KULIAH HEPATOLOGI

Dr.H. Iswan A.Nusi, Sp.PD,KGEH.

SEKSI HEPATOLOGI
DIVISI GASTROENTERO - HEPATOLOGI

LAB/UPF PENYAKIT DALAM

FK UNAIR RSUD Dr. SOETOMO
Okt. 2004
1
PENDAHULUAN

Basic : Anatomi & Fisiologi Hati

Hati : - Kelenjar terbesar
- 1200 1500 g (2,5% BB)
- letak perut Kanan atas
- pusat metabolisme
Darah di hati : 800 ml
500 ml v. porta (makanan > )
100 ml a. hepatica (O2 >> )
200 ml v. hepatica (makanan)
Melalui hati 1500 ml/menit 2
3
HATI NORMAL

4
 Sirosis Hepatitis

1. Sirosis mikronoduler (terjadi

pada perlemakan hati)
2. Sirosis makronoduler (terjadi
pada infeksi virus hepatitis)
3. Potongan hati dengan sirosis
makronoduler 5
Karsinoma Hati

6
IKTERUS

* Kadar bilirubin > Normal

* Klinis > 2 mg %
tampak kuning pada :
- sklera
- palatum molle
- kulit
- serum
* Pseupo ikterus :
- kulit kuning
- sklera jernih
- penyebab Obat-obatan, B karoten 7
HIPERBILIRUBINEMIA
Metabolisme Bilirubin ( baca !!)
* Predominantly uncojugated
- Bil I > Bil D
- Bil I 70 %
T
- Urin Urobilin ++
Bilirubin +/ - -
* Predominantly conjugated
- Bil D > Bil I
D 50-70 % Parenkim
T
D > 80 % Obstruksi
T
Parenkim = Uro. ++ ; Bil. ++
Obstruksi = Uro. - - /+ ; Bili. +++
8
PENYEBAB HIPERBILIRUBINEMIA
* Predominently unconjugated
- Prod Bili = Hemolisis
- Gang Transport = Gilberts
Crigler najar
* Predominantly conjugated
- Gagal eks hepar = Dubin Johnson
Rotors
- Kerusakan parenkim = - Infeksi
- Kronis
- Sirosis

- Obstruksi intrahepatik = - obat - Hamil

kolestatik - alkohol - PBC
- Virus

- Obstruksi ekstra hepatik = - Batu

- Tumor
- Striktur Sal Empedu 9
 Hepatitis
Batasan :
Proses peradangan jaringan hati
Pembagian :
1. a. akut : < 6 bln
b. kronis : > 6 bln
2. Gejala klinis
A) a. nyata ( appearent )
clinical
b. in appearent (tak nyata)
sub clinical
B) a. ikterik
b. an ikterik
C) a. Benigna (clasical)
b. fulminan (ganas)
10
ETIOLOGI

1. Infeksi
a. Virus
- virus spesifik hati ( A,B,C,D,E . ? ) >>
- virus lain : EBV, CMV
b. Bakteri (s. typhi)
c. Parasit (malaria)
2. Non Infeksi
a. Obat-obatan
b. Bahan beracun (Hepatotoksik)
c. Alkohol
d. Akibat Penyakit lain ( Reactive Hepatitis)
11
 HEPATITIS VIRUS AKUT

- Etiologi : virus A, B, C, D, E (>>)

- Patofisiologi : tergantung virusnya
- Patologi :
- Nekrosis fokal, inflamasi monosit di lobus
dan zona portal
- Proliferasi sel kupfer

12
GEJALA KLINIS FEVER RASH
ARTHRITIS
KLASIK SAMA (4 fase) :
JAUNDICE
1. Masa tunas virus
2. Masa prodromal/preikterik 3-10hr DARK URINE

Lesu, lemah, panas, mual, muntah,

MALAISE 95 %
Anoreksia, nyeri perut kanan
FLU LIKE SYNDROME ANOREXIA 90 %

3. Masa Ikterik NAUSEA 80%

Urin coklat
RUQ PAIN 60%
Sklera kuning
Badan kuning INFEKSI
ITCHING
Hepatomegali ringan, nyeri tekan 10 %

