AUDIT

PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI

KESELAMA
TAN
PASIEN

 Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi penting dilakukan

karena hasilnya akan terfokuskan terhadap keselamatan

Pasien, Petugas, Pengunjung dan masyarakat di sekitar rumah
sakit.
Audit dilaksanakan terhadap semua aktifitas pelayanan dan
fasilitas penunjang pelayanan kesehatan yang terfokuskan
terhadap pelaksanaan sesuai aturan, pedoman dan SPO yang
ada di RS/fasilitas pelayanan kesehatan

 Pengertian
Tujuan
Peran Auditor
Ruang Lingkup
Tools & Skoring
Kesimpulan

Audit :
Proses yang sistematis, independen dan terdokumentasi untuk
memperoleh bukti audit dan mengevaluasinya secara objektif untuk
menentukan sejauh mana kriteria audit dipenuhi,
atau dengan melakukan pemeriksaan/observasi praktek aktual
terhadap Program & Standar PPI RS yang sudah dibuat.
Memberikan pendapat atau kesimpulan dan rekomendasi kepada
pihak yang berkepentingan.
Bukti audit :
Rekaman, pernyataan mengenai fakta, atau informasi lain yang terkait
dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi.
Kriteria audit :
Seperangkat kebijakan, prosedur, atau persyaratan

BSN-SNI 19-1901

Audit klinis adalah suatu kegiatan berkesinambungan penilaian mutu

pelayanan yang dilakukan para pemberi jasa pelayanan kesehatan
langsung (oleh dokter, perawat, dan atau profesi lain) suatu Rumah
Sakit untuk menghasilkan perbaikan-perbaikan jika hasil penilaian
menunjukkan bahwa mutu pelayanan mereka ternyata dibawah optimal.
(National Institute for Clinical Excellence (NICE)

Untuk audit praktek klinis (audit medik, audit keperawatan, atau gabungan
antara audit medik dan keperawatan) dilakukan dengan waktu tertentu
untuk mengamati proses praktek klinis yang banyak di lakukan di ruang
perawatan dan auditnya bisa dilakukan oleh IPCLN atau perawat
ruangan/QMR/K3

AUDIT INTERNAL:

Dilaksanakan sendiri oleh atau atas nama organisasi itu sendiri (yang
bersangkutan) untuk kaji ulang manajemen atau tujuan internal lainnya,
dan dapat menjadi dasar untuk Pernyataan Diri Kesesuaian Organisasi

Harus dilakukan secara berkala dan harus direncanakan dengan

memperhatikan status dan pentingnya area dan hasil audit sebelumnya.
AUDIT EKSTERNAL
Pihak 2:

oleh pihak yang mempunyai kepentingan terhadap organisasi (pelanggan,

atau pihak lain selaku atas nama pelanggan).
Pihak 3.

Organisasi eksternal yang melakukan audit secara independen misalnya

dalam rangka registrasi atau sertifikasi.

 Menentukan apakah Program PPI RS dan praktek

tindakan pengendalian Infeksi dilakukan dengan baik

mengunakan tools
Meningkatkan kepatuhan tenaga kesehatan dalam
melakukan Program PPI RS
Meningkatkan mutu program PPI RS
Untuk mendapatkan data situasi terkini dan
menentukan apakah kebijakan tertulis komite PPI
perlu perbaikan

 Auditor PPI RS adalah Komite /Tim PPI

Peran auditor;

Menata program audit ( ruang lingkup)

Membuat formulasi tools audit
Mempersiapkan/melatih tenaga kesehatan
mengimplementasikan tools dalam proses audit
Membuat Jadwal kegiatan audit
Melakukan proses audit dan membuat skoring
Melaporkan hasil audit

Komponen utama program PPIRS

Tindakan pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
Surveilens
Penerapan Kewaspadaan Isolasi
Pendidikan dan Pelatihan PPI
Penggunaan Antimikroba
Kesehatan Karyawan

KEWASPADAAN ISOLASI

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)Pusat

1
1

Kewaspadaan
Isolasi

Kontak

Dropplet

Airborne

Waktu yang di butuhkan untuk melakukan audit sangat

bervariasi tergantung :
Ruangan / area klinis yang di audit
Prosedur yang sedang dilakukan
Pengalaman auditor

1
5

1. Pengamatan dilakukan secara periodik selama

periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan/unit atau
penanggung
jawab
ruangan
sebelum
pelaksanaan dilakukan.
3. Mengamati perilaku petugas kesehatan selama
tindakan
4. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan
alat bantu rekaman
5. Observasi dilakukan selama : 15 - 30 menit
6. Bila 5 menit tidak ada tindakan >>> pindah

Lanjutan
Lebih mudah untuk mengamati salah satu
anggota staf pada suatu waktu, tetapi
pengamatan lebih dari satu anggota staf
dapat dilakukan secara simultan
8. Disarankan pengamatan terjadi setiap
kuartal (3 bulan) di setiap AREA /
lingkungan.
9. Periode pengamatan selama 5 sampai 10
hari sejak hari ke hari mungkin terjadi
variasi
10.
Pengamatan
tambahan
mungkin
7.

