PUTRA ELBA 0708151237 KLAUDIKASIO Klaudikasio didefinisikan sebagai kelemahan, ketidaknyamanan atau nyeri yang terjadi pada sekumpulan

otot tungkai yang spesifik saat iskemi yang dipicu oleh aktivitas. Individu dengan klaudikasio mempunyai aliran darah yang cukup saat istirahat sehingga tidak akan ada keluhan. Dalam keadaan olahraga, akan terjadi peningkatan kebutuhan otot lokal untuk mendukung metabolik, sehingga pada individu dengan PAD di ekstremitas bawah, kebutuhan ini tidak akan tercapai sehingga akan timbul keluhan kelelahan otot dan nyeri. Iskemi di tungkai bawah ini biasanya dikarenakan aterosklerosis, walaupun bisa juga karena sebab lain yaitu emboli, arteritis radiasi, buergers disease (tromboangitis obliterans), koarktasio, popliteal entrapment, penyakit kistik adventisia, FMD, dan trauma. Rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat ini sering disebut sebagai klaudikasio intermiten yang sebenarnya cukup disebut klaudikasio saja. Lokasi dari stenosis arteri berhubungan dengan keluhan di kaki yang spesifik. Oklusi di arteri iliaka dapat mencetuskan nyeri di paha, pinggul dan pantat serta betis. Oklusi di arteri femoralis dan poplitea dapat menyebabkan nyeri betis dan nyeri di kaki dan baal (walau lebih jarang). Patofisiologi klaudikasio sangat kompleks, bukan hanya sekedar gangguan di aliran darah, tetapi lebih luas lagi meliputi gangguan di otot skelet (karena metabolik), neurologis, efek inflamasi. Iskemia tungkai kritis dapat menyebabkan nyeri saat istirahat, ulserasi dan gangren. Beratnya gejala iskemi dapat diklasifikasikan berdasarkan tabel berikut: Tabel Klasifikasi PAD: Tingkatan Fontaines dan kategori Rutherford Fontaine Rutherford Stage Klinis Grade Kategori Klinis I asimtomatik 0 0 asimtomatik IIa Klaudikasio ringan I 1 Klaudikasio ringan IIb Klaudikasio sedang- I 2 Klaudikasio sedang berat III Nyeri iskemik saat I 3 Klaudikasio berat istirahat IV Ulserasi/gangren II 4 Nyeri iskemik saat istirahat III 5 Kehilangan jaringan minor IV 6 Ulserasi / gangrene Dikutip dari Dormandy dkk.

PUTRA ELBA 0708151237 Klaudikasio vaskular juga harus dibedakan dengan penyakit lain yang menyebabkan nyeri kaki dengan aktivitas, yang disebut pseudoklaudikasio. Penyebab lainnya adalah penyakit obstruktif vena berat, sindrom kompartemen kronis, penyakit lumbar dan stenosis saraf tulang belakang, osteoarthritis dan penyakit otot inflamasi. Perbedaan ini dapat terlihat dari tabel 5 berikut ini: Tabel Diagnosis banding dari Klaudikasio Intermiten Kondisi Lokasi Karakterist Hubungan Efek nyeri ik dengan istirahat olahraga Klaudikas Pantat, Kram, nyeri, Pada derajat Cepat io paha dan kelemahan, olahraga hilang intermitte betis. kelelahan, tertentu n Jarang nyeri kaki. pinggang Kompresi Menjalar Tajam, nyeri Sesegera Tidak akar saraf ke kaki, lancinating mungkin cepat (herniasi terutama setelah onset hilang diskus) di bag (serig belakang tetap ada saat istirahat) Stenosis Pinggul, Lebih utama Setelah Hilang saraf pantat, kelemahan berjalan atau hanya tulang paha, otot berdiri dlm dengan belakang mengikuti dibandingka bbrp wkt perubaha dermatom n nyeri n posisi

Efek posisi tubuh Tidak ada

Karakteristi k lain Dapat berulang

Arthritis, proses inflamasi

Kaki

Arthritis pinggul

Pinggul, paha, pantat

Nyeri dapat berkurang dengan penyesuai an posisi punggung Berkurang dengan fleksi lumbal spine (duduk, stooping ke depan) Nyeri aching Setelah Tidak Dapat berolahraga cepat berkurang dlm derajat hilang dgn tertentu (serig menguran tetap ada go beban saat tubuh istirahat) Ketidaknya Setelah Tidak Lebih manan di berolahraga cepat nyaman regio piggul dlm derajat hilang duduk, dan pantat tertentu (serig mengambi tetap ada l alih saat beban di istirahat) kaki

