LAPORAN KASUS

YUSUFA IBNU SINA SETIAWAN

201420401011094
Kelompok I23
Pembimbing: dr. Indra S., Sp.THT-KL
SMF THT RSUD Gambiran Kediri

IDENTITAS
Nama

: Nn. C

Umur

: 26 tahun

Jenis kelamin
Pekerjaan

: Wanita

: Mahasiswa

Pendidikan : S1
Alamat : Gang Balong, Bandar kidul Kediri
Agama : Islam
Suku

: Jawa

Status pernikahan: Belum menikah

No. Rekam : 347254

KU: Pasien mengeluh tenggorokan terasa nyeri

RPS : Pasien datang ke Poli THT RSUD Gambiran Kediri dengan keluhan rasa nyeri di
tenggorokan. Keluhan dirasakan sejak 1 hari yang lalu, mendadak. Rasa nyeri
muncul saat penderita makan, minum ataupun menelan, tidak sampai menganggu
aktivitas sehari-hari. Rasa nyeri di tenggorokan tidak hilang timbul dan terus
menerus, termasuk saat akan ingin tidur. Keluhan muncul karena sebelumnya
penderita makan semangka. Tenggorokan tidak terasa gatal.
Pasien juga mengeluh sakit kepala sejak keluhan muncul tanpa disertai panas
badan. Tidak ada batuk maupun pilek. Selain itu, pasien juga merasakan lubang
hidung kanan terasa perih sejak 3 minggu ini. Keluhan muncul terutama pagi hari
saat akan beraktivitas, tidak disertai bersin-bersin, gatal, hidung meler ataupun
hidung tersumbat. Mata juga tidak terasa gatal. Penderita sering membersihkan
kotoran di hidung dengan tisu ataupun cotton bath. Tidak ada nyeri atau kemeng
daerah wajah atau diantara kedua mata. Hidung kiri tidak ada keluhan.

RPS :
Keluhan hidung perih terkadang sering disertai munculnya bentol-bentol
kemerahan pada tubuh terutama saat keadaan panas ataupun berkeringat.
Muncul sejak 3 minggu ini hampir setiap hari. Ketika terkena air dingin atau
udara dingin, bentol-bentol berangsur-angsur menghilang. Bentol-bentolnya
sedikit gatal dan agak perih.
Sudah minum obat sendiri beli di apotek yaitu parasetamol dan vitamin c.
Penderita tetap makan dan minum seperti biasa.
RPD: Keluhan yang sama sudah pernah dirasakan sejak beberapa bulan yang
lalu, memiliki riwayat penyakit amandel dan gastritis lama. DM (-), riwayat
alergi disangkal, batuk pilek lama (-)
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama. Riwayat alergi
disangkal
Riwayat Sosial : Sehari-hari penderita beraktivitas mulai pukul 7 hingga
pukul 3 sore untuk menuntut ilmu di bangku perkuliahan. Makan teratur (3x
sehari) dan banyak. Sesekali makan gorengan dan minum es. Terkadang
makan sering terlambat sehingga maag nya kambuh.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: cukup

Kesadaran

: composmentis

GCS

: 4-5-6

Status interna
Kepala/leher : pembesaran KGB (-)
Lain-lain : kesan dalam batas normal

Status Lokalis THT

TELINGA

INSPEKSI
AURIKULA

PALPASI
AURIKULA

Dekstra

Sinistra

Bentuk

Hiperemis

Edema

Tumor

Nyeri tekan
mastoid

Nyeri tekan
tragus

Status Lokalis THT

TELINGA

MEATUS
AKUSTIKU
S
EKSTERNU
S
(MAE)

Dekstra

Sinistra

Lumen

Serumen

Furunkel

Hiperemis

Sekret

Massa

Edema

Status Lokalis THT

TELINGA
Dekstra

Sinistra

Putih seperti
mutiara

Putih seperti
mutiara

Reflek cahaya

Retraksi

Bombans

Perforasi

Sekret

Warna
MEMBRAN
TIMPANI

Dekstra

Sinistra

HIDUNG
Pemeriksaan luar
Inspeksi :
Defomitas (-)
Saddle Nose (-)
Warna dbn
Lorgnet Nose (-)
Luka (-)
Edema (-)
Sekret (-)
Maserasi (-)
Palpasi :
Krepitasi dorsum nasi (-/-)
Deformitas dorsum nasi (-/-)
Nyeri tekan fossa canina (-/-)
Nyeri tekan sinus ethmoidalis anterior (-/-)
Nyeri tekan sinus frontalis (-/-)
Nyeri tekan ala nasi (-/-)

Rinoskopi Anterior
Vestibulum Nasi
Dasar Kavum Nasi

Meatus Nasi Inferior

Konka Nasi Inferior

Dextra
Maserasi (-)
Krusta (-)
Hiperemi (+)
Mukosa (N)
Sekret (-)
Krusta (-)
Fetor ex nasal (-)