Puncak ikterus 1-2 minggu INCUBA

TION PRE CONVA
ICTERIC
4. Masa Penyembuhan PERIODE
ICTERIC LESCENT

Ikterus berkurang (hilang 2-6 mgg) dll. HEPATITIS AKUT

sempurna 3-4 bln 13
 Gejala Hepatitis Akut

1. Perlemakan hati
2. Anemi hemolitik
3. Infeksi HVB akut 14
 Gejala Hepatitis Akut

1. Perbandingan warna urin

2. Perbandingan warna faeces
15
 Gejala Hepatitis

Akibat deposit bilirubin :

1. Kulit kuning
2. Rasa gatal garukan
Eritema palmaris 16
 Gejala Hepatitis Kronis

Asites & ginekomastia pada pasien pria 17

DIAGNOSIS
1) Gejala + Laboratorik
2) Diagnosis Virologi (lihat bab tsb)
3) Diagnosis Patologi (Biopsi )
Bila perlu dilakukan
DIAGNOSIS BANDING
- Virus lain
- Toksoplasmosis, Leptospirosis, kolesistisis akut,
kolelithiasis ,obat, hepatitis alkoholic akut, hepatitis
iskemik

18
HEPATITIS A B C D E
MASA INKUBASI 14-49 hari 30-180 hari 15-150 hari 35 hari 14-63 hari
(+/- 28 hari) (+/- 75 hari) (+/- 45 hari)
CARA PENULARAN:
- FEKO-ORAL Ya Tidak Tidak Tidak Ya
- PARENTERAL Ya Ya Ya Tidak
- LAIN2 Akhir ini bisa ? Kontak Seks. Kontak Seks Kontak Seks WATER
WATER Kontak Kontak Kontak BORNE
BORNE Serumah Serumah Serumah
Transmisi
vertikal

BIASANYA BERVARIASI BERVARIASI BIASANYA BIASANYA

TIPE PENYAKIT AKUT AKUT AKUT
(FULMINAN)
KARIER KRONISITAS TIDAK 5-10% 80 % 70-80% TIDAK

CAH TIDAK 50% 40% YA TIDAK

SIROSIS 20% 20%
HEPATOMA YA YA
0.1-0.2% 0.5-2% 30% PADA 15-20%
MORTALITAS TANPA PASIEN PADA
KOMPLIKASI KRONIS WANITA
HAMIL

Tabel 1 ( Buggs AM, Oktober 2002 ) 19

TATA LAKSANA
1. Istirahat baring
Mobilasi bertahap
Aktifitas normal, bila Lab. normal
2. Isolasi : tidak perlu
3. Diit : tinggi kalori/protein, lemak
secukupnya.
bila mual rendah lemak
4. Terapi Spesifik : tidak ada
5. Vitamin

20
KOMPLIKASI
* FULMINANT HEPATITIS
1-3 % Seluruh hepatitis Akut
0,5-1 % virus B
20-35 % virus C
10 % virus E (Buggs AM, 2002)
GEJALA :
- panas, mual, muntah hebat
- toksik, kesadaran menurun
- hepar mengecil (fisik/USG)
- transminase mendadak turun
- lama penyakit : - 8 minggu
- terapi suportif ( transplantasi hati)
- prognosis jelek fatal
21
VIROLOGI HEPATITIS

MANFAAT :
a. Diagnosis
b. Perjalanan Penyakit
c. Kepentingan terapi dan hasil terapi
d. Prognosis
e. Penularan

22
 VIRUS HEPATITIS A
~ RNA virus 27 nM
~ Antigen : HAV. Ag
~ Antibodi : anti HAV
- IgM anti HAV (infeksi akut)
- IgG anti HAV (pernah infeksi)
VIRUS INFAECES
Gambar :
GX
Anti HAV total

T
I
T
E IgM anti HAV
R

23
MINGGU
HEPATITIS B

24
Worl
25
Schematic Representation of HBV

DNA polymerase HBV DNA

Outer lipoprotein
envelope containing
Inner protein HB surface antigen
core (HBcAg)

