Salivary Gland

dr. Kamal Basri Siregar, Sp.B (K)

Onk

DEPARTEMEN
ILMU BEDAH 1
DIVISI ONKOLOGI
 2

EMBRIOLOGI
Kehidupan prenatal dibagi menjadi 2
periode:
1. Periode Embrionik : perkembangan 8
minggu pertama kehamilan
2. Periode Fetal/Janin

Selama periode embrionik terjadi 23 stage

perkembangan.
 3

Perkembangan Embriologi
Kelenjar saliva berkembang dari ectoderm.
Asal perkembangan kelenjar submandibula
dan sublingual belum jelas. Namun mereka
berkembang dengan cara yang sama. Tanda
pertama suatu kelenjar adalah munculnya
epithelial bud dengan berproliferasi sebagai
suatu jalur sel yang padat kedalam
ectomesenchyme dibawahnya
 4

Jalur sel ini bercabang banyak dan awalnya

tidak bercabang. Diujung ranting dari jalur
menunjukkan perkembangan membengkak
seperti berry dibeberapa kelenjar dan
merupakan bakal asini sekretori.
Jalur sel ini segera bercabang berdekatan
dengan ujung-ujung sekretorinya hasil
degenerasi sel-sel sentral sehingga
berbentuk suatu sistem duktus
 5

Ectomesenchyme oral mempunyai

peranan esensial dalam differensiasi kel.
saliva, sehingga membentuk jaringan
ikat sokongan seperti kapsul fibrosa dan
septa, yang memisahkan kelenjar
menjadi lobus dan lobulus serta
mengangkut duktus, pembuluh darah,
limfatikus dan nervus
 6

Bud kel. parotid muncul sekitar 5

minggu kehidupan embrio diikuti kel.
Submandibula
Kel. sublingual dan kel. saliva minor
muncul sekitar 10 minggu.
Walaupun asini tidak berdifferensiasi
dengan lengkap sebelum kelahiran,
fetus sudah mensekresikan amylase
 7

Perkembangan embriogenik
kelenjar air liur
8
9
 10

Kelenjar air liur terbagi atas 2

kategori, yaitu:
Kelenjar air liur mayor
kelenjar parotis, kelenjar
sublingual, dan kelenjar
submandibula
Kelenjar air liur minor
tersebar di mukosa rongga
mulut dan orofaring, berjumlah
600-1000 kelenjar yang
memproduksi sebagian kecil saja
dari kelenjar liur
11
 Kelenjar Parotis 12

Merupakan kelenjar liur terbesar dengan ukuran 5,8x3,4 cm

80% terletak di atas m.masseter dan mandibula, 20% lagi di
retromandibula

Kelenjar liur parotis dialirkan ke rongga mulut melalui duktus

Stensen dan bermuara di bukal setinggi molar dua atas.
Kelenjar parotis assesoris dan duktusnya terdapat pada 20%
manusia dan duktus ini terletak kranial dari duktus Stensen

Nervus VII masuk ke kelenjar parotis dan membaginya menjadi

2 zona surgikal yaitu lobus superfisialis dan profunda
Arteri yang berdekatan dengan kelenjar ini adalah karotis
eksterna, maksilaris interna, dan temporalis superfiisialis.
Drainase melalui vena retromandibular yang terletak sebelah
dalam dari nervus fasilais
Drainase limfatik melalui kelenjar getah bening parotis dan
paraparotis
Nervus kranial VII keluar melalui
foramen stylomastoid masuk ke
kelenjar parotis dan membaginya
menjadi 2 zona surgikal yaitu:
-Lobus superfisial

-Lobus profunda
13
14
 15

Trunkus bercabang dua:

Cabang Temporofasialis
Cabang temporal dan
zigomatikum
Cabang cervicofasialis
Cabang bukal, mandibular,
cervical
16 Vaskularisasi
 Kelenjar submandibula

Letak: segitiga submandibula (submandibular triangle)

Duktus kelenjar (Whartons duct) sejajar dengan n.lingualis

bermuara pada rongga mulut di lateral dari lingualis frenulum .

Vaskularisasi : cabang-cabang a.Fasialis dan a.Lingualis,

drainagenya melalui v. Fasialis

17
18
 Kelenjar subliangualis

Letak : pada mukosa dasar mulut antara mandibula dan

m.genioglosus

Drainasenya melalui lebih kurang 10 duktus kecil-kecil

(duktus Rivinus) dan bermuara ke lipatan sublingual
pada dasar mulut.

