PROSES PENYEMBUHAN DAN

PERBAIKAN

I KETUT MULIARTHA
UNIVERSITAS BRAWIJAYA - FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ANATOMI - PATOLOGY
2011

Pengantar
Hasil penyembuhan yang ideal adalah untuk
mengembalikan jaringan ke keadaan normal ( pra cedera).
Resolusi dan regenerasi.
Resolusi
Penghilangan sisa jaringan yang terkait dengan respon
inflamasi cukup untuk memulihkan keadaan normal jika
cedera hanya ringan (yaitu, nekrosis sel parenkim yang
telah terjadi minimal).
Regenerasi
Proses penghilangan sisa-sisa selular, sel-sel parenkim
yang nekrotik dapat digantikan oleh sel parenkim baru dari
jenis yang sama.

RESOLUSI
Resolusi adalah hasil dari penyembuhan
terjadi dari respon inflamasi akut karena
cedera ringan atau oleh karena nekrosis
sel parenkim yang minimal.
Jaringan dapat dikembalikan ke kondisi
semula seperti sebelum cedera terjadi.

Proses cedera jaringan

Pada cedera jaringan terjadi eksudat inflamasi
fibrinosa dan sisa-sisa jaringan yang berasal
dari agen yang merusak.
Host sel nekrotik (neutrofil, sedikit sel-sel
parenkim) .
Dicairkan dengan enzim lisosom, di fagosit oleh
neutrofil dan kemudian diserap oleh limfatik.
Tahap selanjutnya, sisa partikulat dari respon
inflamasi yang tersisa akan dikeluarkan/
diphagocytosed oleh makrofag yang masuk

REGENERASI
Penggantian sel-sel parenkim hilang
dengan pengganti sel parenkim yang hidup
dari sel yang berdekatan (regenerasi)
Mengembalikan jaringan yang terluka
dengan jaringan normal
Regenerasi terjadi tergantung pada
kapasitas regeneratif sel yang terlibat
Jumlah sel yang layak hidup
Sisa kerangka jaringan ikat yang akan
memberikan dasar untuk restorasi struktur
jaringan normal.

 Untuk terjadi proses regenerasi, sel-sel nekrotik

harus dibuang.
Ini akan melibatkan respon inflamasi akut,
seperti pencairan sel oleh enzim yang
dikeluarkan oleh neutrofil,
Pengeluaran sisa-sisa oleh sel-sel limfatik dan
makrofag

Sel-sel tubuh
Dibagi menjadi tiga kelompok: labil, stabil,
dan permanen
Penyembuhan dan proses perbaikan
tergantung pada jenis sel tubuh

Labil Sel
(Sel Intermitotic)
A. Karakteristik
Sel labil aktif untuk menggantikan sel-sel yang
terus-menerus hilang dari tubuh.
Sel labil memiliki G0 pendek (istirahat, atau
intermitotic) fase..
Sebuah jaringan yang diberikan adalah
rangsangan terus menerus untuk beristirahat sel
untuk memasuki siklus sel mitosis.
Contoh sel labil:
- Basal epitel sel induk dari semua lapisan epitel
- Sel induk hematopoietik dalam sumsum tulang.

B. Penyembuhan Dalam Jaringan Dengan

Sel labil
Cedera pada jaringan yang mengandung
sel-sel parenkim labil diikuti oleh
regenerasi yang cepat.
Sebagai contoh,
Operasi pengangkatan melalui kuretase
endometrium selama menstruasi ini diikuti
oleh regenerasi lengkap dari lapisan sel
basal germinative dalam beberapa hari
Penghancuran eritrosit dalam darah perifer
(hemolisis) menginduksi hiperplasia
prekursor erythroid dalam sumsum tulang.

 Regenerasi dalam jaringan dengan sel labil terjadi

Hanya ketika sel-sel labil cukup telah terhindar oleh
cedera.
Para kuretase bedah contoh endometrium yang
menghilangkan lapisan endometrium keseluruhan,
termasuk lapisan basal, menghalangi regenerasi.
Penyembuhan terjadi dengan pembentukan bekas luka,
yang menyebabkan kegagalan menstruasi dan
infertilitas.
Cedera seperti yang disebabkan oleh paparan radiasi
Obat menghancurkan semua erythroid prekursor di
sumsum tulang,
Regenerasi tidak dapat terjadi, dan kegagalan
ireversibel produksi eritrosit berikut (anemia aplastik).

Stabil Sel
(Reversibel Postmitotic atau Quiescent Sel)

A. Karakteristik
Stabil sel biasanya:
Rendah tingkat aplikasi
Memiliki rentang hidup yang panjang.
Tetap dalam fase G0 untuk waktu yang lama
(sering tahun)
Mempertahankan kapasitas untuk memasuki
siklus sel mitosis jika diperlukan.

