EKSPRESI PROTEIN NUKLEAR FAKTOR KAPPA B (NF-KB)

SEBAGAI FAKTOR RISIKO KEMORESISTEN ANTHRACYCLIN PADA

PENDERITA KANKER PAYUDARA LANJUT LOKAL SUBTIPE
LUMINAL A DI RSUP SANGLAH DENPASAR

Prabudi

Pembimbing
Prof. DR. IB. Tjakra Wibawa Manuaba, MPH, dr, Sp.B(K)Onk.
DR. I Wayan Sudarsa, dr, Sp.B(K)Onk.

PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS II KONSULTAN BEDAH ONKOLOGI

DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
 LATAR BELAKANG MASALAH

Insidens Kanker Payudara (KPD)

 Kanker tersering & penyebab kematian wanita didunia
 Insidens 1.380.000 kasus baru/tahun
 Kematian 508.000 / tahun
(Ferlay J ., 2013)

Indonesia :
Insidens tertinggi : 18,6/100.000 penduduk /tahun

57,9 % - 76,9%  stadium Lanjut Lokal

(Indriawan., 2016)
 KPD Lanjut Lokal

LABC  Local Advance Breast Cancer

Gambaran Klinis penyebaran lokal payudara dan sekitarnya tanpa

ada penyebaran Jauh

Memiliki karakteristik molekular biologis, heterogenitas dan respon

terapi sesuai subtipe

Kumar., P 2015
 KPD SUBTIPE LUMINAL A

Luminal A adalah subtype LABC memiliki respon kemoterapi paling rendah

(6,7%), dibanding subtype Luminal B, Her2 type atau TNBC (11,2%; 28% dan
32%)

(Rappoport BL, 2013)

Indikasi Kemoterapi pada pasien Luminal A masih diperdebatkan

Uchida, Suda, and Ishiguro 2013

available data raise the question whether chemotherapy can be omitted

and endocrine therapy alone is sufficient for this patient population.

Gao JJ., 2018.

• Kemoterapi menjadi Komponen penting yang terintegrasi dalam
penanganan LABC
• Regimen golongan anthracyclin paling banyak digunakan pada
kasus LABC
(Papadimitrou K , 2010)

• Kemoresistensi Anthracyclin berhubungan dengan beberapa agen

anti apoptosis yang terekspresi pada sel kanker terutama NF-кB.
(Montagut. C 2006)
Faktor Transkripsi Nuclear factor kappa-B (NF-кB)

 Agen Anti apoptosis beberapa jenis kanker yang memblok jalur ekstrinsik
dan intrinsik

(Godwin., 2013)

 NF-кB memainkan peran penting dalam proses kemoresistensi beberapa

regimen kemoterapi termaasuk anthracyclin dan taxan

(Bottero., 2001; Ho, 2005)

 Pemahaman faktor transkripsi NF-кB, sebagai biomarker prognostik dan

faktor risiko kemoresistensi layak untuk diteliti lebih lanjut untuk
mengembangkan NF-кB inhibitor sebagai terapi

(Montagut , 2006)
 1.1. RUMUSAN MASALAH

Apakah ekspresi protein nuklear faktor kappa B (NF-KB) berperan sebagai faktor
risiko kemoresisten pada pasien KPD lanjut lokal luminal A yang diberikan
neoajuvan kemoterapi berbasis anthracyclin?
 1.2. TUJUAN PENELITIAN

TUJUAN UMUM :

Mengetahui peran NF-кB pada proses terjadinya kemoresisten pada pasien

KPD lanjut lokal luminal A yang diberikan kemoterapi Neoajuvan berbasis
anthracyclin.

TUJUAN KHUSUS :

Mengetahui ekspresi protein NF-кB sebagai faktor risiko kemoresisten

pada pasien KPD lanjut lokal luminal A yang diberikan Neoajuvan
kemoterapi berbasis anthracyclin.
1.4. MANFAAT PENELITIAN

Manfaat Teoritis :

Menambah wawasan pengetahuan dalam rangka mendukung

pengembangan pemanfaatan NF-кB sebagai faktor risiko
kemoresisten neoajuvan berbasis anthracyclin KPD lanjut lokal
luminal A
Manfaat Klinis :
Menjadikan dasar analisis tentang prediksi kemoresistensi neoajuvan
berbasis anthracyclin dan memberikan terapi NF-кB inhibitor pada
penderita KPD Lanjut Lokal subtipe Luminal A yang mengalami
kemoresisten melalui penilaian ekspresi NF-кB
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Insiden Kanker Payudara, Mortalitas dan Survival
 2.5 Faktor Prognostik Molekular