Vaskularisasi : a. sublingualis dan a.

submentalis

19
20
Sistem limfatik

21
 22

Histologi Kelenjar Liur

Terdiri atas:
1. Sel serosa sifat sel penghasil protein
2. Sel mukosa sifat sel penghasil
mukus
 23

SEL MUKOUS, SEL SEROUS DAN SUSUNAN

SEL DALAM KELENJAR CAMPURAN

Sel Mukous
- Secara histologi bentuknya tergantung
pada keadaan aktivitas sel tersebut, baik
dalam keadaan istirahat maupun aktif
- Pada keadaan istirahat sel mukus
berbentuk irisan yang berisi inti yang
oval maupun rata. Sitoplasma eosinofilik
dan dibungkus oleh butiran mucinogen
dan glikoprotein mucin
 24

Sel Serous
- Sel serous berbentuk irisan yang terletak pada
di sekitar lumen yang sangat kecil
- Inti selnya berbentuk bola, rapat, dan terletak
pada basal sel
- Pada Sitoplasma infranuclear, terdapat - Pada
Sitoplasma infranuclear, terdapat banyak RE,
sedangkan sitoplasma apikalnya granular
- Sel ini juga dinamakan sel seromukous
- Lumen dari sel ini dihubungkan oleh kanalikuli
sekretori.
 25

Sel dalam kelenjar campuran

- Kelenjar campuran berisi gabungan dari sel
mukus dan serous
- Kelenjar submandibula bersifat serous,dan
sublingual bersifat mukus
- Pada kelenjar yang dominan sel mukus, bagian
terminalnya ditutupi sel serous yang berbentuk
sabit, yang dikenal serous demilune atau sel
keranjang
 26
Sistem duktus
Kelenjar saliva mempunyai sistem saluran
terdiri atas intralobular ducts (intercalated
dan striated ducts) yang menyatu dengan
duktus interlobular yang besar
Duktus Interlobular menyatu untuk menjadi
lobar duct
Lobar duct menyatu menjadi duktus
interlobar yang berjalan di pada jaringan
ikat antara lobus and bersambung terus
menjadi duktus terminal / saluran
pembuangan
Epithel dari terminal duktus secretori
eosinophilic simple cuboidal epithelium
 27

Nukleus berada di tengah dengan sitoplasma

yang bening dan mengandung sedikit
endoplasmik retikulum kasar didasarnya dan
golgi apparatus pada daerah apikal
terdapat granul2 kecil dekat sekretori unit yang
berbeda ukuran panjang fungsinya tidak penting
Intercalated ducts bersambung dengan striated
ducts simple kolumnar epitelium atau
pseudostratified columnar epitelium dengan inti
berada di tengah dan eosinofilik yang banyak
Penamaan dari saluran ini tergantung pada
banyaknya basal plasma membrane sel yang
terbungkus
28
 29

Parotid Gland
Submandibul
ar
Serous
Acini

Mucous Acini
Physiolog
y of
Salivary
Glands

31
 32

Composition
The basic unit of salivary glands are clusters of cells
called acini, which secrete a fluid containing :
- Water
- Electrolytes
- Mucus
- Enzymes

The composition of saliva varies according to many

factors including the gland type from which it is secreted.
 33

Two basic types of acinar epithelial cells exist:

- serous cells, which secrete a watery fluid
- mucous cells, produce a very mucus-rich
secretion
Acini in the parotid glands are almost exclusively
of the serous type, while those in the sublingual
glands are predominantly mucus cells. In the
submandibular glands, it is common to observe
acini composed of both serous and mucus
epithelial cells (mixed).
 34

Flow Rate
Normal salivary flow rates are in the region of 0.3-0.4 ml/min
when unstimulated and 1.5-2.0 ml/min when stimulated.

Approximately 0.5 0.6 litres of saliva is secreted per day.

For unstimulated saliva, about 25% comes from the parotid

glands, 60% from the submandibular glands, 7-8% from the
sublingual glands and 7-8% from the minor mucous glands.

For highly stimulated saliva the contribution from the parotids

increases to an estimated 50%.
 35

Function
Assists in lubrication and serves to protect oral surfaces.

Providing moisture and lubricant to materials in the mouth, e.g.

food.

Dissolving chemicals that can stimulate the taste buds and

provide sensory information about the material.

Initiating the digestion of complex carbohydrates before the

material is swallowed. e.g. salivary amylase.

Bicarbonate and potassium secretion provides a critical buffer for

neutralizing the massive quantities of acid.
 36

How Is It Produced?
Parasympathetic 37

Nerves

Responsible fo the secretion of water and electrolytes

but low in proteins.

More watery, or serous saliva.

Predominantly produced by the parotid gland, and partly

by the submandibular gland.

Salivary flow rates and enzymatic secretions are

increased by parasympathetic nervous system activity.
 38

Sympathetic Nerves

May occur when in certain situations, fear, stress or

anger are aroused, or during hard physical exercise.

Responsible for the secretion of proteins.

Mainly produced by the sublingual and partly the

submandibular glands.

Produces predominantly thicker mucus saliva.

 39

Physiological Process

The secretory acinus produces the primary saliva,

which is isotonic with an ionic composition resembling
that of plasma.

In the duct system, the primary saliva is then modified

by selective reabsorption of Na+ and Cl- (without
water) and secretion of K+ and HCO3-.

