kg BB/hari diet tinggi protein dan vitamin C dapat mempercepat
menjadi 2/10 Protein -Sumber zat besi penyembuhan luka operasi sebesar 30% lebih cepat
Tujuan: untuk mencegah dibandingkan pasien dengan diet rendah protein.
2. Ekspresi wajah lebih Mempercepat anemia
rileks penyembuhan luka -Cukup Asupan zat besi yang cukup membantu mencegah anemia
operasi pasca-operasi, yang dapat menghambat proses
3. Tidur pasien lebih Contoh Makanan: penyembuhan luka.
nyenyak Sup ayam, telur
rebus, ikan, tahu,
4. Pasien lebih nyaman sayuran rebus
dalam melakukan
mobilisasi
 5. Audrey Florence. G. Satolom 711430123007

Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data

Audrey “ANALI Kasus kelolaan  A(Airway): Kaji 1) Keluhan Utama:

Florenc SIS utama dalam kepatenan jalan napas. Pasien mengatakan Ds:
e ASUHA karya ilmiah ini Apakah ada sumbatan, sesak napas  Tn.R
Gunawa N adalah klien sekret, penggunaan alat 2) Riwayat Penyakit mengataka
n KEPER dengan diagnosa bantu napas (ventilator, Sekarang Pasien n sesak
Satolom AWAT medis oksigen), suara napas mengatakan sesak nafas
AN pneumonia et tambahan (ronki, napas dan lemas.
PADA causa post wheezing, stridor), Pasien mulai merasa DO:
PASIEN COVID-19. kemampuan batuk tidak enak badan  Pasien
PNEUM Pengkajian efektif. sejak seminggu yang tampak
ONIA dilakukan  B (Breathing):Kaji lalu sebelum masuk gelisah
ET tanggal 11 frekuensi napas, RS. Pasien merasa
CAUSA februari 2021 kedalaman napas, dadanya terasa  Pernafasan
POST pada pasien penggunaan otot bantu sesak, kepala pusing, cepat
COVID- Pneumonia et napas, saturasi oksigen dan tidak bisa dangkal
19 causa post (SpO2), pola napas mencium aroma.
DENGA COVID-19 yang (cepat, dangkal, 3) Riwayat Penyakit  Suara nafas
N dirawat diruang Cheyne-Stokes), Dahulu Pasien ronchi
INTER Instalasi Care keluhan sesak napas mengatakan basah
VENSI Unit (ICU). (skala nyeri 0-10). memiliki riwayat
KOMBI Pengkajian  C (Circulation):Kaji positive covid-19.  Batuk tidak
NASI penelitian nadi (frekuensi, irama, Pada bulan desember efektif
DEEP dilakukan pada kekuatan), tekanan 2021.
BREAT 1 pasien yaitu darah, perfusi perifer 4) Riwayat keperwatan  RR: 24 x/
HING Tn. R, dengan (CRT), suhu tubuh. berdasarkan pola menit.
DAN diagnosa  D (Disability):Kaji kesehatan fungsional
HUMMI Pneumonia et tingkat kesadaran a. Pola DS:
NG causa post (GCS), respon pupil, persepsi  Tn.R
UNTUK COVID-19 kekuatan otot. sehat- mengataka
MENG menggunakan  E (Exposure):Kaji penatalaksa n sesak
URANG metode kondisi kulit (sianosis, naan sehat: nafas dan
I wawancara, pucat, berkeringat), Pasien pusing
SESAK observasi, serta suhu kulit, adakah mengatakan
NAFAS catatan rekam m edema, ruam kulit biasanya DO:
DI edis. sakit batuk  Pasien
RUANG pilek, dan tampak
ICU sembuh gelisahSu
RSUD setelah ara nafas
AM. minum obat. Ronchi
PARIKE b. Pola basah
SIT metabolik  Pernafasan
TENGG nutrisi: cuping
ARONG Pasien hidung
” mengatakan Irama
tidak nafsu nafas cepat
makan dangkal
kadang
merasa mual.  Nadi:96
Makan 3x x/menit,
setengah
porsi dan  RR: 24
minum 1 x/menit,
botol air (600
 cc) dalam  PC02:43,5
sehari . Diet mg/dl
Tinggi Kalori
Tinggi  P02:
Protein. 125 m/dl
c. Pola
eliminasi :Pa  SPO2: 87
sien %
mengatakan
BAK spontan DS:
5-6 x/hari.  Tn.R
Berwarna mengataka
kuning. Bau n mudah
khas amonia. lelah,
BAB 1x/hari. badan
Konsistensi terasa
lunak. lemas dan
d. Pola tidur- apabila
istirahat: beraktivitas
Pasien nafasnya
mengatakan terasa
sulit tidur sesak
karena sesak
nafas dan  Intoleransi
pusing. Tidur Aktivitas
dalam sehari (D.0056)
8 jam. Dan
sering DO:
terbangun.  TD
e. Pola meningkat
aktivitas- saat
latihan: beraktivitas
Pasien
 mengatakan  ID: 130/80
badannya mmHg
lemas. (sebelum)
Mudah lelah 140/90
saat mmHg
beraktivitas (sesudah)
dan nafasnya
terasa sesak.  Nadi : 96
f. Pola x/menit.
kognitif- (sebelum)
persepsi: 100
Pasien tidak x/menit,
ada masalah (sesudah)
pada
ingatannya.  RR: 24
g. Pola x/menit,
persepsi (sebelum)
diri-konsep 26
diri :Pasien x/menit (se
kooperatif. sudah)
Kadang
tampak
murung.
h. Pola peran
hubungan:
Pasien
mengatakan
ingin betemu
dan kembali
berkumpul
dengan anak
dan istrinya.
Pasien sangat
 menyayangi
keluarganya.
i. Pola
toleransi:
stress-koping
Pasien
mengatakan
menghadapi
rasa stress
dengan
berdoa.
j. Pola nilai-
kepercayaan
:Pasien
mengatakan
penyakitnya
terjadi karena
cobaan dari
Allah SWT.
Pasien sering
beribadah
selama
dirawat di
rumah sakit
6).Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi Keadaan
pasien
composmentis. GCS
(E4V6M5). Wajah
terlihat pucat,
gelisah, lemas, sesak
nafas. Pernafasan
cuping hidung,
 bentuk dada simetri,
irama nafas terarur,
pola nafas dipsnea,
terdapat otot bantu
pernafasan.
Terpasang IVFD dan
oksigen NRM (10
lt/menit)
b. Palpasi Hasil
pemeriksaan tanda-
tanda vital TD :
140/110 mmHg,
RR : 40 x/menit, N :
115 x/menit, T :
37.8◦C, SPO2 : 86
%. Denyut nadi
teraba kuat dan
cepat, turgor kulit
baik.
c. Perkusi Tidak ada
pembesaran hepar,
lien, dan ginjal.
Batas Jantung :
Batas atas : ICS ke 3
linea parasternal
kanan sampai ICS ke
3 linea parasternal
kiri, bawah : ICS ke
5 linea parasternal
kanan sampaiICSke
5 linea axilaris
anterior kiri, kanan :
ICS 3 sampai 5,
 kiri : ICS Ke 3
sampai ICS Ke 5
anterior kiri
d. Auslkutasi Suara
nafas ronchi basah.
BJ1 dan BJ2 normal
(lup dup).

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementas

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN i
Keperawatan
1. Pembersih  (1400) https://ebn.bmj.com/content/ *(1400)
an jalan  (00030) Manajemen 24/4/112 Manajemen
napas Status Jalan Napas) Jalan Napas*
tidak Pernapasan:
efektif Kepatenan  (1402) Posisikan * 10/10/2024,
2. Gangguan Jalan pasien untuk 08.00 WIB.
pertukran Napas:Klien memaksimalkan Memposisika
gas menunjukka ventilasi:Posisik n pasien semi-
3. Intoleransi n jalan napas an pasien semi- Fowler
aktivits paten, Fowler atau dengan
ditandai Fowler tinggi elevasi kepala
dengan tidak untuk tempat tidur
ada suara memudahkan 45 derajat.
napas ekspansi paru. Jalan napas
tambahan  (1403)Ajarkan pasien
dan batuk batuk teramati
efektif. efektif:Ajarkan paten. (SIKI
 (00031) pasien teknik 1402)
Status batuk efektif * 10/10/2024,
Pernapasan: untuk 09.00 WIB.
 Ventilasi:Kli membersihkan Mengajarkan
en sekret. pasien teknik
menunjukka  (1404) Lakukan batuk efektif.
n ventilasi suction (jika Pasien
yang perlu):Lakukan mampu
adekuat, suction sesuai mempraktekk
ditandai protokol untuk an teknik
dengan membersihkan batuk efektif
frekuensi sekret yang dengan
napas dalam tidak dapat bimbingan
rentang dikeluarkan perawat.
normal (12- dengan batuk. (SIKI 1403)
20 x/menit), * 10/10/2024,
kedalaman  (2200) Terapi 11.00 WIB.
napas Oksigen) Melakukan
normal, dan suction
tidak ada  (2201) Berikan endotrakeal
penggunaan terapi sesuai
otot bantu oksigen:Berikan protokol,
napas. oksigen sesuai mendapatkan
 (00032) program medis sekret kental
Status dan monitor ± 5 cc
Pernapasan: SpO2. berwarna
Pertukaran  (2202) Monitor putih
Gas: Klien efektivitas terapi kekuningan.
menunjukka oksigen:* Jalan napas
n pertukaran Monitor respons pasien
gas yang pasien terhadap teramati
adekuat, terapi oksigen, bersih. (SIKI
ditandai termasuk SpO2, 1404)
dengan frekuensi napas,
saturasi dan *(2200)
oksigen kenyamanan. Terapi
 (SpO2) > Oksigen*
95% pada  (6680) Monitor
udara Tanda dan * 10/10/2024,
ruangan atau Gejala) 08.00 WIB.
sesuai target Memasang
yang  (6681) Monitor nasal kanul
ditentukan. frekuensi, irama, dengan
 (2600) Nyeri dan kedalaman oksigen 2
Akut:Klien pernapasan: L/menit
melaporkan Monitor secara sesuai
nyeri/sesak berkala dan catat program
napas perubahan yang medis. SpO2
berkurang terjadi. 95%. (SIKI
dengan skala  (6682) Monitor 2201)
nyeri 0-10. suara napas: * 10/10/2024,
Auskultasi paru 09.00 WIB.
untuk Memonitor
mendeteksi SpO2 setiap 1
adanya suara jam. SpO2
napas tambahan. stabil di
 (6683) Monitor kisaran 95-
saturasi 97%. (SIKI
oksigen:Monitor 2202)
SpO2 secara
kontinu atau
berkala sesuai *(6680)
kondisi pasien. Monitor
 (6684) Monitor Tanda dan
pola batuk dan Gejala*
produksi
sputum: Catat * 10/10/2024,
karakteristik 08.00 WIB.
sputum (warna, Memonitor
 konsistensi, frekuensi
jumlah). napas
24x/menit,
 (1850) Latihan irama reguler,
Pernapasan) kedalaman
 (1852) Latihan dangkal.
napas dalam: Terdengar
Ajarkan dan ronki halus di
bantu pasien basal paru
melakukan kanan. (SIKI
latihan napas 6681, 6682)
dalam secara * 10/10/2024,
teratur. 09.00 WIB.
 (1800) Terapi Memonitor
Aktivitas) SpO2 96%.
 (1803) Terapi (SIKI 6683)
humming: * 10/10/2024,
Ajarkan dan 10.00 WIB.
bantu pasien Pasien batuk
melakukan produktif,
teknik humming sputum ± 2 cc
setelah berwarna
melakukan deep putih
breathing. kekuningan.
Jelaskan (SIKI 6684)
manfaat
humming dalam *(1850)
mengontrol Latihan
pernapasan dan Pernapasan &
mengurangi (1800) Terapi
sesak napas. Aktivitas*
 (1804) Terapi
kombinasi deep * 10/10/2024,
 breathing dan 09.00 WIB.
humming: Mengajarkan
Panduan dan
langkah demi mendampingi
langkah: pasien
 Posisikan pasien melakukan
dengan nyaman latihan napas
(semi-Fowler atau dalam 5-10
duduk). kali setiap 2
 Anjurkan pasien jam. Pasien
untuk menarik mampu
napas dalam-dalam melakukan
melalui hidung, latihan
mengembangkan dengan benar.
perut. (SIKI 1852)
 Tahan napas selama * 10/10/2024,
3-5 detik. 09.15 WIB.
 Hembuskan napas Mengajarkan
perlahan melalui dan
mulut sambil mendampingi
melakukan pasien
humming melakukan
(mengeluarkan teknik
suara "mmm"). humming
 Ulangi langkah 2-4 setelah deep
sebanyak 5-10 kali. breathing.
 Monitor SpO2 dan Memberikan
frekuensi napas penjelasan
sebelum, selama, tentang
dan setelah latihan. manfaat
humming.
 (5820)Penguran Pasien
gan Ansietas) mampu
 melakukan
 (5821) Jelaskan teknik dengan
semua prosedur benar. (SIKI
dan apa yang 1803)
dirasakan * 10/10/2024,
selama prosedur: 11.00 WIB.
Berikan Mendampingi
informasi yang pasien
jelas dan jujur melakukan
kepada pasien. kombinasi
 (5822) Ciptakan deep
lingkungan yang breathing dan
tenang dan humming 5-
nyaman: 10 kali.
Minimalkan Memonitor
gangguan dan SpO2
berikan privasi. sebelum
 (5823) Dorong (96%),
pasien untuk selama, dan
mengungkapkan sesudah
perasaan, (98%) latihan.
ketakutan, dan Frekuensi
kecemasan: napas
Dengarkan sebelum
secara aktif dan (22x/menit)
berikan dan sesudah
dukungan (20x/menit)
emosional. latihan. (SIKI
1804)

*(5820)
Pengurangan
Ansietas*

* 10/10/2024,
08.00 WIB.
Menjelaskan
prosedur
tindakan yang
akan
dilakukan dan
sensasi yang
mungkin
dirasakan.
Memberikan
kesempatan
kepada pasien
untuk
bertanya.
(SIKI 5821)
* 10/10/2024,
09.00 WIB.
Menciptakan
lingkungan
yang tenang
dan nyaman
dengan
meminimalka
n gangguan
dan menjaga
privasi pasien.
(SIKI 5822)
* 10/10/2024,
10.00 WIB.
Mendengarka
 n keluhan dan
memberikan
dukungan
emosional
kepada
pasien. (SIKI
5823)

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
"10/10/2024, 10.00  Tinggi kalori dan  Monitor status https://ebn.bmj.com/content/24/4/112
WIB. S: Pasien protein: Untuk nutrisi pasien
melaporkan sesak memenuhi kebutuhan secara berkala.
napas berkurang energi dan  Kolaborasi
setelah melakukan memperbaiki jaringan dengan tim medis
deep breathing dan yang rusak. Sumber lain (dokter, ahli
humming. Skor nyeri protein: daging tanpa gizi, fisioterapi)
menurun dari 7 lemak, ikan, telur, untuk
menjadi 4. O: Jalan susu, kacang- memberikan
napas paten, tidak ada kacangan. perawatan yang
suara napas tambahan.  Tinggi vitamin dan komprehensif.
Frekuensi napas mineral:Terutama  Edukasi pasien
20x/menit, reguler, vitamin C, vitamin A, dan keluarga
kedalaman sedang. dan zinc untuk tentang
SpO2 97% dengan meningkatkan sistem pentingnya nutrisi
oksigen 2 L/minit via imun. Sumber: buah- dan latihan
nasal kanul. Pasien buahan, sayuran. pernapasan dalam
dapat melakukan deep  Cukup cairan:Untuk proses pemulihan.
breathing dan mengencerkan sekret  Rujuk pasien ke
humming dengan dan mencegah fisioterapi untuk
benar. A: Masalah dehidrasi. program
keperawatan Pola  Mudah rehabilitasi paru
Napas Tidak Efektif dicerna:Hindari setelah keluar dari
sebagian teratasi. P: makanan yang ICU.
Lanjutkan intervensi berlemak, pedas, dan  Anjurkan pasien
deep breathing dan sulit dicerna. Berikan untuk melanjutkan
humming setiap 2 jam. makanan dalam porsi latihan pernapasan
Monitor SpO2 dan kecil tapi sering. dan gaya hidup
frekuensi napas.  Konsistensi makanan sehat setelah
Evaluasi kembali disesuaikan dengan pulang.
respons pasien kemampuan menelan
terhadap intervensi." pasien.Jika pasien
kesulitan menelan,
berikan makanan cair
atau lunak.
 Konsultasikan dengan
ahli gizi untuk
perencanaan diet yang
individual sesuai
kebutuhan pasien.

6. Deanna Talita Wulur (711430123008)

Nama Kasus Ilustrasi Pengkajian

Kasus Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Deanna Edema Tn. S, laki-  Keadaan umum: Berat  Riwayat penyakit: Hipertensi Gangguan
Talita Paru laki, 60  Kesadaran: Compos selama 6 tahun, riwayat pertukaran gas
Wulur Akut tahun, masuk mentis, GCS 4-5-6 penyakit jantung berhubungan dengan
ICU dengan  Tanda vital: TD  Riwayat keluarga: Ayah akumulasi cairan di
keluhan 170/70 mmHg, HR pasien memiliki riwayat paru
sesak napas 120x/menit, RR hipertensi
mendadak 26x/menit, SpO2 92%  Pemeriksaan penunjang:
sejak  Otot bantu napas (+),  Foto thorax:
beberapa jam produksi sputum Cardiomegali, Edema
sebelum bercampur darah, Pulmonal
masuk rumah suara ronchi dan  EKG: Sinus
sakit. Pasien wheezing (+/+) tachycardia, hipertrofi
memiliki ventrikel kiri
riwayat  BGA: pH 7.27, PCO2
hipertensi 45 mmHg, PaO2 87
selama 6 mmHg, HCO3 20.7
tahun dan mmol/L
pernah
dirawat
karena
penyakit
jantung di
RSUD Dr.
Soetomo 6
bulan yang
lalu. Hasil
pemeriksaan
menunjukkan
tekanan
darah 170/70
mmHg,
frekuensi
napas
 26x/menit,
penggunaan
otot bantu
napas (+),
serta sputum
bercampur
darah.
Diagnosa
medis:
Edema Paru
Akut.

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi

SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Gangguan pertukaran  Pertukaran 1. Pemantauan Studi menunjukkan  Sesak napas
gas berhubungan dengan gas membaik Respirasi: bahwa posisi semi- menurun
akumulasi cairan di paru  Sesak napas  Monitor pola Fowler dapat setelah terapi
ditandai dengan sesak menurun napas, meningkatkan oksigen
napas, ronchi pada kedua  Saturasi frekuensi, oksigenasi pada  Ronchi dan
paru, wheezing, dan oksigen kedalaman pasien dengan edema wheezing
SpO2 92%. meningkat  Monitor bunyi paru akut. berkurang
menjadi > napas (ronchi, setelah
95% wheezing) penghisapan
 Monitor sputum
produksi  Saturasi
sputum oksigen
2. Manajemen Jalan meningkat
Napas: menjadi 96%
 Posisikan
pasien semi-
Fowler
  Lakukan
penghisapan
sputum jika
diperlukan
 Berikan terapi
oksigen sesuai
indikasi
 Edukasi pasien
tentang teknik
batuk efektif
3. Perawatan Jantung:
 Monitor
tekanan darah
dan frekuensi
jantung
 Monitor tanda-
tanda edema
paru akut
 Kolaborasi
pemberian
diuretik dan
bronkodilator

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
 Sesak napas  Diet rendah  Hindari makanan  Diet rendah garam terbukti mengurangi
menurun garam dan tinggi garam dan risiko edema dan hipertensi.
 Wheezing dan rendah lemak lemak jenuh  Pemberian makanan kaya kalium dan
ronchi  Asupan cairan  Konsumsi makanan magnesium dapat membantu menjaga
berkurang dibatasi sesuai tinggi serat dan keseimbangan elektrolit pada pasien
  Saturasi kondisi pasien protein gagal jantung.
oksigen stabil  Kontrol asupan
di 96% cairan untuk
 Produksi mencegah overload
sputum lebih cairan
sedikit

7. Dinda Lestari Mamonto (711430123009)

 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING +
IVH DI RUANG ICU
Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Dinda Asuhan Pasien datang ke 1. B1 (Breath) 1. Keluhan Utama Data/ Faktor
Mamont Keperaw IGD tanggal 17 Bentuk dada pasien Keluhan utama tidak terkaji Resiko
o atan Juli 2020 pukul normochest, pergerakan pasien dengan kesadaran DS :
Kritis 22.09, pasien dada simetris, tidak ada somnolen GCS 4-X-3 Tidak terkaji
Pada rujukan dari otot bantu nafas, tidak 2. Riwayat Penyakit karena pasien
TN.S Rumah Sakit terpasang alat bantu Sekarang mengalami
Dengan Royal Surabaya. pernafasan, RR : 12 x/ Pasien datang ke IGD
Diagnos Berdasarkan menit, irama nafas tanggal 17 Juli 2020 penurunan
a Medis anamnesa yang regular, suara nafas pukul 22.09, pasien kesadaran GCS
CVA diperoleh dari vesikuler, tidak ada rujukan dari Rumah 4X3
Bleeding keluarga pasien tarikan dinding dada, Sakit Royal Surabaya. DO :
+ IVH didapatkan tidak ada ronkhi (-/- ), Berdasarkan anamnesa Pasien
Di bahwa pasien wheezing (-/-), tidak yang diperoleh dari mempunyai
Ruang jatuh terbentur ada batuk, tidak ada keluarga pasien riwayat
ICU dinding, dan sputum, terdengar suara didapatkan bahwa pasien Hipertensi
Central pasien tiba-tiba sonor saat diperkusi, jatuh terbentur dinding, - TD :
RSPAL tidak bisa vocal fremitus tidak dan pasien tiba-tiba tidak 189/96 mmHg
Dr. berdiri, badan dapt terkaji karena bisa berdiri, badan lemes MAP : 126,3
Ramelan lemes sejak 1 pasien terbaring. sejak 1 hari lalu, dan mmHg
Surabay hari lalu, dan Terpasang oksigen disertai dengan mual dan RR : 12x/ menit
a disertai dengan masker non rebreathing muntah sebanyak 3x. Di Suhu : 36,0 oC
mual dan 6 Lpm, SpO2 100%. IGD di dapatkan Kesadaran :
muntah Masalah Keperawatan : kesadaran pasien somnolen GCS
sebanyak 3x. Di Tidak ada Masalah somnolen dengan GCS 4X3
IGD di dapatkan Keperawatan pasien E3V2M4 dan Refleks :
kesadaran terdiagnosa CVA refleks cahaya
pasien somnolen 2. B2 (Blood) Bleeding + IVH. Lalu +/+, reflek
dengan GCS Pada pemeriksaan sirkulasi tindakan yang diberikan patologis :
pasien E3V2M4 didapatkan hasil selama di IGD antara lain reflek babinski
dan terdiagnosa sebagai berikut : Bunyi oksigen masker non -/-, reflek
CVA Bleeding jantung S1 S2 tunggal, rebreathing 10 lpm, chaddock
+ IVH. Lalu gallop tidak ada, pemberian infus NS dan -/-, reflek
tindakan yang murmur tidak ada, CRT monitol 250 cc, cek Gordon -/-,
diberikan < 2 detik, ictus cordis laboratorium : DL, GDA, reflek fisiologis
selama di IGD tidak terlihat saat KK, SE, pemasangan : patella +/+.
antara lain inspeksi tapi teraba saat NGT, Pemasangan foley Pemeriksaan
oksigen masker palpasi, tidak ada nyeri kateter no. 16, injeksi
non rebreathing dada, tidak terdapat ranitidine, primperan, motoric
10 lpm, pembesaran jantung, dilakukan CT Scan didapatkan
pemberian infus tidak ada sianosis, tidak kepala. Pemeriksaan
NS dan monitol ditemukan oedema tanda-tanda vital saat di adanya
250 cc, cek ekstermitas, akral IGD didapatkan tekanan hemiplegia.
laboratorium : dingin, tidak ada darah 140/80 mmHg, Pasien muntah
DL, GDA, KK, pembesaran vena nadi 79 x/menit ,suhu Pasien tanpak
SE, pemasangan jungularis, tekanan 35,5 C, RR 17x/ menit. lemah
NGT, darah : 187/96 mmHg, Pukul 02.00 keluarga Psein memiliki
Pemasangan Nadi 75 x/menit. Pada memberikan riwayat penyakit
foley kateter no. pemeriksaan perkusi persetujuhan dilakukan stroke
16, injeksi jantung didapatkan operasi, kemudian pasien Etiologi
ranitidine, batas jantung yang di bawa ke OK untuk Gangguan aliran
darah ke otak
primperan, normal yaitu batas melakukan operasi
Masalah
dilakukan CT kanan atas di intercostal craniotomy. pasien
ResikoPerfu
Scan kepala. 2 linea para sternalis didapatkan cairan LCS
si Serebral
Pemeriksaan dextra, batas kanan kemerahan, tekanan 35
Tidak
tanda-tanda vital bawah di intercostal ke- cmH2O, dilanjutkan
Efektif
saat di IGD 4 linea para sternalis evakuasi dan eksplorasi
(SDKI 2016,
didapatkan dextra, batas kiri atas di hematom intraventikular. D.0017 hal 51)
tekanan darah septum intercostal ke-2 Perdarahan sebanyak 50 Data/Faktor
140/80 mmHg, linea para sternalis cc. pada tanggal 18 Juli Resiko
nadi 79 sinistra, batas kiri 2016 pukul 08.00 pasien DS :
x/menit ,suhu bawah di intercostal ke- di pindahkan ke ICU Tidak terkaji
35,5 C, RR 17x/ 4 linea media IGD. Dilakukan karena pasien
menit. Pukul clavicularis sinistra. observasi tanda-tanda mengalami
02.00 keluarga Masalah Keperawatan : vital tekanan darah penurunan
memberikan Tidak ada Masalah 187/90 mmHg, nadi 75 kesadaran
persetujuhan Keperawatan x/menit , suhu 36 C , RR GCS 4X3
Faktor Resiko :
dilakukan 12 x/ menit dan diberikan
1.Aneurisma
operasi, 3. B3 (Brain) terapi ceftriaxone 2x2 gr, serebri
kemudian pasien Saat pengakajian novaldo 3x1 amp, dan 2.Hipertensi
di bawa ke OK kesadaran pasien omz 2x1 amp. TD : 189/96
untuk somnolen dengan GCS 3. Riwayat penyakit Dahulu mmHg MAP :
melakukan E4V1M3. Pada kondisi Keluarga mengatakan Tn. S 126,3 mmHg
operasi pasien pemeriksaan mempunyai riwayat RR : 12x/
craniotomy. status neurologis nervus stroke, hipertensi, dan menit Suhu :
pasien kranialis tidak semua diabetes mellitus sejak 3 36,0oC
didapatkan nervus karena kondisi tahun lalu akan tetapi Gangguan
cairan LCS pasien yang membuat pasien jarang minum aliran darah ke
kemerahan, pemeriksa tidak dapat obat. otak PK
tekanan 35 mengkaji dan dapat 4. Riwayat Alergi Peningkatan
Tekanan
cmH2O, terkaji hanya beberapa Pasien tidak ada riwayat
intrakranial
dilanjutkan nervus saja yang dapat alergi terhadap obat (Wilkinson,
evakuasi dan terkaji, yaitu : terbukti saat menjalani 2016, hal
eksplorasi a) N IX (Glosofaringeal) dan skin test ceftriaxone 504)Kesadaran
hematom XII (Hipoglosus) : terjadi tidak ada kemerahan atau : somnolen
intraventikular. kelemahan dalam ruam pada kulit daerah Refleks :
Perdarahan kemampuan menelan, skin test. Keluarga refleks cahaya
sebanyak 50 cc. pasien tidak dapat mengatakan Tn. S tidak +/+, reflek
pada tanggal 18 berbicara, pasien muntah. memiliki alergi makanan. patologis:
Juli 2016 pukulb)N VIII 5. Keadaan Umum reflek babinski
08.00 pasien di (Vestibulokoklearis),VII Pada pasien didapatkan -/-, reflek
pindahkan ke (Fasialis), dan V Keadaan umum pasien chaddock
ICU IGD. (Trigesminus): tidak ada lemah GCS 4-X-3 -/-, reflek
Gordon -/-,
Dilakukan masalah, karena pasien dengan kesadaran
reflek
observasi tanda- dapat mengangkat kedua somnolen, dimana mata fisiologis :
tanda vital alisnya, pendengaran pasien terbuka secara patella +/+.
tekanan darah pasien normal, dan spontan saat dipanggil, Pemeriksaan
187/90 mmHg, pasien dapat merasakan tetapi itu hanya motoric
nadi 75 x/menit , sentuhan. berlangsung beberapa Didapatkan
suhu 36 C , RR c) Sedangkan N I detik saja, lalu mata adanya
hemiplegia
12 x/ menit dan (Olfaktorius), II pasien kembali menutup.
3.Riwayat
diberikan terapi (Optikus), III Vital Sign : TD : 187/96 penyakit stroke
ceftriaxone 2x2 (Okulomotoris, mmHg, Nadi 75 x/menit,
gr, novaldo 3x1 troklearis, abdusen), IV RR 12 x/menit , Suhu Etiologi
amp, dan omz (Okulomotoris, 36^0 C Gangguan
2x1 amp. troklearis, abdusen), VI aliran darah ke
(Okulomotoris, otak
troklearis, abdusen), X
(Vagus), dan XI Masalah
(Aksesoris) tidak dapat PK
terkaji. Pupil isokor 3 Peningkatan
mm/3 mm, refleks Tekanan
cahaya +/+, reflek intrakranial
(Wilkinson,
patologis : reflek
2016, hal 504)
babinski -/-, reflek
chaddock -/-, reflek Data/Faktor
Gordon -/-, reflek Resiko
fisiologis : patella +/+. DS :
Pemeriksaan motoric Tidak terkaji
didapatkan adanya karena pasien
hemiplegia. mengalami
Masalah Keperawatan :
Resiko Perfusi Serebral penurunan
Tidak efektif , kesadaran
Penurunan Kapasitas GCS 4X3
Adaptif Intrakranial, DO :
- Kekuatan
Risiko Aspirasi
otot pasien
menurun
4. B4 (Bladder) - ROM
Pada pemeriksaan menurun 3333
perkemihan didapatkan 2222
inspeksi pasien 3333 2222
terpasang folley kateter - Gerakan
pasien terbatas
sejak tanggal 17 Juli
- Tangan
2020 di ruang IGD pasien terikat
RSPAL Dr. Ramelan - Fisik
Surabaya. Produksi pasien tampak
urine 2000 ml dalam 6 lemah
jam, tidak ada retensi
ataupun inkontinensia Etiologi
urine, warna urin Gangguan
kuning jernih, aliran Neuromuskula
lancar. Saat palpasi
tidak teraba adanya Masalah
distensi kandung dan Gangguan
tidak ada nyeri tekan. Mobilitas Fisik
(SDKI 2016,
Masalah Keperawatan :
D.0054 hal
Tidak Ada Masalah 124)
Keperawatan
5. B5 (Bowel) Data/Faktor
Pada saat inspeksi Resiko
didapatkan mukosa DS : Tidak
bibir kering, mulut terkaji karena
kotor, nafas bau, badan pasien
lembab dan bau tidak mengalami
sedap, tidak ada penurunan
perdarahan pada mulut kesadaran
dan gusi. Bentuk GCS 4X3
abdomen pasien datar DO :
- Pasien
dan tidak ada
pembesaran abdomen/ mengalami
 asites. Pasien terpasang penurunan
NGT, pasien kesadaran
mendapatkan diet - Pasien
nutrisi MLP 6x 100 cc.
Saat auskultasi mengalami
penurunan dan
didapatkan bising usus
rentang gerak
12x/menit dan saat - Segala
diperkusi terdengar akvitas pasien
suara timpani. Saat dibantu total
palpasi tidak ada nyeri oleh perawat
tekan, tidak ada dan keluarga.
hematomegali, atau
spleenomegali. Masalah Etiologi
Keperawatan : Defisit Gangguan
Perawatan Diri. neuromuskular

6. B6 (Bone) Masalah
Pada pemeriksaan Defisit
Perawatan Diri
muskuluskeletal
(SDKI 2016,
didapatkan kekuatan D.0109 hal
otot ekstermitas atas 240)
3333/ 2222, dan
ekstermitas bawah Data/Faktor
3333/ 2222. Karena Resiko
pasien mengalami DS :
hemiplegia atau Tidak terkaji
kelemahan. Pada karena pasien
pemeriksaan kulit tidak mengalami
terdapat luka penurunan
combustion, dan juga kesadaran
luka decubitus. Pada GCS 4X3
saat inspeksi tidak
Faktor Resiko :
terlihat adanya benjolan 1. Pasien
dan lesi pada area kulit,
pasien bedrest total. mengalami
Saat dilakukan palpasi penurunan
didapatkan turgor kulit mobilitas
elastis, tidak ada 2. Pasien
sedang dalam
edema. Pasien terbaring
bed rest total
di tempat tidur, kedua dan hanya
tangan diikat di tempat berbaring saja
tidur. beresiko
Masalah Keperawatan : mengalami
Gangguan Mobilitas penekanan
Fisik, Resiko Gangguan pada daerah
Integritas Kulit/ belakang atau
Jaringan punggung
pasien
3. Tangan
pasien terikat
beresiko
mengalami
gesekan

Etiologi
-

Masalah
Risiko
Gangguan
Integritas
Kulit/ jaringan
(SDKI 2016,
D.0139 hal
300)
Diagnosa Intervensi Keperawatan Implement
Keperawat asi
an SLKI SIKI Artikel EBN Keperawat
an

Perfusi Risiko Manajemen https://repository.stikeshangtuah-sby.ac.id/id/eprint/ Tgl: 19-7-

Serebral Perfusi Peningkatan 765/1/1930058_NANDA%20DEVI_KIA%20CVA%20Bleeding.pdf 2020
Tidak Serebral Tekanan Dinas Pagi
Efektif Tidak Intrakranial Tindakan:
-
(SDKI, Efektif: (I.06194),
Memonitorin
2016 Setelah termasuk: g Tanda –
D.0017 Hal dilakukan Tanda Vital
51) pemeliharaa - Pantau Tekanan
n genangan tanda Darah :
selama 3x24 gejala 130/80
jam, peningka mmHg,
diharapkan tan TIK Nadi :
perfusi - Pantau 82x/menit,
serebral tekanan RR :
pasien darah 15x/Menit
Suhu : 36 OC
meningkat dan ICP
-
dengan (jika Memonitorin
kriteria tersedia) g status
hasil: - Hindari pernafasan
Risiko pemberi dan tanda-
Perfusi an cairan tanda PTIK
Serebral IV -
Tidak hipotoni Memonitorin
Efektif: k g kesadaran
Setelah - Kolabor pasien cairan
dilakukan asi serebrospinal
-Monitoring
pemeliharaa pemberi
MAP
n genangan an -Memberikan
selama 3x24 diuretik pasien posisi
jam, osmosis head up bed
diharapkan Pena 15o
perfusi Posisikan -Mengubah
posisi pasien
serebral semi fowler
miring kanan
pasien sebelum dan menilai
meningkat memberi ROM pasien
dengan asupan 3333 2222
kriteria 3333 2222
hasil: -Mengukur
- Tingkat intake dan
kesadar output pasien
an -Mengukur
mening kesadaran
kat pasien GCS
3X3
- Tekanan
Catatan
intrakra Perkembang
nial an:
menuru S:-
n O:-
- Tekanan -Kesadaran
darah pasien
membai strupor
k -GCS 3X3
- Refleks -SpO2 98 %
perbaika -Frekuensi
Nafas
n saraf
15x/menit
-Nadi
Risiko 82x/menit
Gangguan -Suhu : 36
Integritas OC
Kulit/Jaringa -Pola nafas
n: Setelah reguler
dilakukan -Refleks
penampunga neurologis
n selama baik
1x24 jam, A : Masalah
belum
diharapkan:
teratasi
- Hidra P : Intervensi
- Memasu dilanjutkan :
ki -Monitor
Kerusakan MAP
lapisan kulit -Monitor
menurun gelombang
ICP
-Monitor
status
pernapasan
-Monitor
intake dan
output cairan
-Monitor
cairan
serebro
spinalis
-Berikan
posisi head
up bed 30o
-Hindari
valsava
manuver
-Cegah
terjadinya
kejang
-Hindari
penggunaan
PEEP
-Hindari
pemberian
cairan IV
hipotonik
-Pertahankan
suhu tubuh
normal
-Kolaborasi

pemberian
anti
konvulsan
-Kolaborasi
pemberian
diuretik
osmosis

Tgl: 20-7-
2020
Operan
dengan sift
Pagi
-
Memonitorin
g Tanda –
Tanda Vital
Tekanan
Darah :
145/70
mmHg,
Nadi :
72x/menit,
RR :
18x/Menit
Suhu : 36,5
OC
-
Memonitorin
g status

pernafasan
dan tanda-
tanda PTIK
-
Memonitorin
g kesadaran
pasien cairan
serebrospinal
-Monitoring
MAP
-Memberikan
pasien posisi
head up bed
15o
-Mengubah
posisi pasien
miring kiri
dan menilai
ROM pasien
3333 2222
3333 2222
-Mengukur
intake dan
output pasien
-Mengukur
kesadaran
pasien GCS
4X3
-Mengukur
tanda-tanda
vital pasien
Tekanan
Darah :
130/80
mmHg,
Nadi :
82x/menit,
RR :
25x/Menit
Suhu : 36 OC
-Memberikan
makanan
pasien enteral
MLP 1x100
-Timbang
terima
dengan dinas
malam
Catatan
Perkembang
an:
-
Memonitorin
g Tanda –
Tanda Vital
Tekanan
Darah :
145/70
mmHg,
Nadi :
72x/menit,
RR :
18x/Menit
Suhu : 36,5
OC
-
Memonitorin
g status
pernafasan
dan tanda-
tanda PTIK

Ͷanda
Ͷanda 20-7-
2020
20.30

Diagnosa
Keperawatan
1
S:-
O:
-kesadaran
pasien
somnolen
-GCS 4X3
-SpO2 98 %
-Frekuensi
Nafas
15x/menit
-Nadi
72x/menit
-Suhu : 36
OC
-Pola nafas
reguler
-Refleks
neurologis
baik
A : Masalah
teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan :
-Monitor
MAP
-Monitor
gelombang
ICP
-Monitor
status
pernapasan
-Monitor
intake dan
output cairan
-Monitor
cairan
serebro
spinalis
-Berikan
posisi head
up bed 30o
-Hindari
valsava
manuver
-Cegah
terjadinya
kejang
-Hindari
penggunaan
PEEP
-Hindari
pemberian
cairan IV
hipotonik
-Pertahankan
suhu tubuh
normal
-Kolaborasi
pemberian
anti
konvulsan
-Kolaborasi
pemberian
diuretik
osmosis

Tgl: 21-7-
2020
Operan
Dengan Sift
Malam
Tindakan:
-
Memonitorin
g Tanda –
Tanda Vital
Tekanan
Darah :
140/80
mmHg,
Nadi :
88x/menit,
RR :
18x/Menit
Suhu : 36,4 C
-
Memonitorin
g status

pernafasan
dan tanda-
tanda PTIK
-
Memonitorin
g kesadaran
pasien cairan
serebrospinal
-Monitoring
MAP
-Memberikan
pasien posisi
head up bed
15o
-Mengubah
posisi pasien
miring kanan
dan menilai
ROM pasien
3333 2222
3333 2222
-Mengukur
intake dan
output pasien
-Mengukur
kesadaran
pasien GCS
4X3
-Mengukur
tanda-tanda
vital pasien
Tekanan
Darah :
140/80
mmHg,
Nadi :
88x/menit,
RR :
18x/Menit
Suhu : 36,4 C
Catatan
perkembang
an:
S:-
O:
-Kesadaran
pasien
strupor
-GCS 3X3
-SpO2 98 %
-Frekuensi
Nafas
18x/menit
-Nadi
82x/menit
-Suhu : 36
OC
-Pola nafas
reguler
-Refleks
neurologis
baik A :
Masalah
belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan :
-Monitor
MAP
-Monitor
gelombang
ICP
-Monitor
status
pernapasan
-Monitor
 intake dan
output cairan
-Monitor
cairan
serebro
spinalis
-Hindari
valsava
manuver
-Cegah
terjadinya
kejang
-Hindari
penggunaan
PEEP
-Hindari
pemberian
cairan IV
hipotonik
-Pertahankan
suhu tubuh
normal
-Kolaborasi

pemberian
anti
konvulsan
-Kolaborasi
pemberian
diuretik
osmosis

Evaluasi Keperawatan Diet

 Diet Rekomendasi Artikel EBN
Evaluasi keperawatan 1. Pasien Makanan Bergizi Seimbang
setelah dilakukan asuhan mendapatkan diet https://
keperawatan selama 3x24 nutrisi MLP (6 kali Konsumsi sayur, buah, dan ikansebagai sumber repository.stikeshangtu
jam perfusi serebral pasien sehari dengan porsi sekarang ah-sby.ac.id/id/eprint/
meningkat dengan tingkat 100 cc per kali makan Hindari makanan tinggi garam, gula, dan lemak , 765/1/1930058_NAN
kesadaran meningkat GCS 2. Pasien diberikan karena d DA%20DEVI_KIA
4X3, nilai MAP membaik nutrisi melalui NGT . %20CVA
100 mmHg, tekanan darah (Na Pola Makan Pasien dengan Gangguan Menelan %20Bleeding.pdf
sistolik membaik 140 mmHg, 3. Asupan nutrisi juga
tekanan darah diastolik diberikan secara Pasien stroke sering mengalami gangguan
membaik 80 mmHg. Masalah parenteral melalui menelan ( disfagia ),bantuan alat seperti NGT
teratasi sebagian pada tanggal infus (nasogastric tube)tidak
21 Juli 2020, pasien 4. Tujuan diet ini .
menunjukkan perubahan adalah Pemberian makanan dilakukan dalam porsi kecil
GCS menjadi 4X3. Intervensi mempertahankan tetapi sering (
yang akan tetap dilanjutkan energi dan nutrisi Jenis Nutrisi yang Disarankan
(a) identifikasi penyebab yang adekua
peningkatan TIK untuk Diet MLP (Makanan Lunak Peroral) :
mengetahui penyebab utama Pemberian Nutrisi Parenteral : Jinfus atau NGT .
dan mengatasi masalah utama Hidrasi yang Cukup
tersebut (b) monitor tanda
gejala PTIK untuk Pastikan pasien mendapat asupan cairan yang
mengetahui prognosis cukup
penyakit (c) monitor MAP
untuk mengetahui bagaiman
kondisi jantung dalam
memompa darah ke seleruh
tubuh termasuk otak (d)
monitor gemlombang ICP
untuk mengetahui aktivitas
tekanan pada otak (e)
monitor status pernafasan
untuk mengobservasi tanda-
tanda trias cushing pada
PTIK yakni bradipnea (f)
monitor intake dan output
cairan pasien untuk
mengukur balance cairan
pasien (g) monitor CPP untuk
mengetahui tercapai atau
tidaknya perfusi otak begitu
juga oksigenasi ke otak (h)
monitor cairan serebro
spinalis untuk mrngetahui
cairan yang ada dalam otak
(i) berikan posisi head up bed
30o untuk mengurangi
tekanan dan nyeri kepala (j)
mencegah terjadinya kejang
untuk megetahui tanda aliran
darah yang baik atau buruj ke
otak (k) mempertahankan
suhu normal rasionalnya
suhu tubuh tinggi dapat
memicu demam (l)
kolaborasi pemberian
diuretik osmosis untuk
mengurangi edema otak
karena cairan atau darah (m)
kolaborasi pelunak tinja bila
perlu untuk menghindari
pasien mengejan.
Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Ditha Asma Seorang pasien Identitas Pasien: Riwayat Alergi: Ada DS:
A.M Berat laki-laki berusia
Nama: Tn. V Paparan Iritan: Ada (polusi Pasien
Lamong 45 tahun datang
udara) mengeluh
e ke UGD dengan Usia: 45 tahun
sesak napas
keluhan sesak Pemeriksaan Penunjang:
Jenis Kelamin: Laki-laki berat, batuk
napas yang
produktif, dan
hebat, batuk Pekerjaan: Pegawai Kantor
AGD: pH 7,32, PaCO 55 mmHg, cemas.
PaO 60 mmHg8.menunjukkan hipoksemia
Ditha Agnestia Marilsa
produktif, dan
wheezing yang Alamat: Jl. Merpati, No 07 Lamonge
sudah Diagnosa utama: Asma Foto Toraks: Tidak (711430123010)
berlangsung 48 DO:
Berat ditemukan infiltrat ASUHAN
jam, namun pneumonia - Frekuensi
Keluhan utama: Sesak KEPERAWATAN
tidak membaik napas: 30
napas berat, batuk tidak KRITIS PADA PASIEN
dengan terapi menit
kunjung reda, cemas, TN. V DENGAN ASMA
bronkodilator kali/menit
kesulitan berbicara. BERAT DI RUANG
sebelumnya.
- Saturasi O2: ICU RUMAH SAKIT
Pasien terlihat Pemeriksaan Fisik: 85% SEHAT SENTOSA
gelisah, pucat,
dan Wheezing saat auskultasi -
menggunakan paru Wheezing+otot
otot bantu Penggunaan otot bantu bantu napas
pernapasan. napas
Tanda vital
menunjukkan: Pasien tampak gelisah dan Etiologi:
pucat
Frekuensi napas: Bronkospasme
30 kali/menit akibat
Saturasi peradangan
oksigen: 85% saluran napas
dengan masker
oksigen 6
L/menit Masalah
Keperawatan:
Tekanan darah:
120/80 mmHg Gangguan
Pertukaran Gas
Nadi: 110
kali/menit
 Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi
Keperawatan Keperawatan
SLKI SIKI Artikel EBN
Gangguan 1. Frekuensi 1. Monitor tanda-tanda 1. Oksigenasi: 1. Oksigenasi:
Pertukaran Gas napas dalam vital dan frekuensi napas Oksigenasi yang
berhubungan dengan batas normal setiap 2 jam. optimal
penyempitan saluran (12–20 mencegah Oksigen diberikan
2. Pantau analisis gas
napas akibat kali/menit) hipoksia dan melalui masker/ventilator
darah (AGD) secara
bronkospasme dan kerusakan organ untuk mempertahankan
berkala.
peradangan, ditandai (BTS, 2014). saturasi >92%.
dengan: 2. Tidak ada 3. Berikan oksigen
2. Nebulizer dan Saturasi O₂ dimonitor
penggunaan otot tambahan sesuai
Bronkodilator: setiap 30 menit.
bantu napas kebutuhan (nasal cannula,
Efektif
Penurunan saturasi masker non-rebreather,
membuka
oksigen (<90%) ventilasi mekanik jika
saluran napas 2. Terapi Bronkodilator:
3. Saturasi diperlukan).
pada eksaserbasi
oksigen (SpO₂) asma berat
4. Lakukan fisioterapi
Peningkatan membaik (National
dada dan suction jika ada Nebulisasi dengan
frekuensi napas (>90%) Asthma
sekret berlebih. salbutamol dan
Education ipratropium setiap 1-2
5. Posisikan pasien dalam Program, 2007). jam sesuai respons
Penggunaan otot 4. Analisis gas posisi Semi-Fowler untuk
3. Posisi Semi- pasien.
bantu pernapasan darah dalam meningkatkan oksigenasi.
batas normal Fowler:
6. Kolaborasi dengan Meningkatkan
dokter untuk pemberian ventilasi paru 3. Manajemen
bronkodilator nebulisasi (Chest, 2003). Kecemasan:
dan kortikosteroid.
4. Manajemen
Kecemasan:
Memberikan penjelasan
Teknik
prosedur secara tenang
pernapasan
untuk mengurangi
dalam
kecemasan.
mengurangi
kecemasan (J. B. Teknik pernapasan dalam
Nadel, 2011). dilakukan bersama
pasien.

4. Posisi Pasien:

Pasien diposisikan dalam

Semi-Fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
paru.

5. Monitor Tanda Vital:

Pemantauan ketat
terhadap frekuensi napas,
saturasi oksigen, tekanan
darah, serta tanda-tanda
gagal napas.

6. Pengendalian Infeksi:
 Kebersihan tangan
diterapkan ketat sebelum
dan sesudah perawatan.
Pemberian antibiotik
sesuai indikasi (jika ada
infeksi paru).

