BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit arteri perifer atau peripheral artery disease (PAD) merupakan
suatu kondisi adanya lesi yang menyebabkan aliran darah dalam arteri yang
mensuplai darah ke ekstremitas menjadi terbatas. Arteri yang paling sering terlibat
adalah femoralis dan popliteal pada ekstremitas bawah, dan brakiocephalica atau
subclavia pada ekstremitas bawah. Stenosis arteri atau sumbatan karena
aterosklerosis, thromboembolism dan vaskulitis dapat menjadi penyebab PAD.
Aterosklerosis menjadi penyebab paling banyak dengan kejadiannya mencapai
4% populasi usia diatas 40 tahun, bahkan 15-20% pada usia lebih dari 70. Kondisi
aterosklerosis tersebut terjadi sebagaimana pada kasus penyakit arteri coroner
begitu juga dengan factor resiko mayor seperti merokok, diabetes mellitus,
dyslipidemia, dan hipertensi.

BAB II
KEPUSTAKAAN
2.1.

Definisi
PAOD (Perifer Arterial Occlusive Disease) atau bisa juga disebut PAD

(Perifer Arterial Disease) adalah penyumbatan pada arteri perifer yang dihasilkan
dari proses atherosklerosis atau proses inflamasi yang menyebabkan lumen
menyempit (stenosis), atau dari pembentukan trombus (biasanya terkait dengan
faktor resiko yang menjadi dasar timbulnya atherosklerosis). Ketika kondisi ini
muncul maka akan terjadi peningkatan resistensi pembuluh darah yang dapat
menimbulkan penurunan tekanan perfusi ke area distal dan laju darah. Studi
menunjukkan bahwa kondisi atherosklerosis kronik pada tungkai bawah yang
menghasilkan lesi stenosis. Mekanisme dan proses hemodinamik yng terjadi pada
PAOD sangat mirip dengan yang terjadi pada penyakit arteri koroner.
Tempat tersering terjadinya PAOD adalah daerah tungkai bawah. Sirkulasi
pada tungkai bawah berasal dari arteri femoralis yang merupakan lanjutan dari
arteri eksternal iliaka. Pecabangan utama dari arteri femoralis adalah arteri
femoralis distal (yang biasanya dimaksudkan sebagai sreri femoralis superfisial)
yang berlanjut k bagian bawah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas
lutut. Dua arteri utama pada akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan
anterior tibial yang menyuplai darah kebagian bawah tungkai dan kaki. Berikut
adalah gambar vaskularisasi tungkai

2.2.

Etiologi
Penyebab dari oklusi arteri perifer adalah danya stenosis (penyempitan)

pada arteri yang dapat disebabkan oleh reaksi atherosklerosis atau reaksi inflamasi
pembuluh darah yang menyebabkan lumen menyempit.
Faktor resiko dari penyakit oklusi arteri perifer adalah
1. Merokok

2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.3.

Diet tinggi lemak atau kolesterol

Stress
Riwayat penyakit jantung, serangan jantung, atau stroke
Obesitas
Diabetes
Rheumatoid arthritis

Tanda Gejala
Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mnegalami penyempitan

pembuluh darah. Tanda gejala awal adalah nyeri (klaudikasi) dan sensasi lelah
pada otot yang terpengaruh. Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki
maka sensasi terasa saat berjalan. Gejala mungkin menghilang saat beristirahat.
Saat penyakit bertambah buruk gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan
bahkan setiap saat meskipun beristirahat.

Gambar 2. Perubahan warna kulit

Pada tahap yang parah kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas.
Kulit akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka kecil dapat terjadi
ulcer karena tanpa suplai darah yang baik maka proses penyembuhan luka tidak
akan berjalan dengan baik. Pada fase yang paling parah saat pembuluh darah
tersumbat akan dapat terbentuk gangren pada area yang kekurangan suplai darah.

Gambar 3 iskemia kronis parah dengan gangren kering

Pada beberapa kasus penyakit vaskular perifer terjadi secara mendadak hal
ini terjadi saat ada emboli yang menyumbat pembuluh darah. Pasien akan
mengalami nyeri yang tajam diikuti hilangnya sensari di area yang kekurangan
suplai darah. Tungkai akan menjadi dingin dan kebas serta terjadi perubahan
warna menjadi kebiruan
Tabel 1. Hubungan temuan klinis dengan penyakit
Aortoiliac obstruction

Claudication in both buttocks, thighs and calves

Femoral and distal pulses absent in both
Limbs Bruit over aortoiliac region, Impotence
common (Leriche)

Iliac obstruction

Unilateral claudication in the thigh and calf and

sometimes the buttock
Bruit over the iliac region
Unilateral absence of femoral and distal pulses

Femoropopliteal

Unilateral claudication in the calf

Obstruction

Femoral pulse palpable with absent unilateral distal

pulses

Distal obstruction

Femoral and popliteal pulses palpable

Ankle pulses absent
Claudication in calf and foot

2.4.