Salivary secretion is a two-stage process:

Initial Formation stage
Modification stage
40
41
42
43
44
PENYAKIT PADA
KELENJAR AIR
LIUR

45
 46

Klasifikasi
Lesi Non- Lesi
Neoplasma Neoplasma

1. Infeksi 1. Tumor
Benigna
2. Autoimun
2. Tumor
3. Trauma Maligna
Lesi Non-
Neoplasma

47
Infeksi pada
Kelenjar
Ludah

48
 49

Mumps (Epidemic Parotitis)

RNA Paramyxovirus ditularkan melalui kontak langsung dengan

Etiologi percikan saliva

Biasa terjadi pada anak-anak usia antara 4 dan 6 tahun

Masa inkubasi 2 - 3 minggu; diikuti dengan inflamasi dan
Manifest pembengkakan glandula, sakit preauricular, demam, malaise, sakit
kepala dan myalgia
asi klinis Jika terjadi obstruksi duktus parsial maka akan terasa sakit pada waktu
makan.

Diagnosi adanya antibodi terhadap antigen mumps serta antigen

hemagglutinasi. Level serum amilase naik.
s
50
 51

Komplikasi mumps meningitis,

encephalitis, ketulian, thyroiditis,
myocarditis, pancreatitis, dan oophoritis.
Pada pria dapat terjadi epididimitis dan
orchitis yang mengakibatkan testis atrofi
dan dikemudian hari menyebabkan
kemandulan.
Perawatan simptomatis dan yang penting
adalah pencegahan dengan vaksinasi.
 52

Infeksi Cytomegalovirus
Human CMV merupakan beta herpesvirus yang hanya menginfeksi manusia
CMV dapat tetap laten setelah paparan pertama dan infeksi. Reaktivasi bisa
terjadi, pada orang sehat tidak menimbulkan gejala, tetapi pada orang dengan
kondisi immuno compromised dapat membahayakan jiwa
Etiologi Transmisi melalui muntahan, urine, sekresi respiratory, dan ASI serta trans
plasental

CMV mononukleosis biasanya terjadi pada dewasa muda disertai demam akut
dengan pembesaran glandula
Transmisi melalui trans plasental yang menyebabkan infeksi kongenital dan
Manifest malformasi. Pada bayi dan anakanak dapat berakibat fatal.
asi klinis

ditetapkan berdasar pada kenaikan titer antibodi terhadap CMV

Diagnosis
 53

Prognosis
pada orang dewasa sehat adalah baik. Infeksi pada
anak-anak dapat berakibat fatal, jika anak tersebut
dapat bertahan hidup maka dapat terjadi kerusakan
syaraf yang permanen yang menyebabkan
keterbelakangan mental dan seizure disorders
 54

Penyakit infeksi virus lainnya

Penyakit kelenjar saliva dapat disebabkan
oleh adanya infeksi virus

Virus lain yang dapat menginfeksi kelenjar

saliva bisa berupa Coxackievirus A,
Echovirus, virus Influenza A serta virus
Lymphocytic chorimeningitis.

Terapi pada penyakit yang disebabkan

karena infeksi virus berupa terapi
simtomatis.
Tuberkulosis primer kelenjar 55

saliva
Penyakit ini biasanya unilateral. Kelenjar saliva yang
paling sering terkena kelenjar parotis.

Kebanyakan penyakit ini merupakan penyebaran dari

fokus infeksi tuberkulosis pada tonsil atau gigi

Penyakit ini biasanya terlihat dalam dua jenis yaitu dalam

bentuk lesi inflamasi akut atau lesi berbentuk tumor yang
kronis.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan acid fast

salivary stain dan purified proteine derivative skin test.
Terapi sama dengan terapi TB akut
 56

Sialadenitis
Pembesaran kelenjar air liur disebabkan
karena reaksi inflamasi
Dapat disebabkan oleh virus ( Mumps Virus
paling sering), bakteri ( Staphylococcus
aureus)
Kelenjar mayor lebih sering terkena daripada
kelenjar minor pada infeksi akut
Gejala yang sering di jumpai adalah, bengkak,
kemerahan, rasa sakit, keras saat di pegang,
 57

Sialadenitis
Sialadenitis supuratif akut 58

Pendahuluan
Sebagian besar penyakit ini melibatkan kelenjar parotis, disebabkan karena
aktivitas bakteriostatis pada kelenjar parotis lebih rendah dibandingkan pada
kelenjar saliva lainnya

etiologi
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Eschericia coli, serta
Haemophylus influenzae. Bakteri anaerob penyebab yang paling sering
adalah Bacteroides melaninogenicus dan Streptocccus micros.

Faktor Predisposisi
adanya stasis saliva, akibat adanya obstruksi atau berkurangnya produksi
saliva. Berkurangnya produksi kelenjar saliva bisa disebabkan karena
konsumsi beberapa obat. Pasien pasca operasi juga dapat menderita penyakit
ini akibat produksi saliva yang kurang yang diikuti dengan higiene oral yang
buruk
 59

adanya pembengkakan yang disertai

dengan rasa nyeri
saliva yang purulen pada orifisium
Manifestas duktus saliva, yang mudah
i Klinis didapatkan dengan sedikit pemijatan
di sekitar kelenjar

hidrasi secara adekuat, perbaikan

higiene oral, pemijatan secara
berulang pada daerah sekitar
Terapi kelenjar, serta antibiotik intravena
Pemberian antibiotik secara empiris
perlu dilakukan sambil menunggu
hasil kultur resistensi
 60