Evaluasi Diet
Keperawatan
Diet Rekomendasi Artikel EBN
1. Pasien berhasil 1. Nutrisi Anti- 1. Sarapan: https://repository.bku.ac.id/xmlui/bitstream
mempertahankan Peradangan dan
Smoothie buah, /handle/123456789/777/Dwi%20Mega-1-
saturasi oksigen >92% Imun:
roti gandum 59.pdf?
setelah terapi
Konsumsi buah dan panggang. isAllowed=y&sequence=1&utm_source.
oksigenasi dan
sayuran tinggi
nebulisasi.
antioksidan (misalnya
jeruk, brokoli, dan 2. Makan Siang:
berries).
Sup ayam dengan
Ikan yang kaya sayuran, buah
2. Pasien bernapas lebih
omega-3 (salmon, segar.
efektif tanpa
sarden) untuk
penggunaan otot bantu
mengurangi
napas setelah 6 jam.
peradangan. 3. Makan Malam:
Makanan tinggi Ikan salmon
magnesium (seperti panggang, kentang
kacang-kacangan dan tumbuk, salad
3. Kecemasan pasien sayuran hijau) untuk sayuran.
menurun dalam 24 jam. mencegah
 bronkospasme.
2. Makanan Mudah 4. Camilan:
Dicerna:
4. Tidak ada tanda- Yogurt rendah
tanda infeksi selama Pilih makanan lunak lemak, jus jeruk.
perawatan. atau cair (sup kaldu,
smoothies, puree
sayuran) untuk
memudahkan
pencernaan dan
mengurangi beban
pada sistem
pencernaan.
3. Hindari Pemicu
Alergi dan Iritasi:
Hindari makanan
yang memicu alergi
atau iritasi (misalnya,
susu atau makanan
pedas).
4. Pemantauan
Hidrasi:
Pastikan cukup
cairan, namun pilih
cairan rendah sodium
untuk mencegah
retensi cairan.
5. Suplemen Vitamin:
 Pertimbangkan
suplemen seperti
vitamin D dan C jika
kebutuhan nutrisi
tidak tercapai dari
makanan

9. Enjilia Elfista Seran 711430123011

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING + IVH DI RUANG ICU CENTRAL RSPAL DR.
RAMELAN SURABAYA
Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Pengkajian Analisa Data
Primer Sekunder
Enjilia Asuhan Tn. S adalah pria usia 61–65 tahun 1. Airway: Jalan 1. Riwayat DS:
keperawatan dengan riwayat hipertensi tidak napas paten hipertensi &
Elfista kritis terkontrol. Pasien mengalami 2. Breathing: stroke Karena
ppenurunan kesadaran mendadak 20x/menit, 2. CT scan penurunan
Seran Tn. S dengan kesadaran,
(GCS 4X3/somnolen), sakit kepala, SpO₂ 96% menunjukkan
diagnosa medi s mual, muntah, dan defisit motorik dengan nasal perdarahan, keluhan
cva bleeding + (hemiplegia). CT scan kanul laboratorium: subjektif tidak
ivh di ruang icu menunjukkan perdarahan 3. Circulation: WBC ↑, glukosa dapat
central rspal dr. intraserebral (CVA Bleeding) TD awal ↑ diperoleh.
Ramelan dengan komponen intraventrikular 170/100
 surabaya (IVH) serta peningkatan tekanan mmHg, turun DO:
intrakranial ke 150/90
mmHg -Riwayat
4. Disability: hipertensi dan
GCS 11 (atau stroke
GCS 4X3) & sebelumnya
hemiplegia -TD 189/96
5. Exposure: mmHg, MAP
Tidak ada 126,3 mmH
trauma lain
-Status:
somnolen
(GCS 4X3),
muntah,
hemiplegia
-Refleks:
refleks cahaya
dan Babinski
negatif

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan Keperawatan
SLKI SIKI Artikel EBN
Risiko Perfusi – Meningkatkan – Monitor TTV Pemantauan ketat TTV, penyesuaian  Dilakukan
Serebral Tidak perfusi serebral tiap 15–30 menit dosis obat, dan pengaturan posisi pemantauan ketat
Efektif terkait (MAP ≥65 kepala (elevasi 15–30°) terbukti TTV dan status
peningkatan TIK mmHg) – Posisi kepala menurunkan TIK serta meningkatkan kesadaran
akibat perdarahan elevasi 15–30° perfusi serebral. Bukti klinis  posisi kepala pasien
otak. – Menormalkan untuk menurunkan menunjukkan bahwa intervensi ini diatur dengan
TD (sistolik
 <140 mmHg) TIK mengurangi risiko komplikasi elevasi 15–30°;
sekunder pada pasien stroke  kolaborasi dengan
– Peningkatan – Kolaborasi hemoragik (Schneider dalam Supadi, tim medis untuk
GCS minimal 1– pemberian obat 2011; Sumarni, 2019; Wilkinson & penyesuaian dosis
2 poin dalam 24 antihipertensi dan Skinner, 2000)." obat antihipertensi
jam terapi osmotik dan terapi osmotik
(misalnya, sesuai protokol.
manitol)
– Pantau refleks
pupil dan status
neurologis

Evaluasi Diet
Keperawatan
Diet Rekomendasi Artikel EBN
– MAP stabil (≥65 – Diet rendah garam – Kontrol asupan natrium Intervensi diet pada pasien dengan CVA Bleeding +
mmHg) maksimal 2 g/hari IVH harus difokuskan pada pengendalian hipertensi
– Nutrisi enteral dan pemenuhan kebutuhan nutrisi optimal. Diet rendah
– Peningkatan GCS optimal – Pemberian kalori 25–30 garam efektif dalam mengontrol tekanan darah dan
(misalnya, dari 4X3 kcal/kg/hari mengurangi risiko perdarahan ulang,sedangkan nutrisi
menjadi E4, V4, – Monitoring asupan
dan keluaran cairan – Protein 1–1,5 g/kg/hari enteral dengan asupan kalori 25–30 kcal/kg/hari dan
M6) protein 1–1,5 g/kg/hari mendukung pemulihan
– Tidak ada tanda – Pemantauan ketat jaringan otak serta mencegah malnutrisi. Pemantauan
peningkatan TIK Tujuan Diet: keseimbangan cairan keseimbangan cairan dan penyesuaian mikronutrien
lebih lanjut – Mengontrol – Penyesuaian pemberian merupakan kunci untuk menghindari overhidrasi yang
hipertensi melalui mikronutrien (misalnya, dapat memperburuk edema serebral (Santoso, 2019;
pembatasan natrium vitamin C, E, selenium) Wijaya et al., 2018; Nanda Devi, 2020).
sesuai evaluasi status
– Memenuhi nutrisi
kebutuhan energi dan
protein untuk
 mendukung
penyembuhan jaringan
otak
– Menjaga
keseimbangan cairan
untuk mencegah
overhidrasi dan edema
serebral

10. Florecita Joy Punuindoong (711430123012)

Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Pengkajian Analisa Data
Primer Sekunder
Florecita Asuhan Seorang pasien laki-laki, 45 tahun, Airway: Jalan DS:
Punuindoong Keperawatan masuk ICU dengan kondisi lemah, napas paten tetapi Riwayat Penyakit
Pada Pasien pucat, sesak napas, dan takikardia. ada risiko Sekarang: -Pasien mengeluh
Anemia Hasil pemeriksaan menunjukkan Hb obstruksi akibat Pasien mengalamilemas, sesak
Hemolitik Akut anemia hemolitik
napas, pusing,
5 g/dL, retikulositosis, peningkatan edema atau
akut dengan tanda-
dan nyeri dada.
bilirubin indirek, dan kelemahan otot.
tanda hipoksia dan
hemoglobinuria. Pasien telah -Keluarga
hipoperfusi jaringan.
mendapatkan transfusi darah mengatakan
Breathing:
sebelumnya dan Sebelum masuk Riwayat Penyakit
pasien tampak
•RR: 30x/menit
ICU, pasien mengalami penurunan •SpO₂: 88% dengan Dahulu:
pucat dan
kesadaran akibat anemia berat. oksigen nasal 3 •Riwayat defisiensi mengalami
LPM G6PD (+) penurunan
•Penggunaan otot •Pernah mengalami kesadaran
 bantu napas anemia hemolitik sebelum masuk
akut, namun tidak ICU
Circulation: pernah dirawat di
•HR: 120x/menit ICU
(takikardia) •Riwayat transfusi DO:
•TD: 90/60 mmHg darah (+), 2 kali -Hb 5 g/Dl
(hipotensi) dalam 5 tahun -RR 30x/menit,
•CRT >3 detikterakhir SpO₂ 88%
(perfusi lambat) •Tidak ada riwayat
•Kulit pucat,hipertensi atau
konjungtiva anemis diabetes mellitus
•Hemoglobin 5
g/dL, bilirubin Riwayat
indirek meningkat Pengobatan:
Pasien sebelumnya
Disability: GCS pernah mendapatkan
E4V5M6 (15) transfusi darah
sebagai terapi
Exposure: Tidak ada anemia berat.
luka atau tanda-
tanda perdarahan Riwayat Sosial dan
aktif Ekonomi:
Pasien adalah
wiraswasta, berasal
dari suku Minahasa,
beragama Kristen.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Gangguan •SpO₂ 1. Pemantauan 1. Identifikasi Masalah 1. Memberikan
pertukaran gas meningkat Pernapasan Pasien dengan anemia hemolitik akut mengalami terapi oksigen 3-5
berhubungan ≥95% Monitor RR, pola LPM melalui nasal
dengan anemia •RR kembali napas, dan SpO₂ gangguan perfusi jaringan dan hipoksemia, yang kanul
berat dan normal (12- setiap 1 jam ditandai dengan Hb 5 g/dL, takikardia (HR 2. Memantau tanda-
hipoksemia 20x/menit) •Observasi 120x/menit), hipotensi (90/60 mmHg), SpO₂ 88%, tanda vital dan
•Pasien tidak penggunaan otot serta kulit pucat dan konjungtiva anemis. Kondisi ini SpO₂ setiap 1 jam
lagi mengalami bantu napas 3. Memposisikan
dapat menyebabkan syok hipovolemik jika tidak segera
sesak napas 2. Terapi Oksigen pasien dalam posisi
•Berikan oksigen
ditangani. semi Fowler untuk
nasal 3-5 LPM 2. Bukti Ilmiah yang Mendukung memperbaiki
(FiO₂ 32–40%) Menurut artikel, anemia hemolitik terjadi akibat ventilasi paru
•Evaluasi respons penghancuran sel darah merah yang lebih cepat 4. Mengedukasi
pasien terhadap daripada produksinya, yang menyebabkan penurunan keluarga tentang
terapi oksigen kadar hemoglobin (Hb) dan gangguan oksigenasi pentingnya terapi
3. Posisi Optimal jaringan. oksigen
Posisikan pasien •Gejala utama anemia hemolitik akut adalah kelelahan, 5. Kolaborasi
dalam posisi semi pucat, sesak napas, detak jantung cepat, dan tekanan dengan dokter
Fowler darah rendah. dalam pemberian
4. Kolaborasi transfusi darah
•Pada kasus berat, kondisi ini dapat menyebabkan
Kolaborasi dengan
dokter untuk
hipoksia jaringan, yang berisiko menyebabkan gagal
pemeriksaan gas organ jika tidak ditangani dengan terapi oksigen dan
darah dan transfusi darah.
kebutuhan •Penanganan utama pada anemia hemolitik berat adalah
transfusi darah transfusi darah untuk meningkatkan kapasitas
pengangkutan oksigen dalam darah dan memperbaiki
perfusi jaringan.
3. Intervensi Berbasis Bukti
Berdasarkan bukti ilmiah dari Alodokter (2024),
intervensi berbasis bukti yang sesuai dengan askep
anemia hemolitik akut di ICU meliputi:
✅ Kolaborasi dalam pemberian transfusi darah untuk
meningkatkan Hb dan kapasitas pengangkutan oksigen.
✅ Monitor tanda vital (HR, RR, TD) tiap 1 jam untuk
mendeteksi tanda-tanda syok atau perburukan kondisi
hemodinamik.
✅ Berikan oksigen melalui nasal kanul 3–5 LPM yang
 setara dengan konsentrasi oksigen sekitar 32-40%
untuk meningkatkan saturasi oksigen dan mencegah
hipoksia jaringan.
✅ Pantau warna kulit, CRT (Capillary Refill Time), Hb,
dan Ht setiap hari untuk menilai perbaikan perfusi
jaringansyok.
✅ Anjurkan diet tinggi zat besi dan protein untuk
mempercepat regenerasi sel darah merah setelah
transfusi.
4. Evaluasi Hasil
•Hemoglobin meningkat ≥10 g/dL setelah transfusi
darah.
•Saturasi oksigen (SpO₂) mencapai ≥95%,
menunjukkan perbaikan oksigenasi jaringan.
•Tanda-tanda vital stabil (HR 80–100x/menit, TD
≥100/70 mmHg), menandakan perbaikan perfusi.
•Pasien tidak lagi merasa lemah, pucat, atau sesak
napas, yang menunjukkan peningkatan kapasitas
oksigenasi tubuh.
•Tidak ada tanda-tanda syok atau kegagalan organ,
sehingga komplikasi dapat dicegah.
https://www.alodokter.com/jeli-mengennali-gejala-
anemia-hemolitik

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
•SpO₂ meningkat Tujuan Diet: Judul: Begini Cara yang Tepat Diet Anemia
≥95% •Meningkatkan kadar Jenis Makanan yang Dianjurkan: Penulis: Artikel ini ditinjau oleh dr. Verury Verona
•RR kembali normal hemoglobin dan ✅ Sumber Zat Besi: Daging merah, Handayani
(12-20x/menit) hematokrit hati ayam, bayam, kacang-kacangan Tanggal Terbit: 17 Desember 2020
 •Pasien tidak lagi •Mendukung regenerasi ✅ Sumber Protein: Telur, susu, ikan, Sumber: https://www.halodoc.com/artikel/begini-
mengalami sesak sel darah merah ayam cara-yang-tepat-diet-anemia
napas •Memastikan ✅ Sumber Vitamin B12 & Asam
keseimbangan cairan dan Folat: Sayuran hijau, buah-buahan
elektrolit seperti jeruk dan pisang

Makanan yang Harus Dihindari:

❌ Makanan yang Menghambat
Penyerapan Zat Besi:
•Teh dan kopi (mengandung tanin)
•Susu berlebihan (mengandung
kalsium tinggi)

11. Geacinta Aurelia Rampen 711430123013

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TRAUMA KEPALA

DI ICU RS. BHAYANGKARA MAKASAR
Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
ASUHAN KEPERAWATAN Airway (Jalan napas) Riwayat penyakit Data Subjektif
DENGAN TRAUMA - Tidak paten: cairan/darah Pasien mengendarai motor dalam Sakit kepala hebat sambil
KEPALA - Suara napas: Gurgling keadaan mabuk dan tidak bisa memegang kepalanya dan tanpak
DI ICU RS. - Tidak ada fraktur servikal mengendalikan diri lalu menabrak gelisah
Data lainnya: jalan/trotoar. Pasien menaglami
BHAYANGKARA
- Warga mengatakan sakit kepala hebat Data Objektif
MAKASAR selama dalam perjalanan - Pasien tanpak gelisah
pasien berbicara seperti Nyeri - GCS(M:4V:2E:Edema)
orang berkumur Pasien mengeluh nyeri kepala - Hasil CT Scan
- Tampak pasien muntah hebat. Pasien tanpak meringis -Fraktur commited os
darah 1x kurang lebih 20 memegang kepalanya frontalis,os temporal kiri
 cc berwarna merah segar dan os maksilaris kiri
Breathing -Pneumocephal dan
- Frekuensi: 28x/menit hematoma subdural
- Saturasi oksigen: 94% minimal regio frontalis
- Nafas: Sesak kiri
Tanda Distress -Septum nasi
- Pernapasan : Penggunaan Tengah,concha athrophy
otot bantu napas bilateral
- Suara Napas: Vesikuler
- Pengembangan dada:
Simetris
- Perkusi: Sonor
Circulation
- Tekanan darah: 110/80
mmHg
- Suhu: 38,5 C
- Nadi: 110x/menit
- Frekuensi: 28x/menit
- Bibir: Lembab
- Mata cekung: Tidak
- Kulit dan ekstremitas:
Dingin
- Pendarahan: Ya
- Nyeri dada: Tidak
Disability
- Tingkat kesadaran GCS
- Kualitatif: Somnolen
- Kuantitatif: M:4
V:2
E:edema
- Refleks cahaya: Negatif
- Teks Babinsky: Positif
- Kaku kuduk: Tidak
- Uji kekuatan otot
Tangan kanan dan kiri: 5
5
 Kaki kanan dan kiri: 5 5
Exposure
Luka
Tanpak adanya luka dan jejas
pada area temporal pipi dan dagu
pasien
Data lainnya:-

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi

SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan

Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan Manajemen - Mempertahankan

berhubungan dengan edema Tindakan keperawatan 6 peningkatan kepatenan jalan
serebral dibuktikan dengan jam, maka diharapkan intrakranial (L09325) napas
tingkat kesadaran menurun, nyeri kapasitas adaptif Observasi: - Memposisikan
kepala,refleks neurologis intrakranial meningkat - Monitor tanda semi fowler atau
terganggu, gelisah dan muntah dengan kriteria hasil dan gejala fowler
(D.0066) 1. Tingkat kesadaran peningkatan TIK - Menghindari
cukup meningkat - - Monitor intake pemberian cairan
2. Sakit kepala cukup dan output cairan hipotonik
menurun terapeutik - Mempertahankan
Evaluasi
3. Gelisah Keperawatan - Minimalkan
cukup menurun suhu tubuh
4. Muntah cukup menurun stimulus dengan normal
Penurunan kapasitas adaptif intracranial
5. berhubungan
Tekanan nadi dengan edema serebral
cukup dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun,
menyediakan nyeri kepala,
- Memonitor pola
refleks neurologis terganggu, gelisah dan muntah
membaik (D.0066) lingkungan yang napas
S: 6. Tekanan intrakranial tenang
- Keluarga Mengatakan pasien masih gelisah
cukup membaik
- Keluarga mengatakan pasien masih merasa kepalanya sakit
- Keluarga mengatakan pasien hanya muntah 1 kali
O:
- Tampak pasien masih memegang area nyeri (kepala)
- Tekanan darah 110/70 mmHg
- Nadi: 92x/menit
- Suhu38,5 c
- GCS M5V4Eedema
A:
- Kapasitas adaptif intrakranial belum meningkat
P:
- Intervensi dilanjutkan diruanganan perawatan
12. Injilia Jesika Ruusen (711430123014)
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA Tn B DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT PANEMBEHAN
Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Injilia ASUHAN Klien mengatakan  Airway (Status 1. Riwayat Kesehatan DS: klien klien
Jesika KEPERAWTAN ia mengalami jalan nafas) Mengatakan
Ruusen PADA TN B kecelakaan pada Terpasang Data diperoleh dari Klien dan sesak napas
DENGAN SYOK hari Kamis, 25 NRM 10L/m, keluarga
HIPOVOLEMIK Oktober 2018 pukul tidak ada  Keluhan utama
DO: Frekuensi
DI RUANG ICU 08.00 WIB sumbatan jalan Klien mengatakan saat ini
Pernafasan 28
RUMAH SAKIT di Jalan Bantul, nafas merasa sesak nafas
x/menit SaO2
PANEMBEHAN kemudian dibawa  Breathing 99%. RR; 15x/m
ke IGD RS Panembahan (Status -Terpasang
Senopati dan menjalani pernafasan) 2. Riwayat keperawatan NRM 8L/m
operasi ORIF fr. Cruris Sesak nafas. sekarang -Tampak
sinistra pada pukul Frekuensi  Klien mengatakan ia Infiltrasi pada
15.00 WIB. Pada hari pernafasan 28 mengalami kecelakaan basal paru kanan
Kamis, 25 Januari 2018, x/menit SaO2 pada hari Kamis, 16 bertambah luas
klien mengalami 99% Januari 2017 pukul dan tebal
sesak napas dan  Circulation
08.00 WIB di Jalan -Contusio pulmo
penurunan KU sehingga (Status sirkulasi) Bantul, kemudian basal kanan
dipindah ke ruang ICU Tekanan darah dibawa ke IGD RS bertambah tebal
RS Panembahan 137/87 mmHg, Panembahan Senopati dan luas
Senopati dengan suhu 36,3 °C, dan menjalani operasi ORIF
diagnose syok Heart Rate 59 fr. Cruris sinistra pada pukul
hipovolemik. x/menit, akral 15.00 WIB.
hangat. Pada hari Kamis, 25
 Disability
Oktober 2018, klien
Kesadaran mengalami sesak napas
composmentis, dan penurunan KU
GCS 15 (E4 sehingga dipindah ke
M6V5). ruang ICU RS
Terdapat Panembahan Senopati
 reaksi cahaya dengan diagnose syok
pada pupil hipovolemik.
matakanan dan 3. Riwayat keperawatan dahulu
mata kiri. Post  Klien mengatakan
ORIF H3, pernah mengalami
fr. Cruris kecelakaan sebelumnya dan
sinistra diamputasi digiti ke 5 pada
 Eksposure tahun 2012
Luka post op 4. Riwayat keperawatan
ORIF 113 keluarga
 Keluarga klien
mengatakan bahwa
tidak ada yang
menderita penyakit
jantung, diabetes
mellitus, HIV, TBC dan
hipertensi maupun penyakit
kronis lain.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor TTV Penelitian menunjukkan 1. Memonitor TTV
tidak selama 2 x 24 jam diharapkan pola Pantau frekuensi posisi semi-fowler 2. Mememposisikan
efektif b.d napas klien kembali efektif dengan kriteria: napas, saturasi dapat meningkatkan pasien untuk
penurunan 1. Status respirasi dalam batas normal oksigen, denyut ekspansi paru pada memaksimalkan
ekspensi Frekuensi napas berada dalam rentang nadi, dan tekanan pasien dengan ventilasi
paru normal (12-20 kali per menit). darah secara masalah pernapasan. 3. Mencatat
Irama napas teratur dan kedalaman berkala untuk Berdasarkan bukti pergerakan
napas kuat. mendeteksi ini, perawat dada dan adanya
Tidak ada penggunaan otot bantu perubahan memutuskan untuk retrraksi
pernapasan. 2. Posisikan pasien memposisikan pasien 4. Memonitor pola
2. Klien tidak mengeluh sesak napas untuk memaksima dalam posisi semi-fowler nafas
Klien melaporkan tidak lkan ventilasi dan memantau hasilnya. 5. Memberikan alat
merasakan sesak Tempatkan pasien bantu pernafasan
 napas atau kesulitan bernapas. dalam posisi semi- Latihan Pernapasan:
Klien dapat fowler atau duduk Penelitian
beraktivitas tanpa merasa kehabisan untuk meningkatkan menunjukkan bahwa
napas. ekspansi paru. Teknik pernapasan
3. Tidak ada tana dan gejala sianosis 3. Catat pergerakan dalam dapat meningkatkan
Saturasi oksigen ≥ 92% (atau sesuai dada dan adanya kapasitas paru. Perawat
dengan target yang ditetapkan). retraksi mengajarkan pasien teknik
Tidak ada perubahan Catat frekuensi, pernapasan dalam
warna pada kulit, terutama di area irama, dan dan menggunakan
bibir dan kuku. kedalaman napas, spirometer insentif
serta dengarkan untuk mendorong latihan
bunyi napas pernapasan.
abnormal.
4. Monitor pola Penggunaan
nafas Oksigen: perawat
Catat frekuensi, memberikan terapi
irama, dan oksigen kepada
kedalaman napas, pasien dengan
serta dengarkan saturasi oksigen di
bunyi napas bawah 92% untuk
abnormal.. meningkatkan oksigenasi.
5. Berikan alat bantu
pernafasan
Gunakan alat bantu
seperti spirometer
insentif atau masker
oksigen untuk
meningkatkan
ventilasi dan saturasi
oksigen.
 Evaluasi Keperawatan Diet
Diet Rekomendasi Artikel EBN

S: klien mengatakan sesak Asupan Cairan yang Cukup: Atasi syok dengan Pemberian cairan
nafas berkurang memberikan cairan diilakukan dengan hati-hati
Pastikan pasien mengonsumsi cukup kristaloid seperti ringer laktat atau dan secepat mungkin tanpa
O: SaO2: 100%, TD: 124/60 air, sekitar 2-3 liter per hari, tergantung NaCl 0,9% 20 ml/kgBB dalam 30– mengganggu sistem pulmoner,
mmHg, N: 64x/m, RR: 20x/m, pada kondisi Kesehatan dan 60 menit, pemberian cairan jika pemberian cairan terlalu
T rekomendasi dokter. dapat diulang jika belum terdapat cepat dapat menyebabkan
respons perbaikan kongesti paru dan dapat
L 37°C terpasang nasal kanul Minuman Elektrolit: Gunakan menghambat oksigenasi yang
oksigen 4L/m larutan rehidrasi oral atau Makanan Tinggi Elektrolit: adekuat, yang makin dapat
minuman yang mengandung elektrolit mengganggu pengiriman
A: masalah teratasi sebagian (seperti minuman olahraga) untuk Sodium: Makanan yang kaya oksigen ke jaringan (Mortonet
menggantikan cairan dan elektrolit natrium seperti sup, kaldu, dan al ., 201
P: lanjutkan intervensi yang hilang. makanan yang diasinkan dapat
-Posisikan untuk membantu meningkatkan retensi
memaksimalkan ventilasi cairan.
=Pasang alat bantu pernapasan
jika perlu Kalium: Makanan yang kaya
kalium seperti pisang, jeruk,
kentang, dan sayuran hijau untuk
menjaga keseimbangan elektrolit.
Makanan Bergizi:

Karbohidrat Kompleks: Sediakan

sumber energi yang baik seperti
nasi, pasta, roti gandum, dan
kentang.

Protein: Sertakan daging tanpa

lemak, ikan, telur, dan produk susu
untuk mendukung pemulihan.
Sayuran dan Buah-buahan: Kaya
akan vitamin dan mineral,
terutama sayuran hijau, jeruk, dan
buah-buahan yang mengandung
vitamin C.
13. Jovanka Tamawiwy (711430123015)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Pasien atas nama Ny.S (53 tahun) B1 Riwayat Kesehatan Diare berhubungan dengan
masuk pada tanggal 26 April 2023 (Breathing/Pernapasan) malabsorpsi
dengan keluhan BAB encer dan pasien 1. Riwayat Penyakit
merupakan rujukan dari RS.Lanto Napas 15x/menit, SpO₂ Sekarang Data subjektif: Keluarga
Parewang dengan diagnosis medis ileus 100% (nasal kanul 4 mengatakan pasien mengalami
unsuspected + DM tipe 2. Saat tiba di LPM) Pasien masuk IGD pada BAB encer lebih dari 5x sehari.
IGD hasil pengkajian didapatkan BAB Suara napas: Ronchi 26 April 2023 dengan
encer >7 sebelum masuk RS, BAB halus di kedua lapang keluhan BAB encer Data objektif: Peristaltik usus
encer berwarna kuning di popok. paru (>7x/hari), lemas, dan meningkat (38x/menit), feses
Setelah diobservasi di IGD, pasien pusing. cair (200 cc/8 jam, warna
dipindahkan ke ruang perawatan. B2 (Blood/Sirkulasi) kuning kecoklatan).
Setelah menjalani perawatan selama 6 Awalnya dirawat di Analisa: Malabsorpsi akibat
hari, diare teratasi di hari ke6 tetapi TD 88/56 mmHg, MAP ruangan biasa, tetapi pada ileus obstruktif menyebabkan
sehari setelah itu, pada hari ke 7 66 mmHg hari ke-7 kembali peningkatan peristaltik dan
perawatan pasien Kembali mengalami Nadi 83x/menit, CRT <3 mengalami diare berat ketidakmampuan usus
BAB encer dengan frekuensi >5 kali detik (>5x/hari, jumlah banyak), menyerap cairan dengan baik,
dengan jumlah yang sangat banyak di Edema derajat II di kedua mengalami dehidrasi dan sehingga mengakibatkan diare
popok. Akibat BAB encer yang tidak tungkai dan tangan kiri penurunan kesadaran, berkepanjangan.
teratasi, pasien mengalami dehidrasi GDS: 386 mg/dL, sehingga dipindahkan ke
hingga mengalami penurunan kesadaran Albumin 1,7 g/dL, ICU.
kemudian dibawa ke ruang ICU. Saat di Kreatinin 2,9 mg/dL 2. Ketidakseimbangan cairan
ruang ICU pasien datang dalam keadaan Saat masuk ICU, pasien dan elektrolit berhubungan
penurunan kesadaran (GCS 11), BAB B3 (Brain/Kesadaran & dalam keadaan somnolen dengan kehilangan cairan aktif
encer berwarna kuning kecoklatan di Neurologis) (GCS 11), TD 88/56 Data subjektif: Keluarga
popok, dengan peristaltik usu 38x / mmHg, peristaltik usus mengatakan pasien tampak
menit, pemeriksaan GDS 386 mg/dL. Kesadaran: meningkat (38x/menit), lemas dan tidak banyak
Tampak terpasang O2 nasal kanul 4 Somnolen (GCS 11) GDS 386 mg/dL, dan bergerak.
liter, kadar SpO2 : 100 % dan tampak Reaksi pupil anisokor mengalami edema derajat
terpasang NGT. Hasil observasi awal di (kanan 3 mm, kiri 2 mm) II di tungkai dan tangan Data objektif: Turgor kulit
ICU TD : 88/56 mmHg, N: 83x / menit, kiri. tidak elastis, mukosa bibir
S : 36,8oC dan P : 15x / menit. Hasil kering, produksi urin menurun
pemeriksaan diagnostik BNO 3 posisi B4 (Bladder/Eliminasi (350 cc/8 jam), edema derajat
didapatkan kesan ileus obstruktif. Urin) 2. Riwayat Penyakit II di tungkai dan tangan kiri.
Pasien juga tampak mengalami edema Dahulu Analisa: Kehilangan cairan
pada ektermitas dan tungkai (derajat II). Produksi urin 350 cc/8 melalui diare yang berlebihan
Hasil pemeriksaan laboratorium jam, warna kuning keruh Diabetes Mellitus tipe II menyebabkan dehidrasi dan
didapatkan Albumin :1,7 gr/dL (3,8- Terpasang kateter urine sejak 3 tahun lalu, tidak hipovolemia, yang ditandai
5,0), Creatinin :2,9 mg/dL (0,5-1,2), (No. 25, silikon) rutin kontrol dan tidak dengan penurunan turgor kulit,
Clorida : 117mmol/L (98-106), dan mengikuti pola makan mukosa kering, dan penurunan
HbA1C : 8,6% dan GFR : 17,70 mg/dL. B5 (Bowel/Pencernaan) sehat. produksi urin.
Dari hasil pengkajian dan data di atas,
penulis melihat beberapa masalah yang Diare (>5x/hari, volume
harus segera ditangani seperti risiko 200 cc, warna kuning 3. Riwayat Penyakit 3. Ketidakstabilan kadar
ketidakseimbangan cairan, diare, kecoklatan) Keluarga glukosa darah berhubungan
ketidakstabilan kadar glukosa darah dan Peristaltik usus dengan resistensi insulin
masalah intoleransi aktivitas. meningkat (38x/menit) Ayah pasien memiliki
NGT terpasang, jumlah riwayat DM tipe II. Data subjektif: Keluarga
residu ±50 cc, warna mengatakan pasien memiliki
kecoklatan riwayat DM dan sering makan
tanpa kontrol.

Data objektif: GDS 386 mg/dL,

HbA1C 8,6%, pasien tampak
B6 (Bone/Kulit & Pemeriksaan Diagnostik lemas, mukosa kering.
Muskuloskeletal) 1. Laboratorium: Analisa: Diabetes yang tidak
terkontrol menyebabkan
Turgor kulit tidak elastis, Albumin: 1,7 g/dL
 akral hangat (Rendah) hiperglikemia, yang
Pasien lemah, tidak Kreatinin: 2,9 mg/dL memperburuk dehidrasi karena
mampu mobilisasi sendiri (Tinggi) meningkatkan ekskresi urin
GDS: 386 mg/dL (Tinggi) (poliuria), serta menghambat
HbA1C: 8,6% (Tinggi) penyembuhan kondisi pasien.
GFR: 17,70 ml/menit/1,73
m² (Penurunan fungsi
ginjal) 4. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
2. Radiologi: kelemahan fisik

Hasil BNO 3 posisi: Ileus Data subjektif: Pasien

obstruktif parsial (regio mengatakan merasa sulit
iliaka kanan). bergerak dan lemas.

Data objektif: Mobilisasi

dibantu, kekuatan otot
menurun, pasien dalam kondisi
somnolen (GCS 11).
Analisa: Kelemahan otot dan
kelelahan disebabkan
olehdehidrasi, hiperglikemia,
dan status gizi yang buruk,
sehingga pasien tidak mampu
melakukan aktivitas dasar
secara mandiri.

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi

SLKI SIKI Artikel Keperawatan
EBN
Pasien mengalami Diare berhubungan dengan Manajemen Diare (Terkait . 1. Implementasi
gangguan eliminasi (diare malabsorpsi Diare berhubungan dengan Manajemen Diare
berat), kehilangan cairan malabsorpsi)
dan elektrolit (dehidrasi Frekuensi BAB menurun Memantau frekuensi,
dan edema), hiperglikemia, (<3x/hari) Tujuan: Eliminasi fekal volume, warna, dan
serta kelemahan fisik. Konsistensi feses membaik membaik (frekuensi BAB konsistensi feses pasien
(lebih padat, tidak cair) <3x/hari, konsistensi lebih setiap 8 jam.
Peristaltik usus kembali normal padat) Melakukan pemeriksaan
(12–20x/menit) Intervensi: peristaltik usus setiap 6
Tidak ada tanda-tanda jam.
dehidrasi (mukosa lembab, Monitor warna, volume, Memberikan cairan IV RL
turgor kulit normal, mata tidak frekuensi, dan konsistensi 500 ml/166 tpm untuk
cekung) feses. menggantikan cairan yang
hilang akibat diare.
2.Ketidakseimbangan cairan Memberikan nutrisi melalui
dan elektrolit berhubungan Monitor tanda dehidrasi NGT dengan diet rendah
dengan kehilangan cairan aktif (mukosa kering, mata serat dan tinggi protein
cekung, turgor kulit tidak sesuai rekomendasi.
Tanda-tanda dehidrasi elastis). Kolaborasi pemberian
berkurang (turgor kulit kembali Loperamide 2 mg jika
elastis, mukosa mulut lembab, Berikan cairan oral/IV diperlukan untuk
produksi urin >500 cc/24 jam) sesuai kebutuhan untuk mengurangi diare.
menggantikan kehilangan
Edema berkurang (tungkal kaki cairan. 2. Implementasi
tidak bengkak, pitting edema Manajemen
berkurang) Kolaborasi pemberian obat Ketidakseimbangan Cairan
antidiare (Loperamide) dan dan Elektrolit
Tekanan darah stabil (MAP terapi antibiotik jika ada
>65 mmHg, TD >90/60 infeksi. Monitoring tanda vital (TD,
mmHg) Nadi, MAP) setiap 2 jam
Anjurkan diet rendah serat untuk menilai perfusi
Elektrolit dalam batas normal dan berikan nutrisi melalui cairan.
(Natrium, Kalium, Klorida NGT sesuai toleransi Memantau keseimbangan
sesuai referensi lab) pasien. cairan (intake-output urin)
setiap 8 jam.
Memberikan infus Albumin
2. Manajemen 25% untuk mengatasi
3.Ketidakstabilan kadar Hipovolemia (Terkait hipoproteinemia dan
glukosa darah berhubungan Ketidakseimbangan cairan edema.
dengan resistensi insulin dan elektrolit) Melakukan elevasi tungkai
30° untuk mengurangi
GDS dalam rentang normal Tujuan: Status cairan edema dan memperbaiki
(<180 mg/dL pada pasien DM membaik (turgor kulit sirkulasi.
ICU) elastis, produksi urin >500
cc/24 jam) 3. Implementasi
HbA1C membaik (<7%) Intervensi: Manajemen
Ketidakstabilan Kadar
Pasien tampak lebih segar dan Monitor tanda vital (TD, Glukosa Darah
tidak lemas Nadi, MAP) setiap 2 jam.
Memeriksa GDS setiap 4
Produksi urin normal (tidak Catat intake dan output jam untuk mengontrol
ada poliuria akibat cairan setiap 8 jam. fluktuasi kadar glukosa.
hiperglikemia) Memberikan insulin IV
Berikan cairan IV (RL 500 sesuai protokol ICU
ml/166 tpm atau sesuai (Sansulin 10 U IV,
kebutuhan pasien). Humalog 4 U IV).
4.Intoleransi aktivitas Edukasi pasien dan
berhubungan dengan Kolaborasi pemberian keluarga tentang diet
kelemahan fisik Albumin IV untuk rendah gula dan tinggi
mengatasi protein.
Pasien mampu melakukan hipoproteinemia. Kolaborasi dengan dokter
mobilisasi bertahap dengan gizi untuk pengaturan
bantuan minimal Lakukan elevasi tungkai nutrisi pasien DM.
30° untuk membantu
Kekuatan otot meningkat mengurangi edema. 4. Implementasi
(skala kekuatan otot >3/5) Manajemen Intoleransi
Pasien tidak mengalami 3. Manajemen Aktivitas
dekubitus atau atrofi otot Hiperglikemia (Terkait
akibat imobilisasi Ketidakstabilan kadar Membantu pasien dalam
glukosa darah) mobilisasi bertahap (ubah
Pasien mampu melakukan posisi setiap 2 jam).
aktivitas perawatan diri dasar Tujuan: Kadar glukosa Melakukan latihan gerak
darah stabil (GDS <180 pasif/aktif sesuai toleransi
mg/dL) pasien.
Intervensi: Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk
Monitor GDS setiap 4 jam meningkatkan kekuatan
atau sesuai protokol ICU. otot pasien.
Memantau tanda-tanda
Berikan insulin IV sesuai dekubitus dan memberikan
instruksi dokter (Sansulin perawatan kulit untuk
10 U IV, Humalog 4 U mencegah luka tekan.
IV).

Kolaborasi pemberian
cairan IV (Dextrose jika
hipoglikemia terjadi akibat
terapi insulin).

Edukasi pasien & keluarga

tentang diet rendah gula
dan tinggi protein.

4. Manajemen Energi
(Terkait Intoleransi
aktivitas berhubungan
dengan kelemahan fisik)

Tujuan: Pasien dapat

 melakukan aktivitas dasar
dengan bantuan minimal
Intervensi:

Monitor tingkat kelelahan

pasien dan toleransi
terhadap aktivitas.

Bantu mobilisasi bertahap

(ubah posisi tiap 2 jam,
latihan gerak pasif/aktif
sesuai kemampuan).

Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
kekuatan otot.

Berikan dukungan
psikologis agar pasien
lebih termotivasi untuk
bergerak.

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
1. Diare → Frekuensi BAB berkurang Diet: Makanan yang Smith & Kashyap (2021): Diet
(<3x/hari), konsistensi membaik, Tahapan Diet Dianjurkan: rendah serat mengurangi peristaltik
peristaltik usus kembali normal usus dan membantu pemulihan
(20x/menit). Fase Akut (Obstruksi Protein tinggi: Ikan, pasien dengan ileus obstruktif.
Aktif) → NPO (Nothing ayam tanpa kulit,
2. Ketidakseimbangan Cairan & Per Oral), nutrisi tahu, tempe. Bradley & Wilson (2020):
Elektrolit → Edema berkurang, produksi diberikan melalui TPN Rehidrasi cairan IV dan diet enteral
 urin meningkat (>500 cc/24 jam), mukosa atau infus. Karbohidrat mudah bertahap efektif dalam menangani
mulut lembab, turgor kulit membaik. cerna: Nasi tim, ileus dengan malabsorpsi.
Fase Pemulihan Awal → bubur, kentang rebus.
3. Ketidakstabilan Gula Darah → GDS Diet Cair Jernih (air American Society for Parenteral
turun dari 386 mg/dL menjadi 170 putih, teh manis, kaldu Sayur & buah rendah and Enteral Nutrition (ASPEN,
mg/dL, pasien lebih segar dan responsif. bening). serat: Wortel rebus, 2022): TPN diberikan jika pasien
Fase Lanjut → Diet labu, pisang matang. tidak bisa makan ≥5 hari untuk
Lunak (bubur, nasi tim, Makanan yang mencegah malnutrisi.
4. Intoleransi Aktivitas → Pasien mulai ikan kukus, telur rebus). Dihindari:
dapat duduk dengan bantuan, kekuatan
otot meningkat, tidak ada tanda Fase Stabil → Diet Serat tinggi: Bayam,
dekubitus. Rendah Serat (daging brokoli, kol, kacang-
tanpa lemak, wortel kacangan.
rebus, kentang, pisang
matang). Makanan berlemak
tinggi: Gorengan,
santan, fast food.

Produk susu tinggi

laktosa: Susu sapi,
keju, yogurt.

15. Kezia Vannysa Vergy Assa 711430123017

Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian

 Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Kezia Gagal Identitas Pasien: Jalan Napas (Airway):
Assa jantung Nama: Tn. X Jalan napas paten, tetapi Riwayat Penyakit: PPOK, DO: RR
akut Usia: 60 tahun terdapat peningkatan Diabetes Mellitus, 36x/menit,
Jenis Kelamin: produksi sekret. Hipertensi penggunaan
Laki-laki Pernapasan (Breathing): Riwayat Pengobatan: otot bantu
Diagnosa Sesak napas, RR: Penggunaan bronkodilator napas, SpO₂
Medis: Gagal 36x/menit sebelumnya 80%, hasil
Napas Akut Penggunaan otot bantu Pola Eliminasi: Tidak ada AGD
akibat pernapasan keluhan menunjukkan
eksaserbasi Ronki dan wheezing Pola Nutrisi: Nafsu makan hiperkapnia
Chronic SpO₂ <90% meskipun menurun dan
Obstructive sudah diberikan oksigen hipoksemia,
Pulmonary tambahan ronki dan
Disease (COPD) Sirkulasi (Circulation): wheezing
Riwayat TD: 150/90 mmHg
Penyakit: Nadi: 110x/menit
PPOK, Diabetes Kesadaran (Disability): Etiologi:
Mellitus, Somnolen, GCS: E3V4M5 Gangguan
Hipertensi Suhu (Exposure): 37,8°C pertukaran gas
Keluhan Utama: akibat
Pasien datang ke ketidakseimba
IGD dengan ngan ventilasi-
keluhan sesak perfusi
napas berat
sejak 12 jam
yang lalu, Masalah
semakin Keperawatan:
memburuk Gangguan
dalam 6 jam Pertukaran Gas
terakhir.
 Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi
Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Gangguan Pertukaran Monitor tanda-  Latihan Pernapasan: Memantau
Gas berhubungan Frekuensi tanda vital dan tanda vital
dengan napas dalam frekuensi napas ● Pursed Lips Breathing (PLB): Teknik ini membantu setiap 2 jam
ketidakseimbangan batas normal setiap 2 jam meningkatkan ventilasi alveolar dan mengurangi sesak napas pada Melakukan
ventilasi-perfusi Tidak ada Pantau analisis pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). PLB analisis gas
akibat gagal napas penggunaan gas darah dilakukan dengan menghirup melalui hidung dan menghembuskan darah sesuai
akut. otot bantu (AGD) secara napas perlahan melalui bibir yang mengerucut. jadwal
napas berkala ● Deep Breathing Exercise (DBE): Latihan ini bertujuan Memberikan
Saturasi Berikan oksigen meningkatkan kapasitas paru dan oksigenasi dengan mengambil oksigen
oksigen tambahan sesuai napas dalam-dalam secara teratur. tambahan
(SpO₂) kebutuhan sesuai indikasi
membaik (nasal cannula,  Posisi Tubuh: Melakukan
(>90%) masker non- suction jika
Analisis gas rebreather, atau ● Posisi Semi-Fowler atau Tripod: Memposisikan pasien dengan ada sekret
darah dalam ventilasi kepala tempat tidur ditinggikan atau duduk dengan tangan berlebih
batas normal mekanik jika bertumpu dapat meningkatkan ekspansi paru dan mempermudah Menjaga
diperlukan) pernapasan. posisi pasien
Lakukan dalam posisi
fisioterapi dada  Fisioterapi Dada: Semi-Fowler
dan suction jika Kolaborasi
ada sekret ● Teknik seperti perkusi, vibrasi, dan postural drainage membantu dengan tim
berlebih membersihkan sekret dari saluran napas, meningkatkan ventilasi, medis untuk
Posisikan pasien dan mencegah infeksi. pemberian
dalam posisi terapi
Semi-Fowler  Pelatihan Otot Inspirasi: farmakologis
untuk
meningkatkan ● Pelatihan ini dapat meningkatkan kekuatan otot pernapasan dan
oksigenasi kapasitas fungsional, terutama pada pasien usia lanjut atau dengan
Kolaborasi penyakit paru kronis.
dengan dokter
untuk
 pemberian
bronkodilator  Hiperoksigenasi Sebelum Suctioning:
nebulisasi dan
kortikosteroid ● Memberikan oksigen tambahan sebelum tindakan suctioning pada
pasien dengan intubasi endotrakeal dapat mencegah hipoksemia
dan meningkatkan saturasi oksigen.
https://jurnal.uia.ac.id/index.php/afiat/article/download/4330/2116
/

Evaluasi Diet
Keperawat Diet Rekomendasi Artikel EBN
an
Frekuensi Asupan Kalori
napas yang Tepat: Hidrasi yang cukup Terapi Nebulizer: Meningkatkan pola napas dan mengurangi sesak napas
dalam batas Defisit kalori → untuk Latihan Batuk Efektif: Membantu membersihkan jalan napas
normal dapat mempertahankan Pemosisian Semi-Fowler: Meningkatkan ekspansi paru
Saturasi melemahkan sekresi lendir Pemberian Oksigen Tambahan: Memastikan saturasi oksigen optimal
oksigen otot pernapasan Menjaga Evaluasi Hasil:
meningkat Kelebihan kalori keseimbangan SpO₂ meningkat
(>90%) → elektrolit (hindari Frekuensi napas membaik
Tidak ada meningkatkan hipokalemia, Pasien tidak menggun https://journal.arikesi.or.id/index.php/Corona/article/download/402/437/2076?
tanda-tanda produksi CO₂ hipofosfatemia) utm_sourceakan otot bantu napas lagi
hipoksia Komposisi Mikronutrien:
Jalan napas Makronutrien: Vitamin C, E,
tetap bersih Karbohidrat: Selenium:
dari sekret Dibatasi karena Mengurangi stres
meningkatkan oksidatif
produksi CO₂ Magnesium:
Lemak: Sebagai Meningkatkan
sumber energi bronkodilatasi
 utama Vitamin D:
Protein: Mendukung sistem
Mencegah imun
kelemahan otot
pernapasan

14. Karen Gisela Engkol (711430123016)

 PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DS: Gangguan pertukaran 1. Monitor frekuensi 1. Dilakukan pemantauan - Frekuensi napas
- Pasien tidak dapat gas berhubungan dengan napas, pola napas, dan frekuensi napas dan pola dalam rentang normal.
berbicara karena inhalasi asap dan ventilasi penggunaan otot bantu pernapasan setiap 2 jam. - Analisis gas darah
intubasi. mekanik. napas. 2. Diperiksa analisis gas menunjukkan
- Keluarga 2. Pantau hasil analisis darah sesuai jadwal. peningkatan
mengatakan pasien gas darah (PaO2, PaCO2, 3. Ventilator diatur oksigenasi.
mengalami luka SaO2). sesuai parameter optimal. - Tidak ada tanda-tanda
bakar saat memasak. 3. Optimalkan ventilasi 4. Suction dilakukan hipoksia.
- Pasien merespon mekanik sesuai sesuai kebutuhan untuk - Jalan napas tetap
nyeri dengan kebutuhan pasien. menghindari akumulasi bersih dari sekret.
ekspresi wajah. 4. Lakukan suction sekret.
secara berkala untuk 5. Pasien diberikan
membersihkan jalan oksigen tambahan sesuai
napas. indikasi.
5. Berikan terapi oksigen
sesuai indikasi.
DO: Defisit volume cairan 1. Monitor tanda vital 1. Monitor tanda vital - Tanda vital dalam
- Terpasang ETT, berhubungan dengan (TD, HR, RR) dan tanda- setiap 1-2 jam. batas normal.
terdapat sekret kehilangan cairan akibat tanda syok hipovolemik. 2. Evaluasi output urine - Output urine
kental. luka bakar. 2. Pantau keseimbangan (target >0,5 ml/kg/jam). meningkat >0,5
- RR 35x/menit, cairan (intake dan output 3. Diberikan cairan ml/kg/jam.
SpO2 94% dengan urine). resusitasi RL sesuai - Elektrolit dalam batas
FiO2 60%. 3. Berikan cairan protokol. normal.
- PaO2 rendah, kadar resusitasi sesuai Formula 4. Pemeriksaan elektrolit - Tidak ada tanda-tanda
COHb tinggi. Parkland. dilakukan rutin. syok hipovolemik.
4. Evaluasi elektrolit 5. Albumin diberikan
serum secara berkala. jika terdapat
5. Berikan terapi albumin hipoalbuminemia.
jika diperlukan.

DO: Gangguan integritas 1. Bersihkan luka dengan 1. Luka dibersihkan dan - Luka menunjukkan
- TD 90/60 mmHg, kulit berhubungan dengan antiseptik dan larutan diberi antiseptik setiap tanda penyembuhan.
nadi 130x/menit. trauma luka bakar luas. saline steril. pergantian balutan. - Tidak ada tanda
- Produksi urine 0,4 2. Gunakan silver 2. Silver sulfadiazine infeksi.
mL/kg/jam. sulfadiazine atau diaplikasikan secara - Jaringan granulasi
- Luka bakar TBSA antiseptik lain untuk rutin. mulai terbentuk.
40%, nekrosis luas mencegah infeksi. 3. Monitor tanda infeksi - Tidak ada nekrosis
3. Evaluasi tanda-tanda (demam, leukositosis). bertambah luas.
infeksi pada luka. 4. Dilakukan balutan
4. Lakukan perawatan steril setiap hari.
luka dengan teknik 5. Kolaborasi dilakukan
aseptik. untuk evaluasi tindakan
5. Kolaborasi dengan bedah.
dokter bedah untuk
tindakan debridemen atau
skin graft.
DO: Nyeri akut berhubungan 1. Evaluasi skala nyeri 1. Skala nyeri dinilai - Nyeri berkurang
- Luka bakar dengan luka bakar dan secara berkala. setiap 4 jam. sesuai target.
nekrotik pada wajah, tindakan medis. 2. Berikan analgesik 2. Diberikan morfin IV - Pasien tampak lebih
dada, lengan, dan opioid IV sesuai titrasi dosis. nyaman.
kaki. protokol. 3. Teknik relaksasi - Tidak ada efek
- Tanda-tanda 3. Gunakan teknik diajarkan kepada samping signifikan dari
peradangan pada distraksi dan terapi non- keluarga pasien. analgesik.
luka. farmakologis. 4. Monitor efek samping - Respon terhadap
- Leukositosis, 4. Monitor efek samping analgesik. terapi baik.
demam. analgesik seperti depresi 5. Penyesuaian dosis
napas. dilakukan sesuai respons
5. Sesuaikan dosis pasien.
analgesik berdasarkan
respons pasien.

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. B DENGAN LUKA BAKAR DERAJAT III
Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Pengkajian Analisa Data
Primer Sekunder
Karen Luka Seorang pria berusia 35 tahun A - Airway (Jalan Identitas Pasien : DS :
Engkol Bakar ditemukan dalam kondisi tidak sadarkan Napas)
Derajat diri setelah terjadi ledakan gas saat -Nama:Tn.B - Pasien tidak
III memasak di rumahnya. Saat tim medis Temuan pada -Usia:35tahun dapat berbicara
tiba, pasien mengalami luka bakar luas pasien : - Jenis Kelamin: karena intubasi.
(TBSA 40%) pada wajah, dada, lengan, Laki-laki - Keluarga
- Terpasang ETT mengatakan
dan kaki. Ia juga mengalami kesulitan (Endotracheal Riwayat
bernapas dengan suara serak, diduga Tube). Penyakit pasien
akibat inhalasi asap. Di IGD, pasien - Terdapat sekret Sekarang : mengalami luka
menunjukkan tanda-tanda syok kental. bakar saat
hipovolemik (TD 90/60 mmHg, nadi - Suara serak - Pasien memasak.
130x/menit) dan hipoksemia (PaO2 (indikasi inhalasi ditemukan tidak - Pasien
rendah, kadar COHb tinggi). Setelah asap). sadar setelah merespon nyeri
resusitasi awal, pasien dipindahkan ke - Risiko obstruksi ledakan gas di dengan ekspresi
ICU untuk ventilasi mekanik dan jalan napas akibat dapur rumah. wajah
perawatan intensif edema saluran - Mengalami luka
napas. bakar luas (TBSA DO :
40%).
Tindakan yang - Tiba di IGD - Terpasang
dilakukan : dalam kondisi ETT, terdapat
syok sekret kental.
- Menjaga patensi hipovolemik. - RR 35x/menit,
jalan napas dengan SpO2 94%
ETT. Riwayat dengan FiO2
- Melakukan Penyakit 60%.
suction secara Terdahulu : - PaO2 rendah,
berkala untuk kadar COHb
membersihkan Tidak ada riwayat tinggi.
sekret. penyakit kronis
- Monitoring tanda yang dilaporkan.
obstruksi jalan Pemeriksaan Etiologi :
napas dan edema Penunjang :
laring. Inhalasi asap dan
- Berikan terapi - Analisa gas ventilasi
oksigen sesuai darah: PaO2 mekanik
indikasi rendah,
hipoksemia. Masalah
B - Breathing - Kadar COHb Keperawatan :
(Pernapasan) tinggi (keracunan Gangguan pertukaran
Temuan pada karbon gas berhubungan dengan
pasien : monoksida). inhalasi asap dan
- RR 35x/menit - Elektrolit serum, ventilasi mekanik.
(takipnea). hematokrit, BUN,
- SpO2 94% kreatinin.
dengan FiO2 60%. - Foto toraks
- Menggunakan untuk aspirasi
ventilator mekanik. asap.
- PaO2 rendah,
hipoksemia Riwayat Alergi :

Tindakan yang Tidak diketahui.

dilakukan : Riwayat Sosial :
- Optimalkan Pasien bekerja
ventilasi mekanik sebagai koki,
sesuai kebutuhan sering terpapar
pasien. panas dari dapur.
- Pantau hasil
analisis gas darah
(PaO2, PaCO2,
SaO2).
- Lakukan
auskultasi paru
untuk mendeteksi
komplikasi inhalasi
asap.
C - Circulation
(Sirkulasi)
Temuan pada
pasien :
- TD 90/60 mmHg
(hipotensi).
- Nadi 130x/menit
(takikardia).
- Produksi urine 0,4
mL/kg/jam
(indikasi
hipovolemia).
- Luka bakar TBSA
40% menyebabkan
kehilangan cairan
besar.
Tindakan yang
dilakukan :
- Berikan cairan
resusitasi
menggunakan
Formula Parkland.
- Monitor
keseimbangan
cairan (intake dan
output urine).
- Evaluasi elektrolit
serum secara
berkala.
- Berikan terapi
albumin jika
diperlukan.
D - Disability
(Kesadaran)
Temuan pada
pasien :
- Pasien dalam
kondisi tidak sadar
saat ditemukan.
- Tidak dapat
berbicara karena
intubasi.
- Respon terhadap
nyeri dengan
ekspresi wajah.
Tindakan yang
dilakukan :
- Monitor tingkat
kesadaran
menggunakan skala
GCS.
- Evaluasi
kemungkinan
trauma kepala atau
cedera lain akibat
ledakan.
- Lakukan
pemeriksaan
neurologis berkala
E - Exposure
(Pemaparan Luka
Bakar)
Temuan pada
pasien :
- Luka bakar TBSA
40%.
- Nekrosis luas
pada wajah, dada,
lengan, dan kaki.
- Kadar COHb
tinggi (keracunan
karbon monoksida).

- Risiko hipotermia
akibat kehilangan
lapisan pelindung
kulit.
Tindakan yang
dilakukan :
- Berikan terapi
luka dengan
antiseptik dan
balutan steril.
- Pantau tanda-
tanda infeksi
(demam,
leukositosis).
- Kolaborasi
dengan dokter
bedah untuk
tindakan
debridemen atau
skin graft.
- Jaga suhu tubuh
pasien untuk
mencegah
hipotermia.
 Diagnosa Intervensi Implementasi
Keperawatan Keperawan
SLKI SIKI ARTIKEL EBN
1. Gangguan Luaran: "Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi 1. Dilakukan
Pertukaran Gas - Status pertukaran - Pemantauan Durasi Penggunaan Ventilator Mekanik di pemantauan
berhubungan gas membaik Gas Darah Ruang Instalasi Care Unit RSUP Dr. Sardjito frekuensi napas
dengan inhalasi - PaO2 dalam batas (I.14906) Yogyakarta" menyoroti faktor-faktor yang dan pola
asap dan normal → Pantau hasil mempengaruhi durasi penggunaan ventilator pernapasan
ventilasi - Tidak ada tanda- analisis gas darah mekanik pada pasien di ICU. Temuan mengenai setiap 2 jam.
mekanik tanda hipoksia (PaO2, PaCO2, faktor-faktor yang mempengaruhi durasi 2. Diperiksa
SaO2). ventilasi mekanik dapat diaplikasikan pada analisis gas
→ Observasi populasi tersebut. darah sesuai
tanda-tanda jadwal.
hipoksia (sesak Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Durasi 3. Ventilator
napas, takipnea). Penggunaan Ventilator Mekanik: diatur sesuai
- Manajemen 1. Saturasi Oksigen (SpO₂): Penelitian parameter
Jalan Napas menunjukkan bahwa SpO₂ merupakan optimal.
(I.13810) faktor dominan yang mempengaruhi 4. Suction
→ Bersihkan durasi penggunaan ventilator mekanik. dilakukan sesuai
jalan napas Pasien dengan SpO₂ yang lebih rendah kebutuhan untuk
dengan suction cenderung memerlukan ventilasi menghindari
jika perlu. mekanik lebih lama. akumulasi
→ Berikan terapi 2. Glasgow Coma Scale (GCS): Tingkat sekret.
oksigen sesuai kesadaran yang rendah, diukur dengan 5. Pasien
kebutuhan. GCS, berhubungan dengan peningkatan diberikan
- Ventilasi durasi penggunaan ventilator mekanik. oksigen
Mekanik Pasien dengan GCS lebih rendah tambahan sesuai
(I.14901) memiliki risiko lebih tinggi untuk indikasi.
→ Optimalkan komplikasi seperti Ventilator-Associated
parameter Pneumonia (VAP).
ventilator. 3. Usia: Pasien berusia di atas 60 tahun
→ Monitor pola memiliki risiko lebih besar untuk
napas dan upaya menderita pneumonia terkait ventilator,
pernapasan yang dapat memperpanjang durasi
pasien penggunaan ventilator mekanik.
4. Komplikasi Infeksi: Adanya infeksi,
seperti VAP, dapat meningkatkan durasi
penggunaan ventilator mekanik. Faktor-
faktor seperti lama penggunaan ventilator
dan frekuensi kebersihan mulut pasien
dapat mempengaruhi kejadian VAP.
Implikasi pada Pasien dengan Luka Bakar
Derajat III:
Pasien dengan luka bakar derajat III yang luas
berisiko mengalami gangguan pertukaran gas,
yang mungkin memerlukan ventilasi mekanik.
Faktor-faktor seperti SpO₂, tingkat kesadaran,
usia, dan risiko infeksi harus dipantau secara
ketat untuk mengoptimalkan durasi penggunaan
ventilator mekanik dan mencegah komplikasi.