Riwayat keluhan di punggung

Riwayat keluhan di punggung, akibat peningkatan tekanan intraabdomen Variabel, tergantung tingkat aktivitas

Variabel, tergantung tingkat aktivitas, perubahan udara

PUTRA ELBA 0708151237 Kista Bakers simptoma tik Klaudikas io vena Di belakang lutut, betis bawah Seluruh kaki, terutama daerah kemaluan Otot betis Bengkak, lunak, Nyeri bursting paha Dengan olahraga Setelah di berjalan Muncul saat istirahat Menghil ang pelanpelan Menghil ang sangat perlahan Tidak ada Tidak intermitten Riwayat DVT, tanda kongesti vena

Hilang lebih cepat dengan elevasi

Sindrom Nyeri komparte bursting men paha kronik Dikutip dari Hirsch dkk.

Setelah di berolahraga berat

Hilang Biasanya lebih cepat pada atlet dengan berotot elevasi

Algoritma manajemen dari klaudikasio sesuai dengan gambar berikut :

Keluhan klaudikasio klasik : Kelemahan otot, kram, nyeri berhubungan dengan olahraga, hilang dengan istirahat Dokumentasi riwayat gangguan berjalan (bebas nyeri dan jarak total berjalan) dan keterbatasan gaya hidup spesifik Pemeriksaan nadi Execise ABI segmental, Ultrasound) Hasil abnorm al Tegakkan diagnosis PAD Tidak ada PAD, atau pertimbangkan adanya arterial entrapment syndrome (TBI, tekanan Duppleks

ABI

ABI > 0,9

Hasil normal

Normalisasi faktor risiko : Hentikan merokok sesegera mungkin Atasi hipertensi sesuai JNC 7 Atasi dislipidemia sesuai Reduksi risiko (farmakologis) : Antiplatelet, ACE inhibitor Penanganan klaudikasio

Penanganan klaudikasio

PUTRA ELBA 0708151237 Dikutip dari Hirsch dkk.

Terdiagnosis PAD

Tidak ada disabilitas fungsional

Keluhan (+) keterbatasan gaya hidup

Keluhan (+) keterbatasan gaya hidup ada bukti aliran terhambat

Tidak diperlukan
terapi untuk klaudikasio Check-up rutin 1x/tahun untuk memantau adanya gejala iskemik di kaki,koroner dan

Program
supervised exercise Percobaan 3 bulan

Farmakologi terapi : Cilostazon (Pentoxyfilline) Pemeriksaan diagnostik non-invasif lebih jauh (angiografik) Terapi endovaskular atau bypass (bedah)

Test preprogram dan postprogram exercise testing untuk efikasi

Percobaan 3 bulan

Ada perbaikan klinis : Follow up min 1x/ tahun

Disabilitas yang signifikan : Walaupun sudah dengan terapi medikal dan/atau terapi endovaskular, dengan adanya PAD aliran outflow, dengan anatomi memungkinkan Evaluasi endovaskular tambahan atau revaskularisasi bedah

Penyakit inflow : harus dicurigai pada individu dengan klaudikasio di pantat atau paha dengan perlemahan nadi femoralis atau bruit dan harus dikonfirmasi dengan diagnostik noninvasif adanya stenosis aortoiliaka
Penyakit outflow : stenosis femoropopliteal dan infrapopliteal (adanya lesi oklusif di

ekstremitas bawah dibawah lig. inguinale)