Sinistra
Maserasi (-)
Krusta (-)
Hiperemi (-)
Mukosa (N)
Sekret (-)
Krusta (-)
Fetor ex nasal (-)

Secret (-)
Darah (-)
Pus (-),
Krusta (-)

Secret (-)
Darah (-)
Pus (-)
Krusta (-)

Edema (-)
Hipertrofi (-)
Atrofi (-)
Warna mukosa dbn

Edema (-)
Hipertrofi (-)
Atrofi (-)
Warna mukosa dbn

Meatus Nasi
Media

Konka Nasi Media

Septum nasi
Benda Asing

Dextra
Secret (-)
Darah (-)
Pus (-)
Krusta (-)

Sinistra
Secret (-)
Darah (-)
Pus (-)
Krusta (-)

Edema (-)
Hipertrofi (-)
Atrofi (-)
Warna mukosa dbn
Deviasi (-)
Krista (-)
Spina (-)
(-)

Edema (-)
Hipertrofi (-)
Atrofi (-)
Warna mukosa dbn
Deviasi (-)
Krista (-)
Spina (-)
(-)

TENGGOROK

Bibir
: mukosa licin
Mulut
: mukosa licin, ulkus (-)
Gusi
: perdarahan (-), ulkus (-)
Gigi
: normal
Lidah
: ulkus (-), atrofi (-), paralisis (-)
Palatum Durum
: edem (-), hiperemi (-)
Palatum Mole : edem (-), hiperemi (-)
Uvula :
Bentuk
: dbn
Posisi
: di tengah
Radang : (-)
Tumor
: (-)
Arkus Anterior:
Posisi
: simetris
Radang : (+), hiperemia
Tumor
: (-)
Arkus Posterior:
Posisi
: simetris
Radang : (+), hiperemia
Tumor
: (-)

TENGGOROK
TONSIL

Besar
:
Warna
:
Edema
:
Kripte
Detritus :
Membran
Ulkus
Tumor
:

Dekstra/Sinistra
T2 / T2
hiperemia
-/: normal/normal
-/: -/: -/-/-

TENGGOROK
FARING
Warna
: dbn
Edema
: (-)
Granula
: (-)
Lateral band
: (-)
Sekret
: (-)
Reflek Muntah : (+)

RESUME
Anamnesis :

Perempuan, 26 tahun

Odinofagia

Sefalgia

Perih di nares anterior kanan

Sering membersihkan hidung

Riwayat sering mengalami urtikaria

RESUME
Pemeriksaan Fisik :

Mukosa kavum nasi dekstra hyperemia

Arkus anterior faring hyperemia

Tonsil hyperemia, T2/T2

Diagnosis : Tonsilo-Faringitis Akut + Rhinitis Akut

Planing diagnosis

Prick Test

Planing TERAPI
Analgetik: Paracetamol 3x500 mg
Multivitamin : Imunos 2x1

Planning Monitoring

Keluhan subyektif
Pemeriksaan tenggorok keadaan faring dan tonsil
Pemeriksaan hidung mukosa kavum nasi, konka

Educations

Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita Tonsilo-Faringitis

Akut dan Rhinitis Akut
Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien dimungkinkan karena
infeksi virus yang dapat berasal dari udara luar atau makanan dan sakit
di hidung bisa karena trauma (menggosok hidung) ataupun ada alergi
Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari makan makanan yan
gbanyak mengandung minyak (gorengan), makanan pedas, terlalu manis
dan menghindari minum air es
Menjelaskan kepada pasien untuk istirahat yang cukup dan kumur
menggunakan air hangat

Educations

Menyarankan pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti makan

makanan yang bergizi, istirahat yang cukup, hindari stres, rutin berolahraga,
meminum banyak air putih.

Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang yang akan

dilaksanakan, rencananya akan dilakukan prick test untuk melihat apakah
penderita alergi terhadap sesuatu Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien
diberikan obatparasetamol selama 3 kali sehari untuk mengurangi rasa nyeri
atau tidak enak pada tenggorokan serta mengurangi nyeri kepala. Selain itu
diberikan tambahan obat multivitamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh

Menyarankan pasien untuk datang kontrol 1 minggu lagi atau jika ada
keluhan.

FOTO PEMERIKSAAN
Rhinoskopi Anterior

Pemeriksaan Tonsil dan Faring

Mengapa mendiagnosis sebagai viral

bukan infeksi bakteri?

Dari gejala klinis penderita hanya merasakan nyeri telan dan tidak
mengganggu aktivitas sehari-hari. Jika dicurigai akibat infeksi bakteri,
seringkali yang dirasakan adalah nyeri kepala hebat, muntah, demam
dengan suhu tinggi. Keluhan pasien muncul karena sebelumnya makan
makanan manis, selain itu penderita juga memiliki rutinitas sebagai
mahasiswa yang rentan mengalami penurunan fungsi imun apabila tidak
menjaga waktu istirahat ataupun pola makan yang teratur.