Judul: Analisis Faktor-Faktor yang

Mempengaruhi Durasi Penggunaan Ventilator
Mekanik di Ruang Instalasi Care Unit RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta
Penulis: Sugiarto
Sumber: Jurnal INDOGENIUS
Volume & Halaman: Vol. 03 No. 03, Hal. 197-
206
Tahun Terbit: 2024
 DOI: https://doi.org/10.56359/igj.v3i3.480
https://genius.inspira.or.id/index.php
/indogenius/article/view/480/317

Evaluasi DIET
Keperawatan
Diet Rekomendasi Artikel EBN

- Frekuensi Tujuan Diet : Jenis Diet : 1. Peningkatan Kebutuhan Energi dan

napas dalam Protein pada Pasien Luka Bakar
rentang normal. - Memenuhi - Nutrisi
- Analisis gas kebutuhan energi dan Enteral: jika  Sumber: Journal of Burn Care &
darah nutrisi yang pasien sadar dan Research
menunjukkan meningkat akibat mampu menelan,  Penulis: Rousseau et al.
peningkatan hipermetabolisme. diberikan diet  Tahun: 2021
oksigenasi. - Mendukung tinggi protein dan  Temuan: Pasien dengan luka bakar
- Tidak ada penyembuhan luka energi. mengalami hipermetabolisme yang
tanda-tanda dan regenerasi - Nutrisi dapat meningkatkan kebutuhan energi
hipoksia. jaringan. Parenteral: jika hingga 2-3 kali lipat dibandingkan
- Jalan napas - Mencegah pasien tidak bisa individu sehat. Nutrisi tinggi protein
tetap bersih dari malnutrisi, makan secara mempercepat regenerasi jaringan dan
sekret. kehilangan massa oral, nutrisi mencegah kehilangan massa otot.
otot, dan komplikasi diberikan secara
seperti infeksi. intravena. 2. Efektivitas Diet Tinggi Protein dalam
- Menjaga Penyembuhan Luka
keseimbangan cairan Pemberian
Nutrisi :  Sumber: Clinical Nutrition Journal
dan elektrolit.  Penulis: Patterson et al.
Prinsip Diet : - Energi: 30–40  Tahun: 2022
kcal/kg BB/hari  Temuan: Diet tinggi protein
- Tinggi energi dan (Curreri formula mengurangi durasi rawat inap dan
protein: untuk atau Harris- mempercepat pembentukan jaringan
mendukung Benedict dengan granulasi pada pasien luka bakar.
regenerasi jaringan faktor stres 1,5–
dan metabolisme 2,0). 3. Peran Mikronutrien dalam Regenerasi
tinggi. - Protein: 1,5– Jaringan Luka Bakar
- Cukup lemak 2,5 g/kg BB/hari  Sumber: Advances in Wound Care
sehat: terutama (sumber: daging,  Penulis: Berger et al.
omega-3 dan omega- ikan, telur, susu,  Tahun: 2023
6 untuk mengurangi kacang-  Temuan: Vitamin A, C, Zinc, dan
inflamasi. kacangan). Selenium terbukti mempercepat
- Karbohidrat - Lemak: 25– epitelisasi dan meningkatkan daya
kompleks: sebagai 35% dari total tahan tubuh pasien luka bakar.
sumber energi utama, energi (lemak
menghindari sehat dari
hiperglikemia. minyak zaitun,
- Mikronutrien alpukat, dan
penting: Vitamin A, ikan).
C, Zinc, dan - Karbohidrat:
Selenium untuk 50–60% dari total
penyembuhan luka. energi (nasi
- Hidrasi optimal: merah, ubi,
untuk menggantikan oatmeal,
kehilangan cairan sayuran).
akibat luka bakar. - Cairan:
Formula Parkland
(4 mL x BB x %
luas luka bakar,
diberikan dalam
24 jam pertama).
Contoh Menu :
Pagi: Bubur
kacang hijau +
 susu tinggi
protein.
Siang: Nasi
merah, ayam
panggang, sayur
bayam, jus
wortel.
Sore: Smoothie
alpukat + biskuit
gandum.
Malam: Sup ikan
salmon, kentang
tumbuk, sayur
brokoli.

16. Monique Viani Mamahani (711430123018)

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSIS MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI
RUANG ICU CENTRAL RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA”
PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI IMPLEMENTASI
KEPERAWATA KEPERAWATAN KEPERAWATAN
N
 Pemantauan Respirasi 10 JUNI 2022
( 1.01014 )
DS : keluarga 1. 08.05
pasien mengatakan Obsevasi Mengukur
bahwa sesak pasien TTV
sejak dari rumah
Memonitor
sebelum masuk ● Monitor
frekuensi
rumah sakit frekuensi,
irama,
irama,
c kedalaman dan
kedalaman
Upaya napas
DO : dan upaya
napas 2. 08.15
● Tampak
● Monitor pola Memonitor
pasien sesak
napas
dengan Auskultasi
(bradipnea,
frekuensi bunyi napas
takipnea,
pernapasan
hiperventilasi, 3. 08.20
32x / menit.
kussmaul) Memonitor
● Irama
● Auskultasi saturasi
pernapasan
bunyi napas oksigen
takipnea,
● Monitor
● Tampak 4. 08.25
saturasi 02
menggunak Pola napas tidak Memberikan
an oksigen efektif b/d terapi oksigen
NRM 10 hambatan upaya Terapeutik 5. 08.30
liter napas Memberikan
● Tampak ● Posisikan
posisi semi
pasien semi-Fowler
flower
menggunak atau Fowler
an otot ● Berikan terapi 6. 09.00
bantu dalam oksigen Periksa tanda
pernapasan, ● Dokumentasik dan gejala
 ● Jenis an hasil hipiervolemia
pernapasan pemantauan (dokummentasi
dada. )
Edukasi
Suara napas 7. 16.00
● Jelaskan
tambahan : Mengobservasi
tujuan dan
wheezing TTV
prosedur
pemantauan 8. 16.10
Tinggi kepala
Informasikan hasil
tempat tidur
pematauan
pasiemm 30-40
derajat (ubah
dengan hati
hati posisi
pasien setiap 1
jam
9. 18.05
Memberikan
terapi oksigen
pada pasie

10. 20.00
Mengobservasi
TTV
11. 20.10
Monitor
saturasi
oksigen paien
 12. 20.15
Melakukan
terapi
pemberian
oksigen
13. Dokumentasi

Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Analisa Data
Sekunder
MONIQUE ASUHAN Ny. S, seorang wanita Pengkajian Primer 1. Riwayat Kesehatan
VIANI KEPERA berusia 77 tahun, (ABCDE) Approach
Riwayat Penyakit: DS : keluarga pasien
MAMAHANI WATAN dirawat di ICU
mengatakan bahwa
PADA Central RSPAL Dr. 1. Pasien dirujuk
sesak pasien sejak
Ny. S Ramelan Surabaya A (Airway) dari RS
dari rumah sebelum
DENGAN dengan diagnosa Brawijaya ke
1. Pasien masuk rumah sakit
DIAGNO medis Sepsis + RSPAL
SIS Chronic Kidney terpasang
dengan
MEDIS Disease (CKD). ETT no 7,5
keluhan
CHRONI Pasien mengalami dengan DO :
pusing, kejang
C penurunan kesadaran, kedalaman
1x, mata ● Tampak
KIDNEY dengan riwayat 21 cm di
melirik ke pasien sesak
DISEASE hipertensi selama ±10 bibir kanan.
atas. dengan
(CKD) DI tahun dan kontrol 2. Terdapat
frekuensi
RUANG tidak teratur. Pada saat sekret merah 2. Terapi awal di
pernapasan
ICU masuk rumah sakit, hitam kental IGD RSPAL:
32x / menit.
CENTRA pasien mengalami dengan Infus RL 100
● Irama
produksi ml, nasal kanul
L RSPAL pusing, kejang satu sedang 3 lpm, injeksi pernapasan
Dr. kali, serta mata (50cc). Ca Glukonas 1 takipnea,
RAMELA melirik ke atas, 3. Tidak amp IV bolus ● Tampak
N kemudian dirujuk ke terdapat pelan. menggunakan
SURABA RSPAL dan obstruksi oksigen NRM
3. Pasien
YA dipindahkan ke ICU atau 10 liter
kemudian
karena kondisi yang sumbatan ● Tampak
dipindahkan
semakin menurun. jalan napas pasien
ke HCU, lalu
Pemeriksaan yang menggunakan
ke ICU Central
menunjukkan tekanan signifikan, otot bantu
dengan
darah 103/54 mmHg, namun pasien dalam
keluhan
nadi 98x/menit, suhu tidak dapat pernapasan,
penurunan
36,9°C, serta produksi melakukan ● Jenis
kesadaran.Hip
urin yang sangat batuk efektif pernapasan
ertensi tidak
sedikit (25cc/3 jam). 4. Terdengar dada.
terkontrol
Pasien terpasang ETT ronkhi di
Suara napas
(Endotracheal Tube) akhir Riwayat Penyakit
tambahan : wheezing
dan menggunakan ekspirasi. Dahulu:
ventilator dengan
mode PSIMV untuk 1. Pasien memiliki
membantu hipertensi sejak ±10
pernapasan. Hasil tahun
B (Breathing)
pemeriksaan Riwayat Obat:
laboratorium 1. Ventilasi
menunjukkan adanya mekanik 1. kontrol teratur
anemia, peningkatan dengan mode tetapi sudah tidak
kreatinin (9,26 PSIMV minum obat.
mg/dL), serta (Pressure
gangguan Support
keseimbangan cairan, Intermittent Riwayat Alergi:
yang mengarah pada Mandatory
hipervolemia. Asuhan Ventilation). Tidak ada alergi
keperawatan yang
2. PC 15, PS 8,
diberikan mencakup
PEEP 8, RR
pemantauan tanda- 2. Pemeriksaan Fisik
10, SPO2
tanda vital,
100%. Sistem Pernapasan:
manajemen jalan
napas, keseimbangan 3. Irama 1. Suhu: 36,9°C
cairan, serta pernapasan
perawatan luka dan reguler, tidak 2. Mukosa bibir:
kulit untuk mencegah terdapat Lembab
komplikasi lebih sianosis atau 3. Akral: Hangat
lanjut. penggunaan
otot bantu 4. CVP: 4,5
napas. 5. CRT: <2 detik
4. Bentuk dada 6. Infus: NS
simetris, 1000 ml
namun tidak
dapat Pemeriksaan
melakukan Penunjang
batuk efektif. ● Leukosit:
C (Circulation) 10.30/mm³

1. Tekanan ● Trombosit:
darah 103/54 262.000/mm³
mmHg, nadi ● Hemoglobin:
98x/menit, 10.30 g%
suhu 36,9°C.
● BUN: 16
2. Konjungtiva mg/dL
tidak anemis,
sklera tidak ● Kreatinin: 9.26
 ikterik. mg/dL
3. Tidak ● SGPT: 46
terdapat
● SGOT: 14
distensi vena
jugularis. ● Natrium: 128.7
mmol/L
4. CVC
terpasang di ● Kalium: 4.99
subclavia mmol/L
dextra, nilai
CVP 4,5. ● Klorida: 9.50
mmol/L
5. CRT <2
detik, ● GDA: 148
mukosa bibir mg/dL
lembab, akral ● Foto thoraks:
terasa hangat. Kardiomegali
D (Disability) ● Kultur urine:
(Neorologis) Resisten
1. Kesadaran terhadap
somnolen, beberapa
GCS E:2 V:x antibiotik
M:1 (Total
2x1).
2. Respon pupil
melambat,
namun tetap
isokor.
3. Refleks saraf
 kranial
sebagian
besar tidak
terkaji karena
kondisi
pasien.
E (Exposure)
1. Suhu tubuh:
36.9°C.
2. Tidak
ditemukan
dekubitus.
3. Turgor kulit
sedang (<2
detik).
4. Mukosa bibir
kering.
5. Pasien
mengalami
kelemahan
otot
ekstremitas
atas (skor
1111) dan
bawah (skor
2222).
 Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi
Keperawatan
SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Ketidakefektifan Pemantauan Respirasi 1. Pemantauan EBN: pemberian posisi 10 JUNI 2022
perfusi jaringan (1.01014) Respirasi (I.01014) semi fowler 450 terhadap
1. 08.05
serebral frekuensi napas pada
1. Status Pernapasan Observasi: Mengukur TTV
berhubungan pasien gagal ginjal
(L.01014)
dengan ● Monitor kronik Memonitor
Indikator:
peningkatan TIK frekuensi, frekuensi irama,
akibat hematoma ● Frekuensi irama, kedalaman dan
intraserebral napas dalam kedalaman, dan Bukti ilmiah: Upaya napas
rentang normal upaya napas
Berdasarkan penelitian 2. 08.15
(12-20 x/menit
● Monitor pola dari jurnal artikel EBN Memonitor
pada dewasa)
napas “Pengaruh pemberian
Auskultasi bunyi
● Irama napas (bradipnea, posisi semi fowler 450
napas
teratur takipnea, terhadap frekuensi napas
hiperventilasi, pada pasien gagal ginjal 3. 08.20
● Kedalaman
kussmaul) kronik di wilayah kerja Memonitor saturasi
napas adekuat
Puskesmas Sidoharjo oksigen
● Auskultasi
● Tidak ada Sragen
bunyi napas 4. 08.25
penggunaan
Memberikan terapi
otot bantu ● Monitor saturasi
oksigen
napas oksigen (SpO₂) Sumber:
5. 08.30
● Tidak ada Terapeutik: Judul Artikel:
Memberikan posisi
suara napas
● Posisikan semi- “Pengaruh pemberian semi flower
abnormal
Fowler atau posisi semi fowler 450
(ronkhi, 6. 09.00
Fowler untuk terhadap frekuensi napas
wheezing, Periksa tanda dan
memudahkan pada pasien gagal ginjal
stridor) gejala
kronik di wilayah kerja
 ● Saturasi O₂ ≥ ekspansi paru Puskesmas Sidoharjo hipiervolemia
95% Sragen (dokummentasi)
● Berikan terapi
2. Efektivitas oksigen sesuai °” 7. 16.00
Ventilasi (L.01001) kebutuhan Mengobservasi
Indikator: TTV
● Dokumentasika
https://eprints.ukh.ac.id/
● Pola napas n hasil 8. 16.10
id/eprint/2610/1/
normal pemantauan Tinggi kepala
NASPUB%20TRISKA
respirasi tempat tidur
● Tidak ada %20P.%20SKRIPSI.pdf
pasiemm 30-40
tanda sesak Edukasi:
derajat (ubah
napas
● Jelaskan tujuan dengan hati hati
● Tidak ada dan prosedur posisi pasien setiap
takipnea atau pemantauan 1 jam
bradipnea respirasi kepada
9. 18.05
pasien/keluarga
● Tidak ada Memberikan terapi
retraksi ● Informasikan oksigen pada pasie
dinding dada hasil
pemantauan
kepada 10. 20.00
pasien/keluarga Mengobservasi
TTV
11. 20.10
Monitor saturasi
oksigen paien
12. 20.15
Melakukan terapi
pemberian oksigen
13. Dokumentasi
 Evaluasi Diet
Keperawat Diet Rekomendasi Artikel EBN
an
DP 1: Pola ⮚ Energi: Jenis Diet dan JUDUL ARTIKEL:
napas tidak Cukup, Pemberian Nutrisi:
Aplikasi Pedoman Diet Penyakit Ginjal Menggunakan Metode Fuzzy
efektif sekitar 35
Karena pasien tidak Inference System (FIS)
berhubunga kkal/kg
sadar (GCS ≤ 8) dan
n dengan BB per PENULIS :
berisiko aspirasi,
hambatan hari.
nutrisi diberikan Tsukamoto Egi Fazillah1 , Helfi Nasution2 , Haried Novriando3
upaya napas ⮚ Protein:
melalui NGT ]
Rendah, SUMBER
bergizi.
sekitar 0,6-
S: 0,75 g/kg https://jurnal.untan.ac.id/index.php/JUARA/article/download/
BB, 53052/75676592445
Pada pasien yang
dengan
menjalani
Fitri dan sebagian
hemodialisis (HD)
Frinli besar
atau Continuous
berasal
Ambulatory
dari
Peritoneal Dialysis
pasien protein
(CAPD), kebutuhan
masih bernilai
protein lebih tinggi
mengalami biologis
karena ada
tetapi sudah tinggi.
kehilangan protein
tidak sering ⮚ Lemak:
selama proses
sesak. Cukup,
dialisis.
 sekitar 20- Jenis Diet Dialisis:
30% dari
O Pola ● Diet Dialisis I
kebutuhan
napas → 60 g
energi
protein/hari
total,
(BB ±50 kg)
dengan
Tampak prioritas ● Diet Dialisis
pasien sesak pada II → 65 g
dengan lemak tak protein/hari
frekuensi jenuh (BB ±60 kg)
pernapasan ganda.
32 x/menit ⮚ Karbohidra ● Diet Dialisis

t: III → 70 g
Memenuhi protein/hari
• Irama kebutuhan (BB ±65 kg)
pernapasan energi Prinsip Diet
takipnea total, Dialisis:
dikurangi
energi dari ● Protein lebih
• Tampak protein dan tinggi (1-1,2
menggunak lemak. g/kg BB/hari
an oksigen ⮚ Natrium untuk HD, 1,3
NRM 10 (Garam): g/kg BB/hari
liter Dibatasi 1- untuk
3 g/hari, CAPD).
terutama ● Energi cukup
Tampak jika pasien (35 kkal/kg
pasien mengalami BB/hari).
menggunak hipertensi,
an otot edema, ● Natrium
bantu dalam atau sesuai output
pernapasan, anuria. urin (1-4
⮚ Kalium: g/hari).
Dibatasi
● Kalium sesuai
Jenis 40-70
output urin
pernapasan mEq,
(2-3 g/hari).
dada terutama
jika pasien ● Kalsium
mengalami tinggi (1000
Suara napas hiperkalem mg/hari),
tambahan: ia (kalium dengan
wheezing darah > 5,5 suplemen jika
mEq/L). diperlukan.
⮚ Cairan:
● Fosfor
A: Pola Dibatasi
dibatasi (<17
napas tidak sesuai
mg/kg
efektif jumlah
BB/hari).
belum urin dalam
teratasi 24 jam + ● Cairan
sekitar 500 dibatasi
ml untuk (output urin
P: pengeluara 24 jam + 500-
Lanjutkan n cairan 750 ml).
intervensi dari
● Suplemen
keringat
dan vitamin larut
pernapasan air (B6, asam
. folat, vitamin
⮚ Vitamin: C).
Cukup,
dengan
tambahan 2. Pemberian Nutrisi
 suplemen Melalui NGT pada
piridoksin, Pasien CKD
asam folat,
Bentuk Pemberian
vitamin C,
Nutrisi:
dan
vitamin D ● Nutrisi
jika enteral
diperlukan. standard atau
formula
khusus renal
Jenis Diet CKD (misalnya
Berdasarkan Berat Nepro,
Badan: Suplena).
● Diet ● Pemberian
Protein bisa dalam
Rendah I: bentuk bolus
30 g (per 3-4 jam)
protein atau
(untuk continuous
berat badan drip (infus
±50 kg). enteral
perlahan).
● Diet
Protein Komposisi Nutrisi
Rendah II: Melalui NGT:
35 g
● Energi: 30-35
protein
kkal/kg
(untuk
BB/hari.
berat badan
±60 kg). ● Protein:
● Diet o CKD
Protein tanpa
Rendah III: dialisi
40 g s→
protein 0,6-
(untuk 0,75
berat badan g/kg
±65 kg). BB/ha
ri.
o CKD
denga
n
dialisi
s → 1-
1,2
g/kg
BB/ha
ri.
● Cairan:
Sesuai
dengan output
urin (misal,
jika urin 500
ml/24 jam,
cairan
diberikan
±1000
ml/hari).
● Elektrolit:
 Disesuaikan
dengan
kondisi
pasien
(natrium,
kalium, fosfor
dibatasi jika
perlu).
● Serat: Untuk
mencegah
konstipasi
akibat
mobilitas
rendah.
● Vitamin dan
mineral:
Suplemen
vitamin B
kompleks, C,
dan D bisa
diberikan.
Hal yang Perlu
Diperhatikan:
● Monitor
tanda-tanda
overhidrasi
(edema,
hipertensi,
 sesak napas).
● Cek
laboratorium
secara berkala
(ureum,
kreatinin,
elektrolit,
albumin).
● Pastikan
pemberian
NGT sesuai
kecepatan
yang
disarankan
untuk
mencegah
aspirasi.
● Evaluasi
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
setiap hari.
17. Putri Adelia Malu 711430123020
Asuhan keperawatan pada Tn.d dengan hepatitis B
Nama Kasus Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Pengkajian Analisa
Primer Sekunder Data
Putri Asuhan Tn. D (45 th) datang Keadaan
Adeli keperawatan ke RS Fatmawati umum pasien: Riwayat DS:
a pada Tn.d dengan keluhan Klien tampak Penyakit
Malu dengan merasa lemas, tidak lemah Dahulu: Klien
hepatitis B nafsu makan, mual TTV: Klien mengatakan
tetapi tidak muntah, -TD: 100/70 mengatakan nyeri perut
pun klien mmHg tidak pernah sebelah
mengatakan nyeri Nadi: mengalami kanan atas 3
pada abdomen 76x/menit hal seperti ini minggu dan
bagian kanan atas. Pernafasan: 20 sebelumnya. memberat 1
Klien mengatakan x/mnt Riwayat minggu
memiliki riwayat -Suhu: 36, 0°C Kesehatan terakhir
mengkonsumsi • Kepala Keluarga:
alkohol sejak 4 tekan: Bentuk Pasien klien
tahun yang lalu (2-3 mesochepal, mengatakan mengatakan
botol/hari). tidak ada didalam nyerinya
Keluarga klien juga benjolan keluarganya menerus
mengeluhkan abnormal, tidak ada terus-
kesusahan tidak ada nyeri yang
menghentikan klien • Mata: menderita DO:
yang berstatus Simetris, tidak penyakit
sebagai perokok ada secret, serupa nyeri tekan
aktif karena merasa sklera ikterik, dengannya. pada perut
takut itu berdampak konjungtiva kanan atas
buruk bagi anemis
kesehatannya. Hasil • Hidung: P: sakit
pemeriksaan fisik, Letak hidung bertambah
sklera mata ikterik. simetris, tifak saat
Hasil pemeriksaan terdapat polip, terlentang
laboratorium HbsAg tidak terdapat
(+). Tanda-tanda secret Q: seperti di
vital, TD: 100/70 • Telinga: tusuk tusuk
mmHg, Nadi: Liang telinga
76x/menit, bersih, tidak R: abdomen
Pernafasan: 20 ada sebelah
x/mnt, Suhu: penumpukan kanan
36,0°C. serumen, tembus
fungsi sampai
• Mulut: belakang
Mukosa bibir
lembab, lidah S: 4
kotor, tidak
menggunakan T: hilang
gigi palsu. timbul
• Kulit: warna
kulit tidak klien gelisah
ikterik
• Leher : Tidak ekspresi
ada meringis
pembesaran wajah
kelenjara
thyroid dan terdapat
vena jugularis pembesaran
• Dada hepar
1. Paru-paru:
Inspeksi: klien
Bentuk dada menekan
simetris, tidak yang nyeri
menggunakan selalu daerah
otot bantu
nafas.
Auskultasi:
Bunyi paru
vesikuler
Palpasi: Tidak
ada nyeri
tekan
Perkusi: Bunyi
pekak
2. Jantung
Abdomen
: Auskultasi:
Bunyi irama
jantung regular
: Inspeksi:
Bentuk perut
normal, tidak
ada lesi bekas
operasi
Auskultasi:
Bising usus 20
x per menit
Perkusi: Bunyi
timpani
Palpasi:
Terdapat nyeri
 tekan pada
sekitar daerah
perut sebelah
kanan atas.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implemen

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN tasi
Keperawa
tan
Nyeri b d Kaji https://www.sciencedirect.com/ karakterist
infltrasi hati Setelah di karakterist science/article/pii/ ik nyeri
lakukan ik nyeri S0140673675907242 dan
tindakan dan ketidaknya
keperawata ketidakny manan
n 1x24 jam amanan ( lokasi,
di harapkan (lokasi, durasi,
nyeri klien durasi, intensitas,
dapat intensitas, frekuensi)
berkurang. frekuensi)
2. 2.
Meminimal Observasi mengobser
kan TTV klien vasi TTV
/mengontrol klien
nyeri 3. Ajarkan
dengan pengguna 3.
kriteria: an teknik mengajark
relaksasi, an
dengan KH: mis: penggunaa
bimbingan n teknik
1.-klien imajinasi, relaksasi,
tampak visualisas mis:
rileks ai, teknik bimbingan
napas imajinasi,
2.ekspresi dalam. visualisasa
wajah Berikan i, teknik
tenang aktivitas napas
senggang dalam.
3. skala Klien tidur
nyeri klien Kolaboras dgn satu
dapat i: bantal.
berkurang
(Dari 4 1.Kolabor 4.
menjadi 3) asi mengkola
pemberian boras
analgetik pemberian
 sesuai analgetik
indikasi sesuai
2.Kaji indikasi
skala
nyeri 1.mengkaj
dengan i pola
Numeric makan
rating klien, kaji
scale cara
(NRS) penyajian
makanan

2.memberi
makan
dalam
porsi kecil
dan
frekuensi
sering
sesuai
selera

Evaluasi Diet
Keperawa Diet Rekomend Artikel EBN
tan asi
S Makan Buah-
an buahan dan https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
: Pasien olahan, sayuran S0140673675907242
masih seperti segar
mengataka hot dog Biji-bijian
n nyeri Makan utuh,
pada an seperti roti
daerah yang gandum
perut digoren utuh, pasta
bagian g gandum
kana atas, dengan utuh, soba,
nyeri minyak atau
terasa yang quinoa
seperti tidak Protein
disusuk- sehat nabati,
tusuk, Minum seperti
skala nyeri an tahu, biji-
menjadi 3 manis bijian, dan
dirasakan (soda kacang
hilang dan jus tanah
timbul. buah) Ikan,
dan unggas,
O: Wajah makan daging
pasien an tanpa
sudah dengan lemak,
tampak tambah telur
tidak an gula Susu
tegang Makan rendah
menahan an lemak,
nyeri tinggi yogurt, dan
zat besi keju
dan TD: Minuman
110/70 kedelai
mmHg, yang
RR: diperkaya
20/Menit,
Nadi: 72

X/Menit,
Suhu:
36,5° C

A:
Masalah
teratasi
sebagian

P: Berikan
lingkungan
yang
nyaman
dan
kurangi
pengunjun
g,

pantau
skala nyeri,
kolaborasi
pemberian
analgetik,
menganjur
kan pasien
melakukan
teknik
distraksi
relaksasi.

S: Klien
mengataka
n masih
merasa
mual

0:

porsi tidak
dihabiskan

klien
makan 3
sendok

mual (+)

infuse
terpasang
RL

minum ±
250 cc/hr

Hasil lab:

SGOT:
205

SGPT: 98

A:
Masalah
belum
teratasi

P:
Lanjutkan
intervensi
1,2,4,5 dan
6

S: klien
mengataka
n sudah
mulai
mengerti
tentang
proses
penyakitny
a tapi
belum puas

O: klien
masih
sering
bertanya -
tanya
tentang
penyakitny
a

A:
Masalah
teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan
intervensi
2 dan 4
 18. Stefani Grace Mesesu (711430123022)
Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Stefani Asuhan Seorang pasien Airway (Jalan Nafas): Riwayat Penyakit Data Subjektif:
Grace Keperaw perempuan, usia Pasien terpasang intubasi Pasien jatuh dari sepeda, Tidak terkaji
Mesesu atan ny. 53 tahun, endotrakeal dan dihubungkan mengalami fraktur, dan telah karena pasien
R dengan didiagnosis dengan ventilator. menjalani operasi tidak dapat
diagnosa dengan Sepsis berbicara akibat
medis Berat. Pasien Breathing (Pernapasan): Nyeri intubasi.
sepsis mengalami Frekuensi napas 22x/menit Skala nyeri 5/10 pada paha kiri
Di ruang kelemahan, sesak dengan bantuan ventilator, Data Objektif:
icu napas selama 5 terdapat sputum berwarna Pemeriksaan Penunjang Tanda-tanda
central hari, serta edema putih kekuningan dengan Hasil lab menunjukkan vital
rspal pada kaki. Pasien konsistensi encer. leukosit dalam batas normal, menunjukkan
Dr. memiliki riwayat tanda vital stabil hipotensi dan
Ramelan Diabetes Melitus Circulation (Sirkulasi): anemia.
surabaya selama 5 tahun, TD 92/42 mmHg, Nadi Edema pada
serta penyakit 98x/menit, CRT >2 detik, ekstremitas
jantung dan ekstremitas mengalami bawah.
hipertensi selama edema dan akral dingin. Luka gangren
23 tahun. cruris kiri
Disability (Neurologi): dengan riwayat
GCS: E: 4, V: x, M: 5 (Total: sepsis.
9), kesadaran somnolen,
pupil isokor, refleks
fisiologis ada.

Exposure (Paparan
Lingkungan):
Pasien mengalami gangren
cruris kiri selama 1 minggu,
terdapat luka operasi pada
ekstremitas bawah kiri.

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan

SLKI SIKI Artikel EBN
Bersihan Jalan Napas Pasien Observasi: Penelitian Dilakukan penghisapan
Tidak Efektif menunjukkan Monitor saturasi oksigen dan menunjukkan sekret setiap 4 jam atau
berhubungan dengan jalan napas yang sesuaikan ventilator. bahwa teknik sesuai kebutuhan pasien.
adanya jalan napas bersih dan bebas Pantau sekresi jalan napas penghisapan
buatan dan dari sumbatan. dan tanda-tanda hipoksia. sekret secara Posisi kepala pasien dijaga
hipersekresi jalan berkala dan posisi pada sudut 30-45°.
napas. Terapeutik: kepala 30-45°
 Lakukan penghisapan sekret efektif dalam Dilakukan pemantauan
sesuai kebutuhan. mengurangi risiko saturasi oksigen secara
Jaga posisi kepala 30-45° aspirasi pada berkala.
untuk mencegah aspirasi. pasien dengan
Lakukan perawatan mulut ventilasi mekanis. Perawatan mulut dengan
dengan klorheksidin untuk klorheksidin dilakukan
mencegah infeksi saluran setiap 8 jam.
napas.
Kolaborasi dengan dokter
Edukasi: untuk evaluasi weaning
ventilator.
Berikan edukasi kepada
keluarga tentang pentingnya
menjaga kebersihan jalan
napas.
Ajarkan keluarga cara
mengenali tanda-tanda
gangguan pernapasan.

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
Saturasi oksigen dalam batas Diet: Kalori: 25-30 kkal/kg Penelitian menunjukkan
normal (> 95%). Lunak, Tinggi Protein BB/hari. bahwa nutrisi enteral
dini pada pasien kritis
Jalan napas tetap bersih, tidak ada Tujuan: Protein: 1,2-2,0 g/kg dapat meningkatkan
suara ronki. Mempercepat penyembuhan BB/hari untuk mendukung penyembuhan jaringan
luka operasi dan mendukung penyembuhan jaringan. dan mengurangi angka
Sekret minimal dan tidak regenerasi jaringan mortalitas.
menghambat pernapasan. Karbohidrat: Sumber energi
Contoh Makanan: utama dari nasi, kentang,
Sup ayam atau pasta.
Telur rebus
Ikan Lemak: 20-30% dari total
Tahu kalori dengan pilihan lemak
Sayuran rebus sehat seperti minyak zaitun
dan alpukat.

Vitamin & Mineral:

Asupan vitamin C, E, zinc,
dan zat besi untuk
mendukung sistem imun
dan proses penyembuhan.

Cairan: 30-35 mL/kg

BB/hari untuk menjaga
hidrasi dan keseimbangan
elektrolit.
19. Uli Artha Theodora Supit 711430123025
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA PASIEN STROKE
HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN

Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Primer Pengkajian Analisa Data
sekunder
Airway - Riwayat DS:
Pasien Tn. M, 80 Terdapat akumulasi Penyakit: Keluarga menyatakan
tahun, dengan sekret, suara napas Riwayat hipertensi pasien memiliki
diagnosis stroke ronki, dan retraksi dan stroke 1 tahun riwayat stroke dan
hemoragik dinding dada. sebelumnya. hipertensi
mengalami gangguan Breathing : - Pemeriksaan DO:
bersihan jalan napas RR 28x/menit, SpO2 Penunjang: - GCS
dan ketidakefektifan 98%. Hasil radiologi E4M3V1.
perfusi jaringan Circulation: menunjukkan infark - Akumulasi
serebral TD 112/80 mmHg, serebri dengan cairan rahasia pada
Nadi 120x/menit. ±75 cc di korteks jalan napas.
Disability : sinistra. - Suara napas
GCS E4M3V1, ronki, retraksi
kesadaran somnolen. dinding dada.
Exposure : - Pasien tidak
Suhu tubuh 38,1°C. mampu batuk
dan menelan.
- TTV : TD
112/80
mmHg, Nadi
120x/menit,
RR
28x/menit,
SpO2 98%.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Ketidakefektifa Bersihan Jalan Manajemen Pemberian 1. Mengobserva
n pembersihan Napas Jalan Napas posisi head si pola napas
jalan napas dan Meningkat (I.02034) up 30° pada dan tanda-
akumulasi (L.02040) Pengamatan: pasien stroke tanda vital
sekret. Kriteria Luaran: a. Pantau mempunyai setiap 2-4
a. Frekuensi frekuen manfaat jam.
napas si, yang besar 2. penyedotan
dalam irama, yaitu dapat sesuai
batas dan memperbaiki kebutuhan
normal kedalam kondisi menggunakan
(16–24x/m an hemodinami teknik steril
enit). napas. k dengan dan tekanan
b. Tidak ada b. Amati memfasilitas rendah untuk
suara adanya i mengurangi
napas retraksi peningkatan risiko trauma
tambahan. dinding aliran darah mukosa.
c. Sekret dada ke serebral 3. Memberikan
berkurang dan dan oksigen
atau tidak ronki. memaksimal melalui kanul
ada. c. Pantau kan hidung 4 lpm
d. SpO2 ≥ produksi oksigenasi dengan
95%. sekret jaringan pemantauan
secara serebral. saturasi
berkala Pemberian oksigen.
posisi head 4. Memposisika
Terapi: up 30 ^ 0 n pasien
dapat dalam posisi
- posisi dilakukan head up 30°
head up pada pasien untuk
30° untuk stroke memudahkan
memaksim hemoragik ekspansi
alkan maupun non paru.
ekspansi hemoragik 5. kolaborasi
paru. karena dapat memberikan
- Lakukan memfasilitas terapi
penyedota i nebulizer
n jika peningkatan untuk
terdapat aliran darah membantu
sekret ke serebral mobilisasi
berlebih. dan sekret.
- kolaborasi memaksimal 6. keluarga
dalam kan tentang tanda-
pemberian oksigenasi tanda bahaya
terapi jaringan seperti
nebulizer serebral. penurunan
dengan Penelitan ini kesadaran,
bronkodila dapat sesak hebat,
tor. diaplikasikan atau warna
 sebagai kulit
Pendidikan: intervensi kebiruan.
- Ajarkan keperawatan
keluarga pada pasien
tentang stroke karena
tanda- memiliki
tanda manfaat
bahaya dapat
gangguan meningkatka
jalan n saturasi
napas. oksigen.
- Instruksika
n keluarga Bukti ilmiah:
untuk Sumber:
menjaga Judul
posisi head Artikel:
up 30° “POSISI
pada HEAD UP
pasien. 30°
SEBAGAI
UPAYA
UNTUK
MENINGK
ATKAN
SATURASI
OKSIGEN
PADA
PASIEN
STROKE
HEMORAG
IK DAN
NON
HEMORAG
IK”

Penulis:
Martina
Ekacahyanin
gtyas, Dwi
Setyarini,
Wahyu Rima
Agustin,
Noerma
Shovie
Rizqiea
 Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
1. Jalan napas -Mengandung Karbohidrat: 50- Santosa B, Suwarman,
pasien lebih semua zat gizi 60% dari total Pradian E. Terapi
efektif. dalam bentuk energi untuk Nutrisi Pasien Di
2. Suara napas cair, seperti susu sumber energi Intensive Care Unit
bersih tanpa formula, bubur utama. (Icu). J Komplikasi
ronki. saring, jus buah, - Protein: 1,2- Anestesi.
3. tampak lebih dan sup halus. 1,5 g/kg berat 2020;7(3):97-105.
nyaman - Diet badan/hari untuk doi:10.22146/jka.v7i
dengan Blenderized membantu 3.7480
saturasi (Makanan pemulihan jaringan. Studi menunjukkan bahwa
oksigen stabil Saring): - Lemak: 20- Pasien di ICU biasanya juga
(≥ 95%). Makanan utama 30% dari total mengalami peningkatan
4. Rahasia seperti nasi, energi, lebih metabolisme dan
produksi sayur, dan lauk banyak lemak tak katabolisme sehingga dapat
berkurang. dihaluskan jenuh untuk mengalami malnutrisi. Oleh
5. Frekuensi napas hingga mendukung karena itu, pemberian
dalam batas normal konsistensi semi- kesehatan nutrisi pasien di ICU perlu
(16-24x/menit). cair. pembuluh darah. perhatian khusus.
- Formula - Serat: Kebutuhan nutrisi pada
Enteral Khusus: Rendah untuk pasien sakit kritis
Jika diperlukan, menghindari risiko tergantung dari tingkat
dapat diberikan sumbatan pada keparahan penyakitnya, dan
susu enteral NGT. status nutrisi sebelumnya.
tinggi protein dan - Cairan: 30- Untuk mencukupi
energi 35 ml/kg berat kebutuhan nutrisi pasien di
sesuai kondisi pa badan/hari untuk ICU dapat diberikan secara
sien. menjaga hidrasi. enteral dan parenteral atau
- Vitamin & kombinasi keduanya.
Mineral: Terutama
vitamin B
kompleks, C, dan E
untuk
mendukung pemuli
han otak.
20. Adinda Gita Rani Malendes 711430123026

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN BENIGNA NEOPLASMA SPINAL

MENINGES PRE LAMINECTOMY DI RUANG SARAF PAV VII
RUMKITAL Dr. REMELAN SURABAYA

Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Pengkajian Sekunder Analisa Data
Primer
Identitas Pasien: Airway (Jalan Riwayat Penyakit: Data Subjektif:
Ny. SR, 43 tahun, Nafas): Bebas, Pasien mengalami
bekerja sebagai tidak ada nyeri hebat pada Pasien mengeluhkan
karyawan swasta, sumbatan. punggung bawah yang nyeri punggung menjalar
menikah, memiliki menjalar ke kedua ke ekstremitas bawah.
satu anak. Breathing kaki, disertai
Riwayat Penyakit: (Pernapasan): RR kesemutan dan kebas. Data Objektif:
- Pada usia 3 20x/menit, suara Pemeriksaan MRI
tahun, mengalami napas vesikuler menunjukkan adanya - TTV stabil:
keterlambatan normal. massa pada medula TD 120/80 mmHg
berjalan dan spinalis yang N 84x/menit
menjalani operasi Circulation mengindikasikan RR 20x/menit
pada tulang (Sirkulasi): TD tumor spinal intradural Suhu 36,5°C
belakang. 120/80 mmHg, N ekstramedular. - Skala nyeri 7/10.
- Sejak usia 84x/menit. -Kelemahan otot
dewasa, dapat Nyeri: Skala nyeri ekstremitas bawah
beraktivitas normal Disability 7/10 pada punggung
hingga 1 bulan (Neurologi): bawah.
sebelum masuk Kelemahan
rumah sakit. ekstremitas bawah, Pemeriksaan
- Mulai refleks tendon Penunjang: MRI
merasakan nyeri dalam menurun, menunjukkan tumor
adanya parestesia.
punggung yang.
hilang timbul, yang Exposure (Paparan spinal, TTV stabil.
awalnya dianggap Lingkungan): Pasien
sebagai kelelahan. mengalami nyeri
- Dua minggu punggung menjalar
sebelum masuk ke ekstremitas
rumah sakit, nyeri bawah.
menjalar ke kaki
kiri disertai
kesemutan dan
kebas.
- Kaki kanan
sempat mengalami
mati rasa.
- Pasien mencoba
pengobatan
alternatif seperti
terapi pijat dan
konsumsi obat
pereda nyeri, tetapi
tidak ada
perbaikan.
-Pemeriksaan dan
Diagnosa:
- Pasien masuk
IGD pada 21
November 2022
dengan keluhan
utama nyeri
punggung yang
menjalar ke kaki.
- Hasil MRI
Thorax
menunjukkan
adanya massa
intracranial extra
medulla setinggi
Th9, menyebabkan
canal stenosis
berat.
-Asuhan
Keperawatan:
- Pengkajian
dilakukan dengan
anamnesis,
pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan
penunjang medis.
- Diagnosa
keperawatan
meliputi nyeri akut,
gangguan mobilitas
fisik, serta resiko
tinggi cedera.
- Implementasi
melibatkan
manajemen nyeri,
latihan pergerakan,
serta pemantauan
kondisi pasien.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Nyeri akut -Nyeri Manajemen Nyeri 1. Manajemen Nyeri 1.Pemberianan
(D.0077) Berkurang (I.08238) Akut algesic secara
berhubungan -Skala Nyeri merupakan berkala.
dengan nyeri Observasi: masalah utama pada
pasien dengan tumor
tekanan tumor menurun 2.Latihan
medulla spinalis,
pada medula -Ekspresi 1. Identifikasi terutama karena
mobilisasi
spinalis. wajah lokasi, durasi, infiltrasi tumor dan bertahap
lebih dan intensitas tekanan pada saraf. dengan
rileks nyeri. Oleh karena itu, bantuan
-Tekanan 2. Monitor efek pendekatan berbasis fisioterapis.
darah samping bukti dalam
dalam penggunaan manajemen nyeri 3.Pemberian
batas analgesik. mencakup: edukasi kepada
normal a. Pengkajian Nyeri keluarga
Terapeutik: - Menggunakan skala terkait posisi
nyeri (Numerical
tidur, teknik
Rating Scale/NRS
1. Berikan teknik atau Wong-Baker
mengurangi
nonfarmakologis Faces Scale) untuk nyeri, dan pola
(relaksasi napas mengukur intensitas diet sehat.
dalam, terapi nyeri pasien secara
musik). objektif. 4.Pemantauan
2. Fasilitasi posisi - Mengidentifikasi eliminasi
tidur yang lokasi, karakteristik, untuk
nyaman (semi- durasi, dan faktor mencegah
Fowler). yang memperberat konstipasi.
3. Berikan kompres atau memperingan
nyeri.
hangat pada area
- Mengamati respons
 yang nyeri. non-verbal pasien
terhadap nyeri, seperti
Edukasi: ekspresi wajah,
perubahan posisi
tubuh, atau perilaku
1. Jelaskan
menghindari gerakan.
penyebab nyeri b. Intervensi Berbasis
dan mekanisme Bukti 1. Farmakologis
kerja analgesik. - Pemberian
2. Ajarkan teknik analgesik sesuai
distraksi dan dengan tingkat nyeri,
strategi seperti NSAID
meredakan (Ibuprofen,
nyeri. Naproxen) untuk
nyeri ringan-sedang
dan opioid (Morfin)
untuk nyeri berat jika
diperlukan.
- Pemberian
kortikosteroid
(Deksametason)
untuk mengurangi
inflamasi yang
menekan saraf.
2.Non-farmakologis
-Teknik relaksasi,
seperti latihan napas
dalam dan meditasi.
-Terapi kompres
(hangat/dingin) pada
area yang nyeri untuk
membantu
mengurangi inflamasi
dan meningkatkan
sirkulasi darah.
Distraksi, seperti
mendengarkan musik
atau menonton video
edukatif untuk
mengalihkan
perhatian pasien dari
rasa nyeri.
- Terapi pijat dan
akupresur, jika tidak
ada kontraindikasi.
3.Evaluasi Efektivitas
Intervensi
- Memantau
perubahan skala nyeri
setelah pemberian
intervensi.
 - Jika nyeri tidak
berkurang, lakukan
penyesuaian dosis
analgesik atau
kombinasikan dengan
modalitas lain.
-
Mendokumentasikan
respons pasien
terhadap intervensi
yang diberikan.
2. Gangguan
Mobilitas Fisik
Pasien dengan tumor
medulla spinalis
sering mengalami
kelemahan otot dan
gangguan koordinasi
karena tekanan tumor
pada saraf tulang
belakang. Pendekatan
berbasis bukti untuk
mengatasi gangguan
mobilitas meliputi: a.
Pengkajian Mobilitas-
Menilai kekuatan otot
menggunakan skala
kekuatan otot (0-5).
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien
untuk berjalan, duduk,
dan berdiri tanpa
bantuan.
- Mengamati adanya
spastisitas, tremor,
atau gangguan
keseimbangan.
b.Intervensi Berbasis
Bukti
1. Latihan Penguatan
Otot
- Latihan pasif
untuk pasien dengan
kelumpuhan total
(dilakukan oleh
perawat/fisioterapis).
- Latihan aktif
terbantu
menggunakan alat
bantu seperti walker
atau tongkat.
 - Latihan resistensi
ringan menggunakan
terapi resistensi elastis
(Theraband) untuk
meningkatkan
kekuatan otot.
2. Terapi Fisik dan
Rehabilitasi
- Peregangan otot
untuk mencegah
kontraktur.
-Latihan
keseimbangan untuk
mencegah jatuh.
- Latihan ambulasi
bertahap, dimulai dari
duduk di tepi tempat
tidur, kemudian
berdiri dengan
bantuan, hingga
akhirnya berjalan
dengan alat bantu.
3.Evaluasi Efektivitas
Intervensi
- Memantau
peningkatan kekuatan
otot dan
keseimbangan pasien.
- Mengevaluasi
kemampuan pasien
untuk melakukan
aktivitas sehari-hari
tanpa bantuan.
- Jika pasien masih
kesulitan, perlu
kolaborasi dengan
fisioterapis untuk
latihan lanjutan.
3. Pencegahan
Risiko Jatuh
Pasien dengan
gangguan mobilitas
berisiko tinggi
mengalami jatuh,
yang dapat
memperburuk
kondisi mereka.
a. Pengkajian Risiko
Jatuh
- Menggunakan
Morse Fall Scale
(MFS) untuk
menilai risiko jatuh.
- Mengidentifikasi
faktor risiko seperti
kelemahan otot,
gangguan
keseimbangan, efek
samping obat
(seperti sedasi dari
analgesik opioid),
dan lingkungan
yang tidak aman.
b. Intervensi
Berbasis Bukti
1.Modifikasi
Lingkungan
- Memastikan
tempat tidur dalam
posisi rendah dan
roda terkunci.
- Menempatkan
barang-barang
penting dalam
jangkauan pasien.
- Menggunakan
lampu malam agar
pasien bisa melihat
jalannya di malam
hari.
2. Edukasi Pasien
dan Keluarga
- Mengajarkan
pasien cara bangun
dari tempat tidur
dengan aman.
- Menganjurkan
penggunaan alas
kaki anti-slip.
- Melibatkan
keluarga dalam
memantau
pergerakan pasien.
3.Evaluasi
Efektivitas
Intervensi
- Memantau
kejadian jatuh
selama perawatan.
- Menyesuaikan
intervensi
berdasarkan respons
pasien terhadap
strategi pencegahan.
4. Manajemen
Konstipasi
Pasien dengan
tumor medulla
spinalis sering
mengalami
konstipasi akibat
imobilitas dan efek
samping obat
analgesik opioid. a.
Pengkajian Pola
Eliminasi
- Menanyakan
frekuensi BAB
pasien.
- Mengamati tanda-
tanda konstipasi,
seperti perut
kembung, rasa
penuh di perut, dan
nyeri perut.
b. Intervensi
Berbasis Bukti
1.Diet dan Hidrasi
- Menganjurkan
pasien
mengonsumsi serat
tinggi, seperti sayur
dan buah.
- Memastikan
pasien minum
cukup air (minimal
2 liter per hari)
2. Aktivitas Fisik
-Latihan gerakan
kaki untuk
meningkatkan
 motilitas usus.
- Mengajarkan
pasien untuk
mengubah posisi
tidur secara berkala.
3.Terapi
Farmakologis
-Laksatif osmotik
(Laktulosa) jika
konstipasi berat.
-Supositoria atau
enema jika
diperlukan.
4.Evaluasi
Efektivitas
Intervensi
-Memantau
frekuensi dan
konsistensi BAB
pasien.
- Jika konstipasi
berlanjut, perlu
kolaborasi dengan
dokter untuk
evaluasi lanjutan

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
1. Pasien Diet: 1. Vitamin: 1.Intervensi
mengatakan Keseimbangan nutrisi Vitamin seperti Keperawatan
penurunan (karbohidrat, protein, vitamin C, Berbasis Bukti
skala nyeri kalori, lemak, vitamin, dan vitamin D, dan -Manajemen Nyeri:
menjadi 4/10. mineral dan kaya akan vitamin E. -Teknik non
2. Pasien dapat serat) 2. Mineral: farmakologis:
berjalan Tujuan: Mineral seperti terapi kompres
dengan 1.Mencegahmalnutrisi kalsium, fosfor, hangat, teknik
bantuan 2.Meningkatkan kekuatan dan magnesium. relaksasi, edukasi
minimal. dan fungsi otot 3. Omega-3: pasien tentang
3. Pasien bisa 3.Mencegahkomplikasi Omega-3 seperti manajemen nyeri.
BAB secara seperti infeksi dan minyak ikan dan - Kolaborasi
rutin tanpa dekubitus suplemen omega- dengan tim medis
laksatif. 4.Meningkatkan kualitas 3. untuk pemberian
4. Tidak ada hidup pasien analgesik yang
insiden jatuh Contoh: sesuai.
selama Buah apel, sayur wortel, - Latihan Mobilisas
perawatan. protein daging ayam, - Latihan rentang
karbohidrat nasi,dan lemak gerak (ROM) dan
minyak zaitun. latihan penguatan
otot sesuai tingkat
kelemahan pasien.
- Pemantauan
respons pasien
terhadap latihan
fisik.
- Dukungan
Perawatan Diri
- Edukasi dan
pendampingan
pasien dalam
menjaga kebersihan
diri.
- Penyediaan
lingkungan yang
mendukung
pemulihan dan
meningkatkan
motivasi.
- Pencegahan
Risiko Jatuh
- Penggunaan alat
bantu jalan dan
pemantauan
lingkungan untuk
mencegah
kecelakaan.
- Edukasi keluarga
tentang cara
membantu pasien.

2.Evaluasi
Keperawatan
Berbasis Bukti
-Pemantauan
perubahan skala
nyeri pasien setelah
intervensi.
-Penilaian
keberhasilan latihan
mobilisasi melalui
peningkatan
kekuatan dan
 keseimbangan otot.
- Dokumentasi
perkembangan
pasien untuk
mengevaluasi
efektivitas
intervensi yang
telah diberikan.

