NYERI PERUT AKUT DIAGNOSIS

Pendekatan diagnosis sakit perut pada anak masih merupakan suatu masalah karena kriteria diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non organik.1 Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah kriteria Rome III. Komite Rome III mengatakan bahwa kriteria Rome II terbatas dalam beberapa hal, yaitu2 : 1. Kurangnya bukti dalam sub-pembagian sakit perut fungsional yang menjelaskan mengenai gejala yang lebih menonjol yang dapat membantu dalam mengidentifikasi patofisiologi. Hal ini menyebabkan sensitifitas dan spesifisitas kriteria Rome II lebih rendah daripada kriteria Rome III. 2. Penjelasan kriteria Rome II untuk sakit perut fungsional lebih luas. 3. Analisis faktor terhadap gejala sakit perut fungsional yang berhubungan dengan makanan tidak di perhitungkan dalam kriteria Rome II.

Kriteria diagnosis gangguan fungsional gastrointestinal pada anak-anak menurut kriteria Rome III :1 Functional disorders : neonates and toddlers 1. Infant regurgitation 2. Infant rumination syndrome 3. Cyclic vomiting syndrome 4. Infant colic 5. Functional diarrhea 6. Infant dyschezia 7. Functional constipation Functional disorders : children and adolescents 1. Vomiting and aerophagia a. Adolescent rumination syndrome b. Cyclic vomiting syndrome c. Aerophagia 2. Abdominal pain-related FGIDs a. Functional dyspepsia b. Irritable bowel syndrome c. Abdominal migraine d. Chidhood functional abdominal pain 1. Childhood functional abdominal pain syndrome 3. Constipation and incontinence a. Functional constipation

b. Non retentive fecal incontinence Functional Disorders : Neonates and Toddlers1 Infant regurgitation Regurgitasi adalah bentuk dari gastroeosophageal reflux. Yang membedakan dengan vomiting adalah keluarnya isi lambung ke dalam mulut tanpa adanya tekanan dan tidak terjadi nausea dan retching dan tidak ada kontraksi diafragma maupun dinding perut. Kriteria diagnosis untuk infant regurgitation : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini pada anak sehat yang berumur 3 minggu 12 bulan : - Regurgitasi 2 kali atau lebih per hari selama 3 hari sampai beberapa minggu - Tidak ada retching (urutan spasmodik dengan penutupan glotis yang terjadi bersamaan dengan kontraksi ekspiratori otot perut), hematemesis, aspirasi, apnoe, gagal tumbuh, kesulitan makan dan menelan, atau postur tubuh yang abnormal. 2. Infant rumination syndrome1 Ruminasi adalah kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memutahkan makanan dari lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali. Anak besar atau dewasa meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedangkan pada bayi mencolokkan jari ke dalam mulutnya dalam upaya untuk menimbulkan regurgitasi. Terdapat 2 bentuk ruminasi psikogenik dan self stimulating. Psikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan gangguan hubungan dengan orang tua, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan keterlambatan mental. Kriteria diagnosis untuk infant rumination syndrome: Harus memenuhi semua kriteria selama paling sedikit 3 bulan : - Kontraksi berulang otot-otot abdominal, diafragma, dan lidah - Memuntahkan makanan dari lambung ke mulut, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali. - 3 atau lebih dari 4 kriteria berikut : Onset antara 3 8 bulan Tidak respon dengan pegobatan pada gastroesophageal reflux disease atau obat antikolinergik, hand restrain (kontrol paksa dengan pengekangan tangan untuk memasukkan makanan), merubah formula makanan, gavage (pemberian makanan secara paksa melalui pipa yang dimasukkan ke lambung), dan pemberian makan melalui gastrostomy Tidak disertai dengan tanda dari nausea atau distress Tidak muncul selama tidur dan ketika anak berinteraksi dengan seseorang di sekitarnya.

3. Cyclic vomiting syndrome1 Muntah siklik adalah muntah-muntah hebat yang terjadi di antara kondisi yang sehat, penyebabnya tidak diketahui, diagnosis dengan cara ekslusi, pengobatan biasanya simptomatik, dan prognosis tidak jelas. Mungkin merupakan diagnosa keranjang sampah (wastebasket). Hal yang perlu dicermati adalah adanya kelainan organik yang didiagnosa sebagai muntah siklik, misalnya intususepsi intermiten, volvulus, duplikasi intestinal, divertikulum, malrotasi, tekanan intrakranial yang meningkat, penyakit metabolik dan toksik. Kriteria diagnosis untuk cyclic vomiting syndrome: Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini : Dimana mual dan mutah-muntah yang hebat terjadi di antara kondisi yang sehat yang muncul 2 kali atau lebih atau retching yang berlangsung selama berjam-jam bahkan sampai berharihari. Kembali sehat selama beberapa minggu sampai beberapa bulan.

4. Infant colic1 Kolik infantil didefinisikan rangsangan nyeri tiba-tiba, rewel atau menangis lebih dari 3 jam per hari, dan terjadi lebih dari 3 hari dalam seminggu. Tidak ada suatu bukti bahwa menangis pada kolik infantil disebabkan nyeri pada abdomen atau bagian tubuh lain. Meskipun demikian, biasanya orang tua mengasumsikan bahwa penyebab menangis hebat pada anak adalah nyeri perut yang berasal dari gastrointestinal. Kriteria diagnosis untuk infant colic : Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini dari sejak lahir sampai umur 4 bulan : Anak tiba-tiba menjadi iritable, rewel, dan menangis yang muncul dan berhenti tanpa sebab yang jelas. Berlangsung selama 3 jam atau lebih per hari dan muncul minimal 3 hari dalam satu minggu Tidak ada gagal tumbuh

5. Functional diarrhea1 Kriteria diagnosis untuk functional diarrhea : Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini : Buang air besar 3 kali atau lebih dengan konsistensi cair tanpa adanya rasa sakit. Berlangsung selama lebih 4 minggu Onset mulai antara umur 6 36 bulan Diare muncul selama waktu terjaga Tidak teradapat gagal tumbuh bila kalori yang masuk mencukupi.

6. Infant Dyschezia1 Kriteria diagnosis untuk infant dyschezia : Harus mencakupi kedua kriteria dibawah ini untuk anak kurang dari 6 bulan : Anak biasanya menangis dan tegang selama kurang lebih 10 menit sebelum berhasil buang air besar yang tidak keras Tidak ada masalah kesehatan yang lain.

7. Functional Constipation1 Kriteria diagnosis untuk functional constipation : Harus memenuhi sekurang-kurangnya 2 dari 6 kriteria berikut selama 1 bulan untuk anak lebih dari 4 tahun : Buang air besar 2 kali atau kurang setiap minggu Sekurang-kurangnya 1 kali setiap minggu mengalami inkontinensia Riwayat menahan buang air besar yang berlebihan Riwayat nyeri saat buang air besar dan feses yang keras Teraba massa feses yang banyak di dalam rektum Riwayat feses dalam diameter yang besar sehingga dapat menyumbat lubang toilet.

Functional Disorders : Children and Adolescents1 1. Vomiting dan Aerophagia a. Adolescent rumination syndrome Kriteria diagnosis untuk adolescent rumination syndrome : Semua kriteria di bawah ini harus dialami oleh pasien sekurang-kurangnya 1 kali dalam seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Regurgitasi dan muntah yang berulang tanpa rasa sakit yang terjadi : Segera setelah makan Tidak muncul selama tidur Tidak respons terhadap pengobatan standar untuk refluks gastroesofageal

Tidak ada retching Tidak ada bukti adanya inflamasi, kelainan anatomi, kelainan metabolik, atau neoplasma.

b. Cyclic vomiting syndrome Kriteria diagnosis untuk cyclic vomiting syndrome : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini : Mengalami mual yang hebat dan muntah yang tidak berhenti-henti selama 2 kali atau lebih atau retching selama berjam-jam sampai berhari-hari.