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher Edisi Ke-enam. FK UI.2011

Mengapa jika ada infeksi, faring dan

laring sering terkena?

Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid yang

terletak dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam system
retikuloendotelial oleh sebab itu disebut sebagai daerah pertahanan
terdepan

Ketika terjadi infeksi di faring, rawan terjadinya penjalaran ke arah

tonsil. Karena salah satunya terdapat fosa tonsil (bagian tonsil)yang
dibatasi oleh arcus faring anterior dan posterior, batas lateral adalah m.
konstriktor faring superior, dimana langsung berhubungan dengan
faring.

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok, Kepala dan Leher Edisi Ke-enam. FK UI.2011

Apa yang menyebabkan arcus dan tonsil

hyperemia?

EBV merupakan virus yang paling sering yang menyebabkan

tosilofaringitis akut yang mensekresi kadar interleukin yang sangat
tinggi (IL)-1Beta, IL-6, IL-8, TNF dan PGE2. Komponen tersebut menimbulkan
reaksi inflamasi dan menimbulkan hiperemia
Skovbjerg, S. et al. 2015. High Cytokine levels in Tonsillitis Secretions. Journal of Interferone and Cytokine Research. Vol 35 Issue 9, Sept 1
2015

Rhinovirus

virus masuk ke dalam tubuh melalui epitel bersilia yang melapisi hidung edema dan
hyperemia dari membrane mukosa hidung meningkatkan aktivitas kelenjar mucus
penebalan mukosa dari kavum nasi, tuba eustachia dan faring.
Selain itu virus juga menghasilkan bradikinin dan bradikinin-lisil di jalan nafas yang sering
timbul pada pasien dengan common cold

Epstein Barr Virus

EBV menyebar melalui saliva dan terkadang melalui tranfusi darah virus menyerang mukosa
faring dan tonsil hyperemia dan edema lebih lanjut terbentuk eksudat
Bisno AL. 2015. Acute Pharyngitis. New England Journal Medical. 344(3):205:11

 Penyebab terjadinya odinofagia

Odinofagia atau rasa nyeri di tenggorokan disebabkan oleh aktivasi sitokin

dan mediator inflamasi yang menstimulasi saraf sensoris di faring (yang
berasal dari pleksus faring yang ekstensif). Saraf sensoris tersebut
dibentuk dari cabang dari nervus vagus, yang mempengaruhi beberapa
kerja muskulus; contoh : muskulus palatofaring (menaikkan bagian bawah
faring dan laring, arcus faring terangkat atau timbulnya refeleks faring),
muskulus konstriktor faring (mengecilkan lumen faring, dan berperan
untuk membantu makanan turun ke dalam esophagus sehingga proses
menelan berjalan efektif)

McDevitt, W. E. 2001.Anatomi Fungsional Dari Sistem Pengunyahan. Jakarta: EGC

Apa pengaruh makanan manis, pedas ataupun

gorengan pada tenggorokan / pada pasien dengan
tonsilofaringitis akut?

Riwayat konsumsi minuman dingin berpengaruh terhadap kejadian dari

faringitis (ditemukan odds ratio 3,095 yang berarti kelompok yang
sering mengonsumsi minuman dingin mempengaruhi kejadian faringitis
kronik sebesar 3,095 kali lebih besar dibandingkan dengan kelompok
yang tidak mengonsumsi minuman dingin.

Makan makanan pedasa dan mengonsumsi minuman dingin dapat

mengiritasi mukosa faring dan esofagus yang meningkatkan terjadinya
risiko inflamasi.

Makan gorengan pengaruhnya terhadap tonsillitis yaitu bahan makanan

dan penyimpanan setelah penggorengan yang tidak higienis (tempat
terbuka) menyebabkan makanan dapat tertempel oleh kuman

Shinta. 2011. Hubungan Faringitis Kronik dengan Riwayat Konsumsi Makanan Minuman
Ekstrem Secara Suhu dan Rasa. Undip

Mengapa dilakukan Prick Test?

Prick Test dilakukan untuk menentukan apakah ada allergen yang

menyebabkan penderita alergi. Karena pada gejala klinis pasien,
penegakan rhinitis akut didasarkan pada adanya hyperemia pada
mukosa yang munculnya belum begitu jelas diketahui penyebabnya.
Dilakukan prick test untuk penderita agar memastikan apakah mungkin
ada allergen yang mencetuskan iritasi pada mukosa hidung penderita.

Mengapa dapat terjadi rhinitis akut?

Trauma berulang pada penderita akibat sering mengucek hidung akan

menimbulkan kerusakan silia yang berfungsi menangkap pathogen
fungsi silia yang kurang baik dapat mempengaruhi mukoklirens dari
virus ataupun bakteri sehingga dapat menimbukan infeksi berulang
disertai aktivasi dari sitokin dan mendiator inflamasi yang juga dapat
menimbulkan inflamasi