LAPORAN KASUS CKD

KURNIA EKAMULYA
111 2015 2267

PEMBIMBING :
Dr. Happy Lauwrenz, Sp. PD, FINASIM
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2016

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. E
Usia
: 51 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: BTN Harapan Indah, Sorong
Tanggal Masuk RS
: 23 Juli 2016
No. Rekam Medik : 209661
Dokter Interna
: Dr. Happy Lauwrenz, Sp. PD,
FINASIM
Nama RS
: RSUD Kota Makassar

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Sesak

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 1

hari yang lalu. Nyeri dada (+) Di daerah
sternum, tembus ke belakang. Batuk (-),
Demam (-), Nyeri ulu hati (-), mual (+),
muntah (-), Anoreksia (+). Lemas (+).
Riwayat perdarahan (-). Riwayat alergi (-).
BAB : belum 2 hari, BAK kesan normal.

 Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat penyakit

hipertensi
disangkal
Riwayat penyakit
diabetes mellitus tidak
diketahui
Riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit dalam keluarga : Riwayat keluarga
dengan
penyakit yang sama (-)
Riwayat Pengobatan
: Tidak pernah berobat
Riwayat Pribadi
: Riwayat Merokok (-)
Riwayat Minum Alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis : Sakit sedang, gizi baik,
compos mentis
BB : 52 kg TB : 160 cm
BBI : 54 kg IMT : 20,31 kg/m2
Status Vitalis : Tekanan Darah : 160/90
mmHg
Nadi
: 84x/menit
Pernapasan : 28x/menit
Suhu
: 36C

Kepala
Ukuran : Normochepal
Ekspresi : Biasa
Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
Deformitas : Tidak ada
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata
Eksopthalmus/enopthalmus : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Kelopak mata : Edema palpebra (-)
Konjungtiva: Anemis (+/+)
Sclera : Ikterus (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat/Isokor

Telinga
Pendengaran : Dalam batas normal
Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Secret : (-)
Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada
pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Tumor : (-)

 Toraks :Simetris,

normochest,

retraksi

intercostals

retraksi subcostal (-)

COR
I : iktus kordis tak tampak
P : iktus kordis tak kuat angkat
P : batas kiri atas
batas kanan atas

: SIC II 1 cm lateral LPSS

: SIC II LPSD

batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMCS

batas kanan bawah

: SIC IV LPSD

batas jantung kesan tidak membesar

A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

(-),

 Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan
sama dengan dada kiri
Palpasi : Vocal fremitus Kiri = Kanan
Perkusi : Sonor, batas paru-hepar ICS V
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Vesikuler
Bunyi tambahan
: Rh (-/-), Wh (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : Umbilicus tampak normal,
bentuk abdomen normal dan simetris
Palpasi : Defance muscular (-), nyeri
tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
Auskultasi: Peristaltik kesan normal
Ektremitas
Edema Pretibial (+)

DIAGNOSIS KERJA
Dispnue + Anemia

Rencana Pemeriksaan

Darah Rutin
Kimia Darah : Kreatinin, Ureum
Elektrolit
Asam Urat, Kolesterol
Foto Thoraks
USG Abdomen

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 23 Juli 2016 No.
1
Darah Rutin

Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Pemeriksaan
Leukosit

18.5

4-10 x 103/uL

Eritrosit

2.63

4,2-5,4 x 106/uL

Hemoglobin

7.2

12-16 g/dL

Hematokrit

20.3

34-45 %

MCV

77.2

80-95 Fl

MCH

27.4

25.6-32.2 pg

MCHC

35.5

32.2-35.5 g/L

Trombosit

427

150-400 x 103/uL

Neutrofil

84.6

50-70 %

10

Limfosit

9.7

20-40 %

11

Monosit

5.6

2-8%

12

Eosinofil

0-4 %

13

Basofil

0.1

0-1 %

 Tanggal : 24 Juli 2016

Kimia Darah
No.

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Ureum Darah

431

16-48 mg/Dl

Kreatinin Darah

16.1

0.51-0,95
mg/dL

 DIAGNOSIS
CKD (Chronic Kidney Disease) Stage 5
DIAGNOSIS BANDING
AKI

PENATALAKSANAAN/TERAPI

IVFD RL 16 tpm
Cefadroxil 500 mg 2x1
Drips Neurosanbe amp 1 gr/TGC
Inj. Ondansetron amp 1 gr/12 j/IV
Inj. Ranitidine amp 1 gr/8 j/IV
Bisoprolol 5 mg 1x1
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Tranfusi PRC 2 Unit : Premedikasi amp
furosemide

 PROGNOSIS
Dubia
FOLLOW UP
Tanggal

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

24 Juli 2016

S : sesak napas (+), Mual (+), Riw. HT

IVFD RL 16 tpm

tidak jelas

Cefadroxil 500 mg 2x1

O : conjungtiva anemis, WBC : 18,5 ;HB :