Sialadenitis kronis
Etiologi dari sialadenitis kronis adalah sekresi saliva
yang sedikit dan adanya stasis saliva.
Kelainan ini lebih sering terjadi pada kelenjar
parotis.
Beberapa pasien dengan sialadenitis kronis
merupakan rekurensi dari parotitis yang diderita
saat masih kecil.
Sebagian besar penderita menunjukkan adanya
kerusakan yang permanen pada kelenjar yang
disebabkan infeksi supuratif akut.
Penyakit ini dapat memudahkan terjadinya
sialektasis, ductal ectasia, serta destruksi asinar
yang progresif.
 61

Sialolithiasis
 62

Klinis
-Tampak Pembesaran di bawah
telingga
Nyeri yang hilang timbul

- Nyeri dirasakan pada saat

makan (Mealtime Syndrome)
Hiposalivasi
Sjogrens
Syndrome

63
 64

Definition
Sjgren syndrome (SS) is a relatively
common chronic, autoimmune, systemic,
inflammatory disorder of unknown cause.
It is characterized by dryness of the mouth,
eyes, and other mucous membranes due to
lymphocytic infiltration of the exocrine
gland and secondary gland dysfunction.
 65

Epidemiology
Middle aged women
30% of patients with AI disorders (RA,
systemic sclerosis, SLE, etc)
Genetic association has been found
recently (HLA-DR3 antigens in white
with primary SS)
 66

Pathophysiology
Salivary,lacrimal, and other exocrine glands
become infiltrated with CD4+ T cells and with some
B cells.
Inflammatory cytokines (eg, IL-2, interferon-)
eventually damage the secretory ducts.
Atrophy of the secretory epithelium, Lymphocytic
infiltration and intraductal cellular proliferation in the
parotid gland cause luminal narrowing and in some
cases formation of compact cellular structures
termed myoepithelial islands.
 67

Diagnosis
Eye symptoms:> 2 mo of daily dry eyes
sensation or use of tear substitutes > 2
times/day
Oral symptoms: > 3 mo of dry mouth
sensation, daily use of liquids to aid
swallowing or swollen salivary glands.
Salivary gland
68

involvement

Abnormally low saliva production ( 1.5

mL/15 min) as measured by salivary
flow.
Qualitative measurement: buccal
mucosa tounge blade test.
 69

Autoantibodies
Limited sensitivity and specificity.
antibodies to Ro (SS-A autoantibodies or
to nuclear antigens (termed La or SS-B
autoantibodies).
 70

Histopathology
reserved for patients in whom the
diagnosis cannot be established by
autoantibody testing or when a major
organ is involved.
multiple large foci of lymphocytes with
atrophy of acinar tissue, interstitial
fibrosis.
71
 72

Treatment
Symptomatic treatment of sicca problem:
lubricating eye drops, saliva substitute.
Avoidance of aggravating factors:
antihistamines, antidepressant,
anticholinergics.
Agressive systemic treatment:
prednisone, cyclophosphamide, or
rituximab.
Salivary
Gland Trauma

73
 74

Salivary Gland trauma

Salivary gland trauma is uncommon.
Parotid gland and duct injuries, although
rare, are far more common than injuries to
submandibular and sublingual glands.
This can readily be explained by the
anatomic position of submandibular and
sublingual glands which are protected by
the mandible, whereas parotid gland is
more exposed to penetrating trauma.
 75

etiology

trauma following
penetrating trauma blunt trauma radiotherapy of the
head and neck

occasionally they are

associated with
may result in less
injuries to the can also cause
obvious salivary gland
adjacent facial irreversible damage
trauma delay
structures such as the to the salivary glands.
diagnosis.
facial and lingual
nerves
76
 77

Diagnosis
Anamnesi
s
mechanism and time interval between injury
and presentation are vital information that can
lead the clinician to a proper treatment plan

the clinician should also ask when the patient

ate his last meal
because eating stimulates salivary gland function and if the
patient had his last meal after the trauma, it is more possible
to notice saliva coming out of the wound or producing parotid
swelling
 78

Physical
examination
If a penetrating injury exists along a line joining
the tragus of the ear and the midportion of
the upper lip, then there is a great chance that
either the parotid gland or the parotid duct or
both have been injured.
Any injury behind it should be thoroughly
inspected

An easy way to diagnose the presence of injury to

the parotid gland is by palpating and massaging
the gland to express saliva into the field. If
there is injury to the ductal structures, saliva will
be seen pooling in the wound
79
 80

Ifthe patient is awake, facial nerve integrity

should be evaluated by asking the patient to
raise his eyebrows, close his eyes, blow his
cheeks, and show his teeth.
Facial nerve injury occurs in 20% of patients with
isolated gland injuries and in more than half of
the patients with Stensen duct injuries.
Thebuccal branch of the facial nerve is most
commonly injured because it courses parallel
with the duct superficial to the masseter muscle
and sometimes may even cross the duct.
 81

Diagnosis of parotid trauma is more of a clinical

conclusion.
agnetic resonance imaging and computed

tomography are not useful in assessing

parotid trauma.
 82

Treatment
Parotid injuries may involve the gland itself or
parotid duct or both.
It is very useful to divide injuries into the
following:
only the
parenchyma
of the gland

involve the
involve both
parotid duct
 83

The wound must be carefully

cleansed and the lacerated parotid
capsule must be sutured with
resorbable sutures
Treatme Extensive laceration will cause
extensive edema of the parotid
nt of region.
Cannulation of the duct for a

Parotid period of 2 weeks is advocated to

maintain the lumen of the duct
open. Otherwise, obliteration of
Gland the duct due to edema may occur
leading to sialadenitis.