HBsAg

HBeAg
26
 VIRUS HEPATITIS B
~ hepadna virus (DNA Virus)
~ 42 nM
~ Envelope (+)
HB Surface Antigen (HBsAg)
- Tanda pertama infeksi
- Kadar puncak saat gejala (+)
(klinis atau laboratoris)
- Menurun 4-8 mgg
- Menetap 6 bln
- Karier
- Infeksi kronis
- Tanda potensi menular
27
- HBeAg & HBV DNA
* untuk melihat adanya replikasi virus
* menunjukkan indikator infeksius
* virus aktif
- Anti HBe
munculnya setelah HBeAg menghilang indikasi
penyembuhan

28
- Anti HBs
- antibodi HBsAg
- muncul pada fase konvalesense
- imunitas hepatitis B
- sembuh dari penyakit
- akibat vaksinasi
- Anti HBc
- antibodi HBcAg (core)
- HbcAg belum/tidak dapat dideteksi didarah
- IgM anti HBc deteksi infeksi akut
- IgG anti HBc deteksi pernah kontak HB (pernah infeksi)
- pada window period IgM anti HBc

29
30
 INKUBASI INF. AKUT INF. Lebih lanjut Penyembuhan
4-12 Mi 2-12 Mi 2-16 Mi ~ TAHUN

Anti HBs TOTAL

Anti HBc IgM

HBsAg
TITER

Anti HBE

HBeAg
Anti HBs

31
WAKTU
PERJALANAN ALAMIAH INFEKSI HEPATITIS B
HBsAg

Masuk ke tubuh

Klinis/subklinis
Sakit Terus > 6 bulan
HBsAg (+) Ikterus/anikterus
IgM HBc (+) Hepatitis
OT/PT kronis

Sembuh Sirosis hati

HBsAg (-)
HBsAb(+)
OT/PT N Kanker hati

Healthy Carier
32
 VIRUS HEPATITIS C
- Flavirus RNA virus
- Ukuran 50- 60 nM
- Envelope (+)
- Belum semua struktur tergambar (terdeteksi)
ANTI HCV
- menunjukkan pernah kontak dengan HCV
- artiklinis
- sedang sakit
- penyembuhan
IgM ANTI HCV
- infeksi akut
- timbul lebih awal 33
HCV RNA
- Menunjukkan adanya virus Hepatitis C
- Tingkat aktifitas penyakit
( Diagnosis, Hasil terapi dan Prognosis)
- Pemeriksaan sangat mahal

34
35
PENCEGAHAN
Umum
- Perhatikan route of transmission
I. Hepatitis Virus A
1. Sanitasi makanan /minuman
(sumber penularan orang sakit)
2. Imunisasi
a. Pasif : Imunoglobulin Hepatitis A
b. Aktif (vaksinasi)

36
II. HEPATITIS VIRUS B
1. Sanitasi alat kedokteran
(steril, sekali pakai dll)
2. Seleksi donor ketat
3. Imunisasi
a. aktif (vaksinasi)
syarat :
belum mempunyai virus B
[ HBsAg (-); HBsAb (-) bila perlu IgM anti Hbc (-)]

paparan :
- bayi daerah endemis
- Dokter/Drg/paramedis
- kel. Penderita
- sering tranfusi darah
- WTS
- debil dll
37
CARA
* PRA-PAPARAN (Imunisasi Aktif)
- Bertahap tgt vaksin
- Mis. Bulan 0,1,2 ; 0,1,5
- Kadar Ab diperiksa setelah 3 bln
- Vaksinasi lengkap
* PASCA-PAPARAN
a. Pasif (Hepatitis BHiperimurineGlobulin = HBIG)
b. Dilanjutkan Imunisasi Aktif (Vaksinasi)
SASARAN & CARA :
1. Neonatus [dari ibu HbsAg (+)] waktu lahir
2. Dewasa : kontak dng penderita HBsAg (+)
(hub seks) : cara selambatnya 7 hari pasca
paparan diikuti vaksinasi 38
 INTERPRETASI TITER ANTI HBs
Kadar anti HBs setelah vaksinasi Prosedur yang disarankan
( dalam mlU/mL )