Contoh sel yang stabil

Para parenkim sel-sel organ kelenjar yang padat
(hati, pankreas) dan sel mesenchymal
(fibroblast, sel endotel).
Tidak seperti sel labil, yang sel-sel
terdiferensiasi menjalani pematangan sebelum
menjadi fungsional,
Stabil sel dibedakan sel yang hanya berfungsi
kembali modus di butuhkan.
Sel Stabil memiliki fase istirahat panjang,

B. Penyembuhan Jaringan Dengan Sel

Stabil

Regenerasi sel yang stabil tetap untuk

menyediakan sumber sel parenkim untuk
regenerasi
Ada kerangka jaringan ikat utuh.
Contoh: luka pada ginjal kebutuhan untuk
kerangka jaringan ikat yang memadai.

 Ketika terjadi nekrosis, yang terkena

adalah jaringan parenkim dan kerangka
jaringan ikat, terjadi pada proses infark
ginjal.
Regenerasi tidak memungkinkan terjadi
pada penyembuhan bekas luka.

Sel Tetap (permanen)

(Sel ireversibel Postmitotic)
A. Karakteristik:
Sel permanen
Tidak ada kapasitas untuk pembelahan
mitosis dalam kehidupan pascanatal.
Contoh sel permanen:
Neuron di pusat
Sistem saraf perifer
dan sel-sel otot jantung.

B. Penyembuhan Dalam Jaringan

Dengan Sel Tetap (sel permanen) :
Cedera pada sel permanen selalu diikuti
oleh pembentukan jaringan parut.
Mungkin tidak ada regenerasi.
Kehilangan sel permanen oleh karena sel
tersebut dapat diubah dan sifat irreversibel
Jika lukanya luas, dapat menyebabkan
defisit fungsional permanen.

Jenis Cedera Kulit

Cedera kulit dapat diklasifikasikan berdasarkan

tingkat keparahan dan asal usul sel tersebut.
A. Abrasi (Pengikisan")
Bentuk paling ringan dari cedera kulit yang
ditandai pengangkatan bagian superfisial
epidermis.
Lapisan germinative didasari oleh sel basal labil
yang masih utuh, epitel hanya beregenerasi dari
bawah, dan integritas sel dinormalisir/dipulihkan
tanpa jaringan parut.

B. Insisi (luka potong) dan laserasi (luka robek)

Sayatan/insisi dan laserasi melibatkan ketebalan penuh
pada kulit (baik epidermis dan dermis) tetapi dengan
kehilangan minimal sel germinative.
Jika tepi kulit dengan hati-hati apposed, seperti dalam
sayatan surgjcal dijahit, hanya celah kecil masih harus
diperbaiki.
Insisi Sederhana merupakan luka kulit yang ideal
sehubungan dengan proses penyembuhan,
Jika luka tersebut tidak mengandung bahan asing dan tidak
terinfeksi oleh karena itu luka sembuh dengan cepat dan
tanpa insiden.
Pada proses nekrosis dan peradangan yang minimal,
dikenal sebagai penyembuhan dengan cara pertama
(primer)

C. Luka Dengan Cacat Epidermal

Luka yang parah (misalnya, cedera yang
menghancurkan, laserasi yang luas, luka bakar)
Ditandai dengan hilangnya area epidermis yang besar
dan lengkap, termasuk sel-sel basal germinative, sampai
pada dasar dermis .
Berbeda dengan sebuah abrasi, tidak adanya sel-sel
epidermis labil di dasar luka membutuhkan regenerasi
sel-sel epidermis dari survival basal germinative sekitar
margin luka tersebut.
Nekrosis yang luas yang ada dalam luka tersebut
disertai dengan peradangan fase sebelum proses
perbaikan (penyembuhan dengan cara kedua).

PENYEMBUHAN LUKA DARI KULIT

Penyembuhan luka-luka kulit
Terbagi tiga fase:
1.Para imflamation (awal dan akhir)
2.Jaringan granulasi dan re-epitilitation
3.Kontraksi luka, ekstra deposito dan
remodeling matriks celluler

 Memahami mekanisme penyembuhan luka kulit

pada umumnya
Kulit terdiri dari epidermis, yang terdiri dari epitel
skuamosa berlapis
Lapisan basal germinative yang terdiri dari labil sel
(stem sel) dan dermis,
Dermis terdiri dari kolagen, pembuluh darah, dan
pelengkap kulit (adneksa) seperti folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan kelenjar
apokrin.
Sel stabil membentuk jaringan ikat dermal dan
adneksa.