21. Allycia Heranti Abas 711430123028

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN SINUSITIS
DI RUANG BAITULIZZAH 1 RUMAH SAKIT ISLAM
SULTAN AGUNG SEMARANG

Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Pengkajian Analisa data
Primer Sekunder
Pak Adi, seorang guru Anamnesis Pengkajian Berdasarkan data
berusia 35 tahun, sudah (Riwayat Sekunder pengkajian yang penulis
seminggu ini mengalami Kesehatan) Sinusitis lakukan telah
sakit kepala yang terus 1. *Keluhan dilaksanakan pada 28
menerus di bagian dahi dan utama*: Nyeri di Pengkajian februari 2023 kemudian
pipi. Awalnya, ia mengira area wajah, sekunder dari hasil analisis
hanya terkena flu biasa hidung tersumbat, sinusitis meliputi penulis menegakan
karena mengalami hidung sekret hidung evaluasi lebih diagnosa keperawatan
tersumbat dan bersin- purulen, mendalam yaitu:
bersin. Namun, gejala gangguan terhadap faktor- a.Nyeri akut
tersebut tidak kunjung penciuman faktor yang berhubungan dengan
membaik setelah beberapa 2. *Riwayat mempengaruhi adanya peradangan pada
hari. keluhan*: Onset, kondisi pasien, hidung.
durasi, faktor komplikasi yang Masalahtersebut
Hidungnya terasa pencetus, faktor mungkin terjadi, ditegakkan karena
tersumbat sepanjang hari, yang dan penilaian berdasarkan data
dan ketika berhasil memperburuk terhadap kondisi subjektif pasein
mengeluarkan ingus, atau memperbaiki sistemik pasien. mengeluh nyeri.
warnanya kuning gejala Berikut adalah P:spasmeotot
kehijauan. Pagi hari terasa 3. *Riwayat komponen Q: tertindih
paling parah, dengan rasa penyakit pengkajian R : hidung S : 4
nyeri dan tekanan di sekitar sebelumnya*: sekunder: T: hilang timbul
mata, hidung, dan pipi Riwayat infeksi b. Bersihan jalan napas
yang terasa berat. Pak Adi saluran napas Faktor Risiko tidak efektif
juga mulai merasa atas, alergi, asma, dan Predisposisi berhubungan dengan
napasnya berbau tidak polip hidung adanyasecret yang
sedap dan tenggorokannya 4. *Riwayat 1. *Faktor mengental. Masalah
terasa gatal karena cairan pengobatan*: Anatomis*: tersebut ditegakan
yang mengalir dari Penggunaan - Deviasi karena berdasarkan data
belakang hidung. antibiotik, septum objektif pasien
dekongestan, atau - Konka terpasang tampon.
Setelah berkonsultasi kortikosteroid hipertrofi c. Gangguan istirahat
dengan dokter, dilakukan sebelumnya - Polip hidung tidur berhubungan
pemeriksaan fisik dan - Tumor dengan adanya hidung
ditemukan nyeri tekan pada Pemeriksaan intranasal tersumbat.
sinus maksilaris (pipi) dan Fisik - Anomali Masalah tersebut
frontalis (dahi). Dokter 1. *Inspeksi*: anatomis pada ditegakan karena
mendiagnosis Pak Adi - Wajah: Edema struktur sinus berdasarkan data
menderita sinusitis akut, atau kemerahan objektif pasien dengan
yaitu peradangan pada pada area sinus 2. *Faktor susah
rongga sinus yang - Hidung: Sistemik*: tidur dengan adanya
disebabkan oleh infeksi. Sekret hidung - Kondisi terpasang tampon
Pak Adi diberi resep (warna, imunodefisiensi
antibiotik, obat konsistensi), (HIV/AIDS,
dekongestan, dan mukosa hidung penggunaan
dianjurkan untuk sering (edema, pucat, imunosupresan)
melakukan inhalasi uap air atau kemerahan) - Penyakit
hangat serta mengonsumsi granulomatosis
banyak cairan. 2. *Palpasi*: (Wegener,
- Nyeri tekan sarkoidosis)
Setelah menjalani pada area sinus: - Fibrosis
pengobatan selama 10 hari, - Sinus kistik
gejala Pak Adi berangsur- maksilaris (pipi) - Diskinesia
angsur membaik. Dokter - Sinus silia primer
mengingatkan bahwa frontalis (dahi) - Diabetes
sinusitis dapat kambuh jika - Sinus melitus
tidak diobati dengan tuntas etmoidalis (antara
dan menyarankan Pak Adi mata) 3. *Faktor
untuk menjaga kebersihan - Sinus Lingkungan*:
hidung serta menghindari sfenoidalis - Paparan iritan
faktor pemicu seperti (belakang (asap rokok,
alergen dan udara dingin. hidung) polusi)
- Alergen
3. udara
*Transiluminasi*: - Variasi cuaca
- Pengecekan dan kelembaban
transmisi cahaya
pada sinus Evaluasi
frontalis dan Komplikasi
maksilaris untuk
mendeteksi 1. *Komplikasi
adanya cairan Orbita*:
- Selulitis
4. *Pemeriksaan periorbita
rongga hidung*: - Abses orbita
- Pemeriksaan - Trombosis
dengan spekulum sinus kavernosus
hidung untuk - Gangguan
menilai kondisi penglihatan
mukosa, sekret,
dan struktur 2. *Komplikasi
anatomis Intrakranial*:
- Meningitis
Pemeriksaan - Abses otak
Penunjang - Trombosis
1. sinus venosa
*Laboratorium*: - Empiema
- Hitung darah subdural
lengkap:
Leukositosis pada 3. *Komplikasi
infeksi bakteri Lokal*:
- Kultur dan - Osteomielitis
sensitivitas sekret tulang sinus
hidung - Mukokel
- Abses
2. *Radiologi*: subperiosteal
- Foto polos
sinus paranasal: Penilaian
Mendeteksi Kualitas Hidup
penebalan
mukosa atau 1. *Gangguan
cairan Fungsi*:
- CT Scan - Gangguan
sinus: Gold tidur
standard untuk - Gangguan
diagnosis konsentrasi
sinusitis, - Produktivitas
menunjukkan kerja/sekolah
detail anatomi
dan patologi 2. *Gejala
Psikologis*:
3. *Endoskopi*: - Kelelahan
-
Nasoendoskopi: - Iritabilitas
Untuk menilai - Depresi atau
kondisi mukosa kecemasan
hidung dan Evaluasi
ostium sinus Multisistem
secara langsung
1. *Sistem
Klasifikasi Respirasi*:
Sinusitis - Hubungan
Berdasarkan dengan asma
pengkajian - Gejala
primer, sinusitis respirasi bawah
dapat - Disfungsi
diklasifikasikan paru
menjadi:
- *Sinusitis akut*: 2. *Sistem
Durasi < 4 Kardiovaskular*:
minggu - Hipertensi
- *Sinusitis - Status perfusi
subakut*: Durasi jaringan
4-12 minggu
- *Sinusitis 3. *Sistem
kronik*: Durasi > Metabolik*:
12 minggu - Kontrol
- *Sinusitis glikemik pada
rekuren*: pasien diabetes
Episode berulang - Status nutrisi
dengan interval
bebas gejala Respon
Terhadap
Pengobatan

1. *Evaluasi
Pengobatan
Sebelumnya*:
- Respon
terhadap
antibiotik
- Efek samping
pengobatan
- Pola
resistensi
antibiotik

2. *Kepatuhan
Terapi*:
- Kepatuhan
minum obat
- Penggunaan
 terapi irigasi
hidung
- Penggunaan
terapi tambahan

Pemeriksaan
Tambahan

1. *Pemeriksaan
Fungsi Paru*:
- Spirometri
pada pasien
dengan gejala
asma

2. *Pemeriksaan
Imunologi*:
- Tes alergi
(skin prick test,
tes IgE spesifik)
- Evaluasi
fungsi imun

3. *Pemeriksaan
Mikrobiologi
Lanjutan*:
- Kultur jamur
- Pemeriksaan
resistensi
antibiotik
- Identifikasi
mikroorganisme
spesifik

4. *Biopsi
Mukosa*:
- Evaluasi
histopatologi
- Studi
ultrastruktur silia

Diagnosa Keperawatan Intrervensi Keperawatan Implementasi

 Keperawatan
1. Bersihan jalan napas SLKI SIKI Artikel EBN 1. Manajemen Jalan
tidak efektif berhubungan Napas
dengan adanya secret yang Standar Luaran I.01347 - 1. Terapi Irigasi - Posisikan kepala pasien
Nasal dengan elevasi 30-45
mengental ; Keperawatan Manajemen derajat untuk membantu
Indonesia (SLKI) Jalan Nafas Bukti Penelitian:
drainase sinus
untuk Sinusitis - Systematic - Berikan humidifikasi
review oleh udara untuk membantu
Definisi
Chong et al. mengencerkan sekret
## L.14218 - Memfasilita (2023) - Ajarkan teknik
Kenyamanan si kepatenan menunjukkan bernapas dalam dan
Pernafasan jalan nafas bahwa irigasi batuk efektif
untuk nasal efektif - Anjurkan pasien untuk
### Definisi mempertaha dalam menghindari posisi tidur
telungkup
Pengalaman nkan mengurangi
kesejahteraan fisik, pertukaran gejala sinusitis
psikospiritual, gas dan
sosiokultural, dan meningkatkan
lingkungan sebagai Tindakan kualitas hidup
pasien.
respon terhadap 1. Observasi
- Penelitian RCT
stimulus - Monitor oleh Rabago et
pernapasan. pola nafas al. menemukan
- Monitor bahwa irigasi
bunyi nafas nasal harian
- Monitor mengurangi
sputum penggunaan
(jumlah, antibiotik pada
warna, pasien dengan
aroma) sinusitis kronis.
Rekomendasi
Praktik:
2.Terapeutik - Ajarkan teknik
- Posisikan irigasi nasal yang
semi-Fowler benar dengan
atau Fowler larutan NaCl
- Berikan 0,9% atau
minum larutan
hangat hipertonik 2-3%
- Lakukan - Anjurkan
fisioterapi penggunaan 1-2
dada, jika kali sehari untuk
membantu
perlu
drainase sinus
- Lakukan dan mengurangi
penghisapan inflamasi
lendir, jika 2. Terapi Uap
perlu dan Humidifikasi
- Lakukan Bukti Penelitian:
hiperoksige - Studi oleh
nasi Hwang et al.
sebelum (2022)
penghisapan menunjukkan
bahwa terapi uap
lendir
membantu
- Keluarkan meningkatkan
sumbatan transportasi
benda padat mukosiliar dan
dengan mengurangi
viskositas sekret.
forsep
- Meta-analisis
McGill, jika oleh Kim et al.
perlu mendukung
penggunaan
3. Edukasi humidifier untuk
- Anjurkan mengurangi
asupan keparahan gejala
cairan 2000 sinusitis.
ml/hari jika Rekomendasi
tidak Praktik:
kontraindika - Anjurkan
penggunaan
si
humidifier di
- Ajarkan kamar pasien
teknik batuk dengan
efektif kelembaban
optimal 40-60%
4.Kolaboras - Ajarkan teknik
i Kolaborasi inhalasi uap yang
pemberian aman (15-20
bronkodilato menit, 2-4 kali
r,ekspektora sehari)
3. Posisi Kepala
n,mukolitik,
Elevasi
jika perlu Bukti Penelitian:
- Penelitian oleh
Camacho et al.
(2021)
menemukan
bahwa posisi
kepala elevasi
30-45°
meningkatkan
drainase sinus
dan mengurangi
tekanan
intrakranial.
- Studi
observasional
oleh Martinez et
al. menunjukkan
perbaikan gejala
sinusitis pada
pasien yang tidur
dengan posisi
kepala elevasi.
Rekomendasi
Praktik:
- Edukasi pasien
untuk tidur
dengan posisi
kepala elevasi
30-45°
menggunakan
bantal atau
tempat tidur
yang dapat diatur
- Hindari posisi
tidur telungkup
yang dapat
memperburuk
kongesti sinus
4. Manajemen
Nyeri Non-
farmakologis
Bukti Penelitian:
- Systematic
review oleh
Wong et al.
(2022)
menunjukkan
efektivitas
kompres hangat
dalam
mengurangi
nyeri pada
sinusitis.
- Meta-analisis
oleh Chen et al.
mendukung
penggunaan
teknik relaksasi
sebagai adjuvan
dalam
manajemen nyeri
sinusitis.
Rekomendasi
Praktik:
- Aplikasikan
kompres hangat
pada area sinus
yang nyeri
selama 10-15
menit, 3-4 kali
sehari
- Ajarkan teknik
relaksasi
progresif dan
pernapasan
dalam untuk
manajemen nyeri
5. Edukasi
Pencegahan
Berbasis Bukti
Bukti Penelitian:
- Studi kohort
oleh Patel et al.
(2023)
menunjukkan
bahwa cuci
tangan rutin
mengurangi
insiden sinusitis
sekunder akibat
infeksi saluran
pernapasan atas.
- Penelitian oleh
Hayden et al.
menemukan
korelasi positif
antara berhenti
merokok dan
perbaikan gejala
sinusitis kronis.
Rekomendasi
Praktik:
- Berikan
edukasi tentang
teknik cuci
tangan yang
benar dan etika
batuk
- Dorong pasien
untuk berhenti
merokok dan
hindari paparan
asap rokok
- Edukasi tentang
pentingnya
manajemen
alergi yang tepat
bagi pasien
dengan
rhinosinusitis
alergi
6. Monitoring
dan Evaluasi
Sistematis
Bukti Penelitian:
- Studi prospektif
oleh Garcia et al.
(2021)
menunjukkan
bahwa
penggunaan
instrumen
SNOT-22 (Sino-
Nasal Outcome
Test) valid dalam
menilai respons
pengobatan
sinusitis.
- Penelitian
 validasi oleh
Johnson et al.
mendukung
penggunaan
visual analog
scale (VAS)
untuk menilai
nyeri sinusitis.
Rekomendasi
Praktik:
- Gunakan
instrumen
tervalidasi
seperti SNOT-22
untuk menilai
gejala sinusitis
secara
komprehensif
-
Dokumentasikan
evaluasi
menggunakan
pendekatan
SOAP secara
konsisten

Evaluasi Keperawatan Diet Artikel EBN

Diet Rekomendasi
. Evaluasi Jalan Napas 1. Mengurangi Penanganan 1. Terapi Irigasi Nasal
- Pasien dapat bernapas Inflamasi Sinusitis Berikut Bukti Penelitian:
dengan mudah tanpa - Menurunkan adalah - Systematic review oleh
adanya distress reaksi inflamasi rekomendasi Chong et al. (2023)
pernapasan pada mukosa komprehensif menunjukkan bahwa
- Suara nafas bersih sinus dan rongga untuk penanganan irigasi nasal efektif dalam
tanpa adanya bunyi hidung sinusitis: mengurangi gejala
tambahan - Mengurangi sinusitis dan
- Drainase sinus produksi mukus Penanganan meningkatkan kualitas
membaik, ditandai berlebih yang Mandiri dan hidup pasien.
dengan berkurangnya dapat Perawatan di - Penelitian RCT oleh
sekret atau perubahan menyumbat Rumah Rabago et al. menemukan
warna sekret menjadi sinus bahwa irigasi nasal harian
jernih - Meminimalkan 1. *Hidrasi mengurangi penggunaan
- Pasien mampu pembengkakan Adekuat* antibiotik pada pasien
melakukan teknik jaringan yang - Minum cairan dengan sinusitis kronis.
bernapas dalam dan dapat hangat minimal 2- Rekomendasi Praktik:
batuk efektif menghambat 3 liter per hari - Ajarkan teknik irigasi
drainase sinus - Konsumsi sup nasal yang benar dengan
hangat, teh herbal, larutan NaCl 0,9% atau
2.Meningkatkan atau air hangat larutan hipertonik 2-3%
Hidrasi dengan lemon dan - Anjurkan penggunaan 1-
- madu 2 kali sehari untuk
Mempertahanka membantu drainase sinus
n cairan tubuh 2. *Terapi Uap dan dan mengurangi inflamasi
yang adekuat Kelembaban* 2. Terapi Uap dan
untuk - Gunakan Humidifikasi
mengencerkan humidifier di Bukti Penelitian:
sekret ruangan, terutama - Studi oleh Hwang et al.
- Membantu di kamar tidur (2022) menunjukkan
memperlancar - Lakukan bahwa terapi uap
drainase mukus inhalasi uap air membantu meningkatkan
dari sinus hangat 2-3 kali transportasi mukosiliar
- Mencegah sehari selama 10- dan mengurangi viskositas
dehidrasi yang 15 menit sekret.
dapat - Mandilah - Meta-analisis oleh Kim
memperberat dengan air hangat et al. mendukung
viskositas sekret dan hirup uapnya penggunaan humidifier
untuk mengurangi
3. Mengurangi 3. *Irigasi keparahan gejala sinusitis.
Alergen dan Hidung* Rekomendasi Praktik:
Iritan - Gunakan saline - Anjurkan penggunaan
- nasal spray 3-4 humidifier di kamar
Mengidentifikasi kali sehari pasien dengan
dan menghindari - Lakukan irigasi kelembaban optimal 40-
makanan yang hidung dengan 60%
dapat memicu larutan salin - Ajarkan teknik inhalasi
respons alergi menggunakan alat uap yang aman (15-20
- Mengurangi neti pot menit, 2-4 kali sehari)
makanan yang - Gunakan air 3. Posisi Kepala Elevasi
meningkatkan steril atau air yang Bukti Penelitian:
produksi sudah direbus dan - Penelitian oleh Camacho
histamin didinginkan et al. (2021) menemukan
- Mencegah bahwa posisi kepala
iritasi mukosa 4. *Kompres elevasi 30-45°
saluran Hangat* meningkatkan drainase
pernapasan - Terapkan sinus dan mengurangi
4. Meningkatkan kompres hangat tekanan intrakranial.
Daya Tahan pada area wajah - Studi observasional oleh
Tubuh dan sinus yang Martinez et al.
- Memenuhi nyeri menunjukkan perbaikan
kebutuhan nutrisi - Lakukan 3-4 gejala sinusitis pada
untuk kali sehari selama pasien yang tidur dengan
memperkuat 10 menit posisi kepala elevasi.
sistem imun Rekomendasi Praktik:
- Menyediakan 5. *Pengaturan - Edukasi pasien untuk
antioksidan yang Posisi* tidur dengan posisi kepala
dapat melindungi - Tidur dengan elevasi 30-45°
sel-sel dari kepala sedikitmenggunakan bantal atau
kerusakan ditinggikan tempat tidur yang dapat
- Mendukung (menggunakan 2-3 diatur
proses bantal) - Hindari posisi tidur
penyembuhan - Hindari telungkup yang dapat
jaringan yang berbaring telentang memperburuk kongesti
rusak yang dapatsinus
memperburuk
5. Membantu drainase sinus 4. Manajemen Nyeri Non-
Efektivitas farmakologis
Pengobatan ## Pengobatan Bukti Penelitian:
- Mendukung Farmakologis - Systematic review oleh
absorpsi obat- Wong et al. (2022)
obatan yang 1. *Pereda Nyeri menunjukkan efektivitas
dikonsumsi dan Antipiretik* kompres hangat dalam
- Mengurangi - Parasetamol mengurangi nyeri pada
efek samping atau ibuprofen sinusitis.
pengobatan yang untuk mengatasi - Meta-analisis oleh Chen
mungkin terjadi nyeri sinus dan et al. mendukung
- Meningkatkan demam penggunaan teknik
respons terapi - Gunakan sesuai relaksasi sebagai adjuvan
secara petunjuk dokter dalam manajemen nyeri
keseluruhan atau kemasan sinusitis.
6. Mencegah Rekomendasi Praktik:
Komplikasi dan 2. *Dekongestan* - Aplikasikan kompres
Kekambuhan - Dekongestan hangat pada area sinus
- Mengurangi oral yang nyeri selama 10-15
risiko infeksi (pseudoefedrin) menit, 3-4 kali sehari
sekunder untuk mengurangi - Ajarkan teknik relaksasi
- Mencegah pembengkakan progresif dan pernapasan
terjadinya mukosa dalam untuk manajemen
sinusitis kronis - Dekongestan nyeri
- Mengurangi topikal 5. Edukasi Pencegahan
frekuensi (oxymetazoline, Berbasis Bukti
serangan xylometazoline) Bukti Penelitian:
sinusitis maksimal 3-5 hari - Studi kohort oleh Patel
berulang untuk menghindari et al. (2023) menunjukkan
rhinitis bahwa cuci tangan rutin
medikamentosa mengurangi insiden
- Hati-hati pada sinusitis sekunder akibat
pasien dengan infeksi saluran pernapasan
hipertensi, atas.
penyakit jantung, - Penelitian oleh Hayden
atau glaukoma et al. menemukan korelasi
positif antara berhenti
3. *Antihistamin* merokok dan perbaikan
- Terutama jika gejala sinusitis kronis.
sinusitis dipicu Rekomendasi Praktik:
oleh alergi - Berikan edukasi tentang
- Pilihan: teknik cuci tangan yang
loratadine, benar dan etika batuk
cetirizine, atau - Dorong pasien untuk
fexofenadine berhenti merokok dan
hindari paparan asap
4. *Kortikosteroid rokok
Intranasal* - Edukasi tentang
- Mengurangi pentingnya manajemen
peradangan dan alergi yang tepat bagi
pembengkakan pasien dengan
mukosa rhinosinusitis alergi
- Contoh: 6. Monitoring dan
mometasone Evaluasi Sistematis
furoate, fluticasone Bukti Penelitian:
propionate - Studi prospektif oleh
- Gunakan secara Garcia et al. (2021)
teratur untuk hasil menunjukkan bahwa
optimal penggunaan instrumen
SNOT-22 (Sino-Nasal
5. *Antibiotik* Outcome Test) valid
- Hanya untuk dalam menilai respons
sinusitis bakterial pengobatan sinusitis.
- Biasanya - Penelitian validasi oleh
diberikan jika Johnson et al. mendukung
gejala berlangsung penggunaan visual analog
>10 hari atau scale (VAS) untuk menilai
gejala memburuk nyeri sinusitis.
setelah membaik Rekomendasi Praktik:
- Contoh: - Gunakan instrumen
amoksisilin, tervalidasi seperti SNOT-
amoksisilin- 22 untuk menilai gejala
klavulanat, sinusitis secara
doksisiklin, atau komprehensif
levofloksasin - Dokumentasikan
- Harus diminum evaluasi menggunakan
hingga habis pendekatan SOAP secara
(biasanya 7-14 konsisten
hari)
## Modifikasi
Gaya Hidup dan
Pencegahan

1. *Hindari
Pemicu*
- Identifikasi dan
hindari alergen
(debu, serbuk sari,
bulu binatang)
- Hindari iritan
seperti asap rokok,
polusi, dan parfum
menyengat
- Hindari kolam
renang berklorin
jika memicu gejala

2. *Pengelolaan
Lingkungan*
- Gunakan
pembersih udara
dengan filter
HEPA
- Cuci seprai dan
selimut dalam air
panas setiap
minggu
- Sering
membersihkan
debu rumah
- Jaga
kelembaban rumah
optimal (40-50%)

3. *Pola Hidup
Sehat*
- Hindari atau
berhenti merokok
- Cuci tangan
secara teratur
untuk mencegah
infeksi saluran
napas
- Kelola stres
dengan teknik
relaksasi
- Konsumsi
makanan anti-
inflamasi (omega-
3, buah, sayur)
- Olahraga
teratur namun
hindari saat gejala
akut

## Kapan Harus ke
Dokter

1. *Gejala yang
Mengkhawatirkan*
- Demam tinggi
(>38.5°C)
- Nyeri wajah
berat yang tidak
respons terhadap
analgesik
- Pembengkakan
di sekitar mata
- Perubahan
penglihatan
- Sakit kepala
berat atau kaku
leher
- Perubahan
kesadaran

2. *Kondisi
Khusus*
- Gejala tidak
membaik setelah
perawatan mandiri
7-10 hari
- Gejala yang
memburuk setelah
sempat membaik
- Sinusitis
berulang (>3
episode dalam
setahun)
- Memiliki
kondisi penyerta
seperti asma,
diabetes, atau
imunosupresi

## Terapi
Komplementer

1. *Aromaterapi*
- Minyak
eucalyptus,
peppermint, atau
tea tree untuk
inhalasi uap
- Jangan telan
minyak esensial
atau aplikasikan
langsung ke
hidung

2. *Suplemen
Herbal*
- Echinacea
untuk
meningkatkan
sistem imun
- Kombinasi
elderberry dan
vitamin C untuk
mengurangi gejala
- Konsultasikan
dengan dokter
sebelum
mengonsumsi
suplemen,
terutama jika
mengonsumsi obat
lain

Ingat bahwa
penanganan harus
disesuaikan
dengan kondisi
individu.
Konsultasikan
dengan dokter
untuk
mendapatkan
penanganan yang
optimal sesuai
dengan kebutuhan
spesifik Anda.
22.Anugria Kansya Kaunang 711430123030
ASUHAN KEPERAWATAN
“MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROM (MODS)”
Ilustrasi Pengkajian
Kasus
Pengkajian Primer Pengkajian sekunder Aalisan
Data
Seorang pasien laki- 1. Airway (Jalan Identitas Pasien 1. DO: Pasien
laki berusia 68 tahun, Napas) Nama : Tn. A Menggunakan
Tn. A, dirawat di Umur : 68 Tahun ventilator,
rumah sakit setelah ✅ Pasien memiliki Jenis Kelamin : Laki-laki sesak
mengalami kejang- trakeostomi Suku : Jawa napas,Kesulita
kejang dan dengansekret Agama : Islam n
menggigil. Pasien keluar,menunjukkan Alamat : Jln. Adhasa bernapas,Trak
merupakan rujukan risikoobstruksi jalan Tanggal MRS : 28-06-2023 eostomi
dari puskesmas napas✅ dengan
dengan kondisi post Menggunakanventilat Riwayat Penyakit sekretkeluar
operasi sectio or, sehingga jalan Sekarang : DS: Keluarga
caesarea (SC) disertai napas harus terus Klien merupakan rujukan Melaporkan
eklampsia. Keluarga dipantau dari puskesmas dengan Pasien
melaporkan bahwa P3A3H0 dengan post SC Mengalami
pasien mengalami ✅ Memerlukan dengan eklamsia keluarga sesak napas
sesak napas, tekanan suction untuk klien mengatakan klien 2. DO: Suhu
darah yang fluktuatif, membersihkan secret terus kejang kejang an tubuh
dan menggigil.pasien juga 38°C,trakeost
2.Breathing terlihat sesak, tekanan omi dengan
memerlukan (Pernapasan) ✅Sesak darah sekret
ventilator. Ia sempat napas dankesulitan tinggi suhu naik turun, keluar,luka
dirawat di ruang bernapas →tanda sehingga klien di rujuk ke operasi SC
Melati sebelum gangguan RSUP mataram oleh dokter
dipindahkan ke pernapasan✅ dan mendapatkan DS: Keluarga
ICU karena Menggunakanventilat perawatan MelaporkanPa
kondisinya belum or untukmendukung di ruang melati tgl 18 mei sienmengalam
stabil. Dari oksigenasi ✅ 2011 namun belum stabil i Menggigil
pemeriksaan Frekuensi napas sehingga klien di pindahkan dan demam
keperawatan, tidakstabil → ke ruang ICU tanggal 15
ditemukan perlupemantauan✅ mei 2011 dan terpasang 3.DO:Kejang-
tanda-tanda gangguan Kemungkinan terjadi ventilator. kejang,
pernapasan seperti pneumonia atau Riwayat Penyakit Dahulu: fluktuasi
adanya tindakan Keluarga Pasien tekanan darah
suction, kesulitan ARDS akibat infeksi mempunyai riwayat SC 2 DS: Keluarga
bernapas, atau penggunaan tahun lalu dan penyakit melaporkan
penggunaan ventilator yang diderita sekarang tidak Pasienmengala
ventilator, serta pernah di alami mi tekanan
adanya luka bekas 3.Circulation(Sirkul sebelumnya. darah
operasi SC dan asi tidakstabil
trakeostomi dengan
sekret yang keluar. Darah) ✅Fluktuasi
Suhu tubuh pasien tekanan darah→ bisa Riwayat Penyakit
mencapai 38°C, menjadi tanda Keluarga : Keluaraga
menandakan demam. instabilitas Pasien
hemodinamik✅ Risiko mengatakan dalam
hipertensiakibat keluarganya tidak ada yang
eklampsia atau mengalami riwayat seperti
hipotensi akibat sepsis dan sakit keturunan
syoksepsis✅ seperti asma,
hiperjensi, DM, dll.
Potensi
gangguanperfusi
akibat tekanandarah
yang tidak stabil

4.Disability
(StatusNeurologis)
✅Pasien mengalami
kejang-kejang,
kemungkinanakibat
riwayat eklampsia ✅
Perlu
pemantauanGlasgow
Coma Scale (GCS)

✅ Risiko gangguan
erfusi serebral akibat
fluktuasi tekanan
darah

5. Exposure
(Pajanan
&amp;Infeksi
) ✅Suhu tubuh
38°C
→indikasi
infeksi
 atauinflamasi✅

Luka operasi SC →
risiko infeksi
nosokomialatau sepsis
✅ Trakeostomi dan

penggunaan
ventilator→meningka
tkanrisikoinfeksi paru

6. Keluhan
Utama :Keluarga
pasienmengatakan
pasien kejang kejang
dan menggigil

Diagnosa Intervensi Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Gangguan Frekuensi napas A. Manajemen 1. Suction A. Manajemen
Pertukaran Gas dalam batas Jalan (Penghisapan Jalan
berhubungan normal Napas (I.0230) Lendir) untuk Napas (I.0230)
dengan Saturasi oksigen 1.Monitor status Meningkatka ✅ Monitor pola
insufisiensi meningkat (≥ Pernapasan n Saturasi napas
pernapasan 95% dengan atau (frekuensi, Oksigen (frekuensi,
akibat tanpa alat bantu kedalaman, EBN: Suction kedalaman,
penggunaan napas) pola, Dapat usaha napas)
ventilator dan Peningkatan pH penggunaan otot mengurangi ✅ Auskultasi suara
adanya sekresi darah dalam batas bantu napas) sekret napas
berlebih normal 2.Ausultasi berlebih, untuk mendeteksi
(7,35 – 7,45) suara meningkatkan ronki
Penurunan napas untuk Saturasi atau wheezing
tanda-tanda mendeteksi oksigen, dan ✅ Monitor hasil
hipoksia (warna adanya mencegah analisis
kulit membaik, ronki atau hipoksia. gas darah (AGD)
tidak ada wheezing Bukti: Studi (pH,
sianosis, tidak 3. Monitor hasil kasus PaO₂, PaCO₂,
ada analisa gas menunjukkan HCO₃)
takipnea/dispnea darah bahwa setelah ✅ Posisikan pasien
Pengurangan (AGD) untuk intervensi dalam
sekret jalan menilai status suction posisi semi-
napas oksigenasi dan selama Fowler atau
ventilasi Lima hari, Fowler untuk
4. Posisikan terjadi meningkatkan
pasien peningkatan ekspansi
dalam posisi SpO₂ setelah paru
semi- 5-10 menit. ✅ Lakukan suction
Fowler/Fowler pada
untuk pasien dengan
memaksimalkan sekresi
ekspansi paru Prosedur berlebih, dengan
5. Bersihkan Suction yang langkah-
jalan Efektif: langkah:
napas dari  Berikan
sekret Hiperoksigen hiperoksigenasi
menggunakan asi selama 1-2 menit
teknik selama 1-2 sebelum suction
suctioning menit untuk mencegah
jika diperlukan sebelum hipoksia
6. Berikan suction  Lakukan
terapi untuk suction
nebulizer/ mencegah kurang dari 10-15
mukolitik hipoksia. detik untuk
sesuai indikasi -Durasi menghindari
untuk suction desaturasi
mengencerkan kurang dari  Lakukan
sekret 10-15 detik suction 2-
untuk 3 kali sehari
B. Manajemen mengurangi sesuai kebutuhan
Ventilasi risiko pasien
Mekanik desaturasi. ✅ Kolaborasi
(I.0221) -Open dan pemberian
1. Monitor close mukolitik atau
pengaturan suction dapat terapi nebulizer
ventilator digunakan untuk
(mode, sesuai mengencerkan
tidal volume, kebutuhan. sekret
PEEP,
FiO₂) 2.Manajemen B. Manajemen
2. Monitor Ventilasi Ventilasi
kejadian Mekanik Mekanik (I.0221)
ventilator- EBN: ✅ Monitor
associated Pengaturan pengaturan
pneumonia ventilasi ventilator (mode,
(VAP) mekanik yang tidal
(demam, optimal dapat volume, PEEP,
peningkatan meningkatkan FiO₂)
sekresi, infiltrat PaO₂/FiO₂ ✅ Pantau kejadian
pada X-ray) ratio dan ventilator-
3. Lakukan mencegah associated
pelembaban komplikasi pneumonia (VAP)
udara ventilator- dengan
inspirasi untuk associated tanda seperti
mencegah pneumonia demam,
kekeringan (VAP). peningkatan
mukosa sekret, infiltrat
jalan napas Bukti: Pasien paru
4. Kolaborasi dengan ✅ Lakukan
dalam ventilator pelembaban
weaning mode udara inspirasi
ventilator SIMV dan untuk
jika kondisi PEEP mencegah
pasien 5 cmH₂O kekeringan
Membaik menunjukkan mukosa jalan
perbaikan napas
C.Terapi dalam ✅ Kolaborasi
Oksigen saturasi dalam
(I.0383) oksigen penyapihan
1.Berikan setelah ventilator
oksigen sesuai penyapihan (weaning) jika
kebutuhan ventilator. kondisi
dan monitor pasien membaik
efektivitasnya 3. Posisi
2. Monitor Semi-
SpO₂ dan Fowler/
tanda-tanda Fowler
hipoksia untuk
3. Evaluasi Memaksimal
respon kan
pasien terhadap Ventilasi
terapi oksigen EBN: Posisi
ini
D. Pencegahan membantu
Aspirasi ekspansi
(I.0311) paru-
1. Jaga posisi paru dan
kepala tempat mengurangi
tidur kerja
&gt;30°pada pernapasan.
pasien dengan Bukti: Pasien
Ventilator yang
diberikan
2. Suction posisi semi-
sekret Fowler atau
jikaProduksi Fowler
berlebihuntuk memiliki
mencegah saturasi
aspirasi oksigen
yang lebih
3. Pantau tanda stabil
aspirasi (batuk, selama
perubahan penyapihan
suara,desaturasi oksigen.
) 4. Fisioterapi
Dada dan
Pemberian
Mukolitik
EBN: Terapi
ini
membantu
mengencerkn
dan
mengeluarkan
sekret,sehing
ga
meningkatkan
pertukarangas
.
Bukti:
Intervensi
kombinasi
suction,
fisioterapi
dada, dan
mukolitik
mempercepat
penyapihan
oksigen pada
pasien MODS
akibat sepsis.

5.
Pemantauan
Saturasi
Oksigen
dan Analisa
Gas
Darah
EBN:
Pemantauan
ketat saturasi
oksigen dan
analisa gas
darah (AGD)
sangat
penting
untuk menilai
efektivitas
intervensi.
Bukti: Hasil
evaluasi
menunjukkan
bahwa setelah
suction dan
intervensi
terkait
lainnya,
terjadi
peningkatan
saturasi
oksigen
dari 96%
menjadi 99%
pada hari ke-
5.

6.
Manajemen
Jalan Napas
dan
Sekresi
Berlebih
EBN:
Suctioning
jalan napas
dapat
mengurangi
obstruksi
akibat
sekresi
berlebih
dan
meningkatkan
saturasi
oksigen.
Bukti: Pasien
dalam jurnal
mengalami
perbaikan
klinis
setelah
dilakukan
pengelolaan
jalan napas
dan
ventilasi
mekanik
untuk
mencegah
aspirasi dan
pneumonia
nosokomial.

7.
Manajemen
Ventilasi
Mekanik
EBN:
Pengaturan
ventilasi
mekanik
yang optimal
dapat
mengurangi
risiko
ventilator-
associated
pneumonia
(VAP) dan
meningkatkan
PaO₂/FiO₂
ratio.
Bukti: Pasien
yang
mendapatkan
ventilasi
mekanik
dengan mode
protektif paru
(low tidal
volume,
PEEP
yang adekuat)
menunjukkan
perbaikan
dalam
saturasi
oksigen
dan
penurunan
komplikasi.

8. Terapi
Oksigen dan
Posisi Semi-
Fowler
EBN:
Pemberian
oksigen dan
posisi semi-
Fowler/
Fowler
dapat

meningkatkan
ekspansi paru
dan
pertukaran
gas.
Bukti: Studi
kasus dalam
jurnal
menunjukkan
perbaikan
oksigenasi
setelah
posisi pasien
dioptimalkan
dan
pemberian
oksigen
dilakukan
secara
bertahap.

9.
Pencegahan
Ventilator-
Associated
Pneumonia
(VAP)
EBN: Bundle
VAP (elevasi
kepala tempat
tidur ≥30°,
suctioning
rutin,
kebersihan
mulut)
terbukti
menurunkan
risiko
pneumonia
terkait
ventilator.
Bukti: Pasien
dengan
MODS
akibat sepsis
sering
mengalami
pneumonia
nosokomial,
dan
pencegahan
infeksi adalah
faktor kunci
dalam
perbaikan
kondisi
pasien.

10. Evaluasi
Gas
Darah Arteri
(AGD) dan
Hemodinamk
EBN:
Pemantauan
rutin
pH darah,
PaO₂/FiO₂
ratio, laktat
serum, dan
 saturasi
oksigen
sangat
penting
untuk
mengevaluasi
efektivitas
intervensi.
Bukti: Pasien
dalam jurnal
mengalami
perbaikan
nilai
gas darah
setelah
dilakukan
terapi
suportif,
termasuk
pemantauan
hemodinamik
agresif dan
resusitasi
cairan.

Diet
Evaluasi Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
Evaluasi dilakukan dengan A. Diet Tinggi 1.Masi 1. Prinsip Nutrisi pada
membandingkan kondisi Protein, menggunakan Pasien
pasien sebelum dan setelah Rendah ventilator : dengan Sepsis dan
intervensi dilakukan Karbohidrat, Nutrisi enteral cair MODS
selama 5 hari. Indikator dan (formula tinggi  Pasien dengan
keberhasilan intervensi: Seimbang protein, sepsis
✅ Frekuensi napas Lemak rendah karbohidrat) mengalami
kembali dalam batas ✅ Kandungan Cat : Hindari hipermetabolisme
normal (12-20 x/menit) Nutrisi formula yang
✅ Saturasi oksigen  Energi: 25- tinggi glukosa untuk menyebabkan
meningkat ≥95% tanpa 30 mencegah peningkatan
alat bantu atau dengan kkal/kg hiperkapnia kebutuhan energi dan
penggunaan minimal BB/hari protein.
oksigen  Protein: 1,2- 2. Dalam tahap  Pada fase akut
✅ PaO₂/FiO₂ ratio 2 g/kg penyapihan sepsis,
meningkat sesuai hasil BB/hari (tinggi ventilator terjadi peningkatan
analisa gas darah (AGD) protein untuk : penggunaan glukosa
✅ pH darah dalam batas memperbaiki Diet lunak, tinggi sebagai sumber energi
normal (7,35 – 7,45) jaringan dan protein utama, tetapi
✅ Sekret jalan napas sistem Cat : Tekstur lembut konsumsi
berkurang dan tidak ada imun) untuk mencegah energi yang terlalu
tanda obstruksi jalan napas  Karbohidrat: aspirasi tinggi
✅ Tidak ada tanda-tanda 30- dapat memperburuk
hipoksia (warna kulit 50% dari total 3. Sudah bisa makan kondisi metabolik.
normal, tidak ada sianosis, kalori secara oral :  Ketika pasien stabil,
takipnea, atau penggunaan (rendah untuk Diet tinggi protein, asupan energi harus
otot bantu napas) mengurangi rendah karbohidrat, 25-30
✅ Pasien berhasil produksi cukup lemak kkal/kg/hari, dengan
menjalani penyapihan CO₂) Cat : Batasi protein 1,2-2 g/kg/hari
ventilator dan dapat  Lemak: 30- makanan untuk mencegah
bernapas dengan oksigen 40% dari tinggi gula dan kehilangan massa otot.
minimal (misalnya total kalori garam,  Asupan lemak
menggunakan nasal (sumber perbanyak makanan seimbang
cannula 2-5 L/menit) energi utama, dengan omega-3 (terutama omega-3)
termasuk ✅ Makanan yang untuk
lemak Direkomendasikan mengurangi inflamasi.
omega-3 untuk  Sumber  Enteral Nutrition
efek protein tinggi: (EN) lebih diutamakan
antiinflamasi) Dada ayam, daripada Parenteral
 Serat: ikan Nutrition (PN) karena
Cukup untuk salmon/tuna, dapat membantu
mencegah telur, tahu, menjaga
konstipasi jika tempe, yogurt fungsi usus dan
pasien tinggi protein mengurangi
mendapatkan  Lemak sehat: komplikasi
nutrisi Minyak zaitun, infeksi.
enteral alpukat, 2. Rekomendasi Diet
kacang- Berbasis
B. Diet Cair kacangan, Bukti (EBN)
atau Lunak minyak ikan 1. Pemberian Nutrisi
(Jika Pasien  Karbohidrat Enteral Dini
Masih di kompleks o EBN: Nutrisi enteral
Ventilator) (rendah harus dimulai dalam 4
✅ Jika pasien glukosa): jam setelah pasien
menggunakan Oatmeal, ubi, stabil untukmencegah
ventilator quinoa, nasi atrofimukosa usus.
dan belum bisa merah oBukti:Studimenunjuk
makan  Buah dan kanbahwa
secara oral, sayur kaya nutrisienteral lebih
maka diet antioksidan: baikdaripada nutrisi
diberikan Bayam, Parenteral dalam
melalui nutrisi brokoli, wortel, mengurangi infeksidan
enteral dengan alpukat, pisang mortalitas.
formula yang 2. Diet Rendah
mengandung: Karbohidrat untuk
 Protein MengurangiProduksi
tinggi CO₂
(whey protein, o EBN: Karbohidrat
kasein) tinggi dapat
 Karbohidrat meningkatkan
kompleks produksi CO₂,
(rendah memperberat kerja
glukosa) pernapasan pada
 Lemak sehat pasien dengan
(minyak ikan, gangguan
MCT pertukaran gas.
oil) o Bukti: Diet
 Antioksidan rendah
(vitamin C, E, karbohidrat dan
selenium, zinc) tinggi lemak sehat
untuk (termasuk omega-
meningkatkan 3) dapat membantu
sistem imun mengurangi
✅ Jika pasien inflamasi dan
sudah dalam meningkatkan
proses oksigenasi.
penyapihan 3. Pemberian Protein
ventilator, diet yang
dapat Cukup untuk
diberikan Mencegah
dalam bentuk Kehilangan Massa
lunak, seperti: Otot
 Bubur tinggi o EBN: Asupan
protein protein yang cukup
 Sup ayam dapat mempercepat
dengan
sayuran lembut pemulihan pasien
 Telur rebus dengan sepsis dan
atau mencegah atrofi
telur orak-arik otot akibat
 Smoothie hipermetabolisme
tinggi .
protein (susu o Bukti: Penelitian
rendah laktosa menunjukkan
+ bahwa 1,2-2
pisang/avokad) g/kg/hari protein
dapat
meningkatkan
luaran klinis pasien
dengan MODS.
4. Mikronutrien
(Vitamin
dan Mineral) untuk
Menunjang Fungsi
Imun
o EBN: Sepsis
menyebabkan
penurunan kadar
vitamin C,
selenium, dan zinc,
yang berperan
dalam respon
imun.
o Bukti: Vitamin C
dosis tinggi secara
intravena terbukti
dapat
menurunkan
mortalitas pasien
sepsis, sementara
selenium dan zinc
berkontribusi
dalam pemulihan
fungsi imun
.
5. Pemantauan dan
Pencegahan Sindrom
Refeeding
o EBN: Pasien sepsis
dengan malnutrisi
berisiko tinggi
mengalami
sindrom refeeding
jika nutrisi
diberikan terlalu
cepat.
o Bukti: Refeeding
syndrome dapat
dicegah dengan
peningkatan
asupan kalori
secara bertahap
dan pemantauan
kadar elektrolit
seperti fosfat,
 magnesium, dan
kalium

24. Atika Siti Fadhilah Mamosey 711430123033

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN TN. V DENGAN ASMA BERAT DI
RUANG ICU RUMAH SAKIT SEHAT SENTOSA
Ilustrasi kasus Pengkajian
Pengkajian Pengkajian Analisa Data
primer Sekunder
Pasien dengan 1. Airway dan Symtomp :
inisial Ny.”M” Control Cervikal penurunan
berumur 39 tahun •Paten kesadaran,
masuk ke IGD SuaraNapas: kejang dan sakit
Rumah Sakit TK II Tidak paten kepala
Pelamonia pada • Normal Alergi
tanggal 08 Mei •Bendaasing : tidak
2023. Pada saat • Stridor Sputum ada
melakukan
pengkajian •Snoring Medikasi :
didapatkan data •Cairan/darah metmormin
yaitu pasien •Gurgling 500mg
dengan penurunan •Lidah jatuh Past medical
kesadaran, tampak ••Tidak ada history :
sesak, batuk, dan suaraLainnya: diabetes
kejang. Hasil Ronki napas Last oral
pemeriksaan TTV intake : bubur
Tekanan darah: • Spasme
134/116mmHg, • Lainnya:
suhu: 40,1C, Tidak ada
Nadi: 140x/menit,
pernapasan: Fraktur Servikal
40x/menit, SPO2: • Ya
54%. Pasien masuk  Tidak
dengan penurunan Data lainnya:
kesadaran (sopor) Tidak ada
dengan GCS 4
M2V1E1, hasil 2) Breathing
dari hasil Frekuensi:
pemeriksaan fisik 44x/menit Events
didapatkan kaku Saturasi oksigen: :
kuduk (+), kejang 54% Keluarga
pada tungkai kanan •Napas spontan mengatakan
dan lemah pada • Apnea pasien kejang
tungkai kiri. Hasil • sejak 5 hari
pemeriksaan yang lalu
laboratorium WBC Orthopnue Tanda-tand
(12,78), MCV Sesak Vital:
(77,1), MCH Tanda distress TD :
(25,2), NEUT# pernapasan: 134/116 mmHg
(11,54), LYMPH# Suara Tambahan FP :
(0,40), MONO# •Retraksi 44 x/menit
(0,84), NEUT% dada/interkosta Nadi :
(90),LED (80), 140x/menit
Glukosa •Wheezing Suhu : 40,1C
(353mgldL), Na  Saturasi : 54%
(135mmol/L), K Penggunaan otot Pengkajian
(3,2mmol/L), bantu napas  nyeri (selain
Laktat 1,34 Ronchi nyeri dada)
mmol/L). •Rales Irama  Tidak ada
Diagnosis pernapasan • Ya, Jelaskan
keperawatan pada •Perkusi Lainnya: Pengkajian
kasus yaitu pola Teratur psikososial
napas tidak efektif •Sonor  Tidak ada
b/d gangguan •Tidak teratur  masalah
neurologis, Pekak • Cemas
bersihan jalan Dalam • Panik
napas tidak efektif • Redup • Marah
b/d hipersekresi Lokasi: kedua • Sulit
jalan napas, risiko lapang paru 36 berkonsentrasi
perfusi serebral • Tegang
tidak efektif d.d • Dangkal • Takut
hipertensi dan Pengembangan • Merasa
hipertermia b/d Dada Simetris sedih
proses penyakit. • Merasa
Intervensi •Tidak Simetris bersalah
keperawatan yaitu Suara Napas • Merasa
memberikan •Vesikuler putus asa
oksigen Nasal Broncho- • Perilaku
Canul dan NRM, vesikuler agresif
memasang • Bronkhial •
monitor, Vocal Fremitus:
memasang cairan Menciderai diri
infus dan Krepitasi sendiri
melakukan • Ya •
pemberian obat. Tidak
Tindakan yang Distensi Vena Menciderai
telah dilakukan Jugularis orang lain
saat pasien di IGD • Ya •
yaitu memberikan Tidak
oksigen nasal Jejas: Keinginan
canul 5LPM, NRM Getaran bunuh diri
15 LPM, sama kiri dan • Lainnya
memasang infus kanan • Ya
dengan cairan RL Pengkajian
500cc (20TPM), Luka/Fraktur Head To Toe:
pasien juga • Ya, sebutkan 1.
diberikan obat  Tidak Data
Paracetamol Lainnya: Kebersihan
1gram, meropenem rambut: tampak
1gram, ceftriaxone 3) Circulation rambut bersih,
1 gram dan Tekanan Darah berwarna hitam
neurobion 1 ampul. Suhu 2. Kulit
kepala: tampak
Nadi kulit kepala
Frekuensi bersih, tampak
x/menit tidak ada lesi
Tidak dan benjolan
: 134/116 mmHg 3.
:40,1 0C
Kulit dan Palpebra/conjun
ekstermitas: gtiva: tampak
• Hangat palpebra tidak
 Dingin edema, tampak
• Sianosis conjungtiva
• Pucat tidak anemis
 CRT> 2detik 4. Sclera:
• Edema tampak tidak
Lainnyaa: ikterik
Diaphoresis: 5. TIO:
• Ya tekanan kanan
 Tidak dan kiri sama
6. Tampak
Perdarahan pupil berbentuk
• Ya, jumlah bulat, isokor
Warna kanan dan kiri,
melalui diameter kanan:
 Tidak 3mm, kiri 3mm
7. Tampak
• Tidak Teraba rongga hidung
 Kuat bersih, tidak ada
• Lemah polip dan
 Teratur tampak rambut
• Tidak hidung
teratur 8. Tampak
Mata cekung telinga bersih,
• Ya membran
 Tidak tympani utuh
Turgor kulit 9. Hygiene
• Elastis rongga mulut:
 Menurun tampak tidak
• Buruk ada stomatitis,
Bibir tidak tampak
• Lembab apthae, tampak
 Kering lidah kotor,
Nyeri Dada tampak ada
 Tidak karang gigi,
• Ya tampak tidak
4) Disability ada gigi yang
Tingkat tanggal tidak
Kesadaran GCS ada perdarahan,
Kualitatif : Sopor tampak tidak
Kuantitatif: M:2 ada gigi palsu,
V:1 tampak gusi
E:1 tidak meradang.
∑:4 Tonsil (T1),
Pupil tampak pharynx
 Isokor tidak meradang
Refleks 10. Kelenjar
Cahaya getah bening:
 Positif Palpasi: Tidak
• Negatif teraba adanya
pembesaran
11. Kelenjar
Tes Babinsky tyroid:
• Fisiologis Inspeksi:
 Patologis tampak tidak
ada pembesaran
Kaku Kuduk Ya kelenjar tyroid
• Tidak Palpasi: tidak
teraba adanya
•Anisokor pembesaran
• Midriasis 12. JVP: 5-2
13. Tes
Uji Kekuatan kaku kuduk:
Otot: kaku kuduk (+)
14. Tes
5 3 kernig sign:
5 3 Tidak dikaji 15.
Kesimpulan: Tes brudzinski
Data Lainnya:
5) Exposure sign: Tidak
(dikaji khusus dikaji
pasiennn trauma), 16. Thorax
lakukan log roll: dan pernapasan:
• Tidak Inspeksi:
ditemukan 1) Bentuk
masalah Luka thorax: simetris
• Jejas Jelaskan: kanan dan kiri
Data lainnya: 2) Retraksi
intercostal:
6) Foley tidak ada
Chateter 3)
Terpasang,
Output: 500 Sianosis: tidak
cc/jam tampak sianosis
Warna: kuning 4) Stridor:
pekat tidak tampak
Lainnya: stridor Palpasi:
• Tidak terpasang 1) Vocal
premitus:
7) Gastric getaran kanan
Tube Terpasang, dan kiri sama
Output: tidak ada 2)
Warna: tidak ada
Lainnya: tidak Krepitasi: tidak
ada ada
• Tidak terpasang Perkusi: •
Sonor
8) Heart
Monitor  Pekak
 •
Redup
Terpasang,
Gambaran: sinus Auskultasi:
takikardi 1) Suara
Lainnya: tidak napas: vesikular
ada 2) Suara
• Tidak terpasang ucapan: normal
3) Suara
tambahan: ronki
17. Jantung
Inspeksi:
Ictus cordis:
tampak ictus
cordis
Palpasi: teraba
adanya ictus
cordis ICS kiri
ke v Perkusi:
Batas atas
jantung: ICS III
linea sternalis
sinistra
Batas bawah
jantung: ICS V
linea
medioclavicular
is sinistra
Batas kanan
jantung: ICS II
linea sternalis
dextra
Batas kiri
jantung: ICS V
linea axilaris
anterior sinistra
Asukultasi
Bunyi jantung
IIA: Tunggal
ICS II linea
sternalis dextra
Bunyi jantung
IIP : Tunggal
ICS II dan III
linea sternalis
dextra
Bunyi jantung
1T: Tunggal
ICS IV linea
sternalis sinistra
Bunyi jantung
IM: ICS V linea
media
clavicularis
sinistra
Bunyi jantung
III irama gallop:
tidak terdengar
Murmur: tidak
terdengar Bruit
Aorta: tidak
terdengar A
Renalis:
A Femoralis
18.