Klasifikasi
Adapun klasifikasi untuk penyakit arteri perifer memiliki dua klasifikasi

yaitu:
1. Fontaine Classsification
2. Rutherford classification

2.5.

Patofisiologi
Diabetes dan Inflamasi Vaskuler Inflamasi telah menjadi petanda resiko

bahkan faktor resiko penyakit aterotrombosis termasuk PAD. Diabetes mellitus

meningkatkan proses pembentukan ateroma. Terdapat peningkatan kadar histamin
pada plasma dan sel pada pasien diabetes dengan PAD sehingga dapat
menyebabkan peningkatan permeabilitas endotel. Akibatnya, migrasi limfosit T ke
dalam

tunika

intima

Monosit/makrofag

serta

menelan

sekresi

dan

aktivasi

molekullow-density

sitokin

lipoprotein

meningkat.

(LDL)

yang

teroksidasi yang kemudian berubah menjadi sel busa dimana akumulasi dari sel
ini akan membentuk fatty streakyang merupakan prekursor dari ateroma. Plak
ateroma akan menjadi tidak stabil oleh karena sel endotel pada pasien diabetes ini
mengeluarkan sitokin yang menghambat produksi kolagen oleh sel otot polos
pembuluh darah. Selain itu metalloproteinase juga dikeluarkan oleh sel-sel
inflamasi ini dimana zat ini dapat menghancurkan kolagenfibrous cap plak
ateroma sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya ruptur plak dan
pembentukan trombus
Kelainan fungsi sel endotel dan otot polos pembuluh darah serta adanya
kecenderungan terjadinya trombosis memberikan dampak terhadap kejadian
aterosklerosis dan komplikasinya. Oleh karena posisi anatomis yang strategis
5

antara dinding pembuluh darah dengan aliran darah, sel endotel dapat mengatur
fungsi dan struktur pembuluh darah. Pada keadaan normal, banyak zat aktif
disintesis dan dilepaskan oleh sel endotel untuk mempertahankan homeostasis
pembuluh darah sehingga dapat mempertahankan aliran darah serta nutrisi ke
jaringan sekaligus mencegah terjadinya trombosis dan diapedesis leukosit
2.6. Pemeriksaan penunjang
A. Ankle Brachial Indeks
Pemeriksaan ABI adalah uji noninvasif yang cukup akurat untuk
mendeteksi adanya PAD dan untuk menentukan derajat penyakit ini. ABI
merupakan pengukuran non-invasif ABI didefinisikan

sebagai rasio antara

tekanan darah sistolik pada kaki dengan tekanan darah sitolik padalengan. Kriteria
diagnostik PAD berdasarkan ABI diinterpretasikan sebagai berikut:

B. Toe-Brachial Index (TBI)

TBI juga merupakan suatu pemeriksaan noninvasif yang dilakukan pada

pasien diabetes dengan PAD khususnya pada pasien yang mengalami kalsifikasi
pada pembuluh darah ekstremitas bawah yang menyebabkan arteri tidak dapat
tertekan dengan menggunakan teknik tradisional (ABI, indeks ABI > 1,30)
sehingga pemeriksaan ini lebih terpercaya sebagai indikator PAD dibandingkan
ABI. Nilai TBI yang 0,75 dikatakan normal atau tidak terdapat stenosis arteri.
C. Segmental Pressure dan Pulse Volume Recordings (PVR)
Pulse volume recording (PVR) yang juga disebut plethysmography
merupakan suatu tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas bawah
dimana pulsasi yang mewakili aliran darah pada arteri diperlihatkan oleh monitor
dalam bentuk gelombang. PVR juga dapat digunakan pada pasien PAD yang
mengalami kalsifikasi pada arteri bagian medial (ABI > 1,30) yang biasa
ditemukan pada pasien usia tua, pasien yang menderita diabetes cukup lama atau
pasien yang menderita penyakit ginjal kronik. Pada pasien dengan PAD berat,
PVR juga dapat memprediksi apakah kaki yang terkena PAD ini memiliki cukup
aliran darah atau tidak untuk bertahan atau jika akan dilakukan amputasi pada
kaki tersebut. Interpretasi dari tes ini dapat menyediakan informasi mengenai
derajat obstruksi PAD secara spesifik. Pada arteri yang masih sehat, gelombang
pulsasi akan terlihat tinggi dengan puncak yang tajam yang menunjukkan aliran
darah mengalir dengan lancar. Namun jika arteri tersebut mengalami penyempitan
atau obstruksi maka akan terlihat gelombang yang pendek dan memiliki puncak
yang kecil dan datar. Tingkat keakuratan pemeriksaan ini untuk menegakkan
diagnosis PAD berkisar antara 90-95%.
D. Ultrasonografi dupleks
Ultrasonografi dupleks memiliki beberapa keuntungan dalam menilai
sistem arteri perifer. Pemeriksaan yang noninvasif ini tidak memerlukan bahan
kontras yang nefrotoksik sehingga alat skrining ini digunakan untuk mengurangi
kebutuhan akan penggunaan angiografi dengan kontras (Elgzyri, 2008). Modalitas
diagnostik ini juga dapat digunakan sebagai alat pencitraan tunggal sebelum
dilakukan intervensi pada sekitar 90% pasien dengan PAD dimana sensitivitas dan
spesifisitas untuk mendeteksi dan menentukan derajat stenosis pada PAD berkisar
antara 70% dan 90% (Favaretto et al, 2007) Dupleks ultrasonografi juga dapat

menggambarkan karakteristik dinding arteri sehingga dapat menentukan apakah

pembuluh darah tersebut dapat diterapi dengan distal bypass atau tidak. Selain itu,
alat ini juga dapat digunakan untuk menentukan apakah suatu plak pada arteri
tersebut merupakan suatu resiko tinggi terjadinya embolisasi pada bagian distal
pembuluh darah pada saat dilakukan intervensi endovascular.

Gambar 53,8 Warna pemindaian duplex pembuluh karotid di leher

showingstenosis di umum bifurkasi karotid (Courtesy of Dr Paul
Allan, RoyalInfirmary, Edinburgh, Skotlandia).
E. Computed Tomographic Angiography (CTA)
Penggunaan CTA untuk mengevaluasi sistem arteri perifer telah
berkembang seiring perkembangan multidetector scanner (16- atau 64slice).Sensitivitas dan spesifisitas alat ini untuk mendeteksi suatu stenosis 50%
atau oklusi adalah sekitar 95-99%. Seperti halnya ultrasonografi dupleks, CTA
juga menyediakan gambaran dinding arteri dan jaringan sekitarnya termasuk
mendeteksi adanya aneurisma arteri perifer, karakteristik plak, kalsifikasi,
ulserasi, trombus atau plak yang lunak, hiperplasia tunika intima, in-stent
restenosis dan fraktur stent. CTA tetap memiliki keterbatasan dalam hal
penggunaannya pada pasien dengan insufisiensi renal sedang-berat yang belum
menjalani dialysis.
F. Magnetic Resonance Angiography (MRA)
MRA merupakan pemeriksaan noninvasif yang memiliki resiko rendah
terhadap kejadian gagal ginjal. Pemeriksaan yang memiliki rekomendasi dari
ACC/AHA (Class I Level of Evidence A)ini dapat memberikan gambaran
pembuluh darah yang hampir sama dengan gambaran pembuluh darah pada
8

pemeriksaan angiografi (Hirsch et al, 2006). Modalitas pemeriksaan ini tidak

menggunakan radiasi dan media kontras yang digunakan (gadolinium-based
contrast) tidak terlalu nefrotoksik dibandingkan dengan kontras yang digunakan
pada CTA maupun angiografi kontras. Sensitivitas dan spesifisitas alat ini untuk
mendeteksi stenosis arteri dibandingkan dengan angiografi kontras adalah sekitar
80-90%.

Gambar 53,11 Magnetic resonance angiogram menunjukkan

stenosi ketat pada titik tengah dari arteri iliaka umum kiri.
G. Contrast Angiography
Walaupun MRA merupakan modalitas pemeriksaan yang cukup aman dan
merupakan teknologi yang cukup menjanjikan namun pemeriksaan yang masih
merupakan standar baku emas untuk mendiagnosis PAD adalah angiografi
kontras.