PUTRA ELBA 0708151237 METODE DIAGNOSTIK Pasien dengan kelainan vaskular dapat dinilai secara lebih akurat dengan teknik diagnosis noninvasif yaitu dengan ankle-toe brachial indices (index), pengukuran tekanan segmental, perekaman volume nadi, Duplex ultrasound imaging, Doppler waveform analysis dan test olahraga (exercise test). Bila diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan MRA (Magnetic Resonance Angiography) dan CTA (Computed Tomography Angiography) dan teknik yang lebih invasif. 1. Ankle-Brachial Index (ABI) Pengukuran ABI menyajikan data yang objektif yang merupakan standar diagnosis dalam survei epidemiologi PAD ekstremitas bawah, di laboratorium atau dalam kepentingan kantor. Data ABI menyediakan data prognostik yang berguna untuk memprediksikan kesintasan tungkai, penyembuhan luka dan kesintasan pasien. ABI dapat digunakan sebagai screening untuk PAD ekstremitas bawah atau untuk memonitor efikasi intervensi terapi. ABI diukur dengan cara mengukur tekanan darah sistolik baik dari kedua arteri brakialis dan dari arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis setelah pasien beristirahat pada posisi terlentang selama 10 menit. Pada orang normal, hanya boleh ada perbedaan minimal (dibawah 12 mmHg) diantara kedua lengan dalam pemeriksaan rutin. Refleksi gelombang nadi pada individu sehat menyebabkan tekanan di pergelangan kaki 10-15 mmHg lebih tinggi dibandingkan tekanan sistolik arterial di brakialis, sehinggan angka normal indeks rasio tekanan darah sistolik lebih besar dari 1,0. ABI harus dihitung dengan menggunakan dua angka desimal. Dalam sebuah penelitian oleh Lijmer et al, bahwa dengan treshold ABI 0,91, sensitivitas dari ABI adalah 79% dengan spesifisitas 96% untuk mendeteksi adanya stenosis sebesar 50% atau lebih dari diameter lumen. 2. Pengukuran tekanan segmental Tekanan arteri dapat diukur juga dengan plethysmography cuff yang ditempatkan di beberapa titik di sepanjang tungkai. Tidak seperti ABI, analisis tekanan segmental ini dapat menentukan secara tepat lokasi terjadinya stenosis. Misalkan apabila terdapat perbedaan gradien antara arteri brakhialis dengan di paha bagian atas, maka terdapat stenosis signifikan di aortoiliaka. Perbedaan tekanan gradien sebesar 19% sudah cukup menunjukkan adanya stenosis fokal yang penting.

PUTRA ELBA 0708151237

ABI kanan : kaki kanan lengan kiri ABI kiri : Tekanan tertinggi di Tekanan tertinggi di pergelangan Tekanan tertinggi di Interpretasi ABI : > 1,30 Tidak dapat terkompresi 1,00 1,29 Normal 0,91 0,99 Borderline (ekuivokal) 0,41 0,90 PAD ringan-sedang 0,00 0,40 PAD berat

Tekanan sistolik lengan kanan

Tekanan sistolik lengan kiri

Tekanan sistolik pergelangan kanan

Tekanan sistolik pergelangan kiri

* Nyeri kaki yang atipikal didefinisikan sebagai ketidaknyamanan ekstremitas bawah, yang tidak secara konsisten menghilang dengan istirahat, dan tidak secara konsisten membatasi olahraga pada jarak berlipat atau memenuhi kriteria kuesioner Rose. Gambar Ankle-Brachial Index Dikutip dari Hirsch dkk.

3. Treadmill-Exercise testing Tes ini dapat mengevaluasi signifikansi klinis dari stenosis arteri perifer dan dapat menyajikan bukti objektif dari kapasitas berjalan pasien. Jarak paling awal terjadinya klaudikasio ialah saat pasien tidak dapat melajutkan berjalan karena ketidaknyamanan di kaki yang berat. Protokol yang digunakan adalah memakai treadmill dengan monitor yang sudah ditentukan kecepatan dan sudut kemiringannya. Biasanya tes dimulai dengan tingkat kemiringan 12% dengan kecepatan 1,5-2 mil/jam. Tes treadmill ini dapat menyediakan data apakah stenosis yang terjadi berkontribusi pada keluhan pasien terhadap nyeri kaki saat aktivitas. 4. Rekaman volume nadi (Pulse Volume Recording)

PUTRA ELBA 0708151237 Rekaman volume nadi ini merekam ilustrasi perubahan volume dalam grafik pada suatu segmen dari batang tubuh, yang terjadi di setiap denyutan. Kontur volume yang normal dipengaruhi oleh tekanan arterial lokal dan distensibilitas dinding pembuluh darah sehingga menyerupai bentuk gelombang tekanan darah, yaitu upstroke sistolik yang tajam, cepat menuju puncak, a dicrotic notch dan a concave downslope hingga kembali ke baseline. Kontur dari gelombang nadi ini akan berubah di distal dari stenosis. Tabel Kontur gelombang nadi normal dibandingkan yang mengalami stenosis Nadi normal Stenosis Upstroke Cepat, upstroke sistolik yang Upstroke sistolik melambat tajam Dicrotic notch + Amplitudo Normal Menurun Pulse wave Normal Menurun (iskemi tungkai kritis) Dikutip dari Creager dkk. 5. Duplex Ultrasound Imaging Pencitraan dengan Duplex ultrasound ini adalah metoda non-invasif untuk menilai baik karakteristik anatomis dari arteri perifer dan juga fungsi akibat stenosis arteri.