Abdomen
Peristaltik usus:
5x/menit
Palpasi hepar:
tidak teraba
pembesaran
Palpasi kandung
kemih: kosong
Nyeri ketuk
ginjal: negatif
Anus:
Peradangan:
tampak tidak
ada peradangan
Hemoroid:
tampak tidak
ada hemoroid
Fistula: tampak
tidak ada fistula
19. Lengan
dan tungkai
Edema: tampak
tidak ada edema
Atrofi otot:
negatif
Kaku sendi:
tidak ada
Nyeri sendi:
tidak ada
Fraktur: tidak
ada
Parese: lemah
pada tungkai
kiri
Paralisis: tidak
ada Uji
kekuatan otot

5 3
5 3

Refleks
 fisiologis:
biceps triceps
dan achiles
Refleks
patologi:

Babinski kanan
dan kiri: negatif

Clubing jari-
jari: tidak
tampak
Varises tungkai:
tidak tampak
Columna
vetebralis:

Inspeksi:
lordosis
kiposis skolio
sis

Pemeriksaann
Penunjang
1) Elektrok
ardiogram:
sinus takikardi

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan

Bersihan jalan napas SLKI SIKI Artikel EBN
tidak efektif
berhubungan dengan Setelah Terapi Judul EBN
hipersekresi jalan napa dilakukan Oksigen Pada karya ilmiah ini,
s tindakan (1.01026): penulis memilih
keperawatan Observasi: pemberian oksigen NRM
selama 1x1 1. Monitor sebagai implementasi
jam kecepatan EBN, penulis kemudian
diharapkan aliran melakukan penelusuran
bersihan oksigen terhadap implementasi
jalan napas 2. Monitor EBN guna memberikan
(L.01001) aliran tindakan yang sudah teruji
meningkat oksigen secara ilmiah untuk
dengan secara mengatasi diagnosa
kriteria hasil: periodik keperawatan utama yaitu
1. Produksi dan bersihan jalan napas tidak
sputum pastikan efektif berhubungan
meningkat fraksi yang dengan hipersekresi jalan
2. Dispnea diberikan napas. Adapaun PICOT
menurun cukup pasien berdasarkan
3. Gelisah 3. Monitor intervensi yang dipilih
menurun efektifitas yaitu pemberian oksigen
4. Frekuensi terapi NRM 15 liter.
napas oksigen. Judul: Efektivitas
membaik 4. Monitor Pemberian Terapi
5. tanda- Oksigen NRM Terhadap
Pola napas m tanda Peningkatan Saturasi
embaik hipoventila Oksigen Pada Pasien
si dengan Meningitis
Terapeutik a.Problem/population:
: masalah terkait dengan
1. kasus pada pasien yaitu
Bersihkan bersihan jalan napas tidak
sekret pada efektif dimana keluarga
mulut, pasien mengatakan pasien
hidung dan batuk dan bunyi napas
trakea jika tambahan ronki, pasien
perlu masuk dengan kondisi
2. Siapkan sesak, penurunan
dan atur kesadaran dan hasil
peralatan pemeriksaan tanda-tanda
pemberian vital didapatkan tekanan
oksigen. darah: 134/116mmHg,
3. Berikan suhu: 40,1C, Nadi:
oksigen 140x/menit, pernapasan:
tambahan 40x/menit, SPO2: 54%,
jika setelah pemberian oksigen
perluEduk nasal canul saturasi
asi:Ajarka oksigen pasien tetap 54%,
n pasien sehingga rencana
dan diberikan terapi oksigen
keluarga NRM.
cara b. Intervention:
mengguna tindakan keperawatan
kan yang dilakukan dalam
oksigen di menangani masalah
rumah keperawatan bersihan
Kolaborasi jalan napas tidak efektif
: yaitu pemberian terapi O2
Kolaborasi menggunakan NRM 15
penentuan liter untuk meningkatkan
dosis oksig saturasi oksigen pada
en. pasien meningitis.
c. Comparisson:
tidak ada perbandingan
yang dilakukan dalam
penerapan tindakan pada
pasien meningitis.
d. Outcome:
Berdasarkan hasil
observasi yang dilakukan
± 1 jam selama di IGD,
didapatkan hasil terdapat
peningkatan saturasi
oksigen setelah diberikan
NRM 15 liter, dimana
saturasi awal pasien
masuk adalah 54% dan
diberikan oksigen nasal
canul, saturasi oksigen
pasien tetap 54% namun
setelah diberikan NRM 15
liter saturasi oksigen
meningkat hingga ke
92%.
e. Time: tindakan ini
dilakukan ± 1 jam, pada
tanggal 8 Mei 2023.
Berikut ini beberapa
literatur yang menjadi
dasar penulis dalam
melakukan EBN terhadap
pasien:
a. Penerapan
Pemberian Terapi
Oksigen Dan Posisi Semi
Fowler Dalam Mengatasi
Masalah Pola Napas
Tidak Efektif di IGD
(Muzaki, Ahmad &
Pritania, 2022).
b. Efektivitas
Evaluasi Keperawatan Diet Artikel EBN
Diet Rekomendasi
. Jenis Diet: Karakteristik vidence-
Diet Tinggi Makanan:Makanan Based
Energi dan sebaiknya disajikan Nutrition
Protein* Pemberian Oksigen
dalam bentuk Posisi(EBN)
lunak
Semi
atauFowler Dan agar
diblender FowlerBukti ilmiah
Pasien Terhadap
mudah Perubahan
ditelan, menunjukkan
meningitis, Saturasi Pada Pasienbahwa
dalam porsi kecil dan diet
khususnya Asma Bronkial Persisten
sering, serta harus tinggi protein
anak-anak, Ringan
mudah(Firdaus,dicerna.
Syamsul,dan energi
disarankan 2022).
Hindari bumbu tajam dapat
untuk c.Kegawatdaruratan
yang dapat membantu
mengikuti diet Primary Survey Breathingmemperbaiki
mengganggu
tinggi energi denganpencernaan Optimalisasistatus gizi
dan tinggi Kebutuhan Oksigen dan
Makanan yang pasien
protein Caring Perawat padameningitis,
Dianjurkan:Ikan
(TETP). Ini Pasien Covid-19(seperti
berlemak di IGDterutama pada
bertujuan RSU UKI
salmon dan tuna):* Jakartaanak-anak
untuk (Aprilia Susanti,omega-
Mengandung 2022). yang
memenuhi 3 yang dapat mungkin
kebutuhan mengurangi mengalami
kalori dan peradangan dan anoreksia
protein yang memperkuat sistem akibat
diperlukan kekebalan t ubuh penyakit ini.
untuk YoghurtMengandung Penelitian
meningkatkan probiotik yang dapat menunjukkan
daya tahan membantu melawan bahwa
tubuh dan infeksi pemenuhan
membantu - Sayuran seperti asupan kalori
pemulihan brokoli dan kedelai:* dan protein
2.Kebutuhan Kaya akan vitamin yang tepat
Nutrisi: dan antioksidan yang dapat
- energi: mendukung meningkatkan
Sekitar 950 kesehatan tubuh kapasitas
kkal per hari. - Buah-buahan fungsional
- Protein 15% seperti jeruk dan pasien serta
dari total kiwi:Tinggi vitamin mencegah
kalori, sekitar C yang dapat perburukan
35 g per hari. meningkatkan daya kondisi
-Lemak: 25% tahan tubuh[3].
dari total
kalori, setara 1) .Makanan
dengan 26 g. yang Harus
- Karbohidrat: Dihindari:
Sisa dari Pasien harus
kebutuhan menghindari
energi total, makanan yang
sekitar 140 g berisiko
mengandung bakteri
penyebab meningitis,
seperti:
- Sayuran mentah
- Susu mentah atau
produk susu tidak
dipasteurisasi
- Daging atau ikan
25.Berliana Agahta Gagalang 711430123034

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER HIPERTENSI URGENSI DI
RUANGAN ICU RS. GUNUNG MARIA TOMOHON
Iustrasi Kasus PENGKAJIAN
Pengkajian primer Pengkajian Analisa Data
Sekunder
Ny. K.P 1. Airway (Jalan 1. Identitas Pasien: Penurunan Curah
sedangmenjalani
Napas): Nama: Ny. K.P Jantung
aktivitas rumah
tangga biasa Jalan napas Usia: 71 tahun Data subjektif:

ketika tiba-tib ia bersih, tidak ada Jenis Kelamin: Pasien merasa

merasa pusing sumbatan. Perempuan pusing, kepala
dan pingsan. Agama: Katolik sakit, jantung
Keluarga yang 2. Breathing Pendidikan: SMA berdebar.
panik segera (Pernapasan): Pekerjaan: Ibu Data objektif:
membawanya ke Frekuensi napas: rumah tangga Tekanan darah
rumah sakit. 24x/menit Status Pernikahan: 200/140 mmHg,
Sesampainya di Irama napas: Menikah nadi 93x/menit,
IGD, tekanan Teratur Suami: Tn. A (75 kulit pucat.
darahnya Kedalaman tahun, swasta) Diagnosis
mencapai napas: Normal Jumlah Anak: 3 Keperawatan:
200/140 mmHg. Suara napas: orang perempuan Penurunan curah
Pasien terlihat Tidak ada suara yang sudah jantung
pucat, lemas, tambahan Bekerja berhubungan
dan mengalami Penggunaan otot dengan
kesulitan bantu napas: 2. Riwayat peningkatan
bergerak. Tidak ada Penyakit afterload.
Sekarang:
Setelah Intoleransi
Pasien mengalami
dilakukan 3. Circulation Aktivitas
pingsan tiba-tiba
pemeriksaan (Sirkulasi): Data subjektif:
di rumah.
lebih lanjut, Tekanan darah: Pasien merasa
Sebelumnya
dokter 200/140 mmHg lemah.
pasien hanya
memutuskan Nadi: 93x/menit, Data objektif:
melakukan
untuk kuat Pasien dibantu
aktivitas ringan.
memindahkan Suhu tubuh: dalam semua
Pasien memiliki
pasien ke ICU 36,2°C aktivitas,
riwayat hipertensi
guna Akral: Hangat menggunakan
lama, tetapi tidak
mendapatkan tetapi kulit kateter urin dan
rutin minum obat.
pengawasan tampak pucat popok.
3. Riwayat
ketat. Diagnosis
Penyakit Dahulu:
4.Disability(Kesadaran): Keperawatan:
Hipertensi sejak
Kesadaran: Intoleransi
beberapa tahun
Apatis Aktivitas
lalu, tetapi tidak
GCS (Glasgow berhubungan
rutin kontrol.
Coma Scale): 13 dengan
(E4, V4, M5) kelemahan fisik.
4. Riwayat
Penyakit Nyeri Akut
5. Exposure Keluarga: Data subjektif:
(Paparan Fisik): Tidak ditemukan Pasien
Tidak ada luka riwayat hipertensi mengeluhkan
atau cedera dalam keluarga. nyeri kepala skala
Tugor kulit: 7-8.
Tidak elastis 5. Pemeriksaan Data objektif:
Gerakan: Sulit Fisik: Pasien tampak
bergerak, semua Kepala: Nyeri gelisah, meringis,
aktivitas dibantu tekan di bagian tekanan darah
Terpasang alat oksipital. tinggi.
medis: Mata: Konjungtiva Diagnosis
IV Line dengan anemis. Keperawatan:
infus pam Leher: Tidak ada Nyeri akut
Cairan Asering pembesaran berhubungan
dengan kecepatan kelenjar getah dengan
14 tpm bening. peningkatan
Kateter urin dan Jantung: Bunyi tekanan darah.
Popok jantung reguler,
tetapi nadi
6. Keluhan meningkat.
Utama: Paru-paru: Tidak
Pasien mengeluh ada suara
nyeri kepala skala tambahan.
7-8, terasa berat Ekstremitas: Akral
di bagian hangat, tetapi
belakang kepala. Lemah

6. Pemeriksaan
Penunjang:
Hemoglobin (Hb):
 16,1 g/dL
Hematokrit (HT):
49%
Trombosit: 408
ribu/µL
Leukosit: 12,57
ribu/µL

No Diagnosis Intervensi Keperawatan Implementasi

. Keperawatan Keperawatan
SLKI SIKI Artikel Analisa Data
EBN
1 Penurunan 1.Tekana - Monitor Penelitian Hari Pertama (31 Januari
Curah Jantung n Darah 2023)
(Decreased dalam tanda-tanda Putri et al.
Cardiac Output) batas vital setiap (2021) Memantau tanda-tanda vital
normal. setiap 2-4 jam.
berhubungan 2-4 jam. - Posisi
dengan 2.Nadi Mengajarkan teknik
- Posisikan semi-Fowler relaksasi napas
reguler
peningkatan dan teraba pasien dalam meningkatka
afterload dalam.
kuat. posisi semi- n perfusi
akibat Memberikan posisi semi-
3.Pasien Fowler untuk organ dan Fowler.
hipertensi. tidak
- DS: mengala meningkatka mengurangi Kolaborasi dengan dokter
m i untuk
- Pasien n perfusi. beban kerja
pusing pemberian Nikardipin 8,5
mengatakan - Ajarkan jantung pada
Atau cc/jam
merasa pusing. lemah. teknik pasien Hari Kedua (1 Februari
- Pasien 4.Kulit relaksasi dengan 2023)
mengeluh hangat
napas dalam hipertensi Tanda vital tetap dipantau:
sakit kepala dan dan tidak TD:
jantung pucat. untuk urgensi.
170/110 mmHg.
berdebar. mengurangi
Nikardipin masih diberikan.
- DO: tekanan
Hari Ketiga (2 Februari
- Tekanan darah darah. 2023)
200/140 mmHg -Kolaborasi Penurunan Curah Jantung:
- Nadi 93 dengan Tekanan darah mulai turun
x/menit, (130/80
dokter untuk
respirasi 24 mmHg).
x/menit. pemberian
Nikardipin dihentikan,
- Pasien tampak obat diganti
pucat antihipertensi dengan Kaptopril 25 mg
dan lemah. &amp;
Bisoprolol ½ tab sehari.
 Evaluasi Keperawatan Diet
Diet Rekomendasi Artikel EBN
Hari 1: 1.Kandungan 1. Diet DASH 1. Pengaruh Diet
- S: Pasien mengatakan masih Nutrisi:Kalori: (Dietary DASH terhadap
sedikit 1500–1800 kkal Approaches to Tekanan Darah
merasa pusing dan sakit kepala -Protein: 15–20% Stop - Penelitian oleh
mulai -Karbohidrat: Hypertension) Appel et al.
berkurang. 50–60% - Kaya serat, (2019)
- O: TD: 170/110 mmHg, N: -Lemak: 20–30% potasium, menemukan
86x/menit, (lemak sehat dari magnesium bahwa diet DASH
R: 20x/menit, SB: 36,3°C. ikan dan kacang- - Mengurangi menurunkan
Pasien tampak kacangan) natrium untuk tekanan darah 8-
pucat, sedikit lemah. - Natrium: menurunkan 14
- A: Masalah belum sepenuhnya &lt;1500mg/hari tekanan darah mmHg dalam 4
teratasi, 2.Makanan yang 2. Pengurangan minggu.
intervensi dilanjutkan. Dianjurkan: Asupan Garam 2. Efek Konsumsi
- P: Pemantauan tekanan darah - Sumber protein: - Maksimum Kalium terhadap
dan Ikan, ayam tanpa 1500 mg Hipertensi
pemberian Nikardipin IV kulit, tahu, tempe natrium/hari - Studi oleh He et
diteruskan. - (setara al. (2020)
- Hari 2: Sumberkarbohidrat ¾ sendok teh menunjukkan
- S: Pasien mengalami : Beras garam) bahwa
penurunan merah, oatmeal, ubi - Gunakan peningkatan
kesadaran. - Buah &amp; rempah alami asupan kalium
- O: TD: 180/100 mmHg, N: sayur:Pisang, seperti bawang dapat mengurangi
91x/menit, R: 20x/menit, SB: alpukat, bayam, putih, jahe, dan tekanan darah
36,5°C. Kulit mulai brokoli (kaya kunyit sistolik hingga 10
membaik. kalium &amp; 3.Meningkatkan mmHg.
- A: Masalah masih ada, terapi magnesium) Asupan Kalium 3. Penurunan
obat tetap - Minuman: Air - Makanan Tekanan Darah
dilanjutkan. putih, jus tanpa tinggi dengan
- P: Lanjutkan terapi gula, susu rendah kalium Pembatasan
antihipertensi IV, lemak membantu Garam
pantau kesadaran pasien. 3. Makanan yang mengontrol - Studi oleh
- Hari 3: Dihindar: tekanan Sacks et al. (2021)
- S: Tidak ada keluhan karena - Makanan tinggi darah (pisang, menemukan
pasien garam (makanan alpukat, bayam) bahwa reduksi
mengalami penurunan olahan, fast food) 4. Konsumsi garam dari 3500
kesadaran. - Daging merah Ikan mg menjadi 1500
- O: TD: 140/80 mmHg, N: berlemak (sapi, Berlemak mg per hari dapat
87x/menit, R: kambing) - Salmon, tuna, menurunkan
20x/menit, SB: 36,1°C. Warna - Gorengan dan sarden tekanan darah
kulit makanan tinggi (mengandung sistolik hingga 5-6
membaik. lemak trans omega-3 untuk mmHg.
- A: Masalah teratasi, tekanan - Minuman menurunkan
darah berkafein dan inflamasi
kembali ke target. alkohol vaskular)
- P: Nikardipin IV dihentikan,
diganti
dengan Captopril oral 25 mg 1x1
dan
Bisoprolol ½ tablet 1x1.
26. Chantika Guinsy Tandaju 711430123035
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DENGAN PENURUNAN CURAH JANTUNG MELALUI PEMBERIAN TERAPI
OKSIGEN DI RUANG ICU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Tn. X, 65 tahun, datang ke IGD A (Airway / Jalan iwayat Penyakit Data Subjektif (DS)
dengan keluhan sesak napas Napas) Sekarang - (Tidak dapat dikaji
berat yang memburuk dalam 6 - Jalan napas tidak Pasien mengalami sesak karena pasien tidak
jam terakhir. Pasien memiliki paten akibat napas berat yang sadar)
riwayat hipertensi, diabetes sekresi mukus memburuk dalam 6 jam
mellitus tipe 2, dan gagal berlebih dan terakhir, disertai Data Objektif (DO)
jantung kongestif sejak 2 tahun kemungkinan bengkak di tungkai dan - GCS 6 (E2V1M3)
lalu. Keluarga mengatakan aspirasi cairan sulit tidur terlentang - TD 85/50 mmHg,
bahwa pasien sering mengalami edema paru. sejak seminggu terakhir. HR 125x/menit, RR
bengkak di tungkai dan sulit - Pasien dalam Keluarga melaporkan 30x/menit, SpO₂
tidur terlentang dalam kondisi tidak bahwa pasien sering 84%
seminggu terakhir, tetapi tidak sadar (GCS 6), mengeluhkan mudah - Ronki kasar seluruh
segera memeriksakan diri ke tidak mampu lelah dan berdebar-debar lapang paru
rumah sakit. menjaga jalan namun tidak rutin - Akral dingin,
napas sendiri. kontrol ke dokter. sianosis, CRT >3
Saat tiba di IGD, pasien tampak - Terpasang detik
distres pernapasan berat, endotrakeal tube Riwayat Penyakit - BNP 1200 pg/mL,
dengan penggunaan otot bantu (ETT) ukuran 7.5 Dahulu kreatinin 2,3 mg/Dl
napas dan suara napas ronki mm, terhubung ke - Hipertensi sejak 10 - Rontgen thorax:
kasar di seluruh lapang paru. ventilator tahun lalu Edema paru
Saturasi oksigen turun hingga mekanik mode - Diabetes Mellitus Terpasang ventilator
84% meskipun sudah diberikan SIMV dengan tipe 2 sejak 7 tahun mekanik
O₂ 10 L/menit melalui masker FiO₂ 60%. lalu
non-rebreathing. Pasien juga - Suction dilakukan - Gagal jantung
mengalami takikardia (HR berkala untuk kongestif sejak 2
125x/menit) dan hipotensi (TD mengeluarkan tahun lalu
85/50 mmHg). sekresi. - Riwayat rawat inap
sebelumnya karena
Beberapa menit setelah masuk B (Breathing / sesak napas
IGD, pasien mengalami Pernapasan)
penurunan kesadaran (GCS 6: - RR: 30x/menit Riwayat Penyakit
E2V1M3) dan segera dilakukan (takipnea, upaya Keluarga
intubasi serta dipindahkan ke kompensasi) - Ayah memiliki
ICU untuk perawatan lebih - Saturasi O₂: 84% riwayat hipertensi
lanjut. Pemeriksaan meskipun dengan - Ibu memiliki riwayat
ekokardiografi menunjukkan O₂ 10 L/menit diabetes mellitus
fraksi ejeksi (EF) hanya 30%, - Pola napas: - Saudara kandung
menandakan disfungsi ventrikel Retraksi ada yang mengalami
kiri berat. Rontgen thorax interkostal, tekanan darah tinggi
menunjukkan kardiomegali dan penggunaan otot
edema paru, sementara hasil bantu napas (+) Riwayat Pengobatan
laboratorium mengungkapkan - Auskultasi paru: - Mengonsumsi
BNP 1200 pg/mL dan kreatinin o Ronki kasar Furosemid,
2,3 mg/dL, yang menunjukkan seluruh Spironolakton,
CHF berat dengan lapang paru Amlodipin,
kemungkinan gagal ginjal akut → Edema Metformin
sekunder. paru - Kadang lupa minum
o Wheezing (+) obat dan tidak rutin
Di ICU, pasien mendapatkan → kontrol
dobutamin IV untuk Kemungkinan
meningkatkan kontraktilitas bronkospasm Riwayat Alergi
jantung, nitrat IV untuk e sekunder Tidak diketahui
mengurangi preload, serta - Tanda distres
furosemid IV untuk napas:
mengurangi kelebihan cairan. o Pucat,
Pasien juga menggunakan sianosis di
ventilator mekanik mode SIMV bibir dan
dengan FiO₂ 60% untuk ujung jari
mendukung pernapasan dan o Akral dingin
meningkatkan oksigenasi. o Diaforesis (+)
Meskipun telah mendapatkan
terapi, kondisi pasien masih - Pemeriksaan Gas
kritis dengan tanda-tanda Darah:
hipoperfusi organ, edema o pH 7,28
pitting grade 3 pada tungkai, (asidosis
dan distensi vena jugularis. metabolik &
respiratorik)
o PaO₂ 55
mmHg
(hipoksemia
berat)
o PaCO₂ 60
mmHg
(hiperkapnia
→ retensi
CO₂ akibat
edema paru)
o HCO₃⁻ 18
mEq/L
(kompensasi
metabolik
belum
adekuat)

C (Circulation /
Sirkulasi)
- TD: 85/50 mmHg
(hipotensi →
curah jantung
rendah)
- HR: 125x/menit
(takikardia
kompensasi)
- CRT: >3 detik
(perfusi perifer
buruk)
- Akral dingin,
sianosis pada
ekstremitas distal
- Edema pitting
grade 3 pada
kedua tungkai →
Kongesti sistemik
- Distensi vena
jugularis (+) →
Indikasi overload
cairan
- BNP: 1200 pg/mL
(CHF berat →
Penanda disfungsi
ventrikel)
- Auskultasi
jantung:
o Bunyi jantung
S3 (+) →
Indikasi gagal
jantung
o Bising
murmur
sistolik (+) →
Kemungkinan
regurgitasi
mitral

D (Disability /
Neurologi)
- GCS: 6
(E2V1M3) →
Tidak sadar
- Pupil:
o Isokor, refleks
cahaya lambat
o Diameter 3
mm kanan &
kiri
- Tonus otot
menurun, refleks
ekstremitas lemah
- Tidak ada kejang,
namun
kemungkinan
hipoksia serebral
tinggi

E (Exposure /
Pajanan)
- Suhu: 36,2°C
(Normal rendah,
risiko hipotermia
akibat perfusi
buruk)
- Kulit:
o Pucat,
sianosis pada
bibir dan
ekstremitas
distal
o Diaforesis
berlebih (+)
→ Tanda
distres
 simpatis
- Hepatomegali (+),
distensi abdomen
ringan
- Riwayat Diabetes
Mellitus →
Risiko komplikasi
metabolic
Riwayat Hipertensi →
Perburukan fungsi
kardiovaskular

Diagnosa Intervensi Keperawatan

Keperawatan
Implementasi
SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan

Penurunan curah Setelah dilakukan Intervensi Posisi Fowler Jam 00:00 – 02:00
jantung asuhan Keperawatan Untuk Observasi:
berhubungan keperawatan Utama: Meningkatkan - Monitor TD, HR,
dengan selama 2 × 12 jam, Manajemen Saturasi RR, SpO₂
pasien menunjukkan Sirkulasi Oksigen Pada - Pantau CRT, suhu
perubahan preload
peningkatan curah (I.02008) Pasien (CHF) ekstremitas, tanda
jantung, dengan Congestive hipoperfusi
kriteria hasil: Observasi: Heart Failure - Evaluasi distensi
1. Frekuensi - Monitor Yang vena jugularis dan
jantung dalam tekanan Mengalami edema
rentang 80– darah Sesak Nafas Terapeutik:
100x/menit (TD), - Posisikan semi-
2. Tekanan darah frekuensi Penulis: Fowler
stabil (≥90/60 jantung Dimas Agung - Berikan oksigen
mmHg) (HR), Pambudi, Sri 2–6 L/menit jika
3. Pengisian frekuensi Widodo diperlukan
kapiler ≤3 detik napas - Lakukan kompres
4. Produksi urin (RR), dan hangat pada
≥0,5 SpO₂ ekstremitas jika
mL/kgBB/jam setiap 1–2 terjadi
5. Edema jam vasokonstriksi
berkurang - Pantau Kolaborasi:
6. Distensi vena CRT - Diskusikan
jugularis (capillary dengan dokter
menurun atau refill jika ada
tidak ada time), perubahan
7. Pasien tampak suhu signifikan pada
lebih nyaman ekstremita tanda vital
s, dan - Evaluasi indikasi
tanda pemberian obat
hipoperfus inotropik atau
 i (akral diuretik
dingin,
sianosis) Jam 02:00 – 04:00
- Evaluasi Observasi:
distensi - Pantau produksi
vena urin dan
jugularis keseimbangan
dan edema cairan
setiap 8 - Evaluasi pola
jam napas dan tanda
- Monitor hipoksia
intake dan Terapeutik:
output - Reposisi pasien
cairan untuk mencegah
untuk stasis darah
menilai - Dorong pasien
perfusi untuk latihan
ginjal dan pernapasan dalam
risiko jika
overload memungkinkan
cairan Kolaborasi:
- Pantau - Pastikan diet dan
pola napas pembatasan cairan
sebagai sesuai anjuran
tanda dokter
kompensas
i jantung Jam 04:00 – 06:00
Observasi:
Terapeutik: - Monitor kembali
- Posisikan TD, HR, RR,
pasien SpO₂
semi- - Cek adanya
Fowler perubahan edema
atau Terapeutik:
Fowler - Lanjutkan
tinggi pemberian
untuk oksigen jika
menguran masih diperlukan
gi beban - Batasi asupan
jantung cairan jika ada
dan tanda-tanda
meningkat overload
kan Kolaborasi:
ventilasi - Koordinasi
paru dengan dokter
- Berikan untuk evaluasi
oksigen 2– laboratorium
6 L/menit (elektrolit, gas
melalui darah)
nasal
cannula Jam 06:00 – 08:00
 atau sesuai Observasi:
kebutuhan - Monitor ulang
untuk tanda vital dan
meningkat tanda perfusi
kan perifer
oksigenasi - Evaluasi output
jaringan urin
- Lakukan
kompres Terapeutik:
hangat - Lakukan
pada fisioterapi dada
ekstremita jika ada tanda
s jika kongesti paru
terjadi - Pastikan pasien
vasokonstr dalam posisi
iksi perifer nyaman
untuk Kolaborasi:
meningkat - Diskusikan
kan dengan dokter
sirkulasi hasil pemantauan
darah terakhir
- Lakukan
reposisi Jam 08:00 – 10:00
setiap 2 Observasi:
jam untuk - Cek tanda
mencegah hipovolemia atau
stasis overload cairan
darah dan Terapeutik:
risiko - Pastikan posisi
dekubitus tetap semi-Fowler
akibat - Berikan edukasi
perfusi keluarga terkait
yang kondisi pasien
buruk Kolaborasi:
- Batasi - Laporkan
asupan perkembangan ke
cairan dan tim medis dan ahli
natrium gizi
sesuai
rekomenda Jam 10:00 – 12:00
si dokter Observasi:
untuk - Evaluasi ulang
mencegah TD, HR, RR,
retensi SpO₂, produksi
cairan urin
yang Terapeutik:
memperbu - Lanjutkan reposisi
ruk dan latihan
preload pernapasan
- Dorong - Evaluasi efek
pasien terapi obat yang
 untuk diberikan
latihan Kolaborasi:
pernapasa Koordinasi untuk
n dalam penyesuaian terapi
jika jika diperlukan
memungki
nkan guna
menguran
gi beban
kerja
jantung
- Evaluasi
penggunaa
n alat
bantu
pernapasa
n jika ada
tanda-
tanda
gagal
napas

Kolaborasi:
- Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian
:
- Inotropik
(dobutami
n/dopamin
) untuk
meningkat
kan
kontraktilit
as jantung
- Vasodilato
r (nitrat)
untuk
menguran
gi beban
jantung
- Diuretik
(furosemid
) untuk
menguran
gi preload
dan edema
- Obat
 antihiperte
nsi sesuai
indikasi
jika
tekanan
darah
tinggi
- Kolaborasi
dengan tim
medis
untuk
evaluasi
hasil EKG,
echocardio
grafi, dan
elektrolit
serum
- Kolaborasi
dengan
ahli gizi
untuk
pengaturan
diet rendah
garam dan
cairan

Edukasi:
- Berikan
informasi
kepada
keluarga
mengenai
kondisi
pasien dan
tanda-
tanda
perburuka
n yang
perlu
diperhatik
an
- Edukasi
keluarga
tentang
pentingnya
kepatuhan
dalam
pemberian
obat dan
kontrol
rutin
 Evaluasi keperawatan diet
Diet Rekomendasi Artikel EBN
S – Subjective (Keluhan Diet rendah garam , 1. Diet Rendah Pengaruh Diet
Pasien / Keluarga) Pembatsan cairan , dan Garam (<2 Sodium dan
- Keluarga mengatakan Diet tinggi protein g/hari) Pembatasan Cairan
pasien masih tampak lemah Tujuan: Berbasis Aplikasi
dan kurang responsif. Mengurangi Android
- Keluarga mengungkapkan retensi cairan dan Terhadap
kekhawatiran tentang beban kerja Keseimbangan
kondisi jantung pasien. jantung Cairan Dan
Rekomendasi: Dyspnea Pada
O – Objective (Data Objektif) - Gunakan Pasien Gagal
 Tanda vital: bumbu alami Jantung
- TD: 88/60 mmHg (bawang, jahe, Kongestif (CHF)
(masih rendah) kunyit)
- HR: 108x/menit sebagai Penulis
(takikardia) pengganti Agus Putradana,
- RR: 26x/menit garam Muh.Mardiyono ,
(dispnea) - Pilih makanan Nana Rochana
- SpO₂: 92% dengan O₂ segar (sayur,
nasal 4 L/menit buah, daging
 Sirkulasi: tanpa garam
- CRT >3 detik (perfusi tambahan)
masih lemah) - Hindari
- Akral masih dingin, makanan
terdapat edema ringan olahan
pada ekstremitas bawah (makanan
- Distensi vena jugularis kaleng, saus
berkurang dibanding botolan,
sebelumnya daging olahan)
 Produksi urin: 0,4
mL/kgBB/jam (masih di 2. Pembatasan
bawah normal) Cairan (≤1–1,5
 Pemeriksaan paru: L/hari)
Terdengar ronki halus pada Tujuan: Mencegah
basal paru edema paru dan
overload cairan
A – Assessment (Analisis / Rekomendasi:
Kesimpulan) - Hitung cairan
 Curah jantung masih dari makanan
rendah, namun ada sedikit (sup, jus, buah
perbaikan dibanding berair)
sebelumnya. - Gunakan es
 Perfusi jaringan belum batu kecil
optimal, terlihat dari CRT sebagai
yang masih >3 detik dan alternatif
akral yang masih dingin. minum jika
 Edema dan distensi vena merasa haus
jugularis mulai berkurang, - Hindari
tetapi produksi urin masih minuman
di bawah normal. berkafein dan
P – Plan (Rencana Tindakan soda yang bisa
Lanjutan) meningkatkan
 Observasi Lanjutan: diuresis
- Monitor tanda vital
setiap 1 jam 3. Diet Tinggi
- Evaluasi kembali CRT, Protein (1,2–
edema, dan produksi 1,5
urin g/kgBB/hari)
Tujuan: Mencegah
 Tindakan Keperawatan: kehilangan massa
- Pertahankan posisi otot dan
semi-Fowler untuk mendukung
mengurangi beban penyembuhan
jantung Rekomendasi:
- Lanjutkan pemberian - Pilih protein
oksigen 4 L/menit, berkualitas
sesuaikan sesuai tinggi (ikan,
saturasi oksigen ayam tanpa
- Lakukan fisioterapi kulit, putih
dada untuk membantu telur, tahu,
mengurangi kongesti tempe)
paru - Konsumsi
- Batasi asupan cairan protein nabati
lebih ketat sesuai untuk
anjuran dokter keseimbangan
 Kolaborasi: nutrisi
- Kolaborasi dengan - Batasi daging
dokter untuk evaluasi merah
ulang pemberian berlemak dan
inotropik dan diuretic gorengan
- Kolaborasi dengan tim
medis untuk
pemeriksaan ulang
elektrolit serum dan
gas darah
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk penyesuaian
diet
27. Charly Trifena Matoneng 711430123036

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS PADA CEDERA
OTAK BERAT DI RUANG ICU RSUD JOMBANG

Ilustrasi Kasus pengkajian

Pengkajian primer Pengkajian Analisa data
sekunder
Seorang pasien laki-laki, usia A - Airway (Jalan Identitas 1. DS: Tidak ada
16 tahun, datang ke IGD Napas) Nama : Sdr. E data subjektif yang
RSUD Jombang setelah ✅ Terpasang ETT, Umur : 16 th bisa dikumpulkan
mengalami kecelakaan lalu tetapi ada sputum Jenis kelamin : Laki- langsung dari pasien
lintas. Pasien mengalami kental kuning yang laki karena GCS sangat
muntah satu kali selama bisa menyebabkan Agama : Islam rendah (E1VxM1).
perjalanan ke rumah sakit dan obstruksi parsial jalan Pendidikan : SMA Namun, informasi
menunjukkan penurunan napas. Pekerjaan : Pelajar dari
kesadaran. Pasien kemudian ✅ Perlu suction rutin Alamat : Ngoro, keluarga/perawat
menjalani operasi External untuk Jombang dapat berupa:
Ventricular Drain mempertahankan Status pernikahan :  Riwayat
(EVD) dan dipindahkan ke patensi jalan napas. Belum menikah muntah
ruang ICU dengan GCS Tanggal masuk : 17
satu kali
E1VxM1.Saat pemeriksaan Mei 2023
fisik, pasien terpasang ETT B - Breathing Jam masuk : 15.30 sebelum ke
dan ventilator dengan FiO2 (Pernapasan) Tanggal pengkajia : rumah sakit
40%, serta terdapat sputum ✅ Menggunakan 17 Mei 2023  Riwayat
berlebihan berwarna ventilator FiO₂ 40%, Jam pengkajian : kecelakaan
kuning kental pada tetapi saturasi oksigen 16.00 lalu lintas
ETT. Bunyi nafas tambahan masih 91%. No. RM : 565xxx
berupa ronchi terdengar saat ✅ Bunyi ronchi DO:
auskultasi. Saturasi oksigen menunjukkan Riwayat Kesehatan ✅ Sputum kental
pasien kemungkinan adanya Sekarang:
berwarna kuning
adalah 91%,dengan frekuensi sekret di paru. Keluarga
dalam ETT
napas 24x/menit. ✅ Frekuensi napas mengatakan pasien
✅ Bunyi nafas
Pemeriksaan laboratorium 24x/menit (sedikit mengalami
ronchi saat
menunjukkan peningkatan meningkat). kecelakaan lalu
auskultasi
leukosit dan segmen ✅ Kemungkinan lintas pada
✅ Saturasi O₂ 91%
neutrofil. mengalami pukul 06.00 tanggal
meskipun
Ventilator-Associated 17 Mei 2023 lalu
menggunakan
Pneumonia (VAP) dibawa ke IGD
ventilator (FiO₂
atau aspirasi RSUD Jombang
40%)
pneumonia. dengan muntah 1x
✅ Frekuensi napas
pada saat perjalanan
24x/menit
menuju IGD dan
(takipnea relatif)
C - Circulation mengalami
✅ Leukositosis dan
(Sirkulasi) penurunan
peningkatan
✅ Belum ada kesadaran, terdapat
neutrofil segmen
informasi tentang luka
(menunjukkan
pada pelipis. Pasien
tekanan darah dan adanya infeksi)
post operasi EVD
nadi, tetapi
(External Ventricular
peningkatan leukosit Drain) di OK
menunjukkan potensi 2. DO:
IGD dan dipindah ke
infeksi yang dapat ✅ GCS E1VxM1
ruang ICU
memicu sepsis jika (koma dalam)
Jombang pada pukul
tidak segera ditangani. ✅ Riwayat muntah
15.30 tanggal 17
✅ Harus dipantau sebelum ke rumah
Mei 2023 dengan
sakit (bisa menjadi
perfusi perifer (CRT, GCS E1VxM1.
tanda peningkatan
suhu ekstremitas,
TIK)
tekanan darah, dan ✅ Post-EVD
MAP). Riwayat Kesehatan
(menunjukkan
Dahulu:
adanya peningkatan
Keluarga
tekanan intrakranial
D - Disability mengatakan pasien
yang perlu drainase
tidak
(Disabilitas/Kesadaran CSF)
memiliki riwayat
 Neurologis) penyakit apapun.
✅ GCS E1VxM1 (coma
dalam) → Riwayat Kesehatan 3.✅Leukositosis dan
menunjukkan cedera Keluarga: peningkatan
otak berat. Keluarga neutrofil segmen
✅ Pasca operasi EVD, mengatakan ✅ Sputum kental
berisiko peningkatan mengalami berwarna kuning
batuk dan flu dalam (indikasi infeksi
tekanan intrakranial
beberapa hari paru)
(TIK).
kebelakang. ✅ Ronchi saat
✅ Perlu pemantauan
auskultasi (bisa
refleks pupil, tekanan menunjukkan
intrakranial, dan adanya sekresi
tanda-tanda herniasi akibat pneumonia)
otak.

E - Exposure
(Pajanan/Lingkungan)
✅ Perlu pemeriksaan
tanda-tanda infeksi
lebih lanjut (suhu
tubuh, kultur
darah/sputum).
✅ Harus dicek adanya
cedera lain akibat
kecelakaan (misalnya
fraktur, hematoma,
atau luka terbuka)

Keluhan Utama :
Pasien tidak sadar

Diagnosa Intervensi keperawatan Implemntasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel keperawatan
EBN
Gangguan Ventilasi A. Manajemen Manajemen 1. Pemantauan Sistem
Alveolar Jalan Napas Jalan Napas Pernapasan (I.03192 -
Pertukaran Meningkat (I.04217)  Suct SIKI)
Gas  Frekuensi  Posisikan ioni
napas pasien ng Tujuan:
dalam dengan (pen Mengidentifikasi
rentang elevasi ghisa gangguan pernapasan
normal kepala 30- pan lebih awal untuk
(12–20 45° untuk sekre mencegah komplikasi.
kali/menit menguran t)
) gi tekanan untu Implementasi:
  Pola intrakrani k ✅ Observasi pola
napas al dan men pernapasan: frekuensi,
reguler memperba gelu kedalaman, dan ritme.
tanpa iki arka ✅ Auskultasi suara
retraksi ventilasi. n napas: deteksi ronchi
otot  Bersihkan sput atau wheezing yang
aksesori jalan um mengindikasikan
 Tidak ada napas dari dan obstruksi.
pengguna sekret men ✅ Evaluasi produksi
an otot dengan cega sputum: warna,
bantu teknik h jumlah, dan
napas suctioning obstr konsistensi.
yang jika uksi ✅ Monitoring saturasi
berlebiha diperluka jalan oksigen (SpO₂):
n n. napa menggunakan pulse
 Tidak ada  Pastikan s. oximetry secara
tanda alat bantu  Pem berkala.
takipnea napas osisi ✅ Periksa tanda
atau (ETT, an hipoksia: seperti
bradipnea trakeosto kepa sianosis, gelisah, atau
mi) la perubahan kesadaran.
terpasang 30- ✅ Kolaborasi dengan
Kapasitas dengan 45° dokter: jika ditemukan
Pertukaran Gas benar jika untu tanda-tanda gangguan
Optimal digunakan k oksigenasi berat.
 Saturasi . mem
oksigen bant
(SpO₂) u 2. Manajemen Jalan
dalam B. Pemantauan drain Napas (I.04217 -
batas Respirasi ase SIKI)
normal (≥ (I.03192) sekre
95%)  Pantau t dan Tujuan: Membantu
 Tekanan pola meni membersihkan jalan
gas darah napas, ngka napas dan mencegah
arteri frekuensi, tkan obstruksi yang lebih
dalam dan venti parah.
rentang kedalama lasi.
normal n Pemantauan Implementasi:
(PaO₂: pernapasa Sistem ✅ Posisikan pasien
80-100 n. Pernapasan dengan elevasi kepala
mmHg,  Monitor  Eval 30–45° untuk
PaCO₂: tanda- uasi meningkatkan drainase
35-45 tanda frek sekret.
mmHg) hipoksia uens ✅ Lakukan suctioning
 Warna (takipnea, i jika diperlukan untuk
kulit dan sianosis, napa mengeluarkan sekret
mukosa gelisah). s, yang berlebihan.
normal  Periksa pola ✅ Berikan terapi
(tidak gas darah napa nebulizer untuk
sianosis) arteri s, membantu
(ABG) dan mengencerkan sputum
 untuk suar jika ada indikasi.
Fungsi menilai a ✅ Dorong pasien
Neurologis Stabil keseimba napa untuk batuk efektif
 GCS ngan s jika masih mampu, atau
(Glasgow oksigen untu bantu dengan teknik
Coma dan k fisioterapi dada.
Scale) karbon men ✅ Pastikan alat bantu
tidak dioksida. dete napas
mengalam  Gunakan ksi (ETT/trakeostomi)
i pulse gang bersih dan terpasang
penuruna oximetry guan dengan benar.
n untuk lebih ✅ Lakukan perawatan
 Tidak ada memantau awal mulut secara berkala
tanda saturasi . untuk mencegah
peningkat oksigen.  Mon aspirasi dan infeksi.
an TIK itori
yang ng
memburu C. Pemberian SpO 3. Pemberian Oksigen
k Oksigen ₂ (I.02101 - SIKI)
(I.02101) untu
 Berikan k Tujuan: Memastikan
terapi meni pasien mendapatkan
oksigen lai oksigen yang cukup
sesuai kecu untuk mencegah
kebutuhan kupa hipoksia.
(masker n
oksigen, oksi Implementasi:
nasal gena ✅ Berikan terapi
kanul, si. oksigen sesuai indikasi
atau (nasal kanul, masker
ventilator oksigen, atau ventilator
mekanik). Terapi mekanik).
 Atur FiO₂ Oksigen ✅ Atur FiO₂ sesuai
sesuai  Pem kebutuhan agar SpO₂
target beria tetap ≥ 95%.
SpO₂ n ✅ Pantau saturasi
yang oksi oksigen dan evaluasi
diinginka gen respons pasien
n sesu terhadap terapi oksigen.
(biasanya ai ✅ Monitor tanda
≥ 92%). kebu hiperventilasi atau
 Monitor tuha hiperkapnia jika
efek n pasien menggunakan
samping untu oksigen dalam waktu
oksigenasi k lama.
berlebih mem ✅ Kolaborasi dengan
(misalnya perta dokter untuk titrasi
hiperkapn hank oksigen atau intervensi
ia pada an lanjutan jika
pasien SpO diperlukan.
dengan ₂ ≥
 retensi 95%
CO₂). . 4. Ventilasi Mekanik
(I.04258 - SIKI) – Jika
Indikasi
D. Ventilasi Kolaborasi
Mekanik dengan Tim Tujuan: Memastikan
(I.04258) – Jika Medis pasien dengan
Indikasi  Eval gangguan pernapasan
 Kolaboras uasi berat mendapatkan
i dengan lebih ventilasi yang adekuat.
dokter lanju
dalam t jika Implementasi:
pengguna terja ✅ Pantau setting
an di ventilator (mode
ventilator penu ventilasi, FiO₂, PEEP,
mekanik runa tidal volume).
jika n ✅ Lakukan suctioning
pasien statu berkala untuk menjaga
mengalam s kebersihan jalan napas
i gagal pern pasien yang
napas. apas menggunakan
 Sesuaikan an ventilator.
setting atau ✅ Evaluasi gas darah
ventilator adan arteri (ABG) untuk
berdasark ya memastikan ventilasi
an hasil tand efektif.
analisis a ✅ Jaga posisi kepala
gas darah hipo tetap netral untuk
arteri. ksia mengoptimalkan aliran
 Pastikan bera udara dan mencegah
pasien t. peningkatan tekanan
dalam intrakranial.
posisi ✅ Kolaborasi dengan
yang dokter dan
optimal fisioterapis dalam
selama mengatur ventilasi
ventilasi mekanik agar sesuai
mekanik. dengan kebutuhan
pasien.

E. Manajemen
Peningkatan 5. Manajemen
Tekanan Peningkatan Tekanan
Intrakranial Intrakranial (I.14021
(I.14021) - SIKI) – Jika TIK
 Jaga Meningkat
posisi
kepala Tujuan: Mengurangi
tetap risiko edema serebral
netral yang bisa
untuk memperburuk
 mencegah gangguan pernapasan.
obstruksi
aliran Implementasi:
vena. ✅ Jaga posisi kepala
 Hindari 30–45° dan hindari
manuver fleksi atau rotasi kepala
yang yang berlebihan.
meningkat ✅ Hindari manuver
kan TIK, yang meningkatkan
seperti TIK, seperti suctioning
batuk berlebihan atau batuk
berlebihan keras.
atau ✅ Monitor tanda
valsava. peningkatan TIK
 Evaluasi (mual, muntah, pupil
tanda- tidak reaktif, perubahan
tanda GCS).
peningkat ✅ Kolaborasi dengan
an TIK dokter untuk
(mual, pemberian obat
muntah, penurun TIK jika
pupil diperlukan.
tidak
reaktif,
penurunan
GCS).

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomenadsi Artikel EBN
✅ Jalan napas bersih, ➡ Diet Enteral 1. Diet enteral 📌 Pemberian nutrisi
pernapasan normal, (melalui NGT/PEG): (NGT/PEG) : dini sangat penting
tidak ada sesak.  Formula Formula tinggi protein untuk mengurangi
✅ SpO₂ stabil di ≥ enteral tinggi & kalori, pemberian komplikasi dan
95%, tanpa tanda kalori dan bertahap, monitoring mempercepat
hipoksia. protein (1,2– residu lambung. pemulihan pasien
✅ Sekresi dapat 1,5 kkal/ml) dengan cedera otak
dikeluarkan dengan untuk berat.
mudah. mencegah 📌 Nutrisi enteral lebih
✅ Pasien dalam kondisi katabolisme. direkomendasikan
neurologis yang stabil.  Pemberian 2. Diet lunak/saring dibandingkan nutrisi
secara kontinu Tekstur disesuaikan, parenteral, kecuali jika
(drip) atau posisi makan tegak, ada kontraindikasi
bolus sesuai observasi refleks seperti gangguan fungsi
toleransi menelan. usus.
gastrointestinal.
 Kandungan 📌 Monitoring ketat
utama: Protein
 15–20%, terhadap status gizi
karbohidrat 50– dan kebutuhan
60%, lemak 3. Diet normal tinggi metabolik pasien
20–30%. protein harus dilakukan
 Cairan cukup Nutrisi lengkap, tinggi secara rutin untuk
untuk antioksidan, cukup memastikan efektivitas
mencegah cairan untuk diet yang diberikan.
dehidrasi dan mengencerkan sekret.
lendir kental di 💡 Implikasi
jalan napas. Keperawatan:
✔ Perawat harus
memastikan
➡ Diet Lunak / pemberian nutrisi
Saring: tepat waktu dan
 Tekstur sesuai kebutuhan
makanan metabolik pasien.
disesuaikan ✔ Pemantauan status
(semi padat, hidrasi dan
mudah keseimbangan
dikunyah, dan elektrolit sangat
ditelan). penting untuk
 Makanan mencegah komplikasi.
tinggi protein ✔ Kolaborasi dengan
dan kalori dokter gizi sangat
untuk diperlukan untuk
penyembuhan menyesuaikan formula
jaringan. diet sesuai kondisi
 Batasi pasien.
makanan yang
dapat
meningkatkan
produksi
lendir (susu
full cream,
makanan tinggi
lemak jenuh).
 Pemberian
makan dalam
posisi fowler
(>30°) untuk
mengurangi
risiko aspirasi.

➡ Diet Normal Tinggi

Kalori dan Protein:
 Kandungan
nutrisi
seimbang
untuk
mendukung
 pemulihan
cedera otak.
 Makanan
tinggi
antioksidan
(sayur hijau,
buah-buahan,
kacang-
kacangan)
untuk
mendukung
regenerasi sel
otak.
 Asupan cairan
cukup (2–2,5
L/hari) untuk
membantu
pengenceran
sekret di
saluran napas.