< 10 Revaksinasi 3 bulan setelah imunisasi

dasar

101 1000 Periksa kadar anti HBs sampai 1

tahun setelah imunisasi dasar
Revaksinasi jika < 10 mlI/mL
1001 10000 Periksa kadar anti HBs 1 sampai 3
tahun setelah imunisasi dasar
Revaksinasi jika < 10 mlI/mL
> 10000 Periksa kadar anti HBs 3 sampai 6
tahun setelah imunisasi dasar
Revaksinasi jika < 10 mlI/mL

SUMBER : W. Jilg .M. Schmidth, R.Zachoral, and F Deinhardt

Persistence of Antibodies against Hepatitis B Surface Antigan After Vaccination
Hepatitis B
Medical Clinic II Klinikum Grosshaders, Munich
TABEL 6 39
PROGNOSIS

B : 80 90 % Sembuh sempurna
5 10 % Kronis lalu menjadi sirosis dan Kanker Hati
C : 80 % menjadi kronis, sirosis dan Kanker Hati

40
HEPATITIS KRONIS
Bila gejala/tanda > 6 bulan
Etiologi
- Indonesia Virus B dan C
- Virus D
- Alkohol
- Autoimune dll
Gejala/ Tanda
- Tidak spesifik
- Ditemukan secara tidak sengaja
- SGOT/AST Fluktuasi
- SGPT/ALT Fluktuasi
Diagnosis Penunjang USG, CT
- Diagnosis pasti Biopsi Histo PA

41
HISTOPATOLOGI
Peradangan kronis jaringan hati dg gambaran nekrosis,
inflamasi dan fibrosis dr hepatosit pd berbagai tingkatan
1. Hepatitis Kronis Persisten
Infiltrasi sel radang/Fibrosis ringan pelebaran daerah
portal, limiting plate normal piecemeal necrosis (-)
2. Hepatitis Kronis Lobuler
Seperti hepatitis akut, inflamasi >, necrosis fokal tersebar,
intralobuler Piecemal necrosis (-)
3. Hepatitis Kronis Aktif
Infiltrasi sel radang dan fibrosis lebih hebat
Pelebaran daerah portal
Limitting plate berubah
Piecemeal necrosis (+)
42
HEPATITIS B KRONIS
2%/thn
ALT Sirosis Hati
3-10%/ thn
INF Kronis
Hep B KHP

ALT N TdkCAH
Sirosis

43
TUJUAN TERAPI ANTIVIRAL
- Hilang/eradikasi HBV
- Supresi HBV terus menerus
- Menghambat : Infeksifitas patogenitas
- Menghambat proses nekro inflamasi

KLINIS :
- HBeAG (-)
- Anti HBe (+)
- HBV DNA (-)
- ALT normal
- SH/HCC progesivitas
- Usia harapan hidup 44
Obat Antiviral untuk Hep B
INF (Interferon)
- Antiviral
- Imuno modutator
- Anti replikasi
Lamivudine
- Analog Nukleosida

Indikasi
- HBsAg (+) > 6 bln
- HBeAg (+)
- HBV DNA (+)
- ALT
- Biopsi (dianjurkan) 45
 Obat Anti Viral Hep. C
1. Interferon
2. Ribavirin
Analog Nukleosida
Protokol
- IFN 5 Mega IU 3X/minggu 6-12 bln
- Ribavirin 1000 1200 mg/hari
tiap hari
- Respon rate 40 60 %

46
RINGKASAN
PENYAKIT HATI
Diketahui dari :
- Tidak sengaja ( check rutin)
- Kelompok non spesifik
- Kelompok ~ spesifik
- Usia anak, remaja : umumnya akut
tua/dewasa : umumnya kronis
Keluhan spesifik
- Ikterus / jaundice + gatal
- Ascites perut kembung
- membesar
- Muntah darah (Hematemesis)
Bab hitam ~ petis (melena)
- kesadaran menurun (encefalopati hepatik) 47
 DIAGNOSA PENYAKIT HATI
Anamnesis
Spesifik dan non spesifik
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi besar
Palpasi tepi
Perkusi permukaan
Auskultasi konsistensi
nyeri
bising
Laboratorium
- Tes fungsi hati
- Serologi / virologi
- Petanda tumor
Penunjang
- USG, CT Scan dll
Biopsi hati Dx. PA (Pasti)
48
49