SIKLUS AUDIT KLINIS

 Tools :
Standar instrumen, akurat

Monitor kepatuhan Nakes konsisten melakukan

praktek PPI RS

Tools antara lain:

Aspek manajerial: pedoman

Aspek Klinikal:SOP Kebersihan Tangan
Physical lay out, traffic flow
Supplies & Equipment

Tingkat kepatuhan / level of

compliance
Presentasi skor dapat di kategorikan dengan
tingkat kepatuhan dalam bentuk kepatuhan
Kategori :
Patuh > atau = 85 % ( kepatuhan baik )
Intermediate 76 84 % ( kepatuhan sedang )
Minimal < atau = 75 % ( kepatuhan minimal )

Skoring formula
Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi
jumlah total ya dan tidak dikali 100%
Total number of Ya
-------------------------------------- Total number of Ya & Tidak

X 100 %

Beri Umpan Balik / Feed Back hasil AUDIT :

Supervisor/Kepala Ruang / Staff TERKAIT
HASIL AUDIT bisa diberikan dalam bentuk
penghargaan REWARD (untuk menciptakan
budaya yang baik ) PENINGKATAN KINERJA
Data dapat digunakan untuk program
berikutnya
Buat Laporan kepada Direktur /
Managemen

Contoh: Tool Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan

No

Indikasi/waktu

Ya

Tdk

Sebelum kontak pasien

Sebelum memberikan suntikan

Sebelum memakai sarung tangan

steril

Sebelum memasang infus

Sebelum mengukur tanda-tanda vital

Setelah menyentuh pasien

Setelah menyentuh darah atau cairan

tubuh

Setelah kontak dengan benda-benda

disamping pasien

Total

3
Skoring :------ x 100 % = 37.5 %

Ket

Contoh: Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan

No

Item

Ya

Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

Tersedia handuk kertas disetiap wastafel

Tersedia cairan antibakterial di wastafel

ruang tindakan invasif

Wastafel bebas dari peralatan yang tidak

tepat

Fasilitas cuci tangan bersih

Ada tempat sampah di bawah wastafel

Tersedia handrub di setiap ruangan ICU

Tersedia poster kebersihan tangan

Total

6
Skoring :------ x 100 % = 75 %
8

Tdk

Ket

CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &

PENGENDALIAN SSI :
Pre operasi
NO

ITEM

Penjelasan pentingnya pencegahan infeksi

Kaji adanya tanda tanda infeksi

Mandi antiseptik sore hari

Pencukuran rambut yang mengagngu

jalannya operasi dengan elektrik clipper

Mandi antiseptik setelah pencukuran

YA (A)

Total

Skoring :
100

TOTAL JUMLAH YA ( A )
. X
TOTAL YA DAN TIDAK ( A

dan B )

TIDAK
(B)

KET

CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN &

PENGENDALIAN SSI : INTRA OPERASI
Petugas
NO

ITEM

YA ( A )

Petugas yang sakit dilarang masuk kamar

bedah

Tidak memakai kutek,berkuku

panjang,memakai perhiasan
Gunakan baju dan sandal khusus kamar
bedah
Gunakan APD sebelum masuk kamar
bedah
kebersihan tangan bedah sebelum
menggunakan sarung tangan
Total

3
4
5

Skoring :
100

TOTAL JUMLAH YA ( A )
. X
TOTAL YA DAN TIDAK ( A

TIDAK
(B)

KET

LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER

Di RUMAH SAKIT.
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO

PERNYATAAN

Hand Hygiene

Persiapan alat lengkap

Penggunaan APD ; Sarung tangan

Preparasi kulit

Dressing

Dokumentasi

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
X 100
OTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT
ERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai

Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain

Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan

kontainer

Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus

( tahan tusuk dan tahan air )

Kotak limbah benda tajam jika penuh ditutup rapat

atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan
sampah senentara

Score

YA

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
: X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik

kuning

Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic

hitam

Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu

Limbah setelah penuh diikat

Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara

rumah sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan

setiap hari

Pembersihan tempat penampungan sementara dengan

menggunakan desinfektan

Score :