Injuries
 84

Following gentle irrigation and

debridement of the wound, the
surgeon should attempt to
cannulate the duct with a 16-
Treatmen Gauge intravenous catheter
and inject saline or methylene
t of blue to confirm the presence
of duct laceration.
Parotid If saline or the dye is seen in
Duct the wound, laceration of the
duct is confirmed.
Injuries
 85

VanSickels has proposed a classification of

parotid duct trauma depending on site of injury.
Site A: injury
corresponds to the part of
the duct which is located
intraglandulary
Site B: injury
corresponds to the part of
the gland overlying
masseter muscle
Site C: injuries
correspond to the portion
of the gland anterior to
the masseter muscle
 86

Treatment

Site A Site B Site C

closure of the anastomosis of ductal

direct anastomosis of
lacerated parotid ends is recommended
the ductal stumps is
capsule. No effort is but it is more difficult to
recommended
made to anastomose achieve.

If anastomosis is not
feasible, creation of an
intraoral drainage is
recommended by
suturing the proximal
stump to an artificial
mucosal opening (oral
reimplantation).
87
 88

Complications
Posttraumatic
salivary fistula
Infection
Sialoceles
Lesi
Neoplasma

89
 90

Definisi
Neoplasia kelenjar liur adalah
neoplasma jinak atau ganas
yang berasal dari epitel kelenjar
liur, baik kelenjar air liur mayor
ataupun minor.
 91

SALIVARY GLAND
NEOPLASM

BENIGN

MALIGNANT
 92

Introduction
Major salivary glands
The parotid glands, the largest salivary glands, are just in
front of the ears. About 7 out of 10 salivary gland tumors start here.
Most of these tumors are benign (not cancer), but the parotid glands
still are where most malignant (cancerous) salivary gland tumors
start.
The submandibular glands are smaller and are
below the jaw. They secrete saliva under the tongue. About 1 or
2 out of 10 tumors start in these glands, and about half of these
tumors are cancer.

The sublingual glands, which are the smallest, are under

the floor of the mouth and below either side of the tongue. Tumors
starting in these glands are rare.
 93

Minor salivary glands

Tumors in minor salivary glands are

uncommon

They are more often cancerous than benign

Cancers of the minor salivary glands most often

start in the roof of the mouth.

 94

Epidemiologi
Tumor kelenjar air liur relatif
jarang, berkisar 3-5% dari tumor
kepala-leher penderita dewasa

Kemungkinan terkena
neoplasama kelenjar air liur laki-
laki dibandingkan perempuan
sama

jarang terjadi pada anak-anak,

tapi keganasan sering terjadi
pada anak-anak
 95

Epidemiology
Overall prevalence:
3% of Head & Neck neoplasms

100 parotid neoplasms

10 submandibular
neoplasms
10 minor salivary gland
neoplasms
1 sublingual neoplasm
 96

Klasifikasi
 97

Benign Salivary Gland Tumors

Benign mixed tumors

Warthin tumors

Oncocytomas

Adenomas
 98

Benign mixed tumors

Synonym : Pleomorphic adenoma
Tumour of variable capsulation, tend to
form well-defined, ovoid or round
tumours.
The most common salivary gland
tumour and accounts for about 60% of
all salivary neoplasms.
80% arise in the parotid, 10% in the
submandibular gland and 10% in the
minor salivary glands.

Slow growing painless masses. Small

tumours
 99

Tampilan klinis yang KHAS:

Pertumbuhan lambat
Konsistensi padat
Mobile
Soliter
Tidak nyeri
Tidak terjadi paralisis nervus fasialis
 100

Klinis Curiga Ganas

Benjolan soliter
tanpa rasa nyeri di
Terdapat paralisis n. Pembesaran
pre/infra/retro
Fasialis Curiga kelenjar getah
aurikula,
Ganas bening
submandibula, dan
rongga mulut

Kebas-kebas di
Gangguan
wajah atau wajah
pendengaran
tampak asimetris
 101

Prosedur Diagnostik
Anamnesis
OLD CART
Klinisi, Faktor Resiko, riwayat
pengobatan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang : X-Ray,

Biopsi
 102

Diagnosis (Cont...)
Status Generalis : Pemeriksaan fisik dari kepala
sampai kaki,tentuka skor karnofsky/WHO, Keadaan
umum
Keadaan Umum meliputi : Anemia, icterus, edama, sianosis,
Tekanan darah, frekuensi nadi, pernafasan dan suhu tubuh
Status lokalis : Inspeksi Pada lokal, regional
termasuk intra oral, Palpasi termasuk palpasi
bimanual untuk menilai tumor. Status Regional :
pemebsaran KGB.
Penilaian meliputi : konsistensi, permukaan, mobilitas,
ukuran, batas, nyeri tekan.
 103

Diagnostik (Cont...)