Drips Neurosanbe amp 1 gr/TGC

7,2 ;ureum : 431 ;kreatinin : 16,1

Inj. Ondansetron amp 1 gr/12 j/IV

A : HT + Anemis (+)

Inj. Ranitidine amp 1 gr/8 j/IV

Bisoprolol 5 mg 1x1
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Amlodipine 10 mg 0-0-1
Tranfusi PRC 2 Unit : Premedikasi
amp furosemide

RESUME
Seorang perempuan berusia 51 tahun masuk rumah
sakit dengan keluhan sesak. Keluhan tersebut
dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga merasa
mual dan lemas serta nafsu makan menurun.
Riwayat batuk (-), riwayat perdarahan (-), riwayat
alergi (-). Pasien belum BAB selama 2 hari, dan BAK
kesan normal. Pasien mengaku tidak pernah berobat
ke dokter. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus, tidak memiliki riwayat penyakit
asma dan menyangkal memiliki penyakit hipertensi.
Pasien juga tidak merokok dan tidak minum alcohol.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
sebelumnya.

 Pada pemeriksaan fisis, didapatkan pasien sakit sedang,

gizi cukup dengan IMT 20,31 kg/m 2, dan compos mentis.
Tekanan darah
: 160/90 mmHg, Nadi : 84x/menit,
Pernapasan : 28x/menit, Suhu : 36C. Pada pemeriksaan
kepala didapatkan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan
thoraks
pasien dalam batas normal dengan bunyi
pernapasan vesikuler. Pada pemeriksaan abdomen dalam
batas normal, tidak ditemukan adanya pembesaran organ
hepar dan lien. Pada ekstremitas didapatkan edema
pretibial.
Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan lekosit
(18.5x103), HB (7.2 g/dL), trombosit (427x10 3/ul), ureum
(431 mg/dL), kreatinin (16.1 mg/dL). Dari anamnesis,
pemeriksaan
fisis,
dan
pemeriksaan
penunjang
menunjukkan bahwa pasien terdiagnosis CKD stage 5.
Prognosis dari penyakit ini adalah dubia, dan untuk
differential diagnosis dari penyakit ini yaitu AKI (acute
kidney injury)

DISKUSI
Definisi
CKD adalah Kerusakan ginjal 3 bulan,
dimana terdapat abnormalitas struktur
atau
fungsi ginjal dengan atau tanpa
penurunan GFR, yang dimanifestasikan
oleh satu atau beberapa gejala berikut:
Abnormalitas komposisi darah atau urin
Abnormalitas pemeriksaan pencitraan
Abnormalitas biopsi ginjal

Klasifikasi
Klasifikasi stadium CKD NKF-K/DOQI
Stadium

GFR (ml/mnt/1,73 m2)

90

Deskripsi
Kerusakan

ginjal

dengan

GFR normal/meningkat
2

60-89

Kerusakan

ginjal

dengan

penurunan GFR ringan

3

30-59

Kerusakan

ginjal

dengan

penurunan GFR sedang

4

15-29

Kerusakan

ginjal

penurunan GFR berat

5

< 15 atau dialisis

Gagal ginjal

dengan

Rumus Cockcroft-Gault : Pria

Rumus Cockcroft-Gault : Wanita

Etiologi
Dari data yang sampai saat ini dapat
dikumpulkan
oleh
Indonesian
Renal
Registry (IRR)
pada tahun 2007-2008
didapatkan urutan etiologi terbanyak
sebagai berikut glomerulonefritis (25%),
diabetes melitus (23%), hipertensi (20%)
dan ginjal polikistik (10%).

Patomekanisme

Gambaran Klinik
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi:
Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes
mellitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius,
hipertensi, hiperurikemi, lupus eritematosus sistemik
(LES).
Sindrom uremia, yaitu terdiri dari lemah, letargi,
anoreksia, mual, muntah, nokturia, kelebihan volume
cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus,
uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
Gejala komplikasinta antara lain, hipertensi, anemia,
osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolic,
gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium,
klorida)

Penatalaksanaan
Terapi konservatif
Terapi simtomatik
Terapi pengganti ginjal

DAFTAR PUSTAKA
Setiawan, B. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (5 ed.).
Jakarta: Interna Publishing.
Simadibarata, M., & Daldiyono. 2009. Buku ajar ilmu
penyakit dalam
(5 ed.). jakarta: interna publishing.
A. Price, Sylvia., M. Wilson. Lorraine. Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Penerbit Buku
Kedokteran. Jakarta. 2012
Kidney Disease Outcomes Quality Iniatiative of The
National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and
Stratification. 2002.
Asdie, Ahmad H. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran