OBSTRUCTIVE

JAUNDICE
PIMPINAN SIDANG :
Dr. Bayu Rusfandi Nasution, Sp.PD
COW :
Dr. Inda Damayanti
Dr.Reny Fahila
Dr.Rina Lisa
Oleh :
Astry Amelia Harahap (120100007)
Khansa Salsabila (120100041)
Khairatul Ummah (120100087)
Tania Silvia Alexandra (120100194)
Johanes Irpan Nadapdap (120100148)
Andrew Timanta Brahmana(120100284)
Dyan Riza Indah Tami (120100329)
LATAR BELAKANG
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata
Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus
adalah perubahan warna kulit, sklera mata
atau jaringan lainnya (membrane mukosa)
yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat kadarnya dalam
sirkulasi darah.
Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika
(hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa)
dan ikterus post hepatika (obstruksi).
Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah
ikterus yang disebabkan oleh gangguan yang
mencegah cairan empedu (dengan
kandungan bilirubin di dalamnya) untuk
masuk ke dalam sistem pencerna setelah
sebelumnya dikeluarkan dari kantung
empedu
DEFINISI

Obstructive jaundice adalah salah satu

jenis ikterus yang terjadi ketika aliran
empedu ke usus terblokir dan menetap
dalam aliran darah.
 5 KASUS PER
1000
Ditemukan pada semua kelompok umur. Penyebab
tersering kasus icterus obstruktif adalah karsinoma
kaput pancreas (70%), batu common bile duct (8%)
dan 2% karsinoma kandung empedu
Etiologi

Hepatitis
Intrahepatik Penyakit hati karena alkohol
Sirosis hepatis

Batu duktus koledokus

Striktur kandung empedu
Ekstrahepat Sklerosis primer kolangitis
ik Karsinoma pankreas
Pankreatitis kronik
patofisiologi
Gangguan Metabolisme Bilirubin
Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia
Tak
Terkonjugasi/Direk
Terkonjugasi/Indirek

Penurunan
Produksi yang ekskresi keluar
berlebihan dari hepar

Penurunan
ambilan Kadarnya
hepatik
meningkat di
Penurunan sirkulasi
konjugasi sistemik
hepatik
Patofisiologi
Manifestasi Klinis

Pra-ikterik

Intrahepatik

Post-
ikterik Ikterik
 Gangguan
Gangguan
epigastriu
epigastriu
m
m

Defesiensi
Defesiensi Rasa
Rasa nyeri
nyeri
vitamin
vitamin kolik bilier
kolik bilier

ekstrahepa
tik

Perubahan
Perubahan
warna
warna fese
fese ikterus
ikterus
&
& urin
urin
DIAGNOSIS
 Penegakan
Diagnosis

Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan Penunjang
Fisik Darah Rutin
Urinalisa & Feses
Pemeriksaan enzim ha
Albumin & Bilirubin
USG/EUS/ERC
P
DIAGNOSIS
BANDING
TATALAKSANA
Tujuan

Menghilangk Mengalihkan
an penyebab aliran
obstruksi empedu
 3
Insersi Stent
2
Ekstraksi Batu Empedu
1
Tindakan Pembedahan
Ekstrahepatik
Sumbatan Bilier
ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangio-Pancreatography)
ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangio-Pancreatography)
ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangio-Pancreatography)
 Gatal (pruritus)
Kolestiramin 4-16
g/hari PO dalam
dosis terbagi dua

Hipoprotrombine
Suplemen Gejala mia
Vitamin Larut Fitonadion
Lemak Simptomat
ik (Vitamin K1) 5-10
mg/hari SK untuk
2-3 hari

Diet
Rendah
Lemak
EDUKASI & PENCEGAHAN
Berhenti merokok karena merokok dapat
meningkatkan resiko terjadinya kanker
pankreas sebesar 25-35%
Hindari makanan tiggi lemak karena dapat
menyebabkan batu saluran empedu
Hindari konsumsi alkohol karena dapat
menimbulkan pankreatitis akut dan
berkembang menjadi pankreatitis kronik serta
dapat menyebabkan hepatitis dan sirosis
 P R O G N O S I S
PENYEBAB MORBIDITAS DAN
MORTALITAS :

SEPSIS

GAGAL HATI

GAGAL GINJAL

PERDARAHAN
GASTROINTESTINAL

The Power of PowerPoint | thepopp.com 24

Status orang Sakit
Nomor RM : 00.68.89.57
Tanggal
14 Oktober Dokter Ruangan : dr. Fuji
Masuk :
2016

Dokter Chief of Ward : dr.
Jam
: 18.30 WIB Inda Damayanti


Dokter Penanggung Jawab
Pasien : dr. Ilhamd, Sp.PD,
Ruang : RA1 III.2.1
M.Ked (PD)

ANAMNESA PRIBADI
Nama : TIURMA MANIK
Umur : 64 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : SUDAH MENIKAH
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Suku : BATAK
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : PARMONANGAN KEC.
PANGURURAN
ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kuning
Telaah : Hal ini telah dialami os sejak 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Kuning berawal dari mata
kemudian menyebar ke seluruh tubuh.Riwayat demam
sebelum munculnya kuning pada badan tidak dijumpai.
Mual dan muntah tidak dialami oleh os. Riwayat BAB
seperti dempul dan BAK seperti teh pekat dijumpai 3
minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat gatal-gatal
pada seluruh tubuh tidak dijumpai. Riwayat nyeri pada
perut tidak dijumpai. Os mengeluhkan nafsu makan
berkurang dan berat badan menurun 10 Kg dalam 2
bulan ini. Perut os membesar sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat sakit kuning sebelumnya
disangkal. Riwayat BAB berwarna hitam seperti ter tidak
dijumpai. Riwayat muntah darah tidak dijumpai. Riwayat
minum alkohol dan merokok tidak dijumpai. Riwayat minum
jamu-jamuan dijumpai, berupa temulawak dan rebusan
rumput benalu. Riwayat narkoba tidak dijumpai. Riwayat
transfusi darah tidak dijumpai. Riwayat sesak napas,
tekanan darah tinggi, dan diabetes mellitus tidak dijumpai.
ANAMNESIS ORGAN
Jantung Sesak Nafas :- Edema :-
Angina Pektoris : - Palpitasi : -
Lain-lain : -
Saluran Batuk-batuk : - Asma,bronchitis : -
Pernafasan Dahak : - Lain-lain :-

Saluran Nafsu Makan : menurun Penurunan BB : +

Pencernaan Keluhan menelan : - Keluhan Defekasi : -
Keluhan perut : besar Lain-lain : -
Saluran Sakit BAK : - BAK tersendat : -
Urogenital Mengandung batu : - Keadaan urin : teh
pekat
Haid : - Lain-lain : -
ANAMNESIS ORGAN
Sendi dan Sakit pinggang : - Keterbatasan Gerak : -
Tulang Keluhan Persendiaan : - Lain-lain : -
Endokrin Haus/Polidipsi : - Gugup : -
Poliuri : - Perubahan suara : -
Polifagi : - Lain-lain : -
Saraf Pusat Sakit Kepala :- Hoyong :-
Lain-lain : -
Darah dan Pucat :- Purpura : -
Pembuluh Darah Perdarahan : - Petechiae : -
Lain-lain : -
Sirkulasi Perifer Claudicatio Intermitten : - Lain-lain : -

ANAMNESA KELUARGA : Tidak ada keluarga dengan

keluhan yang sama
PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK
STATUS PRESENS
Keadaan Umum
Keadaan Penyakit
Sensorium : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/I
Pernafasan : 20 x/i
Temperatur : 36,5oC
Pancaran wajah : Lemah
Sikap paksa :-
Refleks fisiologis : +
Refleks patologis :-

 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

Anemia ( -/ - ), Ikterus ( + / + ), Dispnoe ( - )

Sianosis ( - ), Edema ( - ), Purpura ( - )
Turgor Kulit : Baik

Keadaan gizi : = 70 %
IMT : BB / (TB)2
: 42 / (1,57)2
: 17,03underweight
KEPALA
Mata : Konjungtiva palp. inf. pucat (-/-), ikterus (+/+), pupil
isokor, reflex cahaya direk (+/+) / indirek (+/+), kesan:
ikterik
Lain-lain : -
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Lidah : Dalam batas normal
Gigi geligi : Dalam batas normal
Tonsil/faring : Dalam batas normal

LEHER
Struma tidak membesar, tingkat : (-)
Pembesaran kelenjar limfa (-), lokasi (-), jumlah (-),
konsistensi (-),mobilitas (-), nyeri tekan (-)
Posisi trakea : Medial TVJ : R-2 cm H2O.
Kaku kuduk (-), lain-lain (-)
THORAKS DEPAN Auskultasi
Inspeksi Paru
Bentuk : Simetris Fusiformis Suara pernafasan : Vesikuler
Pergerakan : simetris, tidak ada Suara tambahan :-
ketinggalan bernapas Jantung
Palpasi M1>M2, P2>P1, T1>T2, A2>A1,
Nyeri tekan : - desah sistolis (-), desah diastolis
Fremitus suara : Stem Fremitus (-), lain-lain(-),
Kanan = Kiri
Heart rate :88 x/menit,
Iktus : Teraba 1 pada 1 jari medial
intensitas : cukup
LMCS
Perkusi
Paru THORAX BELAKANG
Batas Paru Hati R/A : Relatif ICS V / Inspeksi : Simetris Fusiformis
Absolut VI Palpasi : Stem Fremitus Kanan =
Peranjakan : 1 cm Kiri
Jantung Perkusi : Sonor
Batas atas jantung : ICS II Auskultasi :SP :Vesikuler
Batas kiri jantung :1 cm Medial
ST : -
LMCS pada ICS V
Batas kanan jantung :LPSD
 Ballotement : (-), Kiri / Kanan,
lain-lain: (-)
ABDOMEN UTERUS/OVARIUM: (-)
Inspeksi TUMOR : (-)
Bentuk: Simetris membesar Perkusi
Gerakan Lambung/usus : - Pekak hati : -
Vena kolateral: - Pekak beralih : +
Caput medusa :-
Undulasi : +
Palpasi
Auskultasi
Dinding Abdomen : Soepel,
H/L/R tidak teraba Peristaltik usus: Normoperistaltik
HATI Lain-lain : Double sound (+)
Pembesaran : - PINGGANG :-
Permukaan :- INGUINAL : Tidak dilakukan
Pinggir :- pemeriksaan
Nyeri Tekan : - GENITAL LUAR : Tidak
dilakukan pemeriksaan
LIMFA PEMERIKSAAN COLOK DUBUR
Pembesaran : (-), Schuffner (-), (RT) : Tidak dilakukan
Haecket (-)
pemeriksaan

 PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSTIK

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Deformitas sendi : - Edema - -
Lokasi :- Arteri femoralis + +
Jari tabuh :- Arteri tibialis posterior + +
Tremor ujung jari : - Arteri dorsalis pedis + +
Telapak tangan sembab : Reflex KPR + +
-
Refleks APR + +
Sianosis :-
Refleks Fisiologis + +
Eritma Palmaris : -
Refleks Patologis - -
Lain-lain :-
Lain-lain - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN
Darah Kemih Tinja
Hb:11,0g/dL Warna : coklat pekat Warna : coklat

Eritrosit: 3,59 x 106/mm3 Protein:- Konsistensi: lunak

Leukosit:8,51x 103/mm3 Reduksi:+1 Eritrosit:-

Trombosit: 268 x 103/mm3 Bilirubin:+ Leukosit: -

Ht: 32% Urobilinogen:+ Amoeba/Kista: -

LED: 14 mm/jam

Eosinofil: 4,2% Sedimen Telur Cacing

Basofil: 0,5% Eritrosit: 0-1 /lpb Ascaris: -

Neutrofil:77,5% Leukosit:3-5 /lpb Ankylostoma: -

Limfosit: 12,9% Epitel: 0-1 /lpb T. Trichiura: -

Monosit: 4,9% Silinder:- /lpb Kremi: -

Kalium : 2.0

Albumin : 2.1
ANAMNESIS Keluhan Utama : Jaundice

Telaah :

- Dialami os 3 minggu SMRS

- Menyebar dari mata ke seluruh
tubuh
- Riwayat BAB seperti dempul
dan urin warna teh pekat 3
minggu SMRS
- Anoreksia (+) dan penurunan
berat badan (+) 6 kg
- Asites 2minggu SMRSdalam
PEMERIKSAAN FISIK Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Temperatur : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

Mata: konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),

ikterus (+/+)

Thoraks :
Inspeksi : simetris fusiformis, spider nevi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor, batas paru hati Relatif ICS V /
Absolut VI
Auskultasi : SP vesikuler, ST (-)
Abdomen :
Inspeksi : simetris membesar, vena kolateral (-),
caput medusa (-)
Palpasi : Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi : shifting dullness (+), undulasi (+)
DIAGNOSA BANDING
Obstructive jaundice ec CBD Stone + Asites non sirotik
dd sirotik + Hipoalbuminemia + Hipokalemia
Obstructive jaundice ec Ca caput pankreas + Asites
non sirotik dd sirotik + Hipoalbuminemia +
Hipokalemia
Obstructive jaundice ec Ca ampula vateri + Asites non
sirotik dd sirotik + Hipoalbuminemia + Hipokalemia

DIAGNOSA SEMENTARA
Obstructive jaundice ec Ca caput pankreas+ Asites non
sirotik dd sirotik + Hipoalbuminemia + Hipokalemia
PENATALAKSANAAN
Aktivitas : Tirah baring
Diet : Diet Hati III
Tindakan suportif : IVFD D 5% 10 gtt/mikro
Medikamentosa :

- Spironolakton tab 1 x 100mg

- KCl 2 Flc dalam 500 cc NaCl 0,9%, 20 gtt/I mikro
- IVFD Albumin 20% 1 fls
- Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
Rencana Penjajakan
Diagnostik/Tindakan Lanjutan
1. Urinalisa Rutin 8. Elektrolit
2. Feses Rutin 9. USG abdomen
3. Darah Rutin 10. CT Scan abdomen
4. Foto Thorax 11. Analisa sitologi dan kultur
cairan asites
5. Liver Function Test 12. ERCP
6. HST, Fibrinogen, D-dimer 13. Tumour Marker CEA, CA 19-
9
7. Renal Function Test 14. Viral marker (HbsAg, anti
HCV, anti HAV)
FOLLOW UP
DISKUSI
No. Teori Kasus

1. Istilah jaundice berasal dari bahasa Perancis Pasien mengeluhkan

jaune, yang berarti kuning atau ikterus kuning pada mata
(berasal dari bahasa Yunani, icteros) kemudian menyebar ke
menunjukkan pewarnaan kuning pada kulit, seluruh tubuh
sklera atau membran mukosa sebagai akibat
penumpukan bilirubin yang berlebihan pada
jaringan.
2. Etiologi Pada pasien didapatkan
Penyebab paling sering pada ikterus hasil CT SCAN kontras
obstruksi atau ikterus obstruktif adalah IV dengan dd Ca caput
pancreas dan Ca
adanya batu saluran empedu dan
ampula vateri. Pada
keganasan yang terjadi pada pankreas. USG didapati multiple
Penyebab lain yang relatif jarang adalah CBD stone. Pada hasil
pankreatitis, kolangitis, karsinoma pemeriksaan lab
ampula vateri, dan lain-lain. didapati peningkatan
CEA serta CA 19-9. Hal
ini lebih mengarahkan
kepada etiologi Ca
caput pankreas.
44
N Teori Kasus
o
3 Manifestasi Klinis Pada pasien ini
Ikterus dijumpai :
Nyeri perut Kuning seluruh tubuh
Warna urin pekat seperti teh Nyeri perut
Feces seperti dempul (pucat/akholis) Warna urin seperti teh
Pruritus pekat
Anoreksia, nausea dan penurunan berat Penurunan berat
badan badan
Demam Penurunan nafsu
Pembesaran hepar dan kandung empedu makan