Imajing Biopsi
Foto mandibula atau panoramik FNAB
melihat adakah kerusakan Potong Beku
atau infiltarsi ke mandibula pada Biopsi Eksisi
tumor ganas
Sialografi
Ct-Scan-MRI
USG
 104

Panoramik
 105

USG
 106

Hitopatologi
 107

Warthin tumors
Synonyms: Adenolymphoma, cystadenolymphoma
Composed of glandular and often cystic structures

The second commonest tumour of the salivary glands.

Almost exclusively restricted to the parotid glands.

There is a strong link between Warthin tumour and

cigarette smoking
Most patients present with a painless mass, on average,
2-4 cm.
Oncocytomas
108

Synonym: Oncocytic adenoma, oxyphilic adenoma.

Usually 3-4 cm in size and possess a well-defined
capsule
About 1% of all salivary gland neoplasms and occurs

most commonly in the 6-8th decades.

84% occur in the parotid (male to female ratio of
1:1)
Most commonly present as a painless mass, less
frequently nasal or airway obstruction.
Adenomas
109

Synonyms: Basal cell adenoma, canalicular type,

monomorphic adenoma, canalicular type, adenomatosis
of minor salivary glands.

Peak incidence in the 7th decade, the age range is 33-87

years.
1% of all salivary gland neoplasms.

Has peculiar predilection to involve the upper lip

(about 80% of tumours).
Present as enlarging nodules with no accompanying
symptoms such as pain or paralysis.
 110

Malignant Salivary Gland Tumors

Mucoepidermoid Adenoid cystic

Adenocarcinomas
carcinoma carcinoma

Other rare
Malignant mixed
salivary gland
tumors
cancers
 111

Mucoepidermoid carcinoma
The most common type of salivary

gland cancer.
Most start in the parotid glands, 7% for
submandibular glands and 1% in
sublingual glands.
Mean patient age is approximately 45
years.
Most tumours present as firm, fixed and
painless swellings.
 112

Adenoid cystic carcinoma (AdCC)

10% of all epithelial salivary neoplasms and most frequently
involve the parotid, submandibular and minor salivary
glands.
Occurs in all age groups with a high frequency in middle-
aged and older patients.
A slow growing mass followed by pain, facial nerve paralysis
may also occur.
The carcinomas are solid, well-circumscribed but
unencapsulated.

Histopathology: consist of two main cell types: ductal and

modified myoepithelial cells
 113

Malignant mixed tumors

There are 3 types of malignant mixed tumors:

1. Carcinoma ex pleomorphic adenoma

develops from a benign mixed tumor

2. Carcinosarcoma

3. Metastasizing mixed tumor very rare

 114

Other rare salivary gland cancers

1. Squamous cell carcinoma: occurs mainly in older men. It
can develop after radiation therapy for other cancers in the
area.

2. Epithelial-myoepithelial carcinoma: This rare tumor

tends to be low grade, but it can come back after treatment
or spread to other parts of the body.

3. Anaplastic small cell carcinoma: The cells in these

tumors have nerve cell-like features. These tumors are
most often found in minor salivary glands and tend to grow
quickly

4. Undifferentiated carcinomas: includes small cell

undifferentiated carcinoma, large cell undifferentiated
 115

Algoritme Penatalaksanaan
Tumor Kelenjar Salivarius
116
117
118
119
 120

Penatalaksanaan
Tumor kelenjar parotis

Parotidektomi superficial
Adalah pengangkatan tumor beserta
jaringan parotis di lobus superfisialis
dengan preservasi n.fasialis
Indikasi :

tumor jinak di lobus superficial dan tumor

ganas parotis low grade.
 121

Parotidektomi Total
Pengangkatan tumor beserta seluruh kelenjar
parotis dengan preservasi nervus fasialis.
Indikasi :

a) neoplasma di lobus profundus

b) tumor jinak residif
c) tumor parotis ganas
 122

Parotidektomi Radikal
pengangkatan tumor beserta jaringan sekitarnya
secara meluas seperti kulit ,otot dan n. fasialis
dan rekonstruksi n. fasialis.
Indikasi operasi ini adalah

a) tumor ganas parotis yang mengenai n. fasialis

b) rekurensi multiple pleomorfik adenoma setelah
operasi sebelumnya gagal, namun ini jarang
sekali dilakukan.
 123

Tumor kelenjar submandibula

Tumor jinak : eksisi kelenjar submandibula
(sebagai diagnostik dan kuratif)
Bila hasil potong beku Tumor ganas : eksisi
dan radikal neck dissection
Bila tidak ada tulang yang terlibat dan klinis
kelenjar getah bening tidak teraba : extended
supramohyoid dissection dengan mengangkat
otot sekitar kelenjar
Bila infiltasi mandibula, dilakukan
mandibulektomi dan diseksi leher
 124

Operasi Tumor Kelenjar Sublingual

dan kelenjar liur minor
Pada tumor jinak, cukup dilakukan diseksi tajam
dan tumpul
Insisi pada tumor ganas, eksisi dilakukan lebih
ekstensif. Untuk karsinoma kistik adenoid. Eksisi
harus termasuk mukosa di atas tumor, duktus
submandibula, dan n. lingualis.
(Batas sayatan harus dikonfirmasi dengan potong
beku bila tumor ini menginfiltrasi jaringan
sekitar.)
 125

RADIASI
Indikasi :
Terapi primer pada kelenjar liur yang inoperable
Sebagai adjuvan pasca operasi pada kanker grading tinggi
Kasus rekurensi.
Tumor yang menempel pada saraf (fasialis, lingualis,
hipoglosus dan assesorius),karsinoma residif, karsinoma
pada lobus profundus ada residu tumor makroskopis atau
mikroskopis
Pada kanker stadium T3 atau T4

(menurut Karen JF et al, radiasi dapat menaikkan survival

rate ; rekurensi lokal turun dari 54% menjadi 14%)
 126

KOMPLIKASI
SEGERA
Kelumppuhan nervus fasialis
Perdarahan/hematom, infeksi
Sialocele

KEMUDIAN/DELAY
Sindrom frey
Rekurensi
Rasa baal daun telinga
Xerostomia
Fistula
Jaringan parut atau keloid
 127

PROGNOSIS
SURVIVAL RATE 5 TAHUN
70-90% tumor grading rendah
20-30% tumor grading tinggi

Pada kelenjar parotis, rerata hidup 5 tahun menurut

stadium yaitu:
Stadium I : 91%
Stadium II : 74,5%
Stadium III : 65,3%
Stadium IV : 33,5%
 128

Follow up
Keganasan air liur ,follow up tiap 3 bulan
pada 3 tahun pertama pasca terapi
selesai , kemudia tiap 6 bulan selama 5
tahun dan dilanjutkan sekali tiap tahun
seumur hidup.

Pada follow up yang dilakukan :

Anamnesis ,Pemeriksaan fisik, foto toraks
dan bone scan.
Laporan
Kasus

129
 130

Nama : Nurmiyati
No. RM : 00.69.37.07
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Usia : 25 April 1974/ 42 tahun
Alamat : Dusun B Arongan Kec. Muara Dua,
Lhokseumawe
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku : Aceh
Jumlah Anak : 3
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 62 kg
 131

Keluhan Utama : Benjolan di depan telinga kanan

Telaah :
Hal ini dialami pasien sejak 3 tahun yang lalu. Pasien
Anamnesis
awalnya mengeluhkan ada sesuatu yang mengganjal di
daerah depan telinga kanan terutama ketika pasien
menoleh ke kanan. Benjolan dirasakan sebesar kelereng dan
mudah digerakkan, tidak disertai nyeri atau panas. Demam
tidak dijumpai.

Dalam 2 bulan terakhir ini benjolan membesar hingga

seukuran bola kasti. Pasien juga mengeluhkan rasa kebas
yang dirasakan mulai dari depan telinga kanan sampai ke
pipi kanannya. Telinga kanan berdengung dijumpai.
Penurunan pendengaran pada telinga kanan dijumpai.
Keluhan nyeri pada saat makan, mengunyah dan membuka
mulut dijumpai. Sesak nafas, suara serak, sulit menelan
tidak dijumpai. Pasien mengatakan bahwa produksi air liur
meningkat. Keluhan bau mulut tidak dijumpai.
 132

Pasien juga mengeluhkan kalau benjolannya kadang-kadang

berdenyut dan sering diikuti nyeri kepala. Nyeri kepala
dirasakan pada seluruh kepala, bersifat hilang timbul, dan
tidak hilang dengan obat penghilang nyeri. Riwayat kejang
dijumpai sebanyak 3 kali dalam 2 bulan terakhir, kejang
pada seluruh tubuh, berlangsung selama 5-10 menit, kejang
biasa muncul setelah nyeri kepala yang hebat, setelah
kejang pasien tidak sadar selama 30 menit.

Riwayat trauma pada daerah pipi dan leher juga tidak

pernah dialami pasien. Riwayat benjolan ditempat lain tidak
dijumpai. Pasien mengaku benjolan yang dirasakan hanya
diobati dengan obat tradisional berupa dedaunan yang
digiling dan dioleskan pada benjolan sebanyak tiga kali
sehari selama 1 bulan namun benjolan semakin membesar.
 133

Riwayat kontak bahan kimia dijumpai, pasien mewarnai

rambutnya untuk menutupi uban di rambutnya. Riwayat
makan sirih di jumpai. Riwayat mengkonsumsi jamu tidak
dijumpai. Riwayat merokok tidak dijumpai. Riwayat
pemakaian tembakau hisap tidak dijumpai. Riwayat
meminumalkoholtidakdijumpai. Riwayat terpapar radiasi
tidak dijumpai. Sehari-
haripasienmemakanmakananrumahyang dimasaknya
sendiri denganmenu yang berganti-ganti selain daging
ayam dan sapi. Riwayat penurunan berat badan dijumpai
sebanyak 5kg dalam 1 bulan terakhir.