1. Fase peradangan
Proses ini mirip dengan yang terjadi
dalam resolusi dan regenerasi

2. Pada Jaringan granulasi dan

Tahap Reepitilisasi
Jaringan granulasi mengisi bentuk dan area yang
terluka saat sisa-sisa jaringan nekrotik diserap.
Jaringan granulasi sangat kaya atau com
vascularized yang dapat mengaktifkan jaringan ikat
yang ditimbulkan dari pembuluh darah kapiler yang
baru terbentuk, terjadi pula proliferasi sel-sel
fibroblas, dan sisa-sisa sel-sel inflamasi.
Jaringan granulasi harus dibedakan dari
granuloma, yang merupakan agregat dari makrofag
terkait dengan peradangan kronis.

 Kapiler diakibatkan oleh proliferasi

vaskular pada jaringan sehat di pinggiran
daerah luka.
Fibroblast bermigrasi dengan kapiler ke
daerah luka.
Proliferasi kapiler, fibroblas, dan sel-sel
lain dalam proses penyembuhan
dikendalikan oleh berbagai stimulasi
perangsang pertumbuhan atau faktor
penghambat pertumbuhan.

 Pemeriksaan makroskopis, jaringan

granulasi yang lunak dan padat (tampak
merah muda dan "granular") karena
banyak kapiler.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan
dinding kapiler tipis dibatasi oleh
endotelium dan dikelilingi oleh fibroblas.
Kedua sel endotel dan fibroblas
metabolismenya sangat aktif, dengan inti
besar dan nukleolus menonjol; dan
gambaran mitosis dapat dilihat.

 Mikroskop elektron menunjukkan

retikulum endoplasma kasar dan menonjol
dalam sitoplasma dari fibroblast, sebagai
indikator aktif sintesis protein.
Seiring waktu/durasi, jaringan tersebut
membentuk area perbaikan berupa
penggantian oleh jaringan granulasi
(organisasi).

3. Matriks Ekstra Seluler, Kontraksi Luka

dan Fase Remodelling
Ekstra Seluler Matrix Terbagi:

Kolagen
Fibronektin
Laminin
Protoglycan

Produksi Fibronektin
Fibronektin adalah glikoprotein (MW 44.000)
Memainkan peran kunci dalam pembentukan
jaringan granulasi
Hadir pada fase awal dalam jumlah besar
selama penyembuhan luka.
Hal ini berasal dari plasma, tetapi kemudian
disintesis oleh fibroblas, makrofag, dan sel-sel
endotel dalam jaringan granulasi.
Fibronektin adalah chemotactic untuk fibroblas
mempromosikan organisasi sel endotel dalam
pembuluh kapiler.

Collagenisasi
Kolagen sebagian besar adalah protein
fibriler dari jaringan ikat.
Hal ini disintesis oleh fibroblas dalam
bentuk tropocollagen, prekursor
(prokolagen),
Yang memiliki berat molekul 285.000 dan
panjang, seperti bentuk batang.

 Di bawah mikroskop cahaya,

Kolagen muncul sebagai massa fibriler yang
terwarnai merah muda dengan hematoxylin rutin
dan eosin (H & E) dan pewarnaan hijau atau biru
dengan pewarnaan trichrome.
Serat kolagen adalah fleksibel tetapi tidak elastis
dan bertanggung jawab untuk banyak kekuatan
tarik jaringan parut.
Istilah jaringan fibrosa dan jaringan parut
identik/sinonim dengan jaringan kolagen.

Jenis Kolagen
Beberapa jenis kolagen (tipe I-XVIII)
diakui berdasarkan variasi biokimia dalam
struktur rantai polipeptida.
Fibroblast yang muda dalam jaringan
granulasi membentuk kolagen tipe III yang
kemudian digantikan secara kuat oleh
strong cross-linked tipe I kolagen.

 Jaringan parut tidak dapat diaktifkan oleh

enzim kolagenase.
Bekas luka dapat melemahkan jika
aktivitas normal dari fibroblast terganggu,
Seperti yang terjadi pada kekurangan
vitamin C atau administrasi kortikosteroid.

Kontraksi & Penguatan

Kontraksi dan penguatan
Tahap akhir perbaikan dengan
pembentukan jaringan parut pada bekas
luka.
Kontraksi adalah mengurangi ukuran
bekas luka/jaringan parut dan
memungkinkan sel-sel organ hidup dan
berfungsi efektif dan maksimal;

 Kontraksi dimulai awal dalam proses

perbaikan dan terus berlanjut sebagai
bekas luka yang menjadi matang/mature.
Kontraksi dini adalah karena kontraksi
aktif dari actomyosin filamen di myofibril
tertentu yang mengandung fibroblast
khusus (juga disebut sebagai
myofibroblasts).
Kontraksi lanjut adalah bagian dari
molekul kolagen itu sendiri.