Gambar Duplex ultrasonogram di bifurkasio arteri femoralis. Gambar atas menunjukkan gambar normal gray-scale dari arteri dimana intima tidak menebal dan lumen paten dan lebar. Gambar bawah adalah rekaman pulse Doppler velocity. Muncul profil trifasik, selubung yang tipis dan peak systolic velocity nya dalam batas normal. Dikutip dari Creager dkk. Color-assisted duplex ultrasound imaging dapat secara efektif menunjukkan lokasi stenosis arteri. Arteri normal mempunyai aliran laminar, dengan bagian tengahnya mempunyai kecepatan tertinggi. Warna biasanya homogen, dengan corak dan intensitas yang konstan. Pada arteri yang mengalami stenosis, kecepatan aliran darah akan meningkat pada lumen yang menyempit. Karena kecepatan yang meningkat ini, akan ada desaturasi progresif dari warna
7

PUTRA ELBA 0708151237 yang tampak, dan akan ada gangguan aliran di distal stenosis, sehingga terdapat corak dan warna yang berbeda. Seperti diperlihatkan di gambar 10, kenaikan 2 kali lipat atau lebih pada peak systolic velocity di tempat plak aterosklerosis mengindikasikan adanya stenosis lebih besar dari 50%. Peningkatan tiga kali lipat menggambarkan adanya 75%, sedangkan bila tidak ada aliran sama sekali mengindikasikan adanya oklusi.

Gambar Duplex ultrasonogram dari arteri iliaka eksterna. Gambar atas menunjukkan gambar berwarna dari arteri dimana ada heterogenitas dan desaturasi dari warna yang mengindikasikan adanya aliran berkecepatan tinggi melewati stenosis. Gambar bawah adalah rekaman pulsed doppler velocity dari arteri iliaka eksterna. Puncak kecepatan 350cm/detik terlewati, yang konsisten menunjukkan stenosis yang signifikan. Dikutip dari Creager dkk.

6. Magnetic Resonance Angiography (MRA) MRA dapat secara non-invasif memvisualisasikan aorta dan arteri perifer. MRA memiliki persetujuan antar pengamat yang sangat baik, dengan sensitivitas 93-100% dengan spesifisitas 96-100% untuk aorta, arteri iliaka, femoropoplieal dan tibioperoneal. Saat ini MRA adalah modalitas terbaik untuk mengevaluasi pasien yang simtomatik untuk pembuatan keputusan untuk dilaukan tindakan endovaskular dan intervensi bedah atau pada pasien penyakit ginjal, alergi dan komplikasi lain selama angiografi konvensional.

PUTRA ELBA 0708151237

Gambar Gadolinium-enhanced MRA dari aorta dan kedua kaki, dari paha kiri sampai pergelangan kaki. A. Atherosklerosis aortoiliaka dengan stenosis arteri iliaka komunis kiri. B. Oklusi arteri femoralis superfisial bilateral dengan rekonstitusi di porsi distal kanan dan arteri femoralis superfisialis kiri. C. Arteri tibialis anterior, arteri tibialis posterior dan arteri peroneal yang paten di masing-masing kaki. Dikutip dari Creager dkk. 7. Computed Tomographic Angiography (CTA) CTA menggunakan kontras yang disuntikkan secara intra vena. CTA lebih baik dari MRA, dikarenakan dapat digunakan pada pasien dengan stent, mental clips, pacu jantung, sedangkan kerugiannya terdapat efek merugikan dari zat kontras dan radiasi.

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL,et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (Lower extremity, renal, mesenteric, anda abdominal aortic). Circulation. 2006;113:463-654. Creager MA, Libby P. Peripheral arterial disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, editors. Branunwalds heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. P.1591-611.