Pasientinggaldilingkungandengansosio-
ekonomimenengah. Pasien tinggal di tempat tinggal yang
cukup nyaman. Sumber air minum pasien dan keluarganya
adalah PDAM, serta keadaan ventilasi cukup baik.
 134

Riwayat sakit gigi dijumpai sejak pasien masih duduk di

bangku SD. Gigi berlubang dijumpai pada gigi geraham
sebelah kanan dan kiri. Riwayat menderita penyakit
berkepanjangan dan minum obat jangka panjang tidak
dijumpai.

Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara.

Pasien menikah satu kali ketika berusia 22 tahun dan
mempunyai 3 orang anak dengan usia anak paling tua
18 tahun dan usia anak paling kecil 13 tahun. Pasien
pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun. Suami
pasien merupakan wiraswasta. Riwayat keluarga
dengan keluhan yang sama tidak dijumpai. Riwayat
keluarga menderita kanker dijumpai, bibi pasien
menderita kanker kulit dan telah meninggal 7 tahun
yang lalu dan adik perempuan pasien menderita kanker
payudara dan telah dilakukan operasi.
 135

Status Pasien
Status Presens (7/12/2016)
Kesadaran : Compos mentis
Karnofsky score : 80
VAS :4
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/i
Napas : 18x/i
Suhu : 37 C
 136

Status Generalisata
Kepala
Mata : Konjuntiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), pupil
isokor 3mm/3mm
Telinga : sekret telinga (-/-)
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : sudut mulut kesan asimetris
Preaurikuler : Status Lokalisata
Leher : Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O,
Pembesaran Kelenjar Getah Bening (+)
dijumpai pada level IIB dan level III
 137

Thoraks
Paru :
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus kanan= Stem
Fremitus kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung :
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, Murmur (-),
Regular
 138

Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-),
Palpasi : Soepel, hepar/lien/renal
tidak teraba, nyeri tekan (-)
shifting dullness (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Eksterimitas
Atas : oedem (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : oedem (-/-), sianosis (-/-)
 139
Status Lokalisata
Parotis Dextra
Inspeksi : Tampak benjolan pada daerah preaurikular
kanan, kemerahan (-). Ulkus (-) perdarahan
(-) warna kulit sama dengan sekitar (+)
pemekaran vena (-)
Palpasi : Massa (+) di preaurikular kanan, konsistensi
keras, permukaan rata, immobile, batas tidak
tegas, nyeri tekan (+), ukuran 9,63mm x
7,16mm

Pemeriksaan Nervus VII

Pada saat wajah pasien diam dan dinamis : kesan
simetris,
Pasien mengerutkan dahi dan melihat keatas : kesan
simetris
Pasien menyeringai, menarik sudut mulut : kesan
asimteris
140
141
142
143
144
 Status Pasien
Pemeriksaan
Laboratorium (16
Agustus 2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 13 1216 g/dl
Eritrosit (RBC) 4,63x 106 (4,1 5,1) x106/l
Leukosit (WBC) 7.960 4.00011.000 /l
Hematokrit 39 3647
Trombosit (PLT) 207 x103 150450 x103
GINJAL
Ureum 13 mg/dL 21 - 43 mg/dL
Kreatinin 0,66 mg/dL 0.6 - 1.1 mg/dL
Blood Urea Nitrogen 6 mg/dL 10-20 mg/dl
 Status Pasien

Pemeriksaan
Laboratorium (18
November 2016)
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 140 mEq/L 135155 mEq/L
Kalium (K) 3.6 mEq/L 3,65,5 mEq/L
Klorida (Cl) 103 mEq/L 96106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah 105 mg/dL <200 mg/dL
(Sewaktu)
 Status Pasien

Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN RADIOLOGI (24 November 2016)

Foto Schaedel : dalam batas normal
Foto toraks : cor dan pulmo dalam batas normal
 148
Diagnosis Klinis

(R) Parotid Neoplasm Sugg.

Malignant T4aN2bM1

Diagnosis Banding

(R) Parotid Neoplasm Sugg. Benign

(R) Parotitis
 149

Rencana

Darah Rutin, RFT, LFT, Elektrolit, HST, KGD ad

random
Foto Panoramik
Foto toraks PA
USG Leher
CT-Scan Kepala
Biopsi Insisi
 150

Resume
Seorang perempuan berusia 42 tahun dengan
diagnosis klinis (R) parotid neoplasm sugg.
malignant T4aN2bM1. Pasien datang dengan
keluhan benjolan di daerah preaurikular kanan
sejak 3 tahun yang lalu dan memberat dalam 2
bulan terakhir ini. Benjolan tidak pernah diobati
oleh dokter.
Pada palpasi, dijumpai massa di daerah
preaurikular kanan, konsistensi keras,
permukaan rata, immobile, batas tidak tegas,
nyeri tekan dijumpai, ukuran 9,63mm x 7,16mm
Thank
You..

151