Kembali ke keadaan sehat yang berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan.

c. Aerophagia Kriteria diagnosis untuk aerophagia : Harus memenuhi sekurang-kurangnya 2 dari 3 kriteria berikut yang dialami setidaknya 1 kali seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Menelan banyak udara Distensi abdomen karena adanya udara intralumen Sendawa yang berulang atau peningkatan frekuensi flatus

2. Abdominal pain-related Functional GastroIntestinal Disorders (FGIDs)1 a. Functional dyspepsia Kriteria diagnosis untuk fuctional dyspepsia : Harus memenuhi semua criteria di bawah ini yang dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Nyeri yang persisten atau berulang atau perasaan tidak nyaman yang berasal dari perut bagian atas (di atas umbilikus) Nyeri tidak berkurang dengan defekasi atau tidak berhubungan dengan suatu perubahan frekeuensi buang air besar atau konsistensi feses Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

b. Irritable bowel syndrome Kriteria diagnosis untuk irritable bowel syndrome : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Perasaan tidak nyaman di bagian perut (tidak dideskripsikan sebagai rasa sakit) atau nyeri yang berhubungan dengan 2 atau lebih kriteria berikut : Nyeri berkurang dengan defekasi Onset berhubungan dengan perubahan frekuensi buang air besar Onset berhubungan dengan perubahan bentuk dari feses

Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

c. Abdominal migraine Abdominal migraine adalah suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik, terdapat nyeri epigastrik atau periumbilical yang disertai nausea, muntah, diare, panas dan menggigil, vertigo, iritable serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 30-40%

pasien dengan migrain kepala maka diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila kejadian tersebut tersendiri (isolated abdominal migraine) yang biasanya terdapat pada 3% penderita, diagnosis menjadilebih sukar, walaupun akhirnya dapat timbul migraine3. Serangan isolated abdominal pain biasanya mendadak dan berakhir dalam hitungan jam sampai hari, dimana ciri-cirinya selalu sama pada setiap serangan dan pasien tampak normal diluar serangan. Biasanya terdapat pada keluarga dengan riwayat migrain. Kriteria diagnosis untuk abdominal migraine : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sebelumnya 2 kali atau lebih selama 12 bulan : Serangan nyeri hebat yang akut di sekitar umbilikus yang berlangsung selama 1 jam atau lebih Terdapat periode sehat yang berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan Nyeri berkurang dengan aktivitas normal Nyeri berhubungan dengan 2 atau lebih dari kriteria berikut : Anoreksia Nausea Muntah Sakit kepala Photophobia Pucat

Tidak ada bukti proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

d. Childhood functional abdominal pain. Kriteria diagnosis untuk childhood functional abdominal pain : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sekali seminggu selama 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Nyeri abdomen yang hilang timbul atau terus menerus Tidak mencukupi kriteria FGIDs yang lain Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

1. Childhood functional abdominal pain syndrome Kriteria diagnosis untuk childhood functional abdominal pain syndrome : Harus memenuhi kriteria childhood functional abdominal pain minimal 25% dan 1 dari 2 kriteria berikut yang dialami minimal sekali seminggu setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Gangguan dalam fungsi aktivitas sehari-hari Gejala somatik tambahan seperti sakit kepala, nyeri ekstremitas, atau kesulitan tidur.

3. Constipation dan Incontinence1 a. Functional constipation Kriteria diagnosis untuk functional constipation : Harus memenuhi 2 atau lebih dari kriteria berikut pada anak minimal umur 4 tahun yang tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk IBS, dialami minimal 1 kali seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Buang air besar 2 kali seminggu atau kurang Mengalami setidaknya 1 kali inkontinensia feses per minggu Riwayat retensi feses Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras Terdapat massa feses yang besar di rektum Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet.

b. Nonretentive fecal incontinence1 Kriteria diagnosis untuk nonretentive fecal incontinence : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan pada anak kurang dari 4 tahun : Defekasi di tempat yang tidak sesuai dengan konteks sosial minimal 1 kali sebulan Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma Tidak ada retensi feses.