 Kekuatan tarik dari bekas luka

Tergantung/dependen pada jumlah kolagen
dan cenderung progresif/ meningkat,
Dari sekitar 10% dari normal pada akhir
minggu pertama sampai sekitar 80% dari
normal selama beberapa bulan.
Kekuatan tarik meningkat tergantung jumlah
kolagen.

Proses Penyembuhan
1. Penyembuhan
Perbaikan Sederhana
A.
dengan Cara Pertama (Union
Bersihkan luka, dengan cara ditorehkan dan di
Primer):
laserasi di tepi luka untuk di aposisi.
Dibuat gap kecil di antara epidermis dan dermis
yang diisi dengan darah yang membuka/
tersumbat, yang membentuk keropeng dan
segel kulit pembuka dalam waktu 24 jam untuk
mencegah masuknya agen infeksius ke dalam
luka.

 Epidermis diregenerasi oleh sel basal pada

tepi luka.
Sel-sel ini tumbuh di bawah keropeng dan
membangun kembali dan menumbuhkan
epidermis dalam waktu 48 jam.
Seperti sel-sel epidermis yang matang dan
mulai memproduksi lapisan keratin
superfisial, keropeng terpisah biasanya
pada akhir minggu pertama.

 Luka yang terletak di bawah dermis, luka tersebut

terisi dengan darah yang tersumbat dan
penyembuhannya terjadi dengan pembentukan
bekas luka.
Jumlah kecil menggumpal dan sisa-sisa jaringan
dicairkan oleh enzim neutrophilic dan dihilangkan
oleh fagositosis makrofag.
Neutrofil muncul dalam luka dalam waktu 24 jam,
proses pencairan berlangsung cepat dan biasanya
digantikan oleh makrofag pada hari 3.

 Pertumbuhan fibroblas dan pembuluh darah

baru (jaringan granulasi) pertumbuhannya ke
dalam celah dermal dimulai dalam waktu 48
jam, dan muncul kolagen dalam waktu 72 jam
setelah cedera.
Pada hari ke-5, gap dermal diisi dengan
sejumlah kecil collagenizing jaringan
granulasi.
Jumlah kolagen meningkat selama sekitar 4-6
minggu.

2. Bekas luka/parut
Bekas luka muda yang menjadi terlihat ketika
keropeng terpisahkan dari kulit pada awalnya
merah muda karena vaskularisasi dari jaringan
granulasi dermal.
Selama beberapa minggu berikutnya bekas luka
itu berubah menjadi putih sebagai akibat dari
penurunan jumlah pembuluh darah dan sebagai
peningkatan jumlah kolagen pada bekas luka
mature.
Akhirnya, bekas luka itu menjadi warna kulit
normal seperti epidermis matang.

3. Gaya tarik
Pada pasca operasi pertama, sayatan bedah
artifisial bersama dengan jahitan, klip, atau tape.
Ketika jahitan dihilangkan/ditarik pada akhir
minggu pertama dilakukan tindakan tersebut
agar tidak menimbulkan risiko infeksi luka.
Kekuatan tarik bekas luka muda hanya sekitar
10% yang dari kulit normal.
Pada jaringan parut/scar kekuatan meningkat
menjadi sekitar 30 - 50% dari kulit normal
dengan 4 minggu dan 80% setelah beberapa
bulan.

B. Penyembuhan dengan cara Kedua (Uni

Sekunder)
Luka yang gagal untuk disembuhkan oleh panas
cara pertama dengan cara kedua (sekunder).
1. Alasan kegagalan proses penyembuhan
primer
Utamanya gagal terjadi dalam situasi berikut: (1) dalam
laserasi ditandai oleh ketidakmampuan untuk mencapai
margin aposisi luka; (2) bila ada bahan asing; (3) saat
nekrosis yang luas, dan (4) bila infeksi terjadi. Jika
infeksi berkembang setelah tepi kulit apposed,
peradangan akut dengan nanah menyebabkan
pecahnya luka dan dilakukan drainase nanah.