YA

TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Memandikan pasien

Vulva /Penis Hygiene

Menolong BAB

Menolong BAK

Oral Hygiene

Pengisapan lendir

Mengambil darah vena

Perawatan luka mayor

Perawatan luka minor

10

Perawatan luka infeksius

11

Mengukur TTV

12

Melakukan penyuntikan

13

Pemasangan CVC line

14

Intubasi

15

Memasang Infuse

16

Memasang Dawer Catheter

17

Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18

Membersihka peralatan habis pakai

19

Transportasi pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

YA

TIDAK

KETERANGAN

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RUMAH SAKIT
BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO

PERNYATAAN

Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan

Tersedia sarung tangan on steril dan steril di

ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan

Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang

tindakan sesuai dengan kebutuhan

Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan

kebutuhan

Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang

tindakan

Score

YA

TOTAL JUMLAH YA ( A )
: X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

TIDAK

KETERANGAN

Bagian
Mawar

Melati

Profesi
No Responde
n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

dr. sp
Nurse
Nurse
dr.sp
Nurse
Nurse
GP
Nurse
Nurse
dr. sp
dr. sp
Nurse
Nurse
Nurse
dr. sp
dr. sp
Nurse
Nurse
Nurse
Nurse
Nurse
Nurse
dr. sp
Nurse
GP
Nurse
Nurse
GP

Data Audit HH Januari 2014

MOMENT 2 MOMENT 3 MOMENT 4

MOMENT 1

MOMENT 5

Gloves

MOMENT 1,2,3, 4, 5

O
p
Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR pHW HR HW/HR
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1

1
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

3
3
3
3
4
4
3
4
3
3
3
4
4
4
3
3
3
4
4
3
4
3
3
2
2
2
2
2

0
2
2
0
2
2
0
2
0
2
0
2
2
3
0
2
2
2
2
2
2
2
2
0
0
1
1
0

3
1
0
3
2
2
3
1
3
1
3
1
1
1
3
1
0
2
1
0
2
1
1
2
0
1
1
0

3 100%
3 100%
2 67%
3 100%
4 100%
4 100%
3 100%
3 75%
3 100%
3 100%
3 100%
3 75%
3 75%
4 100%
3 100%
3 100%
2 67%
4 100%
3 75%
2 67%
4 100%
3 100%
3 100%
2 100%
0 0%
2 100%
2 100%
0 0%

Ros

59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76

GP
dr. sp
Nurse
Nurse
GP
Nurse
Nurse
dr. sp
NA
Nurse
dr. sp
GP
Nurse
Nurse
Nurse
Nurse
Nurse
Nurse
Total

1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1 1 1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
75 9 45 17 3 14 18 15 2 69 44 17 37 24 12
72%
100%
94%
88%
97%
54

17

17

61

36

2 1 0
1 50%
2 0 0
0 0%
2 1 1
2 100%
1
1
4 2 2
4 100%
2 1 0
1 50%
1
1
4 3 1
4 100%
2 1 1
2 100%
2 1 0
1 50%
3 2 1
3 100%
3 1 2
3 100%
3 3 0
3 100%
3 1 1
2 67%
2 0 1
1 50%
3 3 0
3 100%
1
1
6 6 0
6 100%
1
1
6 6 0
6 100%
1
1
5 4 0
4 80%
1
1
5 5 0
5 100%
14 14 0 230 109 90 199
87
100%
87%
14

199

RS Umum Dahlia
Data Jan 2014

1st moment

2nd moment

3rd moment

4th moment

5th moment

5 moments

Numerator

54

17

17

61

36

199

Denominator

75

17

18

69

37

230

% Compliance

72.0

100.0

94.0

88.0

97.0

87.0

Agust Sept

Okt

Jan

Feb Mart

Apr

Numerator

199

Denominator

230

% Compliance

87.0

Mei

Jun

Juli

Nov

Des

Masyarakat Rumah Sakit beresiko tinggi

terkontaminasi HAIs, namun HAIs dapat dicegah
dengan melaksanakan praktek PPI RS dengan baik
dan benar
Kepatuhan dalam melaksanakan praktek PPI RS
dapat mencegah HAIs sesuai dengan tujuan
program PPI RS
Audit terhadap Program dan praktek PPI RS untuk
menentukan kepatuhan Nakes dalam
melaksanakan program dan praktek PPI RS
Audit PPI RS yang baik akan meningkatkan
kinerja / kepatuhan tanpa adanya kultur
disalahkan guna meningkatkan mutu rumah sakit