Pemastian seorang anak menderita sakit perut fungsional tidak boleh hanya berdasarkan ditemukannya gangguan emosi pada anak tersebut. Oleh karena itu anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisis yang lengkap merupakan hal terpenting dalam melakukan evaluasi anak dengan sakit perut.1 Adanya suatu kelainan organik perlu dipikirkan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan beberapa hal (alarm symptoms) seperti yang tertulis di bawah ini :1 1. Lokasi nyeri jelas dan jauh dari umbilicus 2. Nyeri berhubungan dengan fungsi saluran cerna (konstipasi, diare, inkontinensia) 3. Muntah 4. Serangan nyeri mendadak dan menetap dalam beberapa menit sampai hari 5. Nyeri menjalar kepunggung, bahu, atau ekstremitas 6. Disuria 7. Perdarahan rectal 8. Usia kurang dari 4 tahun dan di atas 15 tahun

9. Riwayat keluarga menderita penyakit saluran cerna atau sistemik (ulkus peptikum, inflammatory bowel diseases, Helicobacter pylori.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, urin lengkap dan tinja lengkap sangat penting. Ureum dan elektrolit darah penting pada diare dehidrasi. Biakan tinja untuk menegakkan ada tidaknya entropatogen, terutama salmonella, shigella, campilobacter dan yersinita. Amebiasis, infestasi cacing (ascaris, Trichuris, dsb) dengan mudah dapat mengukur pH tinja dan tes reduksi dalam tinja (Clinitest). Pemeriksaan klirens urea, kreatinin, foto polos perut dan poielografi intravena penting untuk menegakkan diagnosis infeksi traktus urinarius dan batu di dalam saluran kemih. Foto polos 3 posisi sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya obstruksi dan kelainan di luar traktus digestivus. Foto toraks diperlukan bila diduga ada pneumonia. Pemeriksaan penunjang yang lebih canggih seperti USG abdomen dan CT abdomen bila benar-benar sangat perlu dikerjakan bila diduga ada kelainan perut dan hepatobilier. EEG bila diduga terdapat epilepsi perut. Pemeriksaan endoskopi dapat juga dilakukan terutama untuk mendiagnosis ada tidaknya kolitis.7

PENATALAKSANAAN

Pengobatan diberikan sesuai etiologi. Pada sakit perut berulang fungsional pengobatan ditujukan kepada penderita dan keluarga, bukan hanya mengobati gejala. Tujuan pengobatan ialah memberikan rasa aman serta edukasi kepada penderita dan keluarga sehingga kehidupan keluarga menjadi normal kembali dan dapat mengatasi rasa sakit sehingga efeknya terhadap keaktifan seharihari dapat seminimal mungkin. Di bawah ini merupakan bagan diagnosis dan penatalaksanaan sakit perut mendadak dan berulang pada anak.5

Bagan Penatalaksanaan sakit perut akut

DAFTAR PUSTAKA 1. Syarif BH. Nyeri Perut Pada Anak. Jakarta : Divisi Gastroenterologi Anak FKUI RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2008. 2. Chang L. From Rome to Los Angeles. The Rome III Criteria for the Functional GI Disorders. http://www.medscape.com/viewarticle/533460. [diakses 10 januari 2011]. 3. Medical Dictionary. Abdominal Pain. http://www.medhelp.org/ [diakses 10 januari 2011] 4. Wikipedia. Abdominal Pain. http://www.en.wikipedia.org/wiki/abdominal pain/ [diakses 10 januari 2011] 5. Boediarso A. D. Sakit Perut Berulang. http://www.pdpersi.co.id/ [diakses 10 januari 2011] 6. Boediarso A.D. Sakit Perut Pada Anak. Dalam: Gastroenterologi Anak Praktis. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 1988. 219-30 7. Khan S. Funtional Abdominal in Children. http://www.acg.gi.org/ [diakses 10 januari 2011]