28. Charmenitha Febyola Jessy Mandagie 711430123037

Acute Coronary Syndrome

Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Skunder Analisa Data
Tn. S umur 61 tahun •Breath (B1) a. Pola Persepsi dan DS:
masuk rumah sakit 1. Pergerakan dada: Pemeliharaan Kesehatan
Bhayangkara makasaar Tampak P: Pasien
tanggal 2 juni 2022 pergerakan dada 1) Keadaan sebelum mengatakan nyeri
jam 20.00 dengan simetris kiri dan sakit dirasakan saat
diagnosa medik kanan Keluarga pasien bergerak
STEMI inferior. 2. Pemakaian otot mengatakan kesehatan Q: Pasien
Pasien masuk dengan bantu nafas: Tdak penting bagi kita untuk mengatakan nyeri
keluhan nyeri dada ada. Tampak melakukan segala aktivitas seperti tertusuk-
sebelah kiri sampai ulu pasien tidak dengan lancar dan tusuk
hati. Nyeri dirasakan menggunkan otot maksimal. Pasien R: Pasien
setelah pasien pulang bantu napas mengatakan jika sakit mengatakan nyeri
dari kebun, nyeri tambahan pasien hanya beristirahat di dada kiri sampai ulu
memberat skala 7 3. Palpasi: rumah. Jika pasien tidak hati
dirasakan pasien a. Vocal kunjung sembuh, barulah S: Pasien
setelah habis sholat premitus: pasien pergi ke rumah sakit. mengatakan
jam 19.30. Nyeri teraba Pasien mengatakan sering nyeri
dirasakan saat getaran merokok dan belum bisa dirasakan skala 6
beraktivitas, nyeri dinding berhenti merokok. Pasien T: Pasien
seperti tertusuk-tusuk paru kiri mengatakan dalam sehari mengatakan
dan hilang timbul. dan bisa menghabiskan 1-2 nyeri
Pada saat pengkajian kanan bungkus rokok. Keluarga dirasakan hilang
pasien masih sama pasien mengatakan pasien timbul
mengeluh nyeri dada b. Nyeri tidak pernah jaga pola
sebelah kiri sampai ulu tekan: makan selama pensiun, DO:
hati, nyeri saat tidak ada keluarga mengatakan pasien Tampak wajah
bergerak, nyeri nyeri selalu makan coto meringis Tampak
dirasakan seperti tekan makassar, daging ayam dan gelisah
tertusuk-tusuk dengan c. Krepitasi: suka makan makanan
skala nyeri 6 hilang tidak ada berlemak. Keluarga pasien Etiologi:
timbul. Tampak pasien 4. Perkusi: Pekak mengatakan ketika pasien di Agen pencedera
terpasang infus RL 16 Lokasi: Paru kiri tegur, pasien tidak mau fisiologis
tpm, tampak terpasang 5. Suara nafas: mendengar dan pasien
trombolitik dengan Vesikuler selalu mengatakan makan Masalah:Nyeri akut
fibrios, tampak Lokasi: kedua atau tidak makan pasti akan
terpasang kateter, dan lapang paru meninggal juga.
terpasang oksigen via 6. Batuk: Tidak 2) Riwayat penyakit
nasal kanul 4 produktif saat ini
liter/menit. Terapi 7. Sputum: Tidak a) Keluhan utama:
yang diberikan kepada ada Nyeri pada dada sebelah
pasien lovenox 60 mg 8. Alat bantu nafas: kiri
1x1, aspilet 80 mg Ada b) Riwayat keluhan
1x1, CPG 75 mg 1x1, Jenis: nasal kanul utama:
atorvastatin 20 mg 4 liter Keluarga pasien
1x1. Hasil 9. Lain-lain: mengatakan nyeri dada
pemeriksaan a. RR: 17 sebelah kiri sampai ulu hati.
penunjungan foto x/i Nyeri dirasakan saat setelah
thorax dengan kesan pasien pulang dari kebun.
cardiomegaly dengan b. Spo2: Nyeri mulai memberat skala
tanda-tanda bendungan 99% 7 dirasakan pasien setelah
paru-paru, EKG •Blood (B2) habis sholat. Nyeri
dengan kesan STEMI 1. Suara jantung: dirasakan hilang timbul dan
inferior, dan darah Terdengar suara terasa seperti tertusuk-
rutin. gallop pada tusuk. Pasien mengeluh
pasien di ICS 5 nyeri pada dada sampai ulu
2. CRT: CRT hati nyeri dirasakan sejak
kembali < 3 detik malam jam 19.30. Karena
3. JVP: Normal, 5-2 nyeri yang dirasakan tidak
cmH2O tertahankan maka keluarga
4. CPV: Tampak pasien memutuskan untuk
tidak ada membawa pasien ke RS jam
5. Edema: Tampak 20.00. Pada saat pengkajian
 tidak ada edema nyeri masih dirasakan
6. EKG: STEMI hilang timbul, skala nyeri 6,
Inferior nyeri dirasakan jika banyak
7. Lain-lain bergerak, nyeri dirasakan
a. TTV: seperti tertusuk-tusuk dan
TD: dirasakan di dada hingga
135/85 ulu hati.
mmHg c) Riwayat penyakit
N: 60 x/i yang pernah dialami:
S:36 oc Keluarga pasien
P: 17 x/I mengatakan pasien
b. Terpasan memiliki riwayat asam urat
g infus dan gastritis sejak 3 tahun
RL 16 lalu
tetes/ d) Riwayat kesehatan
menit di lainnya:
tangan Keluarga pasien
kiri mengatakan tidak ada
c. Pengkajia riwayat penyakit yang di
n Nyeri derita keluarga
P: pasien e) Pemeriksaan fisisk:
mengatak 1. Kebersihan rambut:
an nyeri Tampak rambut berwarna
pada hitam
saatberak 2. Kulit kepala:
tivitas Tampak bersih, tidak ada
atau ketombe, tidak ada lesi,
bergerak tidak berbau, dan tekstur
Q: Pasien kepala keras
mengatak 3. Kebersihan kulit:
an nyeri Tampak kulit bersih, tidak
seperti keriput
tertusuk- 4. Hygiene kulit:
tusuk Tampak mulut bersih, tidak
R: Pasien ada rahang mukosa, tidak
mengatak ada sariawan
an nyeri 5. Kebersihan
dada kiri genetalia: Tampak bersih
sampai 6. Kebersihan anus:
ulu hati Tampak bersih
S: Pasien
mengatak b. Pola Nutrisi dan
an nyeri Metabolik
di 1) Keadaan sebelum
rasakan sakit:
skala 6 Keluarga pasien
T: Pasien mengatakan pasien makan
mengatak 3x dalam sehari dengan
an nyeri menu nasi, sayur dan ikan.
di Pasien mengatakan biasa
rasakan mengkonsumsi coto
 hilang Makassar, daging ayam,
timbul dan suka makan makanan
•Brain (B3) berlemak. Pasien
1. Tingkat mengatakan biasa
kesadaran mengkonsumsi air putih 5 -
a. Kualitatif 6 gelas per hari. Keluarga
: Compos pasien mengatakan pasien
mentis jarang mengkonsumsi
b. Kuantitat vitamin dan makan serat.
if (GCS) 2) Keadaan sejak
E: 4 sakit:
V: 5 Pasien mengatakan makan
M: 6 seperti biasa 3 kali sehari
Jumlah: dengan menu yang
15 diberikan oleh petugas
2. Reaksi pupil : rumah sakit dan minum air
Isokor 1-2 gelas aqua kecil
a. Kanan: Ada, 3) Observasi:
diameter 3mm Tampak pasien pasien
b. Kiri: Ada, hanya makan 5-6 sendok
diameter 3mm bubur saja dan
3. Refleks menghabiskan 1 grelas air
fisiologis: aqua kecil
a. Reflex 4) Pemeriksaan fisik:
biceps: - Keadaan rambut:
positif tampak rambut bersih dan
b. Reflex beruban
triceps: - Hidrasi kulit:
positif hidrasi kulit kembali > 3
c. Reflex detik
patella: -
positif
d. Reflex Palpebra/conjungtiva:
sachiles: tampak palpebra tidak
positif edema/ conjungtiva tampak
e. Reflex anemis
brachialis - Sclera: tampak
: positif tidak ikterik
4. Refleks - Hidung: tampak
patologis: bersih
a. Reflex - Rongga mulut:
Babinski: tampak bersih, tidak ada
negatif radang mukosa
b. Kaku - Gusi: tampak tidak
kuduk: ada peradangan
negatif - Gigi: tampak gigi
c. Kerning bersih dan utuh
sign: - Gigi palsu: tampak
negatif tidak ada gigi palsu
d. Lateral - Kemampuan
sign: mengunyah keras: tampak
 negatif pasien mampu mengunyah
5. Meningeal sign : - Lidah: tampak
Tampak tidak ada bersih
6. Lain-lain - Pharing: tampak
Hasil foto thorax: tidak ada peradangan
cardiomegaly - Kelenjar getah
dengan tanda- bening: tidak ada
tanda bendungan pembesaran
paru-paru - Kelenjar parotis:
•Bladder (B4) tidak teraba pembesaran
1. Urine: - Abdomen:
a. Jumlah: o Inspeksi: tampak
500 cc/8 perut datar
jam o Auskultasi:
b. Warna: peristaltik usus 18x/ menit
kuning o Palpasi: tidak ada
kemeraha nyeri tekan dan tidak ada
n benjolan
2. Kateter: Ada, hari o Perkusi:
ke 1 - Kulit:
Jenis: kateter o Edema: Positif
biasa no 16 fr Negatif √
dengan panjang o Icterik: Positif
22 cm Negatif √
3. Kesulitan BAK: o Tanda-tanda
Tidak ada, radang: tampak tidak ada
tampak terpasang - Lesi: tampak tidak
kateter ada lesi
4. Lain-lain c. Pola Eliminasi
Tidak ada nyeri 1) Keadaan sebelum
tekan dibagian sakit:
suprapubis Pasien mengatakan BAB 1
•Bowel (B5) kali sehari dengan
1. Mukosa bibir: konsistensi padat, warna
Tampak ukosa kekuningan dan BAK ± 4
bibir lembab kali sehari warna
2. Lidah: Lidah kekuningan dengan jumlah
tampak bersih ± 150-200cc. Pasien
3. Keadaan gigi: mengatakan mampu
Tampak gigi mengontrol keinginan
pasien masih utuh berkemih dan BAB
4. Nyeri telan: 2) Keadaan sejak
Tidak ada sakit:
5. Abdomen: Keluarga pasien
Tampak tidak mengatakan pasien belum
distensi abdomen BAB sejak 1 minggu yang
6. Peristaltic usus: lalu, dan saat dirawat di
Normal, nilai 18 ICU 1 hari pasien belum
x/i BAB
7. Mual: Tidak ada 3) Observasi:
mual 1. Tampak pasien
 8. Muntah: Tidak menggunakan pempers
ada muntah 2. Tampak pasien
9. Hematemesis: menggunakan kateter: urin
Tidak mengalami 500cc/8jam, warna kuning
hematemesis pekat kecoklatan.
10. Melena: Pasien 4) Pemeriksaan fisik:
tidak ada melena 1. Peristaltik usus: 5
11. Terpasang NGT: x/menit
Tampak tidak 2. Palpasi kandung
terpasang NGT kemih: Kosong
12. Terpasang 3. Nyeri ketuk ginjal:
colostomy bag: Negatif
Tampak tidak 4. Mulut uretra: tidak
terpasang dikaji
colostomy bag 5. Anus:
13. Diare: Pasien o Peradangan: tidak
tidak mengalami dikaji
diare o Hemoroid: tidak
14. Konstipasi: dikaji
Pasien tidak o Fistula: tidak dikaji
mengalami d. Pola Aktivitas dan
konstipasi Latihan
15. Asites: Pasien 1) Keadaan sebelum
tidak mengalami sakit:
asites Keluarga pasien
•Bone (B6) mengatakan aktivitas
1. Turgor: Turgor sehari-hari yaitu berkebun
kulit baik dan kepala sekolah. Pasien
2. Perdarahan kulit: saat jarang tinggal di rumah
Tampak tidak ada karena merasa bosan, bila
perdarahan pada pasien pulang kerja dari
kulit sekolah pasien langsung
3. Icterus: Tampak lanjut berkebun. Pasien
tidak icterus selalu mencari kesibukan
4. Akral: Teraba setiap hari di luar rumah
akral hangat dan selalu tidur larut
5. Pergerakan sendi: malam.
Tampak 2) Keadaan sejak sakit
pergerakan sendi Keluarga pasien
bebas mengatakan setelah pasien
6. Fraktur: Tampak sakit gastritis dan asam urat
tidak ada fraktur pasien langsung memilih
7. Luka: Tampak pensiun dari tempat
tidak ada luka kerjanya, karna sering
8. Lain-lain merasa sakit dan lelah bila
berkerja terlalu keras.
Keluarga pasien
mengatakan pasien sering
merasa nyeri dada tetapi
pasien selalu memukul
dadanya bila sakitnya
timbul.
3) Observasi:
Tampak pasien terbaring
lemah di tempat tidur.
Tampak pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga dalam
melakukan aktivitas sehari-
hari
4) Pemeriksaan fisik:
1. Tekanan darah:
145/81 mmHg
2. Duduk: - mmHg
3. Berdiri: - mmHg
4. HR: 46 x/i
5. Kulit:
Keringat dingin: Tidak ada
Basah: Tidak ada
6. JVP: 5-2 cmH2O
Kesimpulan: Pemompan
vertrial memadai
7. Perfusi pembuluh
kapiler kuku: kembali
dalam waktu > 3 detik
8. Thorax dan
pernapasan:
1) Inspeksi:
Bentuk thorax: Tampak
simetris antara kiri dan
kanan
Retraksi intercostal: Tidak
ada
Sianosi: Tidak ada
Stidor: Tidak ada
2) Palpasi: Getaran
pada dinding dada kanan
dan kiri sama
3) Vokal promitus:
Getaran pada kedua lapang
paru kanan dan kiri sama
Krepitasi: Tidak ada
4) Perkusi: Sonor
9. Jantung
a) Inpeksi: Ictus
cordis: Berada pada ICS 5
midclavicularis sinistra,
tidak tampak
b) Palpasi: Ictus
cordis: 46 x/i
c) Perkusi:
i. Batas atas jantung:
ICS 2 linea sternalis sinstra
ii. Batas bawah
jantung: ICS 5 linea
midclavicularis sinistra
iii. Batas kanan
jantung: ICS 2 linea
sternalis dextra
iv. Batas kiri jantung:
ICS 6 linea axillaris anterior
sinistra
d) Auskultasi:
i. Bunyi jantung II A:
Tunggal, ICS 2 linea
sternalis dextra
ii. Bunyi jantung II P:
Tunggal, ICS 2 linea
sternalis sinistra dan ICS 3
sternalis sinistra
iii. Bunyi jantung I T:
Tunggal, ICS 4 linea
sternalis sinistra
iv. Bunyi jantung I
M: Tunggal, ICS 5
linea
midclavicularis sinistra
v. Bunyi jantung III
irama gallop: Tidak ada
vi. Bunyi jantung IV
(S4): Ada, bunyi gallop
vii. Murmur: Tidak ada
viii. Bruit: Aorta: Tidak
ada
1. Renalis: Tidak ada
2. Femoralis: Tidak
ada
e. Pola Tidur dan
Istirahat
1) Keadaan sebelum
sakit:
Pasien mengatakan sebelum
sakit pola tidur pasien tidak
bagus, dalam sehari pasien
hanya tidur ± 4-5 jam.
Pasien mengatakan jarang
tidur siang, karna sibuk
bekerja. Pasien mengatakan
ketika bangun dipagi hari
pasien merasa segar dan
dapat melakukan
aktivitasnya sehari-hari.
Pasien mengatakan ketika
tidur suka dalam suasana
 gelap dan menggunakan
kipas angin.
2) Keadaan saat sakit:
Pasien mengatakan hanya
bisa baring ditempat tidur
dan bisa merasakan tidur
siang. Pasien mengatakan
bosan bila tidur terus tetapi
demi kesehatan pasien ikut
perintah dari dokter dan
perawat.
3) Observasi:
- Ekspresi wajah
mengantuk: Positif
Negatif √
- Banyak menguap:
Positif Negatif √
- Palpebra inferior
berwarna gelap: Positif
Negatif √
4. Terapi yang
diberikan
a. Lovenox 60 mg
1x1/oral
b. Aspilet 80 mg 1x1/
oral
c. CPG 75 mg 1x1/
oral
d. Atovastatin 20 mg
1x1 / oral
e. Trombolitik dengan
fibrion dihabiskan dalam 90
menit
f. Furosemide 40 mg/
IV/12 jam
5. Pemeriksaan
penunjang
a. EKG: STEMI
Inferior
b. Foto thorax
Kesan: Cardiomegaly
dengan tanda-tanda
bendungan paru-paru

Diet
Evaluasi Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
Nyeri Akut b/d Agen 1. Diet Rendah 1. Mengurangi Effect of massage therapy on
Pencedera Fisiologis Lemak konsumsi chest pain, anxiety, and stress
lemak jenuh among patients with acute
S: dan lemak coronary syndrome: A
P: Pasien mengatakan nyeri 2. Diet Rendah trans yang Review. Journal of
dirasakan saat bergerak Gam dapat Bionursing, 3(3), 182–194.
Q: Pasien mengatakan nyeri 3. Makan Makanan meningkatk https://doi.org/10.20884/1.bi
seperti tertusuk-tusuk Berserat Tinggi an risiko on.2021.3.3.111
R: Pasien mengatakan nyeri ateroskleros
dada sampai ulu hati 4. Hindari Makanan is dan
S: Pasien mengatakan nyeri Olahan dan Tinggi memperbur
dirasakan skala 6 Kolesterol uk kondisi
T: Pasien mengatakan jantung.
nyeridirasakan hilang timbul 2. Menghindar
O: 5. Konsumsi Omega- i makanan
- Keluhan nyeri cukup 3 tinggi
menurun natrium
- Tampak pasien untuk
meringis mengurangi
- Tampak pasien masih tekanan
gelisah darah dan
A : Masalah Nyeri Akut belum mengurangi
teratasi beban kerja
P : Lanjutkan Intervensi jantung.
- Identifikasi lokasi, 3. Mengonsu
karakteristik, durasi,frekuensi, msi sayur,
kualitas, intensitas nyeri dan buah, dan
skala nyeri biji-bijian
- Identifikasi respon untuk
nyeri non verbal membantu
- Identifikasi faktor mengontrol
yang memperberat dan kadar
memperingan nyeri kolesterol
- Berikan teknik dan
non farmakologis memperlan
untuk car
mengurangi rasa pencernaan.
nyeri (message therapy) 4. Mengurangi
- Jelaskan penyebab, konsumsi
periode, dan pemicu nyeri daging
- Jelaskan strategi merah,
meredakan makanan
cepat saji,
serta
produk
olahan yang
mengandun
g lemak
tidak sehat
5. Mengurangi
konsumsi
daging
merah,
makanan
 cepat saji,
serta
produk
olahan yang
mengandun
g lemak
tidak sehat

29. Christia Pai 711430123040

Asuhan keperawatan pada pasien dengan chronic kidney disease (ckd) di

ruang intensive care unit rumah sakit bhayangkara makassar

Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Ny “N” umur 74 a) Airway a) Riwayat Penyakit DS :
Tahun dengan  Jalan napas: Terbuka Sebelumnya 1. Pasien mengatakan sesak
diagnosis medis tetapi terdapat hambatan nafas
Chronic Kidney akibat sekresi atau Keluarga mengatakan pasien 2. Pasien mengatakan kedua
Desease, masuk di edema. punya riwayat penyakit diabetes tangannya bengkak
IGD RS Bayangkara  Batuk: Produktif dengan melitus dan hipertensi ± 15 DO :
Makassar rujukan dari sputum kental berwarna tahun dan diketahui penyakit 1. Tampak kedua tangan
RS Syekh Yusuf Gowa kuning. gagal ginjal kronik pasien 3 pasien edema, Derajat
pada tanggal 26 April  Alat bantu napas: Pasien bulan yang lalu, ketika diedukasi edema IV
2023 dengan keluhan menggunakan simple untuk dilakukan cuci darah 2. Tampak abdomen pasien
sesak, gelisah, batuk, mask 8 liter/menit untuk pasien menolak. asites, hasil perkusi
bengkak pada tangan mempertahankan abdomen:
dan kaki. Pada saat di oksigenasi. b) Pemeriksaan Penunjang  Lateral:redup di area
IGD tanda-tanda vital b) Breathing kuadran bawah antara
TD: 180/70 mmHg, P:  Frekuensi napas: iliaka kiri dan kanan
24 x/m, N: 59 x/m, S: 24x/menit (takipnea).  Supinasi terdengar redup
37°c, saturasi oksigen  Pola napas: Ireguler pada sisi kiri kuadran
89%, di IGD dengan penggunaan otot bawah
dilakukan tindakan bantu napas. 3. JVP 5+2 cm H2O
pemberian oksigen  Suara napas: Terdengar 4. Hasil TTV :
dengan nasal kanul 3 ronki. TD : 180/70 mmHg
liter/menit,  Saturasi oksigen: 89% N : 59x/menit
pemasangan infus RL, sebelum pemberian P: 24x/menit
dan pemasangan oksigen. 5. Output urin 250 ml/8 jam
kateter. Setelah  Pemeriksaan X-ray: 6. GFR : 3.45 ml/menit/1,73
dilakukan pemeriksaan Cardiomegaly, m² (stadium V)
dan penanganan di bronchopneumonia, dan 7. Hasil lab:
IGD, pasien masih efusi pleura ditemukan. - Kreatinin: 11,0 mg/dl
sesak, kedua tangan c) Circulation - Albumin: 2,5 g/dl
edema, tampak asites,  Tekanan darah: 180/70
pasien tampak lemah mmHg (hipertensi). DS :
kemudian pasien  Nadi: 59x/menit 1. Pasien mengatakan pasien
dipindahkan ke ruang (bradikardi). sesak 2 hari dan semakin
perawatan ICU. Pada  CRT (Capillary Refill memberat.
saat pengkajian pada Time): >3 detik
tanggal 27 April 2023 (penurunan perfusi). DO :
di ruang ICU pasien  Edema: Derajat IV pada 1. Pasien tampak sesak
masih mengeluh sesak kedua tangan dan kaki. 2. Tampak penggunaan otot
napas disertai mual  JVP (Jugular Venous bantu napas
dan muntah, tampak Pressure): 5+2 cmH2O 3. SPO2 : 90 %
kedua tangan pasien (meningkat, indikasi 4. P: 24x/menit
edema dan asites. Dari hipervolemia). 5. Hasil pemeriksaan foto
hasil pemeriksaan  CVP (Central Venous thorax
laboratorium albumin Pressure): Pasien kesan:
2.5 u/l, ureum 234 terpasang CDL (Central  Cardiomegaly dengan
mg/dl, kreatinin 11,0 Line Catheter). dilatasi dan elongasi
mg/dl dan natrium 134  Hasil EKG: Sinus aorta disertai edema paru
mmol/l. Terapi yang rhythm. dan efusi pleura
diberikan yaitu obat d) Disability  Bronchopneumonia sinistra
dopamine 5 mg/Kg  Kesadaran: Compos suspek spesifik
BB/syringe pump, mentis (GCS 15).
Ambacin 1 gr/12  Reaksi pupil: Isokor, DS :
jam/Iv, Lasix diameter 3 mm pada 1. Pasien mengatakan mual
40mg/12jam/NGT, kedua mata. dan munta berair dan
Vip albumin tablet  Refleks fisiologis: Positif campur makanan, frekuensi
3x2/NGT, omeprazole (biseps, triseps, patella, 2 kali.
tablet 2x1/NGT, Achilles). 2. Pasien mengatakan merasa
curcuma tablet  Refleks patologis: asam di mulut
3x1/NGT, Herbesser Babinski negatif.
tablet 0-0-1/NGT, Neuropati: Tidak ditemukan DO :
ketos tablet 4x2/NGT, gangguan ekstremitas. 1. Pasien tampak pucat
cefixime tablet 200 mg 1. N: 59 x/menit
2x1/NGT. 2. Hasil pemeriksaan
3. laboratorium :
 Ureum : 234 mg/dl

DS :
1. Pasien mengatakan merasa
lemah dan tidak bertenaga
2. Pasien mengatakan mudah
Lelah
DO:
1. Tampak semua aktivitas
pasien dibantu penuh oleh
perawat dan keluarga
2. Pasien tampak lesu
3. Tampak pasien lebih
banyak beristrah

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Hipervolemia Setelah dilakukan A. Manajemen Posisi semi 1. Pemantauan Tanda Vital
berhubungan dengan
gangguan mekanisme tindakan HipervolemiaObservasi fowler adalah Tekanan darah, nadi, suhu,
regulasi keperawatan 1. Periksa tanda dan memposisikan pernapasan, dan saturasi
oksigen dimonitor secara
selama 3x8 jam gejala hipervolemia pasien dengan berkala.
diharapkan (mis. dispnea, setengah duduk 2.Manajemen Hipervolemia
keseimbangan edema meningkat, dengan
Memonitor tanda dan gejala
cairan meningkat suara napas menopong seperti asites, edema, dan
output urin.
dengan kriteria tambahan) bagian kepala
hasil: 2. Identifikasi dan bahu Mengidentifikasi penyebab
(GFR rendah, albumin
1. Keluaran penyebab menggunakan rendah, kreatinin tinggi).
urine cukup hipervolemia bantal atau
Membatasi asupan cairan
meningkat 3. Monitor status memposisikan dan garam.
2. Edema cukup hemodinamik (mis. tempat tidur 3. Manajemen Pernapasan
menurun Frekuensi jantung, dengan
Memberikan oksigen
3. Asites cukup tekanan darah, menaikkan melalui nasal kanul atau
simple mask.
menurun MAP). kepala dan dada
4. Tekanan 4. Monitor intake dan setingga 45⁰ Memonitor pola napas dan
saturasi oksigen.
darah cukup output cairan tanpa fleksi lutut
 membaik Terapeutik ( Murhayati, & Memberikan posisi semi
fowler untuk kenyamanan.
5. Denyut nadi 1. Batasi asupan Saelan, 2021).
cukup cairan 1.100 Tujuan / 4. Manajemen Mual dan
Muntah
membaik cc/24 jam Rasional Evinde
Mengidentifikasi penyebab
Sesak napas 2. Tinggikan Based Nursing mual (ureum tinggi, rasa
cukup menurun
kepala tempat pada kasus asam di mulut).
tidur 30- 40° asuhan Memberikan terapi
farmakologis dan posisi
Edukasi keperawatan semi fowler.
1. Ajarkan keluarga untuk
5. Manajemen Kelelahan
cara membatasi memaksimalkan dan Aktivitas
cairan 1.100 cc/24 peningkatan
Memonitor tingkat
jam ekspansi paru kelelahan dan kemampuan
aktivitas pasien.
2. Ajarkan keluarga dan menurunkan
cara mengukur dan frekuensi sesak Menyediakan lingkungan
nyaman untuk istirahat.
mencatat asupan napas
Kolaborasi dengan ahli gizi
Kolaborasi dikarenakan untuk pemberian nutrisi dan
1. Kolaborasi dapat membantu vitamin.
pemberian lasix 40 otot pernapasan 6. Kolaborasi dalam Terapi
Medis
ml/12 jam/IV mengembang
B. Manajemen maksimal. Pemberian diuretik,
albumin, dopamin, dan
hemodialisis Observasi Pasien gagal omeprazole sesuai indikasi.
1. Identifikasi tanda ginjal yang
Anjuran untuk cuci darah
dan gejala serta mengalami bila diperlukan.
kebutuhan sesak akibat 7. Pemantauan Intake dan
hemodialisis penumpukan Output

2. Identifikasi kesiapan cairan di paru Mencatat jumlah cairan

masuk dan keluar untuk
hemodialisi (mis. paru dan keseimbangan cairan.
TTV, BB kering, mengalami
kelebihan cairan edema pada
kontraindikasi ekstremitas
pemberian heparin) khususnya
3. Monitor TTV bagian atas
pascahemodialisis posisi semi
Terapeutik fowler sangat
1. Lakukan prosedur membantu
dialisis dengan dimana cairan
prinsip aseptik akan mengikuti
Edukasi daerah yang
1. Jelaskan tentang lebih rendah
prosedur (Putranto &
hemodialisis Murharyati,
Kolaborasi 2021).
1. Kolaborasi
pemberian obat
dopamin 5 ml / kg
BB / Srym pump
C. Pemantauan tanda
vital Observasi
1. Monitor tekanan
darah
2. Monitor nadi
(frekuensi,
kekuatan, irama)
3. Monitor suhu tubuh
Terapeutik
1. Atur interval
pemantauan sesui
kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
 prrosedur
pemantauan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat herbesser 0-0-1/oral

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
27-04-2023 Asupan cairan pada Terapi diet rendah kalium Penelitian oleh Putranto
I & Murharyati (2021)
S: penyakit ginjal kronik dengan tidak mengkonsumsi menyebutkan bahwa
- Pasien mengatakan masih sesak membutuhkan regulasi obat obatan atau makanan pembatasan protein
napas dapat membantu
O: yang hati-hati dalam gagal yang mengandung kalium mengurangi gejala
- TD : 170/70 mmHg anoreksia, mual, dan
- N : 56x/menit ginjal lanjut. Asupan yang tinggi Jumlah yang muntah pada pasien
- SpO2 : 90 % terlalu bebas dapat diperbolehkan dalam diet CKD. Dosis yang
- Tampak kedua tangan pasien disarankan: 0,6–0,8
edema, derajat IV menyebabkan kelebihan adalah 40 hingga 80 mEq g/kgBB/hari untuk
- JVP 5+2 cm H2o pasien CKD non-
- Output urin 250/8 jam
beban sirkulasi, edem, dan /hari Kebutuhan jumlah dialisis.
- Abdomen tampak asites intoksikasi cairan. kalori untuk penyakit ginjal
- Balance cairan: +305 cc/8 jam
A: Kekurangan cairan juga kronik harus adekuat Kurnia Sari et al.
- Masalah hipervolemia belum (2022) menunjukkan
dapat menyebabkan dengan tujuan utama yaitu
teratasi bahwa pembatasan
P: dehidrasi, hipotensi, dan mempertahankan kalium sangat penting
- Lanjutkan intervensi: untuk pasien CKD
- Manajemen hipervolemia memburuknya fungsi keseimbangan positif stadium lanjut.
- Manajemen hemodialisi ginjal. Aturan umum untuk nitrogen memelihara status Sumber makanan yang
- Pemantauan tanda-tanda vital harus dibatasi: pisang,
asupan cairan adalah nutrisi dan memelihara alpukat, tomat, dan
II kentang.
S: keluaran urine dalam 24 status gizi Diet asupan
- Pasien mengatakan merasa sesak jam ditambah 500 ml yang energi yang Penelitian Murhayati &
napas Saelan (2021)
O: mencerminkan kehilangan direkomendasikan untuk menyarankan bahwa
- Pasien tampak sesak pasien CKD harus
- Frekuensi pernafasan :
cairan yang tidak disadari. penderita gagal ginjal kronis membatasi asupan
24x/menit Pada pasien dialysis cairan dengan LFG <25ml/menit cairan harian
- SPO2 : 90% berdasarkan keluaran
- Tampak pasien terpasang alat yang mencukupi untuk dan tidak menjalani dialisis urin mereka.
bantu oksigen nasal Aturan umum: Asupan
memungkinkan adalah 35 kkal/kg/hari untuk
kanul 5 liter cairan = keluaran urin
A: penambahan berat badan usia kurang dari 60 tahun 24 jam + 500 ml.
- Masalah pola napas tidak efektif Sumber makanan tinggi
belum teratasi 0,9 hingga 1,3 kg. dan 30-35 kkal/kg/hari fosfor yang harus
P : Lanjutkan intervensi: dibatasi: susu, keju,
Manajemen jalan napas Sedangkan Kebutuhan untuk usia lebih dari 60 ikan, dan kacang-
kacangan..
III jumlah mineral dan tahun.
S: elektrolit bersifat .
- Pasien mengeluh masih mual
dan mual muntah 2 individual tergantung dari
kali
- Pasien mengatakan masih LFG dan penyakit ginjal
merasa asam dimulut dasar.
O:
- Pasien tampak muntah makanan
campur air
- Frekuenasi 2 kali
A:
- Masalah nausea belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
Manajemen mual

IV
S:
- Pasien mengatakan merasa
lemah dan merasa tidak
bertenaga dan mudah lelah
O:
- Tampak kedua tangan pasien
edema derajat IV
- Tampak pasien lesuh dan gelisah
- Tampak semua aktivitas seperti
makan dan diminum
masih dibantu penuh oleh
keluarga dan perawat
A:
- Masalah keletihan belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
energy

28-04-2023
I
S:
- Pasien mengatakan merasa sesak
- Pasien mengatakan bengkak
pada kedua tangan
O:
- Tampak edema derajat III
- Output urine: 400 cc/8jam
- Balance cairan: +175 cc /8 jam
A:
- Hiperpolemia teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
hipervolemia,
manajemen hemodialisis,
pemantauan TTV

II
S:
- Pasien mengatakan merasa sesak
O:
- Frekuensi pernafasan : 24x/m
- SPO2 : 96%
- Tampak pasien terpasang simple
mask 8 liter
A:
- Pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P:
- Lanjutkan interfensi manajemen
jalan nafas

III
S:
- pasien mengatakan mual tetapi
tidak muntah
- pasien mengatakan merasa tidak
nyaman dimulut.
O:
- pasien tampak mual
- pasien tampak lemah
A:
- Masalah nausea belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
mual

IV
S:
- Pasien mengatakan merasa
lemah dan merasa tidak
bertenaga dan mudah lelah
O:
- Tampak kedua tangan pasien
edema derajat III
- Tampak pasien lesuh dan gelisah
A:
- Masalah keletihan belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
energi

29-04-2023
I
S
- Pasien mengatakan merasa sesak
- pasien mengatakan bengkak
pada kedua tangan
O:
- Tampak edema derajat III
Output urine: 210
- Balance cairan: +365 cc /8 jam
A : Hiperpolemia teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
manajemen hipervolemia,
manajemen hemodialisis,
pemantauan TTV

II
S:
- Pasien mengatakan merasa
nyaman
- Pasien mengatakan sesak sudahh
berkurang
O:
- Pasien tampak nyaman dengan
posis semi fowler
- Frekuensi pernapasan 22x/m
- Terpasang alat bantu napas
simple mask 8liter
- spO2 97%
A:
- Masalah pola napas tidak efektif
teratasi Sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
jalan napas

III
S:
- pasien mengatakan sudah tidak
merasakan mual
muntah
O:
- pasien tampak tidak pernah mual
maupun muntah
A:
- Masalah nausea teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

IV
S:
Pasien mengatakan merasa lemah
dan merasa tidak
bertenaga dan mudah lelah
O:
Tampak kedua tangan pasien
edema derajat III
Tampak pasien lesuh dan gelisah
A:
Masalah keletihan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi manajemen
energi

30. Citra Wulandari 711430123041

Asuhan Keperawatan Kritis Pada TN.S Dengan Diagnosa Medis CVA

Bleeding + IVH Di Ruang ICU Central RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Primer Pengkajian Analisa Data
sekunder
Pasien datang ke 7. B1 (Breath) 6. Keluhan Utama Data/ Faktor Resiko
IGD tanggal 17 Juli Bentuk dada pasien Keluhan utama DS :
2020 pukul 22.09, normochest, tidak terkaji Tidak terkaji karena
pasien rujukan dari pergerakan dada pasien dengan pasien mengalami
Rumah Sakit Royal
Surabaya. simetris, tidak ada otot kesadaran
Berdasarkan bantu nafas, tidak somnolen GCS penurunan kesadaran
anamnesa yang terpasang alat bantu 4-X-3 GCS 4X3
diperoleh dari pernafasan, RR : 12 x/ 7. Riwayat DO :
keluarga pasien
menit, irama nafas Penyakit Pasien mempunyai
didapatkan bahwa
pasien jatuh
regular, suara nafas Sekarang riwayat Hipertensi
terbentur dinding, vesikuler, tidak ada Pasien datang ke - TD : 189/96
dan pasien tiba-tiba tarikan dinding dada, IGD tanggal 17 mmHg
tidak bisa berdiri, tidak ada ronkhi (-/- ), Juli 2020 pukul MAP : 126,3 mmHg
badan lemes sejak 1 wheezing (-/-), tidak 22.09, pasien RR : 12x/ menit
hari lalu, dan ada batuk, tidak ada rujukan dari Suhu : 36,0 oC
disertai dengan sputum, terdengar Rumah Sakit Kesadaran : somnolen
mual dan muntah suara sonor saat Royal Surabaya. GCS 4X3
sebanyak 3x. Di diperkusi, vocal Berdasarkan Refleks : refleks
IGD di dapatkan fremitus tidak dapt anamnesa yang cahaya +/+, reflek
kesadaran pasien
terkaji karena pasien diperoleh dari patologis : reflek
somnolen dengan
GCS pasien
terbaring. Terpasang keluarga pasien babinski -/-, reflek
E3V2M4 dan oksigen masker non didapatkan chaddock
terdiagnosa CVA rebreathing 6 Lpm, bahwa pasien -/-, reflek Gordon -/-,
Bleeding + IVH. SpO2 100%. jatuh terbentur reflek fisiologis :
Lalu tindakan yang Masalah Keperawatan : dinding, dan patella +/+.
diberikan selama di Tidak ada Masalah pasien tiba-tiba Pemeriksaan
IGD antara lain Keperawatan tidak bisa berdiri,
oksigen masker non badan lemes motoric
rebreathing 10 lpm, 8. B2 (Blood) sejak 1 hari lalu, didapatkan
pemberian infus NS Pada pemeriksaan sirkulasi dan disertai
dan monitol 250 cc,
didapatkan hasil dengan mual dan adanya hemiplegia.
cek laboratorium :
DL, GDA, KK, SE,
sebagai berikut : muntah sebanyak Pasien muntah
pemasangan NGT, Bunyi jantung S1 S2 3x. Di IGD di Pasien tanpak lemah
Pemasangan foley tunggal, gallop tidak dapatkan Psein memiliki riwayat
kateter no. 16, ada, murmur tidak kesadaran pasien penyakit stroke
injeksi ranitidine, ada, CRT < 2 detik, somnolen dengan Etiologi
primperan, ictus cordis tidak GCS pasien Gangguan aliran darah
dilakukan CT Scan terlihat saat inspeksi E3V2M4 dan ke otak
kepala. Pemeriksaan tapi teraba saat terdiagnosa CVA Masalah
tanda-tanda vital palpasi, tidak ada Bleeding + IVH. ResikoPerfusi
saat di IGD nyeri dada, tidak Lalu tindakan Serebral Tidak
didapatkan tekanan
terdapat pembesaran yang diberikan Efektif
selama di IGD (SDKI 2016,
darah 140/80
mmHg, nadi 79
jantung, tidak ada
D.0017 hal 51)
x/menit ,suhu 35,5 sianosis, tidak antara lain Data/Faktor Resiko
C, RR 17x/ menit. ditemukan oedema oksigen masker DS :
Pukul 02.00 ekstermitas, akral non rebreathing Tidak terkaji karena
keluarga dingin, tidak ada 10 lpm, pasien mengalami
memberikan pembesaran vena pemberian infus penurunan kesadaran
persetujuhan jungularis, tekanan NS dan monitol GCS 4X3
dilakukan operasi, darah : 187/96 mmHg, 250 cc, cek Faktor Resiko :
kemudian pasien di
bawa ke OK untuk Nadi 75 x/menit. Pada laboratorium : 1.Aneurisma serebri
melakukan operasi pemeriksaan perkusi DL, GDA, KK, 2.Hipertensi
craniotomy. pasien jantung didapatkan SE, pemasangan TD : 189/96 mmHg
didapatkan cairan batas jantung yang NGT, MAP : 126,3 mmHg
LCS kemerahan,
normal yaitu batas Pemasangan RR : 12x/ menit
tekanan 35 cmH2O, Suhu : 36,0oC
kanan atas di foley kateter no.
dilanjutkan evakuasi Gangguan aliran darah
dan eksplorasi intercostal 2 linea para 16, injeksi ke otakPK
hematom sternalis dextra, batas ranitidine, Peningkatan Tekanan
intraventikular. kanan bawah di primperan, intrakranial
Perdarahan intercostal ke-4 linea dilakukan CT (Wilkinson, 2016, hal
sebanyak 50 cc. para sternalis dextra, Scan kepala. 504)Kesadaran :
pada tanggal 18 Juli batas kiri atas di Pemeriksaan somnolen Refleks :
2016 pukul 08.00 septum intercostal ke- tanda-tanda vital refleks cahaya +/+,
pasien di pindahkan 2 linea para sternalis saat di IGD reflek patologis: reflek
ke ICU IGD. sinistra, batas kiri didapatkan babinski -/-, reflek
Dilakukan observasi chaddock
bawah di intercostal tekanan darah
tanda-tanda vital -/-, reflek Gordon -/-,
tekanan darah
ke-4 linea media 140/80 mmHg,
clavicularis sinistra. nadi 79 reflek fisiologis :
187/90 mmHg, nadi patella +/+.
75 x/menit , suhu 36 Masalah Keperawatan : x/menit ,suhu
Pemeriksaan motoric
C , RR 12 x/ menit Tidak ada Masalah 35,5 C, RR 17x/ Didapatkan adanya
dan diberikan terapi Keperawatan menit. Pukul hemiplegia
ceftriaxone 2x2 gr, 02.00 keluarga 3.Riwayat penyakit
novaldo 3x1 amp, 9. B3 (Brain) memberikan stroke
dan omz 2x1 amp. Saat persetujuhan
pengakajian kesadaran dilakukan Etiologi
pasien somnolen operasi, Gangguan aliran darah
dengan GCS E4V1M3. kemudian pasien ke otak
Pada kondisi pasien di bawa ke OK
pemeriksaan status untuk melakukan Masalah
neurologis nervus operasi PK Peningkatan
kranialis tidak semua craniotomy. Tekanan intrakranial
(Wilkinson, 2016, hal
nervus karena kondisi pasien
504)
pasien yang membuat didapatkan
pemeriksa tidak dapat cairan LCS Data/Faktor Resiko
mengkaji dan dapat kemerahan, DS :
terkaji hanya beberapa tekanan 35 Tidak terkaji karena
nervus saja yang dapat cmH2O, pasien mengalami
terkaji, yaitu : dilanjutkan penurunan
d)N IX (Glosofaringeal) evakuasi dan kesadaran GCS 4X3
dan XII (Hipoglosus) : eksplorasi DO :
terjadi kelemahan hematom - Kekuatan otot pasien
dalam kemampuan intraventikular. menurun
menelan, pasien tidak Perdarahan - ROM menurun 3333
dapat berbicara, pasien sebanyak 50 cc. 2222
3333 2222
muntah. pada tanggal 18
- Gerakan pasien
e) N VIII Juli 2016 pukul terbatas
 (Vestibulokoklearis),VII 08.00 pasien di - Tangan pasien
(Fasialis), dan Vpindahkan ke terikat
(Trigesminus): tidakICU IGD. - Fisik pasien
ada masalah, karena Dilakukan tampak lemah
pasien dapatobservasi tanda-
Etiologi
mengangkat kedua tanda vital
Gangguan
alisnya, pendengaran tekanan darah Neuromuskula
pasien normal, dan 187/90 mmHg,
pasien dapat merasakan nadi 75 x/menit , Masalah
sentuhan. suhu 36 C , RR Gangguan Mobilitas
f) Sedangkan N I
12 x/ menit dan Fisik (SDKI 2016,
(Olfaktorius), II
diberikan terapi D.0054 hal 124)
(Optikus), III
ceftriaxone 2x2
(Okulomotoris, gr, novaldo 3x1 Data/Faktor Resiko
troklearis, abdusen), amp, dan omz DS : Tidak terkaji
IV (Okulomotoris, 2x1 amp. karena pasien
troklearis, abdusen),8. Riwayat penyakit mengalami penurunan
VI (Okulomotoris, Dahulu kesadaran GCS 4X3
DO :
troklearis, abdusen), X
Keluarga
- Pasien
(Vagus), dan XImengatakan Tn. mengalami
(Aksesoris) tidakS mempunyai penurunan kesadaran
dapat terkaji. Pupil riwayat stroke, - Pasien
isokor 3 mm/3 mm, hipertensi, dan mengalami
refleks cahaya +/+, diabetes mellitus penurunan dan rentang
reflek patologis : sejak 3 tahun lalu gerak
reflek babinski -/-, akan tetapi - Segala akvitas
reflek chaddock -/-, pasien jarang pasien dibantu total
reflek Gordon -/-, minum obat. oleh perawat dan
reflek fisiologis : 9. Riwayat Alergi keluarga.
patella +/+.
Pasien tidak ada
Pemeriksaan motoric riwayat alergi Etiologi
Gangguan
didapatkan adanya terhadap obat
neuromuskular
hemiplegia. terbukti saat
Masalah Keperawatan menjalani skin Masalah
: Resiko Perfusitest ceftriaxone Defisit Perawatan Diri
Serebral Tidak tidak ada (SDKI 2016, D.0109
efektif , Penurunan kemerahan atau hal 240)
Kapasitas Adaptif ruam pada kulit
Intrakranial, Risikodaerah skin test. Data/Faktor Resiko
Aspirasi Keluarga DS :
mengatakan Tn. Tidak terkaji karena
10. B4 (Bladder) S tidak memiliki pasien mengalami
Pada pemeriksaan alergi makanan. penurunan kesadaran
perkemihan 10. Keadaan GCS 4X3
didapatkan inspeksi Umum
Faktor Resiko :
pasien terpasang Pada pasien 1. Pasien
 folley kateter sejak didapatkan mengalami
tanggal 17 Juli 2020 Keadaan umum penurunan mobilitas
di ruang IGD RSPAL pasien lemah 2. Pasien sedang
Dr. Ramelan GCS 4-X-3 dalam bed rest total
Surabaya. Produksi dengan dan hanya berbaring
saja beresiko
urine 2000 ml dalam 6 kesadaran
mengalami penekanan
jam, tidak ada retensi somnolen, pada daerah belakang
ataupun inkontinensia dimana mata atau punggung pasien
urine, warna urin pasien terbuka 3. Tangan pasien
kuning jernih, aliran secara spontan terikat beresiko
lancar. Saat palpasi saat dipanggil, mengalami gesekan
tidak teraba adanya tetapi itu hanya
distensi kandung dan berlangsung Etiologi
tidak ada nyeri tekan. beberapa detik -
Masalah Keperawatan saja, lalu mata
: Tidak Ada Masalah pasien kembali Masalah
Keperawatan menutup. Vital Risiko Gangguan
11. B5 (Bowel) Sign : TD : Integritas Kulit/
jaringan (SDKI 2016,
Pada saat inspeksi 187/96 mmHg,
D.0139 hal 300)
didapatkan mukosa Nadi 75 x/menit,
bibir kering, mulut RR 12 x/menit ,
kotor, nafas bau, Suhu 36^0 C
badan lembab dan bau
tidak sedap, tidak ada
perdarahan pada
mulut dan gusi.
Bentuk abdomen
pasien datar dan tidak
ada pembesaran
abdomen/ asites.
Pasien terpasang
NGT, pasien
mendapatkan diet
nutrisi MLP 6x 100
cc. Saat auskultasi
didapatkan bising usus
12x/menit dan saat
diperkusi terdengar
suara timpani. Saat
palpasi tidak ada nyeri
tekan, tidak ada
hematomegali, atau
spleenomegali.
Masalah Keperawatan
: Defisit Perawatan
Diri.
 12. B6 (Bone)
Pada pemeriksaan
muskuluskeletal
didapatkan kekuatan
otot ekstermitas atas
3333/ 2222, dan
ekstermitas bawah
3333/ 2222. Karena
pasien mengalami
hemiplegia atau
kelemahan. Pada
pemeriksaan kulit
tidak terdapat luka
combustion, dan juga
luka decubitus. Pada
saat inspeksi tidak
terlihat adanya
benjolan dan lesi pada
area kulit, pasien
bedrest total. Saat
dilakukan palpasi
didapatkan turgor kulit
elastis, tidak ada
edema. Pasien
terbaring di tempat
tidur, kedua tangan
diikat di tempat tidur.
Masalah Keperawatan
: Gangguan Mobilitas
Fisik, Resiko
Gangguan Integritas
Kulit/ Jaringan

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel Keperawatan
EBN
Resiko Perfusi Risiko Perfusi Manajemen https:// Tgl: 19-7-2020
Serebral Tidak Serebral Tidak Peningkatan repository.sti Dinas Pagi
Efektif (SDKI, Efektif: Setelah Tekanan keshangtuah- Tindakan:
2016 D.0017 Hal dilakukan Intrakranial sby.ac.id/id/ -Memonitoring Tanda
51) pemeliharaan (I.06194), eprint/ – Tanda Vital
genangan selama termasuk: 765/1/193005 Tekanan Darah :
3x24 jam, 8_NANDA 130/80 mmHg, Nadi :
diharapkan perfusi - Pantau tanda %20DEVI_K 82x/menit, RR :
serebral pasien gejala IA%20CVA 15x/Menit Suhu : 36
meningkat dengan peningkatan %20Bleeding OC
kriteria hasil: TIK .pdf -Memonitoring status
Risiko Perfusi - Pantau tekanan pernafasan dan tanda-
Serebral Tidak darah dan ICP tanda PTIK
Efektif: Setelah (jika tersedia) -Memonitoring
dilakukan - Hindari kesadaran pasien cairan
pemeliharaan pemberian serebrospinal
genangan selama cairan IV -Monitoring MAP
3x24 jam, hipotonik -Memberikan pasien
diharapkan perfusi - Kolaborasi posisi head up bed 15o
serebral pasien pemberian -Mengubah posisi
meningkat dengan diuretik pasien miring kanan
kriteria hasil: osmosis dan menilai ROM
- Tingkat Pena pasien 3333 2222
kesadaran 3333 2222
- Posisikan semi
meningkat -Mengukur intake dan
fowler
- Tekanan output pasien
sebelum
intrakranial -Mengukur kesadaran
memberi
menurun pasien GCS 3X3
asupan
- Tekanan darah Catatan
membaik Perkembangan:
- Refleks S:-
perbaikan saraf O:-
-Kesadaran pasien
Risiko Gangguan strupor
Integritas -GCS 3X3
Kulit/Jaringan: -SpO2 98 %
Setelah dilakukan -Frekuensi Nafas
penampungan 15x/menit
selama 1x24 jam, -Nadi 82x/menit
diharapkan: -Suhu : 36 OC
-Pola nafas reguler
- Hidra
-Refleks neurologis
- Memasuki baik
- Kerusakan A : Masalah belum
lapisan kulit teratasi
menurun P : Intervensi
dilanjutkan :
-Monitor MAP
-Monitor gelombang
ICP
-Monitor status
pernapasan
-Monitor intake dan
output cairan
-Monitor cairan serebro
spinalis
-Berikan posisi head up
bed 30o
-Hindari valsava
manuver
-Cegah terjadinya
kejang
-Hindari penggunaan
PEEP
-Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
-Pertahankan suhu
tubuh normal
-Kolaborasi
pemberian anti
konvulsan
-Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis

Tgl: 20-7-2020
Operan dengan sift
Pagi
-Memonitoring Tanda
– Tanda Vital
Tekanan Darah :
145/70 mmHg, Nadi :
72x/menit, RR :
18x/Menit Suhu : 36,5
OC
-Memonitoring status
pernafasan dan
tanda-tanda PTIK
-Memonitoring
kesadaran pasien cairan
serebrospinal
-Monitoring MAP
-Memberikan pasien
posisi head up bed 15o
-Mengubah posisi
pasien miring kiri dan
menilai ROM pasien
3333 2222
3333 2222
-Mengukur intake dan
output pasien
-Mengukur kesadaran
pasien GCS 4X3
-Mengukur tanda-tanda
vital pasien
Tekanan Darah :
130/80 mmHg, Nadi :
82x/menit, RR :
25x/Menit Suhu : 36
OC
-Memberikan makanan
pasien enteral MLP
1x100
-Timbang terima
dengan dinas malam
Catatan
Perkembangan:
-Memonitoring Tanda
– Tanda Vital
Tekanan Darah :
145/70 mmHg, Nadi :
72x/menit, RR :
18x/Menit Suhu : 36,5
OC
-Memonitoring status
pernafasan dan
tanda-tanda PTIK
Ͷanda Ͷanda
20-7-2020
20.30 Diagnosa
Keperawatan 1
S:-
O:
-kesadaran pasien
somnolen
-GCS 4X3
-SpO2 98 %
-Frekuensi Nafas
15x/menit
-Nadi 72x/menit
-Suhu : 36 OC
-Pola nafas reguler
-Refleks neurologis
baik
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan :
-Monitor MAP
-Monitor gelombang
ICP
-Monitor status
pernapasan
-Monitor intake dan
output cairan
-Monitor cairan serebro
spinalis
-Berikan posisi head up
bed 30o
-Hindari valsava
manuver
-Cegah terjadinya
kejang
-Hindari penggunaan
PEEP
-Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
-Pertahankan suhu
tubuh normal
-Kolaborasi
pemberian anti
konvulsan
-Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis

Tgl: 21-7-2020
Operan Dengan Sift
Malam
Tindakan:
-Memonitoring Tanda
– Tanda Vital
Tekanan Darah :
140/80 mmHg, Nadi :
88x/menit, RR :
18x/Menit Suhu : 36,4
C
-Memonitoring status
pernafasan dan
tanda-tanda PTIK
-Memonitoring
kesadaran pasien cairan
serebrospinal
-Monitoring MAP
-Memberikan pasien
posisi head up bed 15o
-Mengubah posisi
pasien miring kanan
dan menilai ROM
pasien
3333 2222
3333 2222
-Mengukur intake dan
output pasien
-Mengukur kesadaran
pasien GCS 4X3
-Mengukur tanda-tanda
vital pasien
Tekanan Darah :
140/80 mmHg, Nadi :
88x/menit, RR :
 18x/Menit Suhu : 36,4
C

Catatan
perkembangan:
S:-
O:
-Kesadaran pasien
strupor
-GCS 3X3
-SpO2 98 %
-Frekuensi Nafas
18x/menit
-Nadi 82x/menit
-Suhu : 36 OC
-Pola nafas reguler
-Refleks neurologis
baik A : Masalah
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan :
-Monitor MAP
-Monitor gelombang
ICP
-Monitor status
pernapasan
-Monitor intake dan
output cairan
-Monitor cairan serebro
spinalis
-Hindari valsava
manuver
-Cegah terjadinya
kejang
-Hindari penggunaan
PEEP
-Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
-Pertahankan suhu
tubuh normal
-Kolaborasi
pemberian anti
konvulsan
-Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
 Evalua 1. Pasien mendapatkan Makanan Bergizi
si diet nutrisi MLP (6 kali Seimbang https://repository.stikeshangtuah-
keperawa sehari dengan porsi 100 sby.ac.id/id/eprint/
tan cc per kali makan Konsumsi sayur, 765/1/1930058_NANDA
2. Pasien diberikan buah, dan %20DEVI_KIA%20CVA
setelah
nutrisi melalui NGT ikansebagai sumber %20Bleeding.pdf
dilakukan (Na sekarang
asuhan 3. Asupan nutrisi juga Hindari makanan
keperawa diberikan secara tinggi garam, gula,
tan parenteral melalui infus dan lemak , karena
selama 4. Tujuan diet ini adalah d
3x24 jam mempertahankan energi .
perfusi dan nutrisi yang adekua Pola Makan Pasien
serebral dengan Gangguan
pasien Menelan
meningka
Pasien stroke
t dengan
sering mengalami
tingkat gangguan menelan
kesadaran ( disfagia ),bantuan
meningka alat seperti NGT
t GCS (nasogastric
4X3, nilai tube)tidak
MAP .
membaik Pemberian
100 makanan dilakukan
mmHg, dalam porsi kecil
tekanan tetapi sering (
Jenis Nutrisi yang
darah
Disarankan
sistolik
membaik Diet MLP
140 (Makanan Lunak
mmHg, Peroral) :
tekanan Pemberian Nutrisi
darah Parenteral : Jinfus
diastolik atau NGT .
membaik Hidrasi yang
80 Cukup
mmHg.
Pastikan pasien
Masalah
mendapat asupan
teratasi cairan yang cukup
sebagian
pada
tanggal
21 Juli
2020,
pasien
menunjuk
kan
perubaha
n GCS
menjadi
4X3.
Intervensi
yang
akan
tetap
dilanjutka
n (a)
identifika
si
penyebab
peningkat
an TIK
untuk
mengetah
ui
penyebab
utama
dan
mengatas
i masalah
utama
tersebut
(b)
monitor
tanda
gejala
PTIK
untuk
mengetah
ui
prognosis
penyakit
(c)
monitor
MAP
untuk
mengetah
ui
bagaiman
kondisi
jantung
dalam
memomp
a darah
ke
seleruh
tubuh
termasuk
otak (d)
monitor
gemlomb
ang ICP
untuk
mengetah
ui
aktivitas
tekanan
pada otak
(e)
monitor
status
pernafasa
n untuk
mengobs
ervasi
tanda-
tanda
trias
cushing
pada
PTIK
yakni
bradipnea
(f)
monitor
intake
dan
output
cairan
pasien
untuk
menguku
r balance
cairan
pasien (g)
monitor
CPP
untuk
mengetah
ui
tercapai
atau
tidaknya
perfusi
otak
begitu
juga
oksigenas
i ke otak
(h)
monitor
cairan
serebro
spinalis
untuk
mrngetah
ui cairan
yang ada
dalam
otak (i)
berikan
posisi
head up
bed 30o
untuk
menguran
gi
tekanan
dan nyeri
kepala (j)
mencega
h
terjadinya
kejang
untuk
megetahu
i tanda
aliran
darah
yang baik
atau
buruj ke
otak (k)
memperta
 hankan
suhu
normal
rasionaln
ya suhu
tubuh
tinggi
dapat
memicu
demam
(l)
kolaboras
i
pemberia
n diuretik
osmosis
untuk
menguran
gi edema
otak
karena
cairan
atau
darah (m)
kolaboras
i pelunak
tinja bila
perlu
untuk
menghind
ari pasien
mengejan
.