4 Pemeriksaan fisik Anorexia dijumpai

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pada os sejak 1 bulan
beberapa kelainan dari setiap penyebab terakhir
obstructive jaundice. Anoreksia, Penurunan berat
penurunan berat badan, dan anemia badan juga
yang diiringi dengan adanya jaundice, ditemukan 6 kg
menandakan bahwa terjadinya jaundice dalam 1 bulan
tersebut karena adanya proses
malignansi. Selain itu, dengan adanya
kandung empedu yang dapat dipalpasi
No Teori Kasus
5 Pemeriksaan penunjang Pada pasien terjadi
Dilakukan pemeriksaan Bilirubin peningkatan bilirubin
:Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih total dan bilirubin direk
sering terjadi akibat adanya penyakit menandakan adanya
hepatoseluler, sedangkan apabila terjadi obstruksi pada aliran
peningkatan bilirubin direk biasanya terjadi ekskresi empedu yang
karena adanya obstruksi pada aliran diakibatkan oleh proses
ekskresi empedu yang diakibatkan oleh post hepatik. Pada
proses post hepatik. pasien akibat Ca caput
Pemeriksaan USG sangat berperan dalam pankreas.
mendiagnosa penyakit yang menyebabkan Pada pemeriksaan
obstructive jaundice, dan merupakan pasien USG, dijumpai
langkah awal sebelum melangkah ke kesan multiple stone
pemeriksaan yang lebih lanjut apabila CBD sinistra.
diperlukan. Yang perlu diperhatikan adalah:
Besar, bentuk, dan ketebalan dinding
kandung empedu, ada atau tidaknya massa
padat di dalam lumen, serta bila terdapat
kecurigaan penyebab obstructive jaundice
adalah karena karsinoma pankreas, dapat
terlihat adanya pembesaran pankreas lokal
maupun menyeluruh, perubahan kontur
pankreas, penurunan ekhogenitas, serta
No Teori Kasus

Tumour marker seperti CEA digunakan CEA : 54,88 ng/mL.

untuk memperkuat sangkaan tumor
sebagai etiologi dari
obstructivejaundice. CEA biasanya
didapati meningkat pada malignansi
gastrointestinal. Dijumpai 40-45%
meningkat pada Ca pankreas. Marker
yang lebih sensitif adalah CA 19-9
karena 75-80% pasien dengan Ca
pankreas akan ditemukan peningkatan
CA 19-9.
CT scan digunakan untuk
menggambarkan keseluruhan
abdomen dan pelvis yang merupakan
modalitas awal untuk mendeteksi
adanya kelainan pada organ-organ
abdomen.
Pada pasien hasil CA
19-9 > 1200
Hasil CT Scan kontras
IV: suspek lesi
hiperdens di abdomen
tengah disertai dilatasi
bilier intrahepatic
dengan diagnosis
banding Ca caput
pancreas,suspek massa
ampula vateri.
N Teori Kasus
o
6 Penatalaksanaan Aktivitas : Tirah
Prinsip tata laksana obstructivejaundice baring
adalah tata laksana etiologi dan Diet : Diet Hati III
simptomatik. Tindakan suportif :
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk IVFD D 5% 10
menghilangkan penyumbatan atau gtt/mikro
mengalihkan aliran empedu. Tindakan Medikamentosa :
dapat berupa pembedahan atau Spironolakton tab 1 x
drainase. 100mg
KCl 2 Flc dalam 500
cc NaCl 0,9%, 20 gtt/I
mikro
IVFD Albumin 20% 1
Fls
Inj. Cefotaxime 1 gr /
8 jam
KESIMPULAN
Pasien perempuan, TM usia 64 tahun, berdasarkan
hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang telah didiagnosis
menderita Obstructive Jaundice e.c Ca caput
pancreas dengan Asites non sirotik dengan
hipoalbuminemia dan hipokalemia. Pasien dirawat
inap dengan diberi tatalaksana berupa tirah baring,
diet hati III, IVFD D 5% 10 gtt/i mikro, Spironolakton
tab 1 x 100mg, Inj. Cefotaxime 1 gr / 8 jam, KCl 2
Flc dalam 500 cc NaCl 0,9%, 20 gtt/I mikro, dan
IVFD Albumin 20% 1 Fls. Saat ini, pasien masih
dirawat inap di RA1 ruang III.2.1.
THANKYOU