Gambar 53,9 Arteri oklusi tepat di atas lutut menyebabkan claudicationof betis;
sirkulasi kolateral yang baik (Arteriogram oleh Seldingertechnique).
9

Pemeriksaan ini menyediakan informasi rinci mengenai anatomi arteri dan

direkomendasikan oleh ACC/AHA (Class I, Level of Evidence A) untuk pasien
PAD khususnya yang akan menjalani tindakan revaskularisasi. Seperti halnya
pemeriksaan yang menggunakan media kontras, prosedur angiografi kontras juga
memerlukan perhatian khusus mengenai resiko terjadinya nefropati kontras.
Pasien dengan insufisiensi ginjal sebaiknya mendapatkan hidrasi yang cukup
sebelum tindakan. Pemberian n-acetylcysteinesebelum dan setelah tindakan pada
pasien dengan insufisiensi ginjal (serum kreatinin lebih dari 2,0 mg/dl) dapat
dilakukan sebagai tindakan pencegahan perburukan fungsi ginjal. Selain itu pasien
diabetes yang menggunakan obat metformin memiliki resiko menderita asidosis
laktat setelah angiografi. Metformin sebaiknya dihentikan sehari sebelum tindakan
dan 2 hari setelah tindakan untuk menurunkan resiko asidosis laktat. Insulin dan
obat hipoglikemik oral sebaiknya dihentikan penggunaannya pada pagi hari
menjelang tindakan. Evaluasi klinis termasuk pemeriksaan fisik dan pengukuran
fungsi ginjal direkomendasikan untuk dilakukan dua minggu setelah prosedur
angiografi untuk mendeteksi adanya efek samping lanjut seperti perburukan
fungsi ginjal atau adanya cedera pada daerah akses kateter pembuluh darah
H. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dievaluasi kondisi hidrasi, kadar oksigen darah,
fungsi ginjal, fungsi jantung dan kerusakan otot. Hematokrit untuk melihat
polisitemia, Analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk melihat
mioglobin di urine. Creatinine phosphokinase untuk menilai nekrosis.
Hal lain yang juga penting untuk menunjang diagnose PAD diperiksa foto
toraks untuk melihat kardiomegali, Ultrasonografi abdomen untuk mencari
aneurisma aorta abdominal. Serta arteriografi dapat mengetahui dengan jelas
tempat sumbatan dan penyempitan.
2.7

Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan PAD adalah untuk mengurangi gejala klinis seperti

klaudikasio, meningkatkan kualitas hidup, mencegah terjadinya komplikasi,

serangan penyakit jantung , stroke dan amputasi . pengobatan dilakukan
berdasarkan gejala klinis yang ditemukan, faktor resiko dan dari hasil

10

pemeriksaan klinis dan penunjang. 3 pendekatan utama pengobatan PAD adalah

dengan mengubah gaya hidup, terapi farmakologis dan jika dibutuhkan, dilakukan
terapi intervensi dengan operasi.

Terapi Non-farmakologi
1. Perubahan pola hidup
Berhenti merokok
Menurunkan berat badan pada penderita obesitas (diet dan olahraga)
Menurunkan tekanan darah
Menurunkan kadar kolesterol dalam darah
Menurunkan kadar gula darah jika beresiko diabetes
Olahraga teratur
2. Terapi suportif

Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan

memberikan krim pelembab.

Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pasa dari bahan sintetis yang
berventilasi

Hindari penggunaan bebat plastik karena mengurangi aliran darah ke kulit

Latihan fisik (exercise) berupa jalan-jalan kaki kira-kira selama 30-40

menit

Terapi farmakologis
Terapi Farmakologi Dapat diberikan untuk menurunkan faktor resikoyang
ada seperti menurukan tekanan darah, kadar kolesterol dan untuk mengobati
diabetes. Selain itu, terapi farmakologis juga diberikan untuk mencegah terjadinya

11

thrombus pada arteri yang dapat menyebabkan serangan jantung, stroke, serta
untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien ketika berjalan.

Anti cholesterol
Terapi penurun lipid mengurangi risiko baru atau memburuknya gejala
klaudikasio intermiten. Statin menjadi terapi penurun lipid lini pertama.
HMG-Co A reductase inhibitor (Simvastatin) secara signifikan mengurangi
tingkat kejadian kardiovaskular iskemik sebesar 23%. Beberapa laporan
telah menunjukkan bahwa statin juga meningkatkan jarak berjalan bebas
rasa sakit dan aktivitas rawat jalan