31. Dea Amelia Salmin 711430123042

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DENGAN ULKUS

DIABETIKUM DI RUANG ICU RS BHAYANGKARA MAKASSAR
Ilustrasi Kasus Pengkajian
Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Pasien Ny. C, a. engkajian Primer b. Pengkajian Sekunder (11 1. Perfusi Perifer Tidak Efektif
perempuan, 60 tahun, Pola Gordon)  Data Subjektif: Pasien
didiagnosis Diabetes 1. Pola Persepsi & lemas, tidak mau makan,
Mellitus tipe 2 dengan (B1-B6) Pemeliharaan sering merasa pusing.
Ulkus Diabetikum. Kesehatan: Tidak patuh  Data Objektif:
Keluarga melaporkan B1 (Breath - Pernapasan) diet DM, tidak rutin a. TD 93/39 mmHg
pasien mengalami kontrol, hanya minum (hipotensi), MAP 57
penurunan kesadaran, obat herbal sesekali. mmHg (perfusi ginjal
lemas, dan tidak nafsu
 Dada simetris, tidak 2. Pola Nutrisi & tidak memadai)
makan sejak dua hari ada penggunaan otot Metabolik: Nafsu b. Akral dingin, CRT > 4
sebelum masuk rumah bantu napas makan menurun, detik
sakit. Luka pada kaki  RR: 19x/menit, SpO2: diberikan sonde NGT. c. Hb 7.8 g/dL (anemia),
kanan muncul sejak 1 99% (dengan oksigen 3. Pola Eliminasi: Oliguria HCT 16.5%
bulan sebelumnya nasal kanul) (BAK sedikit), belum Masalah: Perfusi perifer tidak
akibat menginjak  Tidak ada BAB sejak masuk ICU. efektif berhubungan dengan
paku, tetapi tidak batuk/sputum 4. Pola Aktivitas & hipotensi dan anemia.
ditangani dengan baik. B2 (Blood - Sirkulasi) Latihan: Sebelum sakit 2. Gangguan Integritas
masih bisa aktivitas Kulit/Jaringan
Saat di ICU, pasien ringan, setelah sakit  Data Subjektif: Luka di kaki
 TD: 93/39 mmHg
tampak lemah, bedrest total. kanan sejak 1 bulan lalu,
kesadaran somnolen
(hipotensi → risiko 5. Pola Tidur & Istirahat: nyeri, bengkak, dan berbau.
(GCS 11), konjungtiva syok) Tidur terganggu karena  Data Objektif:
anemis, sclera ikterik,  Nadi: 63x/menit, CRT nyeri dan tidak nyaman.  Luka derajat 4
akral dingin, serta luka 4 detik (perifer 6. Pola Kognitif: (nekrosis), ada pus,
berbau dengan pus dan kurang perfusi) Kesadaran menurun, warna merah, bengkak,
nekrosis pada telapak  WBC: 14.000/μL GCS 11. teraba panas
kaki kanan (derajat (infeksi), Hb: 7,8 7. Pola Konsep Diri:  Infeksi: WBC 14.000/uL
luka 4). g/dL (anemia) Terlihat cemas & (leukositosis), demam
Hasil lab: B3 (Brain - Neurologi) depresi. 38°C
TD: 93/39 mmHg 8. Pola Peran & Hubungan  Masalah: Gangguan
(hipotensi) Sosial: Sebelumnya integritas kulit/jaringan
 Kesadaran: Somnolen
N: 63x/menit aktif, sekarang isolasi berhubungan dengan
S: 38ºC
(GCS 11: E3 V3 M5) sosial. infeksi dan neuropati
WBC: 14.000/μL  Refleks pupil isokor 9. Pola Seksualitas & perifer.
(leukositosis, tanda B4 (Bladder - Eliminasi Reproduksi: Tidak 3. Ketidakstabilan Glukosa
infeksi) Urin) dikaji. Darah
Hb: 7,8 g/dL (anemia)  BAK via kateter urin, 10. Pola Koping & Stress: Data Subjektif: Riwayat diabetes
GDS: 182 mg/dL 95cc/3 jam (oliguria Pasien & keluarga mellitus 5 tahun, tidak rutin
(hiperglikemia) → risiko perfusi ginjal cemas akan konsumsi obat, pola makan
Terapi: tidak adekuat) kemungkinan amputasi. buruk.
Antibiotik IV  Warna urin: Kuning Pola Kepercayaan: Berdoa Data Objektif:
(Ceftriaxone 1gr/12 pekat secara rutin GDS 182 mg/dL (hiperglikemia)
jam)  Luka sulit sembuh, penurunan
 Kreatinin: 0,5 mg/dL,
Infus NaCl 0,9% berat badan, polyuria
Obat penunjang
Ureum: 26 mmol/L Masalah: Ketidakstabilan
(ranitidine, neurobion, B5 (Bowel - Eliminasi Feses glukosa darah berhubungan
santagesik, O2 nasal & Pencernaan) dengan hiperglikemia.
kanul 3L/menit)
 NGT terpasang, 4. Nyeri Akut
pasien diberikan susu  Data Subjektif: Pasien mengeluh
diabetasol nyeri di kaki kanan, terutama
6x100cc/hari saat disentuh.
Data Objektif:
  Mukosa bibir kering,  Skala nyeri meningkat,
lidah kotor pasien tampak meringis
B6 (Bone - Kulit & Jaringan) dan gelisah
 Terdapat inflamasi pada
luka (bengkak, merah,
 Luka ulkus
teraba panas)
diabetikum (derajat 4,  Masalah: Nyeri akut
5 cm, berbau, ada berhubungan dengan
pus, nekrosis, dan agen pencidera
tanda infeksi lokal) fisiologis (infeksi,
 Turgor kulit inflamasi).
menurun, akral 5. Defisit Perawatan Diri
dingin & pucat Data Subjektif: Pasien tidak
mampu mandi, makan, atau
berpakaian sendiri.
 Data Objektif: Pasien hanya
bisa berbaring, kelemahan
ekstremitas, tergantung pada
keluarga
 ADL menurun, membutuhkan
bantuan dalam semua aktivitas
 Masalah: Defisit perawatan
diri berhubungan dengan
kelemahan dan kondisi kritis.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN
Gangguan integritas Setelah Perawatan luka (I.14564) Perawatan Luka 1. Perfusi Perifer Tidak
kulit/jaringan dilakukan Observasi: pada bagian Efektif
berhubungan dengan tindakan 1. Monitor karakteristik Terapeutik yaitu  Monitor TD (93/39
neuropati keperawatan luka (mis. Drainase, bersihkan luka mmHg), nadi
perifer dibuktikan 3X7 jam warna, ukuran, dan dengan cairan (63x/menit), suhu
dengan kerusakan diharapkan bau) NaCl 0,9%. (38°C), CRT (>4
jaringan dan lapisan integritas kulit 2. Monitor tanda-tanda Hidayah, S. W., detik) tiap 4 jam.
kulit (D.0129) dan infeksi Astuti, D., &  Berikan cairan IV
jaringan Terapeutik: Kartika, U. (NaCl 0,9%, 20 tpm);
(L.14125) 1. Lepaskan balutan dan (2019). Asuhan kolaborasi transfusi
Meningkat plester secara Keperawatan (PRC 2 bag) dan
dengan perlahan Dengan vasopresor jika
kriteria hasil: 2. Bersihkan dengan Perawatan Luka diperlukan.
a. Perfusi cairan NaCL atau Menggunakan  Posisikan pasien
jaringan pembersih nontoksik, Nacl 0, 9 Untuk semi-fowler, hindari
cukup sesuai kebutuhan Menurunkan tekanan pada
meningkat 3. Bersihkan jaringan Resiko Infeksi ekstremitas.
b. Kerusakan nekrotik Ulkus Diabetik 2. Gangguan Integritas
jaringan 4. Berikan salep yang Pada Pasien Kulit/Jaringan
cukup sesuai ke kulit/lesi, jika Diabetes  Bersihkan luka pedis
menurun perlu Melitus". Journal dextra dengan NaCl
c. Kerusakan 5. Pasang balutan of Nursing and 0,9%; lakukan
 lapisan sesuai jenis luka Health (JNH), debridemen dan
kulit cukup 6. Pertahankan teknik 4(2502-1524), 40- pasang balutan
menurun steril saat melakukan 46. (antibakteri/hydrogel).
d. Nekrosis perawatan luka  Monitor tanda infeksi
cukup 7. Ganti balutan sesuai (kemerahan, pus, bau,
menurun jumlah eksudat dan suhu luka meningkat,
e. Suhu kulit drainase WBC tinggi);
cukup Edukasi: kolaborasi pemberian
membaik. 1. Mengkonsumsi antibiotik
makanan tinggi kalori (Ceftriaxone 1g/12
dan protein jam IV).
Kolaborasi: 3. Ketidakstabilan Glukosa
1. Kolaborasi pemberian Darah
antibiotik (ceftriaxone  Monitor GDS (182
1 amp/12 jam/IV) mg/dL) tiap 6 jam;
berikan insulin
sesuai instruksi
dokter.
 Sesuaikan diet
(Diabetasol 6x100cc
via NGT) dan
edukasi keluarga
tentang kontrol gula
darah.
4. Nyeri Akut
 Evaluasi skala nyeri
tiap 4 jam; berikan
analgesik (Santagesik
1g/8 jam IV) dan
terapi non-
farmakologis (posisi
nyaman, kompres
hangat).
5. Defisit Perawatan Diri
 Bantu aktivitas dasar
(makan via NGT,
mandi, eliminasi
dengan kateter).
 Latih gerakan pasif
(ROM) untuk
mencegah dekubitus;
edukasi keluarga
untuk perawatan
lanjutan.

Evaluasi:
 TD stabil, akral
hangat, CRT <3 detik.
 Luka menunjukkan
penyembuhan (tidak
ada pus, bau
 berkurang).
 GDS terkendali.
 Nyeri berkurang.
Pasien lebih nyaman dan
mendekati kemandirian dalam
perawatan diri.

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
1. Perfusi Perifer:  Makanan tinggi serat  Karbohidrat Kompleks: Hidayah, S. W., Astuti,
 TD stabil, akral hangat, (sayur & biji-bijian) Utamakan nasi merah, roti D., & Kartika, U.
dan CRT turun ke <3 untuk memperlambat gandum, oatmeal, atau ubi (2019). Asuhan
detik. absorbsi gula untuk menjaga kestabilan Keperawatan Dengan
 Indikasi perbaikan  Protein tinggi (ikan, gula darah. Perawatan Luka
volume sirkulasi dan telur, tahu, tempe)  Protein Berkualitas: Pilih Menggunakan Nacl 0, 9
peningkatan perfusi untuk penyembuhan sumber protein tanpa Untuk Menurunkan
jaringan. luka lemak seperti ikan, ayam Resiko Infeksi Ulkus
2. Integritas Kulit/Luka:  Hindari makanan tanpa kulit, tahu, atau Diabetik Pada Pasien
 Luka menunjukkan tanda- tinggi gula & lemak tempe untuk membantu Diabetes Melitus".
tanda penyembuhan jenuh penyembuhan luka. Journal of Nursing and
(penurunan pus dan bau,  Lemak Sehat: Konsumsi Health (JNH), 4(2502-
munculnya jaringan EBN (Evidence-Based lemak tak jenuh yang 1524), 40-46.
granulasi). Nursing) Diet: terdapat pada minyak
 Tanda-tanda infeksi  Pola diet rendah zaitun, alpukat, dan
menurun, sesuai dengan glikemik membantu kacang-kacangan.
hasil penurunan WBC. menstabilkan gula  Serat Tinggi: Perbanyak
3. Kontrol Glukosa Darah: darah sayuran dan buah dengan
 GDS mendekati nilai Asupan protein & vitamin C indeks glikemik rendah
normal sesuai target mempercepat penyembuhan (misalnya brokoli, bayam,
pengelolaan diabetes. luka diabetik apel) guna mendukung
 Pasien mengikuti terapi pencernaan dan
insulin dan diet diabetes pengontrolan glukosa.
dengan baik.  Pembagian Porsi: Bagi
4. Nyeri: asupan makanan menjadi
 Skala nyeri menurun, beberapa porsi kecil
pasien melaporkan sepanjang hari (3 kali
penurunan intensitas makan utama dan 2
nyeri. camilan sehat) agar gula
 Efektivitas analgesik dan darah tetap stabil.
terapi non-farmakologis Hidrasi: Pastikan konsumsi
terlihat dari kenyamanan cairan yang cukup (air putih)
pasien. untuk menjaga hidrasi dan
5. Perawatan Diri: membantu proses
 Pasien mendapatkan penyembuhan.
bantuan dalam aktivitas
dasar (makan, mandi,
eliminasi) dan
menunjukkan
peningkatan kemandirian
secara bertahap.
Edukasi kepada keluarga
membantu perawatan lanjutan di
rumah.

32. Febriantin Dwi Sumendap 711430123045

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK

KARDIOGENIK DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG

Nama Kasus Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Febriant Asuhan Ilustras Ny. K, Airway (A) Jalan Napas:
in Dwi Keperaw seorang Tidak ada sumbatan 1. Keluarga mengatakan DS:
Sumend atan perempuan jalan napas dan sudah lima hari pasien - Keluarga
ap Pada penumpukan secret. sesak nafas dan mengatakan
NY. K berusia 77 Breathing (B) mengeluhpusing ketika bahwa pasien
Dengan tahun, dirawat Bunyi napas malam. Kemudian pada telah
syok di ICU dengan vasikuler. tanggal 21 Januari 2013. mengalami
Kardiog Tidak terdengar suara sesak bertambah berat darii sesak napas
diagnosis syok pagi sampai siang, pasien
enik di kardiogenik. napas tambahan. selama lima
juga mengalami penurunan
Ruang Pasien RR: 26 x/menit kesadaran.
hari dan pusing
ICU mengalami terpasang Oksigen 2. Riwayat Pasien pada malam
RSUD binasal 3liter/menit. mengatakan sesak nafas. hari.
sesak napas
Kota Circulation (C)
berat,
Semaran Nadi kuat, teratur. Kesadaran: -Pada tanggal
g kelemahan, dan CRT<2detik 21 Januari
penurunan Composmentis E: 4, M:
Disability (D) 2013, sesak
kesadaran Klien tidak 6, V:5 napas
sebelum dibawa mengalami Tanda-tanda vital bertambah
ke rumah sakit. disorientasi waktu, TD: 104/63 mmHg parah dari pagi
Setelah tempat dan orang. Nadi: 71 x/menit hingga siang,
mendapatkan GCS: 15E: 4. M: Pernafasan 26 x/menit disertai dengan
perawatan awal 6. V: 5
Suhu:36,8 celsius
penurunan
di UGD, pasien Eksposure (E) kesadaran.
dirawat lebih Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit Kepala -Pasien juga
lanjut di ICU
dengan terapi Keluarga klien Bentuk mengatakan
oksigen, obat- mengatakan bahwa mesochepal,bersih, tidak tubuhnya
obatan jantung, klien tidak sulit makan. ada lesi, distribusi terasa lemas
Makan seperti biasa 3 rambut panjang dan tidak nafsu
dan
kali sehari, minum 7-8 makan.
pemantauan beruban,kering.
gelas sehari.
ketat.  Selama Sakit Mata DO:
Kondisi BB : 45 kg Simetris, sclera -Tanda Vital:
pasien saat ini TB : 150 cm anikterik, konjungtiva Tekanan
lebih stabil, Hb : 13,7 g/dl tidak anemi, reflex Darah: 104/63
tetapi masih Rambut: distribusi rata, cahaya positif mmHg
mengalami tidak rontok, kering Nadi: 71
Hidung
kesulitan Tonus otot : ekstremitas x/menit
Simetris, bersih, tidak
bernapas, atas kanan kiri 3, Respirasi: 26
kelelahan ekstremitas bawah ada pembesaran polip x/menit
ekstrem, serta kanan kiri 2.lunak Mulut Suhu: 36,8°C
penurunan rendah garam. Tidak ada pembesaran Saturasi
nafsu makan. tonsil, bersih, mukosa Oksigen
Pasien juga bibir kering (SpO2): 95%
tampak gelisah Leher (dengan
oksigen
dan sering Tidak ada pembesaran
binasal 3
menggunakan Tiroid ,nadi karotis liter/menit)
napas mulut teraba. GCS: E: 4, M:
untuk Jantung 6, V: 5 (15
mengurangi
sesaknya. I : simetris,ictus cordis penuh)
Saat Tidak terlihat
perawat P : icrus cordis teraba
mencoba Mid klavikula
berkomunikasi, -Pemeriksaan
linea Fisik:
pasien Sinistra IC ke 5
menjawab
P: pekak Tidak ada
dengan suara
A: BJI & II sumbatan jalan
lemah dan
Paru-paru napas atau
kadang tampak penumpukan
bingung, I : simetris, pergerakan
sekret.
terutama ketika Dada sewaktu bernap as
ditanya tentang simetris. Tidak ada Bunyi napas
keluhan atau perangkat otot bantu vesikuler
kebutuhannya. napas normal, tanpa
Keluarga pasien, P: vocal fremitus norma suara
terutama l antar sisi kanan dan tambahan.
anaknya, Tn. M kiri
(38 tahun), Nadi kuat dan
A: vesikuler
sangat khawatir teratur.
Abdomen
dan ingin tahu
I: Cembung Tidak ada
lebih banyak
tentang kondisi A: peristaltic usus 6x/ Menit disorientasi
P: tidak ada nyeri tekan waktu, tempat,
ibunya serta
P: hipertimpani atau orang.
bagaimana cara
terbaik Mukosa bibir
merawatnya.kas kering, tampak
us sianosis.

-Pemeriksaan
Laboratorium:

Hemoglobin:
13,7 g/dl
(normal)

Leukosit: 12
(sedikit tinggi)

Hematokrit:
40%
Cholesterol:
259 mg/dl
(tinggi)

Trigliserid:
228 mg/dl
(tinggi)

Natrium: 131
mmol/L
(rendah)

Kalium: 3,8
mmol/L
(normal)

CKMB: 85 U/I
(tinggi,
menunjukkan
kerusakan
miokard)

-Respon
Terhadap
Aktivitas:

Saturasi O₂
turun hingga
89% saat
disuapi.

Pasien makan
hanya
beberapa
sendok dan
muntah.

Analisis
Masalah
Keperawatan

1. Gangguan
Pertukaran Gas
b.d Iskemi
jaringan
sekunder
terhadap
sumbatan
arteri

Gejala: Sesak
napas,
sianosis,
saturasi
oksigen
rendah.

Intervensi:
Terapi oksigen
binasal 3
liter/menit,
pantau saturasi
oksigen, posisi
semifowler.

2. Intoleransi
Aktivitas b.d
gangguan
transport
oksigen
sekunder
akibat infark
miokard

Gejala: Lemas,
nadi lemah,
saturasi
menurun saat
aktivitas.

Intervensi:
Pantau respon
klien terhadap
aktivitas, bantu
aktivitas
ringan, beri
istirahat yang
cukup.
 3. Risiko
Perubahan
Nutrisi Kurang
dari
Kebutuhan
Tubuh b.d
anoreksia

Gejala: Tidak
nafsu makan,
muntah,
mukosa bibir
kering.

Intervensi:
Berikan
makanan
hangat dan
lembut, makan
dalam porsi
kecil tetapi
sering, bantu
aktivitas
makan, dan
libatkan
keluarga.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
SIKI: Manajemen https://jurnal. 1. Mengkaji tekanan
Gangguan SLKI Status Jalan Napas unpad.ac.id/pacnj/article/download/
darah, nadi dan
Oksigenasi 46127/19987
pertukaran gas Meningkat Observasi: RR, saturasi
b.d Iskemi oksigen
jaringan Indikator 1. Monitor tanda- 2. Mengevaluasi
sekunder Luaran: tanda vital (TD, adanya sianosis.
terhadap Nadi, RR, SpO2) Mempertahankan
1. Frekuensi 2. Pantau adanya
sumbatan arteri pernapasan sianosis dan pemberian oksigen
dalam batas perubahan warna Memberikan
normal kulit lingkungan yang
(26x/menit) 3. Kaji bunyi napas nyaman dan
2. Saturasi (adanya wheezing
oksigen atau ronki) kondusif
meningkat 4. Pantau tingkat Membantu
(>95%) kesadaran pasien aktivitas fisik klien
3. Tidak ada 3. Menganjurkan klien
sianosis pada
membran Terapeutik: untuk napas
mukosa dan dalam setelah
kuku 1. Berikan oksigen berganti posisi
4. Pola napas melalui nasal kanul Mengkaji tekanan
teratur 3 liter/menit
5. Klien 2. Berikan posisi darah, nadi dan
melaporkan semifowler untuk RR, saturasi
sesak napas memperlancar oksigen
berkurang pernapasan 4. Mengevaluasi
3. Pertahankan jalan
napas agar tetap adanya sianosis.
bersih dari sekret Mempertahankan
4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
pemberian obat 5. Memberikan
vasodilator atau
diuretik sesuai lingkungan yang
instruksi dokter nyaman dan
5. Ajarkan teknik kondusif
napas dalam untuk 6. Membantu
meningkatkan
ventilasi alveolar aktivitas fisik klien
Menganjurkan
Edukasi: klien untuk napas
1. Anjurkan pasien dalam setelah
untuk menghindari
aktivitas berat yang berganti posisi atau
memperburuk beraktivitas
sesak napas 7.Memantau respon
2. Ajarkan pasien klien terhadap
cara menggunakan aktivitas memberikan.
alat bantu napas
istirahat yang adekuat
jika diperlukan
3. Berikan edukasi
tentang pentingnya
terapi oksigen

Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
obat seperti
Dobutamin untuk
meningkatkan
curah jantung
2. Kolaborasi dengan
tim gizi untuk
memastikan asupan
nutrisi yang
mendukung
pemulihan

Implementasi
Keperawatan

1. Memberikan
oksigen binasal 3
liter/menit
2. Memposisikan
pasien dalam posisi
semifowler
3. Memantau saturasi
oksigen, nadi, dan
tekanan darah
secara berkala
4. Mengkaji adanya
sianosis dan
perubahan warna
kulit
5. Memberikan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
untuk mengurangi
kecemasan pasien

Evaluasi (SOAP)

S (Subjektif): Klien
mengatakan sesak
napas masih terasa

O (Objektif): RR:
26x/menit, SpO2:
95%, Tampak sianosis
ringan

A (Assessment):
 Masalah belum teratasi

P (Planning):
Lanjutkan intervensi
dan kolaborasi dengan
tim medis

Target Hasil yang

Diharapkan

Saturasi oksigen
meningkat > 95%

Pernapasan lebih
teratur dan frekuensi
dalam batas normal

Tidak ada sianosis

pada kuku dan
membran mukosa

Pasien merasa lebih

nyaman dan sesak
napas berkurang

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
Senin 21-01-2013 1. Diet Rendah Garam 1. Diet Rendah Garam https://jurnal.
dan Lemak: dan Lemak unpad.ac.id/pacnj/article/
S: Klien mengatakan masih Pasien dengan syok  Tujuan: download/46127/19987
sesak nafas kardiogenik sering Mengurangi beban
kerja jantung dan 1. Diagnosis
mengalami gagal
Klien mengatakan masih mencegah retensi Keperawatan
mengalami sesak napas.
jantung atau gangguan cairan. Berbasis Bukti
fungsi jantung. Makanan yang  Gangguan
Keluarga melaporkan pasien Mengurangi konsumsi disarankan: Pertukaran
masih tampak gelisah dan sering garam dapat membantu  Sayuran rebus Gas →
bernapas melalui mulut untuk menurunkan beban tanpa garam
Berdasarkan
mengurangi sesak. kerja jantung dan  Protein rendah
lemak (ayam
data klinis:
mengurangi retensi
tanpa kulit, RR 26x/menit,
cairan.
O: ikan kukus) SpO₂ 95%,
Makanan yang
 Sumber tampak
disarankan: sayuran
Frekuensi napas: 26x/menit karbohidrat sianosis, dan
rebus tanpa garam,
(masih di atas normal). kompleks (nasi penggunaan
protein rendah lemak merah, roti oksigen binasal 3
Saturasi oksigen (SpO2): 95% seperti ayam tanpa kulit gandum) L/menit.
(dengan oksigen binasal 3 atau ikan kukus, dan Makanan yang harus  Intoleransi
liter/menit). sumber karbohidrat dihindari: Aktivitas
kompleks seperti nasi  Gorengan → Kelemahan,
Tanda sianosis ringan pada bibir merah atau roti  Makanan cepat saji saturasi
dan kuku.  Produk olahan
gandum. O₂ turun saat
tinggi garam
Klien tampak lemah dan
Hindari makanan tinggi seperti makanan
aktivitas, nadi
berbaring dengan posisi lemak jenuh seperti kaleng lemah.
semifowler untuk mengurangi gorengan, makanan  Risiko Perubahan
sesak napas. cepat saji, dan produk 2. Pemberian Nutrisi Nutrisi → Nafsu
olahan tinggi garam Bertahap makan
A: seperti makanan  Tujuan: Mengatasi menurun, asupan
kaleng. mual dan makanan sedikit,
Masalah belum teratasi 2. Pemberian Nutrisi meningkatkan asupan mukosa bibir
sepenuhnya. Bertahap nutrisi secara kering.
Karena pasien perlahan. EBN: Penelitian mendukung
Terdapat perbaikan pada Makanan yang bahwa intervensi seperti
mengalami kehilangan
saturasi oksigen, tetapi klien disarankan: pemberian oksigen yang
masih mengalami sesak napas
nafsu makan dan  Bubur
merasa mual saat adekuat, pemantauan
dan tanda hipoksia ringan.  Sup bening hemodinamik, serta
makan, pemberian  Jus buah rendah dukungan nutrisi dapat
nutrisi sebaiknya serat (seperti jus meningkatkan kondisi
dilakukan secara apel atau melon) pasien syok kardiogenik
--- bertahap dan dalam  Metode pemberian: 2. Intervensi
porsi kecil tetapi Porsi kecil tetapi Keperawatan
P: sering.Makanan lunak sering (5-6 kali Berbasis Bukti
Lanjutkan intervensi atau cair seperti bubur, sehari)  Manajemen
keperawatan: sup bening, dan jus Oksigenasi
buah rendah serat dapat 3. Diet Tinggi Protein Sesuai dengan
1. Manajemen Oksigenasi: dengan Pengawasan
 Pertahankan pemberian
lebih mudah dicerna.  Tujuan: panduan
oksigen binasal 3 3. Diet Tinggi Protein Mempercepat American Heart
liter/menit. dengan Pengawasan pemulihan jaringan Association
 Monitor saturasi Protein sangat penting tubuh tanpa (AHA),
oksigen setiap 2 jam. untuk pemulihan membebani fungsi pemberian
 Evaluasi adanya jaringan tubuh, tetapi ginjal. oksigen melalui
sianosis dan perubahan harus diberikan dengan Sumber protein yang nasal cannula
warna kulit. hati-hati, terutama jika disarankan: atau ventilasi
ada gangguan fungsi  Telur rebus mekanik pada
2. Posisi Semifowler: ginjal akibat syok.  Tahu dan tempe
pasien syok
Memberikan posisi  Daging tanpa
Sumber protein yang kardiogenik
semifowler untuk lemak
meningkatkan ekspansi
baik: telur rebus, tahu,  Susu rendah dengan
paru dan mengurangi tempe, daging tanpa lemak (jika tidak gangguan
beban kerja jantung. lemak, atau susu ada oksigenasi
3. Kolaborasi Medik: rendah lemak jika tidak kontraindikasi) sangat
Kolaborasi dengan dokter ada kontraindikasi. dianjurkan.
untuk pemberian obat 4. Cairan Terbatas Sesuai 4. Cairan Terbatas  Pemantauan
vasodilator dan diuretik jika Kebutuhan Sesuai Kebutuhan Tanda Vital dan
diperlukan untuk Jika pasien mengalami  Tujuan: Mencegah Perfusi Jaringan
meningkatkan curah jantung. retensi cairan dan Standar ICU
4. Dukungan Respirasi: retensi cairan atau menjaga menyarankan
 Ajarkan teknik napas edema, maka keseimbangan pemantauan
dalam untuk pemberian cairan harus elektrolit. tekanan darah,
meningkatkan ventilasi dikontrol sesuai dengan Rekomendasi: saturasi oksigen,
alveolar.  Batasi asupan dan nadi secara
kebutuhan medis dan
 Pantau tanda vital seperti cairan sesuai berkala untuk
tekanan darah, nadi, dan
kondisi keseimbangan anjuran dokter mendeteksi
frekuensi napas. elektrolit.  Pantau output urin perburukan
Pasien dapat diberikan dan tanda-tanda kondisi.
Hasil yang Diharapkan: air putih dalam jumlah edema  Manajemen
terbatas dan dipantau  Air putih dalam Nutrisi
SpO2 meningkat stabil di atas output urin dengan jumlah terbatas Studi
95% tanpa bantuan oksigen. ketat. menunjukkan
5. Vitamin dan Mineral 5. Asupan Vitamin dan bahwa pasien
Frekuensi napas kembali normal Asupan vitamin dan Mineral yang Cukup syok kardiogenik
(12-20x/menit). mineral harus cukup  Tujuan: Mendukung sering mengalami
untuk mendukung metabolisme tubuh hipermetabolisme.
Klien melaporkan sesak napas metabolisme tubuh. dan mempercepat Nutrisi enteral
berkurang dan tampak lebih Sayur dan buah yang pemulihan. dini lebih
rileks. kaya vitamin C dan Sumber alami: disarankan
antioksidan seperti jeruk,  Buah kaya vitamin dibandingkan
Tidak ada sianosis pada kuku apel, atau pepaya bisa C dan antioksidan nutrisi parenteral
dan membran mukosa. diberikan dalam bentuk (jeruk, apel, pepaya) total, kecuali ada
yang mudah dicerna.  Sayuran hijau kontraindikasi.
Suplemen bisa diberikan  Suplemen: 3. Evaluasi
jika ada indikasi Diberikan sesuai Keberhasilan
kekurangan zat tertentu. kebutuhan jika ada  Peningkatan
6. Metode Pemberian defisiensi nutrisi saturasi oksigen
Makanan di atas 95%.
Jika pasien sulit menelan 6. Metode Pemberian  Stabilitas
atau mengalami kesulitan Makanan hemodinamik
makan, bisa diberikan Jika pasien sulit (TD, nadi,
makanan melalui selang menelan: pernapasan dalam
nasogastrik (NGT)  Gunakan selang batas normal).
dengan formula enteral nasogastrik (NGT)  Peningkatan
yang disesuaikan dengan dengan formula asupan nutrisi dan
kebutuhan gizi pasien. enteral yang sesuai energi.
Pemantauan terhadap kebutuhan gizi
reaksi pasien terhadap  Pantau reaksi
makanan sangat penting pasien untuk
untuk menghindari mencegah aspirasi
aspirasi atau komplikasi
lainnya.
 33. Fresie Floresieta 711430123046
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. A DENGAN SYOK SEPTIK
DI RUANG ICU dr. H. SOEMARNO SOSTROADMODJO KUALA KAPUAS

Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data
Tn. A, seorang Pengkajian Primer 1. Riwayat Kesehatan Data Subyektif:
pria berusia 60 (ABCDE Approach) � Riwayat Penyakit ✅ Keluarga pasien
tahun, dibawa A - Airway (Jalan Sekarang: mengatakan bahwa pasien
ke IGD RSUD Napas)  Sejak pagi mengalami sesak napas.
dr. H. Pasien dalam mengalami Data Objektif:
Soemarno kondisi demam, lemas, ✅ Pasien tampak sesak
Sosroatmodjo somnolen, dan kesulitan napas.
pada tanggal respons makan. ✅ Frekuensi napas:
30 November berkurang.  Pada sore hari, 24x/menit (takipnea).
2021 pukul  Jalan napas mengalami ✅ Penggunaan otot
19.00 WIB. paten, tetapi sesak napas bantu napas (+), retraksi
Keluarga tampak berat dan dinding dada terlihat.
melaporkan menggunakan kesadaran ✅ Auskultasi paru:
bahwa sejak otot bantu menurun. terdengar ronchi →
pagi pasien napas. � Riwayat Penyakit kemungkinan sekresi di
mengalami  Tidak Dahulu: paru.
demam tinggi, ditemukan  Diabetes ✅ Saturasi O₂: 97%
lemas, dan sumbatan Mellitus (DM) → dengan O₂ NRM 10
kesulitan jalan napas risiko tinggi LPM.
makan. Pada seperti sekret infeksi berat. Etiologi:
sore hari, atau benda � Riwayat Penyakit � Hipoperfusi jaringan
pasien asing. Keluarga: paru akibat sepsis yang
mengalami B - Breathing  Memiliki menyebabkan gangguan
sesak napas (Pernapasan) keturunan pertukaran gas.
yang semakin  Frekuensi diabetes dalam Masalah Keperawatan:
berat dan napas (RR): keluarga. � Gangguan pertukaran
kesadarannya 24x/menit � Riwayat Trauma: gas berhubungan dengan
menurun (takipnea).  Tidak ada perubahan membran
 Penggunaan riwayat cedera alveolar-kapiler.
otot bantu atau trauma sebelum
napas: (+), kejadian.
retraksi otot 2. Pemeriksaan Fisik
� Sistem Pernafasan:
1. Riwayat Kesehatan  RR 24x/menit,
� Riwayat Penyakit penggunaan otot
Sekarang: bantu napas (+),
 Sejak pagi terdengar
mengalami ronchi.
demam, lemas, � Sistem
dan kesulitan Kardiovaskular:
makan.  TD 90/60
 Pada sore hari, mmHg, Nadi
mengalami 105x/menit, CRT
sesak napas &gt;3 detik, akral
berat dan dingin.
kesadaran � Sistem Pencernaan:
menurun.  Perut datar,
� Riwayat Penyakit bising usus
Dahulu: 8x/menit.
 Diabetes � Sistem Saraf:
Mellitus (DM) →  Kesadaran
risiko tinggi somnolen,
infeksi berat. refleks cahaya
� Riwayat Penyakit normal, tidak
Keluarga: ada defisit
 Memiliki neurologis.
keturunan � Sistem Ekskresi:
diabetes dalam  BAK 5-7x/hari,
keluarga. pasien
� Riwayat Trauma: mengeluh nyeri
 Tidak ada saat BAK →
riwayat cedera kemungkinan
atau trauma infeksi saluran
kemih.
Data Subyektif: � Sistem Integumen: Kulit
✅ Keluarga pasien tanpa lesi,
mengatakan bahwa pasien tidak ada tanda
mengalami sesak napas. peradangan.
Data Objektif: 3. Hasil Pemeriksaan
✅ Pasien tampak sesak Penunjang
napas. � Laboratorium:
✅ Frekuensi napas:  Leukosit: 17,85
24x/menit (takipnea). (Tinggi → infeksi
✅ Penggunaan otot berat).
bantu napas (+), retraksi  Neutrofil: 95,5%
dinding dada terlihat. (Tinggi →
✅ Auskultasi paru: kemungkinan
terdengar ronchi → infeksi bakteri).
kemungkinan sekresi di  Eritrosit &amp;
paru. Hemoglobin:
✅ Saturasi O₂: 97% Rendah →
dengan O₂ NRM 10 kemungkinan
LPM. anemia akibat
Etiologi: inflamasi.
� Hipoperfusi jaringan  SGOT: 45 U/L
paru akibat sepsis yang (Tinggi →
menyebabkan gangguan kemungkinan
pertukaran gas. gangguan hati
Masalah Keperawatan: sekunder).
� Gangguan pertukaran  Glukosa
gas berhubungan dengan Sewaktu: 261
perubahan membran mg/dL
alveolar-kapiler. (Hiperglikemia
→ risiko infeksi
dada terlihat. tinggi pada
 Saturasi O₂: pasien DM).
97% dengan  pH darah: 7,55
bantuan NRM (Alkalosis →
10 LPM. kemungkinan
 Auskultasi kompensasi
paru: pernapasan).
terdengar  pO₂: 77 mmHg
ronchi → (Hipoksia
kemungkinan ringan).
ada sekresi di � Terapi yang
paru Diberikan:
C - Circulation  IVFD NaCl 0,9%
(Sirkulasi)
 Tekanan 20 tpm → untuk
Darah: 90/60 menjaga perfusi.
mmHg  O₂ NRM 10 LPM
(hipotensi). → untuk
 Nadi: mendukung
105x/menit oksigenasi.
(takikardia).  Sanmol 3x1 fls
 Akral dingin, → antipiretik jika
menunjukkan suhu meningkat.
gangguan
perfusi
perifer.
 CRT (Capillary
Refill Time)
&gt;3 detik,
menandakan
perfusi
jaringan yang
buruk.
 Edema pada
ekstremitas
bawah.
D - Disability
(Disabilitas/Kesadar
an)
 Kesadaran:
Somnolen →
menunjukkan
adanya
hipoperfusi

sebelum
kejadian.
2. Pemeriksaan Fisik
� Sistem Pernafasan:
 RR 24x/menit,
penggunaan otot
bantu napas (+),
terdengar
ronchi.
� Sistem
Kardiovaskular:
 TD 90/60
mmHg, Nadi
105x/menit, CRT
&gt;3 detik, akral
dingin.
� Sistem Pencernaan:
 Perut datar,
bising usus
8x/menit.
� Sistem Saraf:
 Kesadaran
somnolen,
 refleks cahaya
normal, tidak
ada defisit
neurologis.
� Sistem Ekskresi:
 BAK 5-7x/hari,
pasien
mengeluh nyeri
saat BAK →
kemungkinan
infeksi saluran
kemih.
� Sistem Integumen:

otak.
 GCS: 4-5-6
(E4V5M6) →
pasien masih
bisa
memberikan
respons tetapi
lambat.
 Pupillari
reflex:
Normal.
E - Exposure
(Paparan &amp;
Pemeriksaan
Lengkap)
 Suhu tubuh:
37°C
(berpotensi
meningkat →
risiko
hipertermi
akibat
infeksi).
 Lesi kulit:
Tidak
ditemukan
tanda infeksi
lokal atau
luka terbuka.
 Turgor kulit:
Baik, hidrasi
cukup.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
Gangguan SLKI: Status Gangguan 1. Pengenalan dan mengeluarkan
pertukaran Pertukaran Gas Pertukaran Gas Resusitasi Dini. Pantau sekret sendiri.
gas (L.02071) (D.0001) tanda-tanda vital ✅ Bukti Pendukung:
berhubunga � Kriteria Definisi: Gangguan (tekanan darah, denyut  Berdasarkan
n dengan Hasil: antara ventilasi jantung, laju American
perubahan ✅ Frekuensi alveolar dan perfusi pernapasan, suhu) dan Association for
membrane napas paru sehingga status mental dengan Respiratory Care
aveolar- dalam batas menyebabkan cermat. Mulai resusitasi(AARC, 2013),
kapiler normal pertukaran gas yang segera dalam satu jam teknik ini dapat
(12-20 tidak adekuat. setelah identifikasi, mengurangi
x/menit). Tujuan Sumber: retensi sekret
✅ Saturasi  Setelah Surviving Sepsis serta
oksigen dilakukan Campaign: meningkatkan
(SpO₂) ≥ 95% intervensi https://www.sccm.org/S saturasi oksigen
tanpa selama 24-48 urvivingSepsisCampaig pada pasien
oksigen jam, pasien n/Guidelines dengan
tambahan. akan gangguan napas.
✅ Penggunaan menunjukkan 2. Posisi Semi-Fowler ✅ Sumber:
otot perbaikan atau Fowler Tinggi �� AAR
bantu napas (-), pertukaran  Posisi Semi- (2013). Guidelines for
pasien bernapas gas dengan Fowler (30-45°) Airway Clearance
tanpa retraksi. kriteria: atau Fowler Techniques. American
✅ Suara napas ✅ Frekuensi tinggi (60°) Association for
normal, tidak napas dalam membantu Respiratory Care.
ada batas normal memperbaiki 5. Teknik Relaksasi
ronchi atau (12-20 ekspansi paru-paru, untuk Mengurangi
wheezing. x/menit). meningkatkan Takipnea
✅ Warna kulit ✅ Saturasi ventilasi  Teknik seperti
dan oksigen alveolar, serta guided imagery,
membran meningkat mempermudah meditasi, atau
mukosa (&gt;95% dengan pertukaran gas. ✅ Bukti latihan relaksasi
tampak normal terapi O₂). Pendukung: otot progresif
(tidak sianosis). ✅ Penggunaan  Menurut dapat
otot bantu penelitian membantu
napas Chulay &amp; mengurangi
berkurang. Burns (2018) kecemasan,
✅ Tidak ada dalam &quot;AACN yang sering
suara napas Essentials of memperburuk
tambahan Critical Care sesak napas.
(ronchi, Nursing,&quot; posisi ✅ Bukti Pendukung:
wheezing). ini terbukti  Penelitian oleh
Intervensi (I.0003: meningkatkan
Manajemen Jalan saturasi oksigen Wells et al.
Napas) dan mengurangi (2012)
� Observasi: risiko menunjukkan
�� Monitor frekuensi atelektasis pada bahwa teknik ini
pola, dan kedalaman pasien dengan efektif dalam
pernapasan. gangguan menurunkan
�� Panta Saturasi pernapasan. distress
O₂ (SpO₂) setiap 2 ✅ Sumber: pernapasan dan
jam. �� Chulay, M., meningkatkan
�� Auskultasi suar &amp; Burns oksigenasi pada
napas, perhatikan S. M. (2018). AACN pasien dengan
adanya suara Essentials of Critical gangguan napas.
tambahan. Care Nursing. McGraw ✅ Sumber:
� Terapeutik: Hill. �� Wells, R. E.
� Berikan O₂ 3. Latihan Pernapasan O’Connell, N. E., &amp;
sesuai kebutuhan Dalam (Deep Hannibal, K. (2012).
pasien (NRM 10 Breathing Exercise) &quot;Meditation for
LPM).  Teknik Respiratory Distress:
� Atur posisi semi- pernapasan Systematic
Fowler untuk dalam Review.&quot; Journal of
memaksimalkan membantu Alternative Medicine,
ventilasi. membuka 18(7), 670-678.
� Bantu teknik alveoli yang
batuk efektif jika kolaps,
ada sekresi. meningkatkan
� Edukasi: pertukaran gas,
�� Edukasi keluarg serta
tentang tanda-tanda Mengurangi akumulasi
hipoksia dan cara sekresi di paru-
meningkatkan paru.
kenyamanan pasien. ✅ Bukti Pendukung:
� Kolaborasi:  Studi oleh
�� Kolaborasi denga Westerdahl et
dokter untuk al. (2005)
pemberian bronkodila menunjukkan
tor atau mukolitik bahwa latihan
bila diperlukan. pernapasan
dalam dapat
meningkatkan
kapasitas paru-
paru,
mengurangi
hipoksia, dan
mempercepat
pemulihan
pasien dengan
gangguan
pernapasan.
✅ Sumber:
�� Westerdahl, E.
Lindmark, B., &amp;
Eriksson, T. (2005).
&quot;Deep Breathing
Exercises Improve
Oxygenation After
Surgery.&quot; Chest
Journal,
128(5), 3482-3488.
4. Teknik Batuk
Efektif dan Suctioning
 Teknik batuk
efektif
membantu
mengeluarkan
sekresi dari
saluran napas,
sementara
suctioning
digunakan jika
pasien tidak
Mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
✅ Bukti Pendukung:
 Berdasarkan
American
Association for
Respiratory Care
(AARC, 2013),
teknik ini dapat
mengurangi
retensi sekret
serta
meningkatkan
saturasi oksigen
pada pasien
dengan
gangguan napas.
✅ Sumber:
�� AAR
(2013). Guidelines for
Airway Clearance
Techniques. American
Association for
Respiratory Care.
5. Teknik Relaksasi
untuk Mengurangi
Takipnea
 Teknik seperti
guided imagery,
meditasi, atau
latihan relaksasi
otot progresif
dapat
membantu
mengurangi
kecemasan,
yang sering
memperburuk
sesak napas.
✅ Bukti Pendukung:
 Penelitian oleh
 Wells et al.
(2012)
menunjukkan
bahwa teknik ini
efektif dalam
menurunkan
distress
pernapasan dan
meningkatkan
oksigenasi pada
pasien dengan
gangguan napas.
✅ Sumber:
�� Wells, R. E.
O’Connell, N. E.,
&amp;
Hannibal, K. (2012).
&quot;Meditation for
Respiratory Distress:
Systematic
Review.&quot; Journal
of
Alternative Medicine,
18(7), 670-678.

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN
Selasa, 30-11-2021 1. Prinsip Nutrisi untuk 1. Pemberian Nutrisi Early Enteral Nutrition
✅ S: Pasien Pasien Syok Septik Bertahap (EEN) lebih baik
mengatakan sesak Nutrisi yang adekuat � Hari 1-2: Mulai dengan dibandingkan Total
napas sudah berkurang. sangat penting dalam nutrisi enteral secara Parenteral Nutrition
✅ O: perawatan pasien syok perlahan (20-30% kebutuhan (TPN)
 Keadaan septik untuk: energi total). � Studi oleh ESPEN
umum: cukup ✅ Mempertahankan � Hari 3-5: Tingkatkan (2021): Nutrisi enteral
 Kesadaran: keseimbangan energi dan asupan hingga 80-100% dini
compos mentis mencegah katabolisme kebutuhan energi total. dalam 24-48 jam
 RR: 20x/menit otot. � Jika pasien tidak bisa menurunkan risiko
 SpO₂: 97% ✅ Mendukung fungsi menerima enteral: Berikan infeksi
Tidak ada sistem imun dan Nutrisi Parenteral (TPN) dan lama perawatan ICU
retraksi otot mempercepat sampai enteral dapat dibandingkan nutrisi
dada penyembuhan. diberikan. parenteral penuh.
 Bunyi napas ✅ Mengurangi peradangan 2️⃣ Pantangan Makanan � Sumber: ESPEN
ronchi (-) dan stres oksidatif yang � Makanan tinggi gula Guidelines on Clinical
✅ A: Masalah disebabkan oleh sepsis. (bisa menyebabkan Nutrition in the
sebagian Target Nutrisi: hiperglikemia). Intensive
teratasi. � Energi: 25-30 kkal/kg � Makanan berlemak Care Unit (2021).
✅ P: Lanjutkan BB/hari. jenuh tinggi (dapat ✅ Target Kalori 25-30
intervensi � Protein: 1,2–2,0 g/kg memperburuk inflamasi). kkal/kg BB lebih
pemantauan BB/hari (mencegah � Makanan tinggi garam optimal
status respirasi. kehilangan massa otot). (bisa memperparah dibandingkan asupan
� Lemak: 20-30% dari hipotensi). kalori tinggi
total energi, lebih � Makanan berserat tinggi � Studi oleh Singer et
disarankan asam lemak (jika pasien mengalami al.
omega-3 (antiinflamasi). gangguan pencernaan). (2019): Asupan kalori
� Karbohidrat: 50-60% 3️⃣ Pemantauan dan tinggi (&gt;30 kkal/kg
dari total energi. Evaluasi BB)
� Serat: Jika pasien � Pantau kadar glukosa pada pasien sepsis berat
memiliki fungsi darah → untuk menghindari tidak meningkatkan
pencernaan baik, untuk hiperglikemia akibat survival rate dan malah
mencegah konstipasi. pemberian karbohidrat memperburuk stres
berlebihan. metabolik.
2. Jenis Nutrisi � Evaluasi keseimbangan � Sumber: Singer P, et
Berdasarkan Kondisi cairan dan elektrolit → al.
Pasien untuk mencegah (2019). ESPEN
A. Nutrisi Enteral hipernatremia atau guideline
(Pemberian Makanan hipokalemia. on clinical nutrition in
Melalui Saluran � Cek status nutrisi secara the
Pencernaan) berkala → berat badan, intensive care unit.
� Diberikan pada pasien albumin serum, dan nitrogen ✅ Omega-3 dan
yang masih dapat urin untuk menilai antioksidan mengurangi
menggunakan saluran kecukupan nutrisi. inflamasi pada syok
cerna dengan baik. septik
� Keuntungan: � Studi oleh Singer et
✔ Mencegah atrofi al.
mukosa usus. (2011): Asam lemak
✔ Menjaga keseimbangan omega-3 dan suplemen
mikrobiota usus. antioksidan menurunkan
✔ Mengurangi risiko biomarker inflamasi
infeksi nosokomial. pada
Contoh Menu Enteral: pasien dengan sepsis
� Bubur tinggi protein berat.
� Susu formula enteral � Sumber: Singer P,
(rendah laktosa, tinggi Shapiro H. (2011).
protein) Enteral
� Jus buah tanpa serat Omega-3, glutamine,
tinggi and
B. Nutrisi Parenteral antioxidants in critically
(Pemberian Makanan ill
Melalui Infus) patients.
� Diberikan jika pasien
mengalami gangguan
pencernaan atau tidak
bisa menerima nutrisi
enteral dalam 48 jam.
� Indikasi:
✔ Ileus atau gangguan
motilitas usus.
✔ Iskemia usus atau
perdarahan gastrointestinal.
✔ Ketidakmampuan
 mencapai kebutuhan nutrisi
enteral dalam 7 hari.
Komposisi Nutrisi
Parenteral Total (TPN):
✅ Dextrose 10-20%
sebagai sumber energi.
✅ Asam amino esensial
sebagai sumber protein.
✅ Lipid emulsi sebagai
sumber energi tambahan.
✅ Elektrolit dan vitamin
untuk keseimbangan
metabolisme.

34. Gillian Aulia Tumuyu 711430123047

Asuhan Keperawatan Kritis Pada Post OP Laparatomi di Ruang ICU

RSU.Adjidarmo Rangkasbitung
Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Pengkajian sekunder Analisa Data
Primer
Pasien datang ke IGD Airway (A): a. Keluhan utama: DS:
dengan keluhan nyeri perut Jalan napas Klien mengatakan - Klien tidak
hebat, mual, tidak bisa tidak efektif, nyeri perut tidak sadarkan diri
BAB selama 2 hari, dan pasien tampak bisa BAB selama 2 karena sedang
demam. Hasil pemeriksaan sesak. hari. DPO.
menunjukkan adanya Breathing (B): b. Riwayat penyakit
tanda-tanda peritonitis - Look: klien sekarang : DO:
generalisata, sehingga tampak sesak, Klien kesadarannya - Terdapat luka
dilakukan laparatomi RR: 30x/menit, apatis dengan nilai jahitan post op
eksplorasi untuk SPO2: 95%, GCS klien apatis laparatomi di
menangani ileus obstruksi terpasang (E3M5Vx), belum abdomen klien
akibat perforasi gaster. ventilator terkaji secara verbal, dengan Panjang
Pasca operasi, pasien dengan mode klien post op luka 20 cm
dirawat di ICU dalam control: VC, laparatomi. lebar 2 cm.
kondisi tidak sadar (GCS TV: 500, PEEP: c. Riwayat penyakit - Pada daerah
E3M5Vx) dan 5, O2 Conc: dahulu: Klien tidak bekas operasi
membutuhkan ventilator 75% memiliki riwayat terdapat
untuk - Listen: Tidak hipertensi atau DM. kemerahan
mendukung pernapasannya. terdengar bunyi d. Riwayat penyakit - Adanya
napas keluarga : drainase.
tambahan. Keluarga - Metronidazole
- Feel: mengatakan bahwa 3x500 mg
hembusan keluarga tidak - Meropenem 3x1
napas klien memiliki penyakit gr
terasa yang sama yang di TD: 128/58 mmHg
Circulation derita oleh klien N: 95x/menit
(C): tidak pada saat sekarang RR: 30x/menit
terdapat ini. S: 36°C
perdarahan pada e. Pemeriksaan head to
Ny.R, denyut toe:
nadi klien 1) Kepala:
teraba, akral a) Bentuk
hangat, turgor kepala
kulit normal, Bentuk
tidak terdapat kepala klien
udem, lonjong,
konjungtiva kulit kepala
anemis. TD: kering.
128/58 mmHg, Pertumbuhan
N: 95x/menit, rambutnya
klien terpasang lebat.
IVFD RL 500 Rambut
ml, transfuse klien hitam
darah sebanyak dan tidak
156 ml. beruban
Disability (D): serta tidak
pada saat rontok.
dilakukan Wajah klien
pengkajian terlihat letih
didapatkan dan lemas.
bahwa klien b) Mata
dalam keadaan Mata klien
tidak sadar bersih dan
karena DPO, simetris,
reaksi Cahaya konjungtiva
terhadap pupil tidak pucat,
(+). reflek
Eksposure (E): Cahaya
S: 36°C, turgor masih baik,
kulit kering, fungsi
terpasang penglihatan
kateter, masih baik
terpasang IV dan tidak ada
line, terpasang kelainan.
foley kateter, c) Telinga
terpasang NGT, Bentuk
terpasang CVP. telinga
normal, tidak
ada cairan
yang keluar
dari telinga,
fungsi
pendengaran
masih baik
dan tidak
memakai
alat bantu
dengar.
d) Hidung
Bentuk
hidung
simetris,
tidak ada
secret, tidak
ada nyeri,
fungsi
pembauan
masih baik.
Nafas
pendek.
Terpasang
ventilator.
e) Mulut dan
tenggorokan
Kemampuan
bicara klien
baik, tidak
ada
sariawan,
bibir tidak
kering,
membrane
mukosa
tidak pucat.
2) Leher: Tidak ada
peningkatan
JVP, tidak ada
pembesaran
kelenjar tiroid.

3) Dada
a) Inspeksi:
bentuk dada
simetris,
tidak ada
lesi.
b) Palpasi:
tidak
terdapat
nyeri tekan,
massa dan
peradangan,
ekspansi
dada
simetris.
c) Perkusi:
paru-paru
kanan
resonan pada
interkosta 1-
5 dan
interkosta 1-
d) Auskultasi:
suara paru-
paru
vesikuler.
Jantung: S1
dan S2
murni
tunggal,
tidak ada
suara
jantung
tambahan
(S3 dan S4
murmur).