2. Proses penyembuhan sekunder

Proses-proses yang terlibat pada dasarnya sama
dengan yang di penyembuhan dengan cara pertama
Memakan waktu lebih lama karena kerusakan lebih luas.
Infeksi dikendalikan oleh peradangan akut.
Eksudat cairan dan jaringan nekrotik yang kemudian
dihilangkan oleh pencairan enzimatik, kemudian terjadi
drainase limfatik, dan fagositosis makrofag.
Operasi pengangkatan jaringan mati dan benda asing
dari luka (debridement) sangat membantu proses
kliring.
Jaringan granulasi kemudian tumbuh dari yang sehat
jaringan di dasar luka dan memindahkan
jaringan nekrotik menuju permukaan kulit.

 Epidermis regenerasi dari sel-sel basal di

tepi luka-luka, reepithelialization mungkin
memakan waktu beberapa minggu.
Dalam situasi ini, transplantasi bedah kulit
(pencangkokan kulit) dapat membantu
mempercepat penyembuhan.
Ketika epitelisasi lengkap dari permukaan
luka telah terjadi proses penutupan luka.
Collagenisasi mengubah jaringan granulasi
yang mendasari untuk
jaringan
parut.

 Ukuran akhirnya bekas luka yang matang

jauh lebih kecil daripada luka asli sebagai
akibat dari kontraksi.
Bagian pelengkap kulit seperti folikel
rambut dan kelenjar diregenerasi jika selsel sisa yang cukup tetap untuk
menyediakan sumber sel untuk
berkembang biak.
Dalam luka kulit yang luas disertai dengan
kehancuran total pelengkap kulit, bekas
luka dermal, tanpa struktur diatas.

C. Penyebab Penyembuhan Luka rusak

Ahli bedah harus mengakui adanya faktorfaktor yang mengganggu penyembuhan,
karena faktor-faktor negatif seperti
meningkatkan risiko keseluruhan operasi
dan bahkan mungkin kontraindikasi operasi.
Jika operasi dilakukan, arecovery mungkin
akan lebih lama,
dan risiko kerusakan luka (yang mungkin
mengancam nyawa) juga meningkat.

1. Failure of collagen synthesis/gagalnya

sintese kolagen

Kurangnya sintesis kolagen merupakan salah satu

penyebab paling umum dari cacat penyembuhan luka
dan mungkin hasil dari vitamin C, protein, atau defisiensi
seng.
Preoperative koreksi keseimbangan protein negatif
dengan suplemen nutrisi pada pasien malnutrisi
meningkatkan kemungkinan untuk penyembuhan lancar.
Pada kelainan Ehlers-Danlos adalah sekelompok
kelainan bawaan langka yang ditandai dengan
pembentukan kolagen yang rusak, sendi hyperextensible,
jaringan rapuh, dan gangguan penyembuhan luka.

2. Berlebihan produksi kolagen

Sintesis kolagen berlebihan dihasilkan
penyembuhan luka dalam pembentukan massa
nodular kolagen abnormal (keloid) di situs dari
cedera kulit. Keloid sering hasil dari luka kulit
ringan dan menyebabkan kerusakan yang luas.
Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan kolagen
yang berlebihan tebal, band hyalinized.
Terbentuknya keloid cenderung terjadi lebih
sering pada orang kulit hitam dan menunjukkan
kecenderungan keluarga.

3. faktor lokal
Faktor-faktor lokal yang penting yang
menyebabkan cacat penyembuhan luka
meliputi:
a. Bahan asing atau jaringan nekrotik atau
darah
Kehadiran benda asing, jaringan nekrotik, atau
darah yang berlebihan pada luka mengganggu
penyembuhan.
Pada pembedahan, material asing dan jaringan
nekrotik harus dibersihkan dan hemostasis
dipastikan bersih sebelum sayatan ditutup.

 b. infeksi
Infeksi pada luka akan mengakibatkan peradangan akut
dan (umumnya) pembentukan abses, dengan rincian
penyembuhan luka dan tertunda.
c. Suplai darah yang abnormal
Iskemia karena penyakit arteri dan drainase vena
terganggu baik menghambat penyembuhan luka.
d. Penurunan viabilitas sel
Iradiasi jaringan atau pemberian obat antimitosis di
kemotherapy kanker dikaitkan dengan penyembuhan
luka yang buruk.

4. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus adalah terkait dengan

gangguan penyembuhan luka,
Mungkin sebagai akibat dari kekurangan
mikrosirkulasi
Peningkatan kejadian infeksi

5. Pemakaian adrenal kortikosteroid yang

berlebihan

Kortikosteroid yang berlebihan, apakah

karena administrasi eksogen
Adrenal kortikosteroid atau hiperaktivitas
endogen (sindrom Cushing), terkait
dengan gangguan penyembuhan luka.
Kortikosteroid mengganggu neutrofil dan
fungsi makrofag.

TERIMA KASIH