Anti hipertensi
Pemilihan obat antihipertensi harus individual. Diuretik thiazide, beta
blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs), angiotensin
receptor blocker (ARB), dan calcium channel blockers semua efektif.
Penggunaan beta blockers aman dan efektif; mengurangi kejadian koroner
baru sebesar 53% pada mereka dengan MI sebelumnya dan gejala PAD yang
bersamaan.
Anti platelet
Telah terbukti manfaatnya dalam menurunkan resiko terjadinya MI,
stroke dan kematian vascular pada pasien PAD. ACC/AHA guidelines
telah merekomendasikan penggunaan antiplatelet (aspirin [ASA], 75 to
325 mg daily, or clopidogrel, 75 mg daily) pada pasien PAD dengan
aterosklerosis pada ekstrimitas bawah.
Cilostazol (Pletal), adalah reversible phosphodiesterase inhibitor yang
menghambat agregasi platelet, pembentukan thrombin dan proliferasi
otot polos pembuluh darah, memicu vasodilatasi dan
HDL dan menurunkan kadar TG.

meningkatkan

Pedoman ACC / AHA telah

memberikan cilostazol sebagai rekomendasi grade IA kelas untuk pasien

dengan klaudikasio intermiten dengan dosis 100 mg dua kali sehari
(diminum pada saat perut kosong setidaknya jam sebelum atau 2 jam
setelah sarapan dan makan malam). Efek samping yang umum dari
cilostazol termasuk sakit kepala (30% pasien), diare dan gangguan
lambung (15%), dan palpitasi (9%). Efek samping hanya berjangka

12

pendek dan jarang dilakukan penghentian obat. Kontraindikasi obat ini

adalah pasien dengan gagal jantung.
Pentoxyfylline
Pentoxyfylline merupakan turunan methylxanthine yang telah disetujui
oleh FDA pada tahun 1984, sebelum cilostazol. Ini adalah pengubah
reologi dan mengurangi viskositas darah dengan meningkatkan
fleksibilitas eritrosit, penurunan kadar fibrinogen dan menghambat
agregasi platelet. Pentoxifylline juga mengurangi perkembangan
aterosklerosis (80). Sementara beberapa penelitian telah menunjukkan
manfaat marjinal dalam jarak berjalan kaki (43,80-83), secara acak,
percobaan terkontrol yang membandingkan pentoxyfylline dengan
plasebo dan cilostazol tidak menemukan perbedaan bebas rasa sakit atau
maksimal berjalan jarak antara plasebo dan pengobatan pentoxifylline
kelompok, sedangkan cilostazol ditingkatkan baik bebas rasa sakit dan
maksimal berjalan jarak (76). Pentoxifylline ditoleransi umumnya sangat
baik, dengan insiden rendah efek samping. Hal ini, bagaimanapun, tidak
dianjurkan pada pasien dengan perdarahan otak atau retina baru-baru ini,
atau dengan riwayat kepekaan terhadap methylxanthines, seperti kafein,
teofilin dan theobromine. Meskipun pentoxifylline dianjurkan untuk
pengobatan IC, respon yang berarti terlihat hanya pada sebagian kecil
pasien.
ACC / AHA saat ini merekomendasikan bahwa pentoxyfylline (400 mg
tiga kali per hari) dianggap sebagai agen lini kedua untuk cilostazol
untuk meningkatkan jarak berjalan kaki, sedangkan Ketujuh American
College

of

Chest

Physicians

Konsensus

Konferensi

tidak

merekomendasikan penggunaan pentoxyfylline (84) .

Terapi Operatif
1. Angioplasti

13

Tujuannya untuk melebarkan arteri yang mulai menyempit atau membuka

sumbatan dengan cara mendorong plak ke dinding arteri.
2. Operasi By-pass
Bila keluhan semakin memburuk dan sumbatan arteri tidak dapat diatasi
dengan

angioplasti. Bagi yang sudah menjalani operasi ini biasanya bebas

dari gejala dan tidak mengalami komplikasi apapun sesudahnya

14

DAFTAR PUSTAKA
1.

American Heart Association. Management of patients with perhiperal

artery disease. 2011; Dallas.

2. Hanafi M. Penyakit pembuluh darah perifer . In: Rilantono LI, Baraas F,

Karo SK,eds. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2003. h. 185-9
3. Kabo Peter, Prof. atherosclerosis dan atherotrombosis. In: Bagaimana
menggunakan obat- obat kardiovaskular secara rasional. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012 h. 38-59
4. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group.
TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg. 31: 2000.
5. National institute for health and clinical excellence. Lower limb peripheral
arterial disease : diagnosis and management. August, 2012. UK
6. Daniela C.Gey. in : management of peripheral arterial disease. Vol 69,
Germany.University of Heidelberg School of Medicine, Heidelberg, 2004.
7. Mahameed AA, Peripheral Arterial Disease. 2009. Available from :
http://www.clevelandclinicmeded.com/

15