4) Abdomen
a) Inspeksi:
terdapat luka
 operasi
tertutup
kasa, tidak
rembes,
terdapat
drain di
kuadran
kanan bawah
perut klien
dan dibalut
kassa.
b) Palpasi:
terdapat
nyeri tekan
di kuadran
atas tengah
abdomen
(bekas
operasi
laparatomi
bagian atas).
c) Perkusi:
suara
timpani pada
semua
kuadran
abdomen.
d) Auskultasi:
peristaltic
usus
13x/menit.

5) Ekstremitas:
a) Atas:
Terpasang
infus CVP
RL 30pm.
Jari-jari
tangan klien
lengkap,
tidak ada
cacat dan
luka.
b) Bawah:
Tidak ada
edema, jari
 kaki
lengkap,
tidak ada
cacat dan
luka.

6) Genetalia:
Terpasang DC
sejak 18 Oktober
2021.

7) Anus: -

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawat SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
an
Risiko Setelah Pencegahan https://jamanetwork.com/journals/ - Memonitor
infeksi b.d dilakukan Infeksi jama/article-abstract/2800424 karakteristik
efek asuhan Observasi luka (mis.
prosedur inv keperawata - Monitor drainase,
asif. n 3x24 tanda dan warna,
jam, gejala ukuran,
diharapkan infeksi bau).
derajat local dan - Memonitor
infeksi sistemik. tanda-tanda
berdasarka infeksi.
n observasi Terapeutik - Mempertaha
atau - Pertahan nkan teknik
sumber kan aseptic.
informasi Teknik - Melakukan
Ekspetasi: dan kolaborasi
Menurun aseptic pemberian
dengan pada antibiotic
kriteria pasien
hasil: beresiko - Memonitor
- Kebers tinggi. status
ihan respirasi dan
badan Edukasi oksigenasi.
(5) - Jelaskan - Memberikan
- Cairan tanda dan posisi semi
berbau gejala fowler atau
busuk infeksi fowler.
(5) - Ajarkan - Memonitor
- Draina cara status
se mencuci neurologis.
purulen tangan - Memonitor
 (5) yang irama dan
- Kultur benar frekuensi
area - Ajarkan jantung.
luka cara - Mengambil
(5) memeriks specimen
a kondisi darah arteri
luka atau untuk
luka pemeriksaan
operasi AGD.
- Anjurkan - Mempertaha
meningka nkan akses
tkan intravena.
asupan - Memonitor
nutrisi perubahan
- Anjurkan pH, PaCO2,
meningka dan HCO3.
tkan - Melakukan
cairan kolaborasi
pemberian
Kolaborasi ventilasi
- Kolabora mekanik.
si
pemberia - Mengindenti
n fikasi
imunisasi Lokasi,
, jika karakteristik
perlu. , durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
nyeri.
- Mengidentifi
kasi skala
nyeri.
- Memfasilitas
i istirahat
dan tidur.

Melakukan
kolaborasi
pemberian obat
analgesik.

Evaluasi Diet
 Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
S: - 1. Tinggi 1. Tahapan Diet Pasca
O: protein: Operasi urnal: Nutritional
- Klien Meningkatkan  Fase Akut (Hari 1- Support in Critically
tampak terbaring di penyembuhan 2) Ill Surgical Patients
tempat tidur. luka dan - Pasien dalam (Clinical Nutrition,
- Terdapat pemulihan kondisi tidak 2022).
luka jahitan pos jaringan sadar dan Bukti:
laparatomi di (sumber: ikan, menggunakan  Nutrisi
abdomen klien ayam, telur, ventilator, parenteral total
dengan panjang susu, tahu, sehingga tidak (NPT) diberikan
luka 20 cm lebar 2 tempe). bisa pada pasien yang
cm. 2. Tinggi kalori: mengonsumsi tidak bisa makan
- Klien Menjaga makanan secara oral untuk
dilakukan ganti energi tubuh oral. memenuhi
perban. selama - Nutrisi kebutuhan energi
- Luka klien pemulihan diberikan dan mencegah
tampak mulai (sumber: nasi, melalui nutrisi malnutrisi.
kering. kentang, roti, parenteral total  Jika fungsi
- Klien buah-buahan). (NPT) seperti gastrointestinal
diberikan 3. Cukup cairan: Kabiven 1200 membaik,
metronidazole Mencegah cc IV yang transisi ke nutrisi
3x500 mg. dehidrasi dan mengandung enteral melalui
- Klien memperlancar protein, lemak, NGT lebih
diberikan peredaran dan karbohidrat dianjurkan
Meropenem 3x1 gr. darah. untuk dibandingkan
TD: 110/84 mmHg 4. Rendah serat memenuhi NPT karena
RR: 20x/menit sementara kebutuhan mempertahankan
N: 101x/menit waktu: energi. integritas usus.
S: 36°C Mengurangi - Pemberian  Diet pasca
A: Masalah teratasi kerja usus cairan intravena operasi harus
sebagian hingga seperti RL 500 bertahap,
P: kondisi benar- cc IV untuk dimulai dari diet
lanjutkan intervensi benar pulih. menjaga cair jernih, cair
Hindari makanan keseimbangan penuh, diet
berlemak dan cairan dan lunak, hingga
pedas: elektrolit diet tinggi
Mengurangi  Fase Pemulihan protein dan
risiko gangguan Awal (Hari 3-5) tinggi kalori
pencernaan dan - Jika kondisi untuk
peradangan. pasien penyembuhan
membaik dan luka.
fungsi Implementasi
gastrointestinal dalam kasus:
mulai pulih,  Hari 1-2:
dapat Nutrisi
 diberikan parenteral
nutrisi enteral total
melalui NGT (Kabiven
(Nasogastric 1200 cc IV).
Tube).  Hari 3-5:
- Diet cair jernih Diet cair
seperti air melalui
putih, kaldu NGT.
bening, teh,  Hari 6 ke
dan jus yang atas: Diet
disaring untuk lunak,
menghindari kemudian
iritasi saluran diet normal
cerna. tinggi
- Peningkatan protein dan
bertahap ke kalori.
diet cair
penuh,
termasuk susu
rendah lemak,
sup krim, dan
bubur saring.
 Fase Pemulihan
Lanjut (Hari 6 ke
atas)
- Jika
peristaltik
usus sudah
kembali
normal
(ditandai
dengan
adanya flatus
dan BAB),
pasien dapat
diberikan diet
lunak, seperti
bubur, nasi
tim, sayuran
rebus, dan
protein dari
ikan atau
ayam yang
dihaluskan.
Selanjutnya, pasien dapat
beralih ke diet biasa tinggi
 protein dan tinggi kalori
untuk mempercepat
penyembuhan luka dan
mencegah malnutrisi

36. Gladis Pricilya Mamonto 711430123049

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. R DENGAN CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF) DIRUANG ICU RSUD dr. H.M. RABAIN MUARA ENIM

Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Pengkajian sekunder Analisa Data
Primer
Tn. R, seorang pria 1. Airway 1. Pemeriksaan Fisik Ds : pasien mengatakan
berusia 71 tahun, Tidak terdapat Keadaan sesak nafas
datang ke IGD lendir atau Umum :Lemah Do: TD :100/75 mmHg
RSUD dr. H.M. sputum pada Kesadaran : Nadi: 83X/menit
Rabain Muara Enim jalan napas Composmentis RR: 27 x/ menit
dengan keluhan pasien, tidak GCS 15 = E 4 M 6 V5 S : 37°C
utama sesak napas ada bunyi napas Tanda-tanda vital: SpO2: 99%
yang memburuk tambahan. Td :100/75 mmHg -Terpasang 02 3
dalam dua jam Dx: - Nadi: 83X/ menit liter/menit
terakhir. Ia RR: 27 x/ menit -Ada otot bantu
memiliki riwayat 2. Breathing S : 37°C pernapasan
kardiomiopati Menggunakan SpO2:99% -Pola nafas tidak efektif
dilatasi dan baru otot tambahan, Kepala : Mesosephal, -Kedalaman pola napas
saja dirawat RR 27 x/menit, rambut hitam, tidak Dangkal
seminggu napas tidak ada rontok dan bersih\ -Ada
sebelumnya. Saat cuping hidung, Mata : cekung, bunyi tambahan ronkhi
tiba di IGD, tanda terpasang O2 konjungtiva tidak
vitalnya adalah: nasal kanule 3 anemis, sclera tidak Ds : Pasien mengatakan
 Tekanan liter/menit, ikterik sesak nafas
darah (TD): pernapasan Hidung : Bersih, tidak Do: -Pasien mampu duduk
90/50 dispneu, ada discharge, tak ada TD :100/75 mmHg
mmHg kedalaman nafas cuping hidung. Nadi: 83X/ menit
 Nadi (HR): napas dangkal, Mulut : Bersih RR: 27 x/ menit
60 x/menit tidak terpasang mukosa bibir kering, S : 37°C
 Frekuensi ventilator. tidak ada sianosis. SpO2: 99%
napas (RR): Dx: Telinga : Simetris,
28 x/menit ketidakefektifan bersih, tidak ada Ds:-Pasien mengatakan
 Suhu tubuh pola napas serumen. sesak
(S): 36,1°C Dada : Simetris, ada Nafas
 SpO2: 99% 3. Circulation retraksi otot dada, -Pasien mengatakan lemah
dengan Tidak ada pengembangan dada Do :-Pasien tampak
oksigen sianosis, akral simetris. keletihan/lemah
nasal 3 kulit hangat, CRT Jantung : -Pasien tampak tirah
liter/menit 3 detik. TD: I : Ictus baring ditempat tidur
100/75 mmHg, kordis tak -Terpasang 02 3
Karena kondisinya N: 72 x/menit, tampak liter/menit
memburuk, pasien RR: 27 x/menit, Pa : ictus TD :100/75 mmHg
dipindahkan ke S: 37 °C., tidak kordis teraba Nadi: 83X/menit
Ruang ICU pada 02 terdapat di SIC IV& V RR: 27 x/ menit
Maret 2018 perdarahan. mid klavikula S : 37°C
dengan diagnosis Dx: - Pe : Pekak, tak SpO2:99%
Congestive Heart ada
Failure (CHF) e.c. 4. Disability pembesaran
Dilated Tingkat jantung
Cardiomyopathy kesadaran A : Bunyi
(DCM) dan Composmentis, jantung murni
Hipertensi GCS 15 E4 M6 BJ I-II
Hipertrofik (HHD), V5, Pupil isokor,
serta mengalami diameter pupil 2 Paru:
syok kardiogenik mm kanan dan I : Ada otot
kiri, ekstremitas bantu
bawah lemah, pernpasan
nilai kekuatan Pa : Vocal
otot premitus
kanan dan kiri
 sama
Pe : Sonor di
Dx: - seluruh lapang
paru
5. Eksposure A : Ronkhi.
Tidak ada cedera
leher, tidak ada Abdomen:
jejas, tidak I : Perut
ada fraktur tampak datar,
Dx:- simetris
Au : Bising
usus 11
x/menit
Pa : tidak ada
distensi, tak
ada
pembesaran
hati dan limfa.
Pe : timpani

Genetalia : Tidak
terpasang kateter
(riwayat BPH)
Ektremitas : Normal,
tidak sianosis, kapilery
refill time < 3 detik,
tidak ada oedem,
ekstremitas bawah
mengalami kelemahan
Kulit : kulit
tampak sedikit kering,
sawo matang dan,
turgor kulit baik.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperawatan SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
1. Ketidakefekti Ketidakefektifan Manajemen Pola EBN: Penerapan 1. Memantau
fan pola Pola Napas Napas posisi semi fowler TTV
nafas SLKI (L.01001) – (I.01026) (posisi duduk 45°) 2. Membantu
berhubungan Pola Napas Observasi: selama 3x24 jam memposisik
Efektif 1. Pantau sesuai dengan SOP
dengan pe an
Kriteria Luaran: kedalaman, membantu
nurunan  Frekuensi frekuensi, dan semifowler
ekspansi napas dalam ekspansi paru mengurangi sesak 3. Membantu
paru batas normal 2. Catat upaya nafas dan klien miring
(12-20x/menit pernapasan, membantu ke kiri atau
) termasuk mengoptimalkan posisi
 Tidak ada penggunaan otot RR pada klien senyaman
penggunaan bantu napas sehingga masalah
otot bantu 3. Auskultasi mungkin
ketidakefektifan 4. Memantau
napas bunyi napas
pola TTV
 Tidak ada (ronkhi, wheezing)
nafas dapat teratas
suara napas 4. Monitor saturasi 5. Membantu
tambahan oksigen (SpO2) klien
(ronkhi, Hasil Penelitian:
mengambil
wheezing) Terapeutik:  Setelah
penerapan makanan
 Saturasi 1. Posisikan
oksigen ≥ pasien dalam posisi semi
95% tanpa posisi semi-  Fowler, pasien
oksigen tamba Fowler atau menunjukkan
han Fowler perbaikan
2.Berikan terapi dalam pola
oksigen sesuai napas dengan
indikasi penurunan
3. Bantu pasien frekuensi napas
melakukan teknik dari
pernapasan dalam 28–29x/menit
4. Kolaborasi
menjadi 16–
dalam
24x/menit.
pemeriksaan
Analisa Gas Darah  Saturasi
(AGD) oksigen
meningkat dari
96% menjadi
99%.
 Penggunaan
otot bantu
napas
berkurang dan
pasien
merasa lebih ny
aman

Sumber:
Judul artikel:
PENERAPAN POSISI
SEMI FOWLER
TERHADAP
KETIDAKEFEKTIFAN
 POLA NAFAS
PADA PASIEN
CONGESTIVE
HEART FAILURE (CH
F)
https://
www.jurnal.spp.ac.
id/index.php/nsj/
article/view/16/5

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
 Dx 2 Tujuan: Rekomendasi Diet: Bukti Ilmiah
S : Klien Diet Rendah  Batasi konsumsi natrium
mengatakan Natrium ≤2 gram/hari Studi oleh Ahmad
sesak nafas 1. Mengurangi  Hindari makanan tinggi Muzaki & Yuli Ani
berkurang retensi cairan natrium seperti (2020) menunjukkan
O: Klien dan edema makanan olahan, bahwa konsumsi
tampak rileks, 2. Menurunkan makanan cepat saji, dan natrium yang tinggi
RR 21 x/menit. tekanan darah makanan kalengan meningkatkan risiko
TD 172/73 dan beban kerja  Gunakan bumbu alami edema dan
mmHg.. jantung seperti bawang putih, hipertensi pada
HR 82 x/menit 3. Mencegah jahe, dan lada pasien CHF.
SpO2 99% dekompensasi sebagai pengganti garam Pembatasan natrium
O2 3 lpm. jantung akibat ≤2 gram per hari
A: Masalah kelebihan terbukti efektif
teratasi natrium dalam mengurangi
sebagian 4. Mengurangi beban kerja jantung
Sesak nafas risiko perawatan dan mengontrol
berkurang ulang di rumah tekanan darah,
P: Lanjutkan sakit sehingga membantu
intervensi meningkatkan
Pemberian O2 Prinsip Diet kualitas hidup pasien.
3 1pm Rendah Natrium
Posisikan klien 1. Asupan Sumber:
semifowler natrium dikontrol Asuhan Keperawatan
Pantau TTV secara ketat (≤2 Pasien Gagal Jantung
gram/hari) Kongestif: Studi
 Dx 1 2. Hindari Kasus oleh Ahmad
S: Klien makanan tinggi Muzaki dan
mengatakan natrium seperti Yuli Ani (2020):
sesaknya makanan
berkurang kalengan,
O: Tidak ada makanan cepat
sianosis, RR 21 saji, dan
x/menit makanan olahan
TD 172/73 3. Gunakan
mmHg bumbu alami
HR 82 (bawang putih,
x/menit jahe, lada)
SpO2 99% sebagai
CRT <3 pengganti garam
A: Masalah 4. Baca label
teratasi makanan untuk
sebagian memastikan
P: Lanjutkan kandungan
intervensi natrium tidak
Pantau TTV berlebihan
Pantau warna 5. Batasi
kulit konsumsi
Posisikan makanan asin
semifowler seperti keripik,
 Dx 3 saus kemasan,
S: Klien dan camilan
mengatakan tinggi garam
bisa
beraktivitas Dengan
sedikit demi menerapkan diet
sedikit rendah natrium,
O: Klien pasien CHF dapat
tampak makan menurunkan
sendiri risiko retensi
A: Masalah cairan,
teratasi hipertensi, dan
sebagian gagal jantung
Peningkatan yang memburuk.
toleransi Jika ada
aktivitas tambahan yang
P: Lanjutkan diperlukan,
intervensi silakan beri tahu!
Pantau TTV
Peningkatan
aktivitas di
tempat tidur
Batasi gerakan
yang berlebih
37. Gloria Angel Tampongangoy 711430123050
Intra Cerebral Hematom (ICH)

Ilustrasi Pengkajian
Kasus Pengkajian Primer Pengkajian Analisa Data
sekunder
Seorang pria, Tn. A (ABCDE) Approach Riwayat Kesehatan DS:
(58 tahun), Riwayat Penyakit: 1. Keluarga
ditemukan tidak A (Airway) 1. Hipertensi pasien
sadar di tempat kerja 1. Jalan napas tidak melaporkan
dan segera dibawa ke terbuka terkontrol
bahwa pasien
IGD. Keluarga namun pasien
melaporkan riwayat menggunakan Riwayat Obat: mengalami
hipertensi tidak ventilator 1. Tidak rutin penurunan
terkontrol. Pasien mengonsumsi kesadaran
tiba dengan GCS 6 B (Breathing) antihipertensi mendadak
(E1V1M4), tekanan 1. RR 10x/menit saat bekerja.
darah 210/110 2. Pola Riwayat Gizi: 2. Riwayat
mmHg, pernapasan pernapasan 1. Tidak ada
hipertensi
tidak teratur (pola Cheyne- asupan sejak
Cheyne-Stokes), dan Stokes tidak sadar tidak
pupil anisokor 3. Penggunaan 2. Resiko terkontrol.
(kanan 5 mm tidak otot bantu malnutrisi 3. Keluarga
bereaksi, kiri 3 mm napas menyebut
dengan reaksi 2. Pemeriksaan Fisik
pasien tidak
lambat). CT scan C (Circulation) Sistem Pernapasan:
menunjukkan 1. TD: 210/110 1. RR memiliki
hematoma mmHg 10x/menit, riwayat
intraserebral lobus (hipertensi 2. Penggunaan trauma kepala
frontal kanan ±60 cc berat) otot bantu sebelumnya.
dengan edema 2. Nadi: napas 4. Pasien tidak
perilesi. 50x/menit 3. Pola responsif
(bradikardia) pernapasan
terhadap
Pasien dirawat di 3. CRT: >3 detik Cheyne-
ICU dengan ventilasi Stokes panggilan dan
mekanik dan D (Disability) sentuhan
monitoring ketat (Neorologis) Sistem menurut
tekanan intrakranial. 1. GCS: 6 Kardiovaskular: keluarga.
Terapi mannitol, (E1V1M4) 1. TD 210/10
hipertonik saline, dan 2. Pupil anisokor mmHg
antihipertensi (kanan 5mm 2. CRT >3 DO:
diberikan untuk tidak bereaksi, 1. GCS: 6
mengontrol TIK. kiri 3mm Sistem Saraf 2. Pupil anisokor
Nutrisi diberikan lambat) 1. Kesadaran 3. RR 10x/menit
melalui nasogastric sopor dengan pola
tube (NGT) karena E (Exposure) 2. Pupil anisokor Cheyne-
pasien mengalami 1. Suhu: 37,2°c Stokes
gangguan kesadaran 2. Kulit agak Sistem Integumen: 4. TIK
dan risiko disfagia. pucat 1. Kulit agak meningkat
3. Turgor kurang pucat 5. NGT
elastis 2. Turgor kurang terpasang
elastis
Etiologi:
3. Pemeriksaan Hematoma
Penunjang intraserebral
1. CT Scan menyebabkan
Kepala: peningkatan tekanan
Hematoma intracranial (TIK) dan
ICH ±60 cc perfusi serebral
dengan edema menurun
perilesi.
2. Darah Masalah
Lengkap: Keperawatan:
Leukositosis, Ketidakefektifan
Hb 13 g/dL, perfusi jaringan
elektrolit serebral
dalam batas berhubungan dengan
 normal. peningkatan TIK
3. Gas Darah akibat hematoma
Arteri: PaCO₂ intraserebral
meningkat,
hipoksemia
ringan

4. Terapi yang
Diberikan:
1. Terapi
mannitol,
hipertonik
saline, dan
antihipertensi
diberikan
untuk
mengontrol
TIK.
Nutrisi diberikan
melalui nasogastric
tube (NGT) karena
pasien mengalami
gangguan kesadaran
dan risiko disfagia.

Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi

Keperaw SLKI SIKI Artikel EBN Keperawatan
atan
Ketidakef Status Perfusi Manajemen EBN: Posisi head-up 1. Melakukan
ektifan Jaringan Otak Peningkatan 30° sebagai bagian pemantauan
perfusi (L.03139) Tekanan dari manajemen GCS setiap 1
jaringan Kriteria Hasil: Intrakranial tekanan jam
serebral 1. GCS (I.09379) intrakranial. 2. Melakukan
berhubung meningk Definisi: pemeriksaan
an dengan at ke ≥10 Tindakan Pemberian intervensi pupil secara
peningkat dalam 72 keperawatan yang non-farmakologis berkala
an TIK jam dilakukan untuk dengan posisi head- 3. Menjaga psosi
akibat 2. Pupil mengurangi up 30° yang kepala 30◦ dan
hematoma reaktif : tekanan diberikan kepada menghindari
intraserebr Reaksi intrakranial (TIK) pasien dengan manuver yang
al lebih dengan Intracerebral meningkatkan
cepat mempertahankan Hematoma (IHC) TIK
terhadap aliran darah ke efektif dalam Berkolaborasi
cahaya’ otak dan meningkatkan aliran dalam pemberian
Tanda mencegah darah vena dari otak, terapi obat
peningkatan herniasi serebral. menurunkan tekanan (manitol atau
TIK: Menurun, intracranial, dan larutan hipertonik)
tidak ada Tujuan: mengurangi resiko untuk mengontrol
Cushing’s Triad 1. Mencegah herniasi otak. TIK
peningkat
an tekanan Bukti ilmiah:
intrakrani Berdasarkan
al. penelitian dari jurnal
2. Memperta artikel EBN
hankan “ASUHAN
perfusi KEPERAWATAN
otak yang PADA PASIEN
optimal. CEDERA KEPALA
3. Menguran DENGAN
gi risiko PENINGKATAN
komplikas TEKANAN
i akibat INTRAKRANIAL
peningkat MELALUI POSISI
an TIK. HEAD UP 30°”,
didapatkan hasil
bahwa pemberian
Tindakan: posisi head-up 30°
1. Monitor selama tiga hari dapat
GCS dan menurunkan tekanan
respons intracranial
pupil
setiap 1-2 Sumber:
jam. Judul Artikel:
2. Monitor “ASUHAN
tanda- KEPERAWATAN
tanda PADA PASIEN
vital (TD, CEDERA KEPALA
N, RR, DENGAN
suhu) PENINGKATAN
secara TEKANAN
ketat. INTRAKRANIAL
3. Posisikan MELALUI POSISI
pasien HEAD UP 30°”
dengan
elevasi Penulis:
kepala Baharuddin Siregar,
30° untuk Kipa Jundapri , Deni
menguran Susyanti , Suharto
gi TIK.
4. Ciptakan Tahun Terbit:
lingkunga 11 November 2023
n yang
 tenang https://
dan ejournal.nusantaraglo
minim bal.ac.id/index.php/
stimulus. sentri/article/view/
5. Kolaboras 1843
i dalam
pemberia
n
mannitol
atau
hipertonik
saline
untuk
menurunk
an TIK.
6. Siapkan
untuk
tindakan
dekompre
si bedah
jika
diperluka
n.

Evaluasi Diet
Keperawatan Diet Rekomendasi Artikel EBN
Setelah 72 jam Tujuan Diet: Jenis Diet dan 1. EBN: Nutrisi
pemberian intervensi Diet bertujuan Pemberian Nutrisi: Enteral Dini
didapatkan evaluasi: memenuhi kebutuhan Karena pasien tidak pada Pasien
1. GCS meningkat nutrisi, mencegah sadar (GCS ≤ 8) dan dengan Cedera
menjadi 10 malnutrisi, menjaga berisiko aspirasi, Otak:
(E3V2M5) keseimbangan nutrisi diberikan Nutrisi enteral
dalam 72 jam elektrolit dan cairan, melalui NGT dengan yang dimulai
2. Pupil mulai serta mendukung formula cair tinggi lebih awal dapat
reaktif terhadap perbaikan jaringan protein dan rendah mencegah
cahaya otak. natrium seperti malnutrisi dan
3. Tekanan darah Peptamen, Isocal, mempercepat
menurun Prinsip Diet: atau Nutren Renal. pemulihan
menjadi 150/90 Pasien memerlukan Pemberian dilakukan neurologis
mmHg 25-30 secara tetesan lambat
Tidak ada tanda kkal/kgBB/hari, (30-50 mL/jam) Sumber:
peningkatan tekanan 1. Protein 1,2- dengan evaluasi Judul Artikel:
intracranial yang 2,0 residu lambung ” Nursing
mengarah ke herniasi g/kgBB/hari setiap 4 jam. Practice Based
otak 2. Lemak sehat on Evidence-
 25-30% dari Jika kesadaran Based Concepts
total kalori membaik (GCS ≥ 9), to Prevent
3. Karbohidrat pasien dapat beralih Enteral Nutrition
kompleks 50- ke diet lunak enteral, Complications
60% dari total seperti bubur halus for Critically Ill
kalori. dan sup kental. Neurosurgical
4. Pembatasan Ketika pasien dapat Patients”
natrium ≤2 menelan dengan baik
g/hari (GCS ≥ 13), Penulis:
diperlukan diberikan diet lunak Jia Jiao et al
untuk per oral berupa nasi
mencegah tim, ikan kukus, dan Tahun terbit:
edema sayur lembut. Setelah 2022
serebral dan kondisi stabil, pasien
mengontrol dapat mengonsumsi 2. EBN:
tekanan diet biasa modifikasi Manajemen
darah. dengan protein tinggi Disfagia pada
5. Cairan dan pembatasan PAsien Stroke
diberikan 30- garam. Hemoragik
40 Pasien dengan
mL/kgBB/har Contoh Menu Diet ICH memiliki
i dengan Enteral via NGT: resiko tinggi
pemantauan Pemberian nutrisi disfagia,
ketat untuk dilakukan 6 kali sehingga
menghindari sehari, setiap kali 250 pemberian
overhidrasi. mL, terdiri dari susu nutrisi harus
tinggi protein, bubur berbasis
blender tinggi asesmen disfagia
protein, jus tanpa oleh terapis
gula, dan sup kental wicara
bergizi.
Sumber:
Judul Artikel:
“Early
Intervention To
Promote Oral
Feeding In
Patients With
Intracerebral
Hemorrhage: A
Retrospective
Cohort Study”

Penulis:
Hideaki
Takahata,
 Keisuke
Tsutsumi,
Hiroshi Baba,
Izumi Nagata,
Masahiro
Yonekura

Tahun terbit:
19 Januari 2011

38. Hizkia Putra Djohanes Opit 711430123051

Pneumonia Bilateral
Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pasien dengan inisial Ny. Pengkajian primer Pengkajian Analisa Data

M usia 73 tahun, sekunder
seorang ibu rumah Airway (A): - Keluhan DS:
tangga, - Jalan utama: Sesak - Keluarga
agama islam, alamat Jl. S. napas: napas pasien
Terbuka - Riwayat mengatakan
P Dg. Bunga,
Keluhan pasien
Tamanyeleng, - Suara
Utama: sesak sudah
Kec. Barambong, napas:
Keluarga 1 minggu
Kab. Gowa, Prov. Ronchi di pasien yang lalu
Sulawesi Selatan. kedua mengatakan - Keluarga
Masuk ruangan lapang paru pada tanggal pasien
intensive care - Alat bantu 28 Mei 2024 mengatakan
unit (ICU) napas: pasien pasien
Rumah Sakit Bhayangkara terpasang mengalami sudah batuk
non sesak napas.
Makassar rebreathing Awal pasien sejak 2 hari
tanggal 05 mask sesak setelah sebelum
Mei 2024 12L/mnt pasien masuk ke
pukul. Pasien Breathing (B) membersihka RS
n rumah yang DO:
masuk dengan - Penggunaa
berdebu, - Tampak
diagnosa n napas:
keluarga dan pasien
medis ada pasien sesak
Pneumonia (retraksi menganggap - Tampak
Bilateral. interkostal) sesak akan pasien
Keluarga - Berkurang dengan meggunaka
pasien Palpasi: beristirahat. n otot bantu
mengatakan Vocal Pada 03 Mei napas
28 April 2024 fremitus 2024 sebelum retraksi
pasien simetris ke RS sesak Intercostal Tampak
mengalami - tidak
pasien
berkurang
sesak napas. RR: 36 pasien
dan pasien
Keluhan awal x/mnt batuk
mengalami
pasien merasa - SPO2: 88% - Tampak
batuk
sesak setelah - Hasil foto sputum
berlendir
pasien thorax: disertai
berwarna
membersihkan Pneumonia demam.
kuning
rumah yang berdebu, Bilateral Keluarga kehijauan
keluarga dan Circulation (C): pasien - Terdengar
mengatakan bunyi napas
pasien - TD: 88/44
pasien sering tambahan
menganggap mmHg
batuk batuk di ronchi
sesak akan - N: - TD: 88/44
berkurang 123x/mnt rumah tapi
Menganggap mmHg
dengan - CRT: ≥ 3 - N: 123
itu hanya sakit
beristirahat. detik orang, kurang x/mnt
Pada tanggal (perfusi lebih sudah - Suhu:
03 Mei 2024 perifer satu bulan 39,5°C
sesak tidak buruk) pasien batuk - RR: 36
berkurang dan - berdahak di x/mnt
pasien JVP: rumah - SPO2: 88% Hasil
mengalami normal sebelum foto thoraks:
batuk - masuk RS dan Pneumonia
berlendir Tidak ada sejak pasien Bilateral
disertai edema sakit ia hanya
mengkonsums
demam. - Disability
i obat herbal
Keluarga (D):
(jahe dan
pasien - kunyit), obat
mengatakan Kesadaran: paracetamol
pasien sudah Apatis tablet dan
sering batuk batuk di (GCS 12) selama sakit
rumah tapi (E3V4M5) tidak
menganggap Reaksi Memeriksakan
itu hanya sakit pupil: kesehatannya
orang tua, nromal ke pelayanan
kesehatan.
keluarga (diameter
Kemudian
pasien 3mm,
sesak
mengatakan respon bertambah
kurang lebih cahaya pada tanggal
sudah satu baik) 06 Mei 2024
bulan pasien Exposure (E): disertai pasien
mengalami - Turgor lemas dan
batuk kulit: Jelek gelisah,
berdahak di (dehidrasi) sehingga
rumah - Suhu: keluarga
sebelum 39,5°C memutuskan
untuk
masuk RS. (demam
membawa
Dan sejak tinggi,
pasien ke
pasien sakit ia infeksi Rumah Sakit
hanya sistemik) Bhayangkara
mengkonsums - Akral: Makassar.
i obat herbal pucat & dingin Setelah
(jahe dan (hipoperfus sampai di IGD
- Reaksi i perifer) karena kondisi
pupil: pasien yang
nromal mengalami
(diameter penurunan
3mm, kesadaran
dan sesak
respon
napas
cahaya akhirnya
baik) pasien di
Exposure (E): bawa ke
- Turgor ruang ICU.
kulit: Jelek - Riwayat
(dehidrasi) kesehatan
- Suhu: dahulu:
39,5°C Keluarga
(demam pasien
tinggi, mengatakan
infeksi pasien tidak
memiliki
sistemik)
riwayat
- Akral:
penyakit
pucat & seperti
(jahe dan hipertensi dan
kunyit), obat
paracetamol asma dan
tablet dan tidak memiliki
selama sakit alergi obat
tidak atau
memeriksaka makanan.
n - Riwayat
kesehatannya Kesehatan
Keluarga:
ke pelayanan
Keluarga
kesehatan.
pasien
Kemudian mengatakan
sesak tidak memiliki
bertambah riwayat
pada tanggal Penyakit
06 Mei 2024 keturunan
disertai pasien dalam
lemas dan keluarga yaitu
gelisah, diabetes
sehingga mellitus
n otot bantu maupun
napas hipetensi.
retraksi
interkostal
dengan
SPO2 : 88%
dan P :
36x/mnt.
Pada
pengkajian
didapatkan
asukultasi
terdengar
bunyi napas
tambahan
ronchi pada
kedua lapang
paru. Hal ini
yang
merupakan
indikasi
dilakukannya
intervensi
Hasil : setelah
dilakukan personal
hygiene dan oral
hygiene pasien
tampak lebih bersih.
12:15
Memonitor sputum
Hasil : Tampak
sputum berwarna
kuning kehijauan
14:10
Melakukan
kolaborasi pemberian
bronkodilator
(combivent 1
tube/inhalasi)
Hasil : setelah
pemberian
bronkodilator pasien
masih tampak sesak
16:00
Memonitor hasil x
ray thoraks
- Tampak
pasien
menggunaka
n NRM 12
L/mnt
- Tampak
pasien
menggunaka
n otot bantu
napas
retraksi
interkostal
-
Terdengar
bunyi napas
tambahan
ronkhi
- P : 24 x/mnt
- SpO2 : 99%
A : Pola napas
belum membaik
P : Intervensi
dilanjutkan
sesuaikan jika
pasien
mengalami
sesak berat.
Jika pasien tidak bisa
makan oral, berikan
melalui NGT.16
kunyit), obat
paracetamol
tablet dan
selama sakit
tidak
memeriksakan
kesehatannya
ke pelayanan
kesehatan.
Kemudian
sesak
bertambah
pada tanggal
06 Mei 2024
disertai pasien
lemas dan
gelisah,
sehingga
keluarga
memutuskan
untuk
membawa
pasien ke
dingin
(hipoperfus
i perifer)
keluarga
memutuskan
untuk
membawa
pasien ke
Rumah Sakit
Bhayangkara
Makassar.
Setelah
sampai di IGD
karena kondisi
pasien yang
mengalami
penurunan
kesadaran
dan sesak
napas
akhirnya
pasien di
keperawatan
kritis dengan
melakukan
tindakan
pemberian
posisi semi
fowler untuk
membantu
mengurangi
sesak pada
pasien.
-I
(Intervention
) Tindakan
ini dilakukan
dengan cara
memberikan
posisi semi
fowler yang
digunakan
untuk
mengurangi
sesak pada
Hasil : hasil foto
thorax kesannya
Pneumonia Bilateral
16:40
Memonitor saturasi
oksigen
Hasil : tampak
setelah pemberian
oksigen dan posisi
semi fowler saturasi
pasien 98%
07 Mei 2024
14:00
Monitor TTV
Hasil:
-
TD: 100/65
mmHg
-
Suhu: 38°C
- HR: 119
x/mnt
14:15
- Manajemen
jalan napas
- Pemantauan
respirasi
08 Mei 2024
Pola Napas Tidak
Efektif
berhubungan
dengan Hambatan
Upaya Napas
S:-
O:
-
Tampak
sesak pasien
sudah
berkurang
-
Terdengar
bunyi napas
normal
(vesikuler) 17
Rumah Sakit
Bhayangkara
Makassar.
Setelah
sampai di IGD
karena kondisi
pasien yang
mengalami
penurunan
kesadaran dan
sesak napas
akhirnya
pasien di
bawa ke ruang
ICU.
Saat
pengkajian di
ruang
Intensive Care
Unit tampak
pasien sesak
dengan
menggunakan
bawa ke
ruang ICU.
- Riwayat
kesehatan
dahulu:
Keluarga
pasien
mengatakan
pasien tidak
memiliki
riwayat
penyakit
seperti
hipertensi dan
asma dan
tidak memiliki
alergi obat
atau
makanan.
pasienserta
dapat
meningkatka
n saturasi
oksigen pada
pasien.
-C
(Comparison
) Tidak ada
intervensi
pembanding
dalam
penelitian
ini.
-
O (Outcome)
Didapatkan
hasil bahwa
sebelum
dilakukan
tindakan
pemberian
posisi semi
fowler,
Memonitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
Hasil :
-
Kualitatif :
Apatis
- Kuantitatif
(GCS)
E:3
V:4
M:5
- Reaksi pupil
kiri dan
kanan ada
15:00
Memonitor pola
napas
Hasil :
- Tampak
pasien
menggunakan
otot bantu
- Tampak
sputum
berwarna
bening
-
Tampak
pasien
menggunaka
n nasal kanul
5L/m
- P : 17 x/mnt
- SPO2 :
100%
A : Pola napas
membaik
P : Intervensi
dihentikan18
otot bantu
napas retraksi
interkostal,
pasien
demam,
tampak pasien
batuk dengan
sputum
berwarna
kuning
kehijaun, BB
60 kg, TB 165
cm, GCS 12
(E3V4M5),
TD : 88/44
mmHg, N :
123x/mnt, S :
39,5°C, P :
36x/mnt,
SPO2 : 88%.
Terapi yang
diberikan
amiodarone
- Riwayat
Kesehatan
Keluarga:
Keluarga
pasien
mengatakan
tidak memiliki
riwayat
penyakit
keturunan
dalam
keluarga yaitu
diabetes
mellitus
maupun
hipetensi.
saturasi
oksigen
pasien
berada di
88%, setelah
dilakukan
tindakan
pemberian
semi fowler
meningkat
98%.
- T (Time)
Intervensi
dilakukan
pada tanggal
06 Mei 2024
– 08 Mei
2024.
napas,
retraksi
interkostal
- P : 24 x/mnt
15:45
Memberikan posisi
semi fowler
Hasil : tampak pasien
nyaman dengan
posisi yang diberikan
16:05
Memonitor bunyi
napas tambahan
Hasil : bunyi napas
tambahan ronkhi
16:10
Memberikan oksigen
Hasil : tampak pasien
menggunakan NRM
12L/mnt
17:0019
360mg/6
jam/SP ;
vascon 0,03
mcg/kgBB/SP
; combivent 1
37 38 tube/8
jam ;
acetylcysteine
3x1/NGT ; pct
1 gr/12
jam/IV ; NRM
12L/m ; NaCl
0,9% 20 tpm
Diagnosa Intervensi Keperawatan Implementasi
keperawatan Keperawatan
SLKI SIKI Artikel EBN
Pola napas tidak Setelah dila Manajemen 1. Judul E 06 Mei 2024
efektif berhubun kukan inter Jalan Napas BN : Pe 06:30
gan dengan ham vensi keper (I.01012) mberian Monitor TTV
batan upaya nap awatan sela Observasi posisi se Hasil:
as dibuktikan de ma 3x8 jam a. Monitor mi fowl - TD: 88/59
ngan dispnea, pe maka, dihar pola napas er untuk mmHg
nggunaan otot ba apkan Pola b. Monitor mengura - Suhu: 38°C
ntu pernapasan Napas Mem ngi sesa - HR: 119x/mnt
bunyi napas
(D.0005) baik (L.010 k dan m 07:00
tambahan
04) dengan eningkat Memonitor pola napas
kriteria hasi c. Monitor kan satu Hasil :
l: sputum rasi oksi - Tampak pasien
a. Dispnea c d. Monitor gen pad sesak
ukup menur TTV a pasien - Tampak pasien
un Terapeutik dengan menggunakan o
b. Penggun a. Posisikan pneumo tot bantu napas,
aan otot ban semi flower nia. retraksi intrakos
tu napas cu atau fowler 2. Diagnos tal
kup menuru (EBN) a kepera - SPO2 : 88%
n (Muhsinin & watan : - RR : 24x/mnt
c. Frekuensi Kusumawarda Pola nap 07:10
napas cuku ni, 2019 ; Sari as tidak
Memberikan oksigen
p membaik et al., 2022 ; efektif.
Hasil : tampak pasien
Mulati et al., 3. Luaran
yang dih diberikan oksigen NRM
2023) 12L/mnt
arapkan
b. Berikan 07:20
: Pola n
oksigen (non apas me Memonitor bunyi napas
rebreathing mbaik d tambahan
mask) engan kr Hasil : terdengar bunyi
Kolaborasi iteria ha napas tambahan ronkhi
Kolaborasi sil hasil 08:00
pemberian dispnea Memberikan posisi sem
bronkodilator cukup m i flower
(combivent 1 enurun, Hasil : tampak pasien n
tube/8 penggun yaman dengan posisi ya
aan otot ng diberikan
jam/inhalasi),
bantu na 10:00
mukolitik
pas cuku Memonitor tingkat kesa
(acetylcysteine daran dan respon pupil
3x1 p menur
un, frek Hasil :
tablet/NGT)
 uensi na - Kualitatif : Apat
Pemantauan pas cuku is
Respirasi p memb - Kuantitatif (GC
(I.01014) aik. S)
Observasi 4. Interven E:3
a. Monitor si priorit V:4
saturasi as meng M:5
acu pada - Reaksi pupil kiri
oksigen
EBN : dan kanan ada
b. Monitor
Manaje 11:00
hasil x-ray men jala Melakukan personal hy
thoraks n napas. giene dan oral hygiene
Terapeutik 5. Pembah pada pasien
a. Atur interval asan tin Hasil : setelah dilakuka
pemantauan dakan k n personal hygiene dan
respirasi eperawa oral hygiene pasien tam
sesuai kondiri tan pak lebih bersih.
pasien a. Pe 12:15
b. nge Memonitor sputum
Dokumentasik rtia Hasil : Tampak sputum
an hasil nT berwarna kuning
pemantauan ind kehijauan
Edukasi aka 14:10
Jelaskan n Melakukan kolaborasi p
Posisi semi fo emberian bronkodilator
tujuan dan
wler adalah po (combivent 1 tube/inhal
prosedur
sisi setengah d asi)
pemantauan uduk dimana b Hasil : setelah pemberia
agian kepala te n bronkodilator pasien
mpat tidur lebi masih tampak sesak
h ditinggikan 16:00
atau dinaikkan Memonitor hasil x-ray
dengan 30° 45 thoraks
°. Pemberian p Hasil : hasil foto thorax
osisi semi fow kesannya Pneumonia
ler dapat mem
Bilateral
pertahankan k
16:40
enyamanan da
Memonitor saturasi oksi
n untuk memf
gen
asilitasi fungsi
Hasil : tampak setelah p
pernapasan di
emberian oksigen dan p
mana pemberi
osisi semi fowler satura
an posisi semi
si pasien 98%
fowler ini dap
at menurangi s
07 Mei 2024
esak napas kar
14:00
ena meningkat Monitor TTV
kan dorongan Hasil:
pada diafragm - TD: 100/65
a sehingga dap mmHg
at meningkatk - Suhu: 38°C
an ekspansi da - HR: 119 x/mnt
da dan ventila 14:15
si paru. Memonitor tingkat kesa
b. Tuj daran dan respon pupil
uan Hasil :
/Ra - Kualitatif : Apat
sio is
nal - Kuantitatif (GC
Rasional dari S)
pemberian pos E:3
isi semi fowler V:4
adalah mengur M:5
angi tekanan d - Reaksi pupil kiri
ari abdomen d dan kanan ada
an diafragma, 15:00
membuat oksi Memonitor pola napas
gen dalam par Hasil :
u-paru semaki - Tampak pasien
n meningkat s menggunakan ot
ehingga memp ot bantu napas, r
eringan kesuk etraksi interkost
aran napas. al
- P : 24 x/mnt
15:45
Memberikan posisi sem
i fowler
Hasil : tampak pasien n
yaman dengan posisi ya
ng diberikan
16:05
Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : bunyi napas tam
bahan ronkhi
16:10
Memberikan oksigen
Hasil : tampak pasien m
enggunakan NRM 12L/
mnt
17:00
Memonitor saturasi oksi
gen
Hasil : tampak setelah p
emberian oksigen dan p
osisi semi fowler satura
si pasien 99%
18:30
Kolaborasi pemberian b
ronkodilator (combivent
1 tube/8 jam/inhalasi), a
ntipiretik (pct 1 gr/12 ja
m/IV) dan antibiotik (an
bacim 1gr/12 jam/IV, c
efoperazone 1gr/12 jam
/IV)
Hasil :
- Setelah diberika
n bronkodilator
pasien masih ta
mpak sesak dan
belum mampu b
atuk efektif.
- Setelah diberika
n antipiretik, de
mam pasien bel
um menurun.
20:00
Momonitor sputum
Hasil : tampak sputum
berwarna kuning kehija
uan

08 Mei 2024
14:00
Monitor TTV
Hasil:
- TD: 121/62
mmHg
- Suhu: 36,6°C
- HR: 86 x/mnt
14:10
Memonitor pola napas
Hasil : 17x/mnt
15:00
Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : bunyi napas vesi
Evaluasi Diet kuler (normal)
Keperawatan 15:45
06 Mei 2024 diet Rekomendasi Artikel
Memberikan
EBN posisi sem
Pola Napas Tid Diet Tinggi Kalori - TKTP i fowler
Preventing
ak Efektif berh Tinggi Protein biasa → Hasil : tampak pasien n
Aspiration
ubungan denga Jika yaman dengan
Pneumonia Amongposisi ya
n Hambatan U pasien the ng diberikan
Elderly: A
paya Napas bisa 16:30
Review Focused on
S:- makan Momonitor
the Impact of sputum
the
O: sendiri. Consistency of Foodsputum
Hasil : tampak
- Tampak - TKTP berwarna bening
Substances
pasien m enteral 17:00
asih sesa (via Memberikan oksigen
k NGT) → Hasil : tampak pasien m
- Tampak Jika enggunakan nasal kanul
pasien ba pasien 5L/mnt
tuk deng sulit 18:05
an sputu makan. Memonitor saturasi oksi
m berwar gen
na kunin - Kompos Hasil : setelah pemberia
g kehijau n posisi semi fowler sat
isi Diet:
an urasi oksigen menjadi 1
- Energi:
- Tampak 00%
35–40
pasien m 20:10
kkal/kgB
engguna Melakukan kolaborasi p
B/hari
kan NR emberian bronkodilator
- Protein:
M 12 L/ (combivent 1 tube/8 ja
1,5–2 m/inhalasi), antipiretik
mnt g/kgBB/
- Tampak (pct 1 gr/12 jam/IV), an
hari tibiotik (anbacim 1gr/12
pasien m Cairan:
engguna jam/IV, cefoperazone 1
30–35 gr/12 jam/IV)
kan otot mL/kgB
bantu na Hasil :
B/hari
pas retra - Setelah diberika
- Vitamin
ksi interk n bronkodilator t
& ampak sesak pas
ostal Mineral:
- Terdenga ien mulai berkur
Tinggi ang.
r bunyi n vitamin
apas tam Setelah diberikan antipi
C, D, retik, demam pasien mu
bahan ro zinc, dan
nkhi lai menurun
antioksid
- P : 24 x/ an
mnt
- SpO2 : 9 - Contoh
8% Menu:
A : Pola napas b - Pagi:
elum membaik Nasi
P : Intervensi dil lembek +
anjutkan telur
- Manajem dadar
an jalan keju +
 39. Jemina Prisilia Makangiras (711430123053)
Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Anak Mengalami Epilepsi Pada Masa Pandemi
Covid 19 Di Kecamatan Dawarblandong Kabupaten Mojokerto
Ilustrasi Kasus Pengkajian

Pengkajian Primer Pengkajian Sekunder Analisa Data

Seorang anak Airway (Jalan Nafas): Riwayat Penyakit: Data Subjektif:

perempuan, An. V, 9
Terdapat sumbatan akibat Anak telah didiagnosis epilepsi Keluarga menyatakan anak
tahun, mengalami
hipersekresi saliva saat kejang, sejak usia 5 tahun, mengalami sering mengalami kejang tanpa
epilepsi sejak usia 5
pasien perlu posisi miring untuk kejang lebih dari 2 kali dalam pemicu yang jelas.
tahun. Anak sering
mencegah aspirasi. sebulan.
mengalami kejang
berulang tanpa pemicu
yang jelas. Orang tua Data Objektif:
belum sepenuhnya Breathing (Pernapasan): Nyeri:
- Tanda-tanda vital dalam batas
memahami penyebab, Tidak ada keluhan nyeri setelah
RR 22x/menit, suara napas normal (TD 110/70 mmHg, N
tanda, dan gejala kejang, tetapi risiko cedera fisik
vesikuler normal, tetapi pasien 85x/menit, RR 22x/menit, suhu
epilepsi serta cara dapat menyebabkan nyeri
mengalami periode apnea 36,5°C, saturasi oksigen 98%).
menangani kejang sekunder.
singkat saat kejang.
dengan tepat. Selama
pandemi COVID-19,
- Anak tampak lemah setelah
keluarga mengalami Pemeriksaan Penunjang:
Circulation (Sirkulasi): kejang.
kesulitan dalam
Hasil EEG menunjukkan
membawa anak ke TD 110/70 mmHg, N 85x/menit,
aktivitas listrik otak yang
fasilitas kesehatan tetapi terdapat lonjakan tekanan
abnormal. Hasil laboratorium
untuk kontrol rutin. darah selama kejang yang dapat
dalam batas normal, tanda vital
mempengaruhi perfusi otak.
stabil.Pemeriksaan Penunjang:

Disability (Neurologi):
GCS 15 (E4V5M6), namun
setelah kejang anak mengalami
kebingungan dan kelemahan
ekstremitas sementara.

Exposure (Paparan
 Lingkungan):
Anak mengalami luka lecet di
siku akibat benturan saat kejang
terjadi.

Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan

SLKI SIKI Artikel

EBN

Pemeliharaan kesehatan -Keluarga Manajemen Edukasi Penelitian 1.Memberikan edukasi

tidak efektif b.d memahami dan Kesehatan (I.03062) menunjukkan kepada keluarga tentang
ketidakmampuan dapat bahwa edukasi epilepsi.
keluarga mengenal menjelaskan keluarga
masalah kesehatan dan kembali Observasi: mengenai
mengambil keputusan. informasi epilepsi dapat 2.Melatih keluarga dalam
tentang epilepsi. 1. Monitor tingkat pemahaman meningkatkan
mengenali faktor pemicu
keluarga mengenai epilepsi. pemahaman kejang.
2. Pantau tanda-tanda vital anak dan
sebelum dan setelah kejang.
-Keluarga kemampuan
mampu dalam 3.Mengajarkan teknik
mengidentifikasi menangani pertolongan pertama saat
pemicu kejang kejang, serta kejang.
Terapeutik: mengurangi
dan cara
penanganannya. 1. Berikan edukasi frekuensi
tentang definisi, penyebab, kejadian 4.Memberikan motivasi
tanda, dan gejala epilepsi. darurat akibat
kepada keluarga untuk
-Keluarga 2. Ajarkan teknik penanganan
kontrol rutin.
pertolongan pertama saat yang tidak
mampu
kejang, seperti menjaga posisi tepat. Studi
memberikan
anak agar tidak cedera dan tidak juga
pertolongan memasukkan benda ke mulut. 5.Mendampingi keluarga
pertama saat mengungkapka
3. Diskusikan pentingnya n bahwa terapi dalam mengelola stres dan
anak kejang. kontrol rutin ke fasilitas kecemasan.
non-
kesehatan.
farmakologis
seperti teknik
Edukasi: relaksasi dan
terapi musik
1. Berikan informasi
dapat
mengenai faktor pemicu kejang
membantu
dan cara menghindarinya.
mengurangi
 2. Ajarkan keluarga cara stres dan
mendokumentasikan frekuensi kecemasan
dan durasi kejang. keluarga dalam
3. Berikan dukungan merawat anak
emosional kepada keluarga. dengan
epilepsi.

Evaluasi Keperawatan Diet

Diet Rekomendasi Artikel EBN

1. Keluarga mampu menjelaskan Diet: - Asupan lemak tinggi untuk Penelitian menunjukkan
kembali definisi, penyebab, tanda, mendukung kondisi ketosis bahwa diet ketogenik
Ketogenik, tinggi lemak,
dan gejala epilepsi. yang dapat mengurangi dapat membantu
rendah karbohidrat, dan
aktivitas kejang. mengurangi frekuensi
cukup protein.
kejang pada anak
2. Keluarga memahami dan dapat dengan epilepsi yang
menyebutkan faktor pemicu - Asupan protein yang cukup resisten terhadap obat.
Tujuan:
kejang. untuk pertumbuhan dan Diet ini bekerja dengan
Membantu mengurangi perkembangan anak. menciptakan kondisi
frekuensi kejang dan ketosis, di mana tubuh
3. Keluarga mampu melakukan mendukung fungsi otak menggunakan lemak
tindakan pertolongan pertama optimal pada anak dengan - Pembatasan karbohidrat sebagai sumber energi
dengan tepat saat anak mengalami epilepsi. untuk mengoptimalkan efek utama, yang telah
kejang. diet ketogenik. terbukti efektif dalam
mengendalikan aktivitas
listrik otak yang
Contoh Makanan:
berlebihan
4. Keluarga lebih percaya diri - Cukup cairan untuk
- Alpukat
dalam menangani kondisi anak mencegah dehidrasi dan
dan lebih aktif dalam melakukan - Telur mendukung metabolisme
kontrol kesehatan. tubuh.
- Ikan berlemak (salmon,
tuna)
- Kacang-kacangan
- Sayuran hijau rendah
karbohidrat