• 2.5.1 Reseptor Estrogen

• 2.5.2 Reseptor Progesteron

• 2.5.3 Reseptor HER2

• 2.5.4 Protein Ki67

 KPD Lanjut Lokal
• Size
• Extensi
• Node Involvement (Smith 2016)

1. Operable
2. Inoperable
(Simos et al., 2014)
 KPD Luminal A
• Hormonal Reseptor (+)
• Her2 (-)
• Ki67 < 20%
(Coates et al., 2015)

Indikasi kemoterapi untuk KPD luminal A masih

diperdebatkan.
(Uchida, Suda and Ishiguro, 2013)
 2.8. Pemeriksaan Gen Profiling
KPD
• Pam 50, RT-PCR ekspresi 50 gen

• Oncotype DX adalah RT-PCR 21 gen

• Mammaprint, microarray menilai ekspresi 70 gen

2.9. Pendekatan Terapi KPD
 ANTHRASIKLIN

 Diisolasi dari Streptomyces peucetius var caesius

 Mekanisme kerja : Menghambat enz. Toposoimerase II, Interkalasi DNA,
Penghambatan sintesis DNA & RNA, Pembentukan radikal bebas
semiquinon & radikal bebas oksigen.
 Radikal bebas  Mitokondria  apoptosis
 Keterbatasan efektivitas akibat resistensi kemoterapi.
2.10.3 Evaluasi Kemoterapi
2.10.4 Kemoresistensi
• Kanker mempunyai mekanisme lain untuk melindungi
dirinya terhadap apoptosis, yaitu dengan cara
mengaktivasi faktor transkripsi NF-кB.

• Mengaktifkan sejumlah gen target antagonis apoptosis,

diantaranya yaitu IAP-1, IAP-2, XIAP, TRAF-1 dan
TRAF-2, yang memblok jalur ekstrinsik dan intrinsik
apoptosis

(Weinberg, 2007)
2.11 Apoptosis
 2.11.4 Disregulasi Apoptosis Pada
Sel Kanker
1) Disrupsi keseimbangan antara protein pro-
apoptotik dan anti-apoptotik;

2) Penurunan fungsi caspase

3) Gangguan sinyal reseptor kematian

(Wong, 2011)
NF-κB
2.12.5 Jalur Utama Aktivasi NF-κB
2.12.5 Jalur Alternatif Aktivasi NF-κB
 2.12.9.2 NFкB Dan Resisten Kemoterapi

• Protein inti dari sel-sel yang diberikan kemoterapi

tampak lebih banyak mengaktifkan NF-кB dibandingkan
dengan sel kontrol yang tidak diobati.

• Peningkatan ekspresi NF-кB yang berikatan dengan

DNA akan menghambat efektivitas potensiasi obat
kemoterapi.

(Li et al., 2005)

 Hubungan Ekspresi NF-κB dengan Respon Kemoterapi

Respon Kemoterapi p-value

Total
Ekspresi NF-κB
Responsif (%) Nonresponsif (%) n (%) 0,000

NF-κB Positif 4 (18.2) 18 (81.8) 22 (35.5)

NF-κB Negatif 33 (82.5) 7 (17.5) 40 (64.5)

Total 37 (59.7) 25 (40.3) 62 (100%)

Terdapat Hubungan bermakna ekspresi NF-κB dengan respon kemoterapi (p < 0,05).
Subyek yang responsif lebih tinggi pada ekpresi NF-κB negatif (82,5%) dibanding
NF-κB positif (18,2%).

Courtesy of Christian Manginstar 2016

 BAB III

Kerangka Pikir, Konsep Penelitian dan

Hipotesis
KERANGKA PIKIR

Protein Pro Partial Respon /

Apoptosis Complete
Apoptotic >>
Respon

NF-кB <<

Kemoterapi
KPD Luminal A Stadium IIIA/IIIB
Doxo/Epirubycin

NF-кB >>

Stable disease /
Protein Anti
Survival Progresive
Apoptotic >>
disease
 KONSEP PENELITIAN
NF-кB
Over Ekspresi
KPD LUMINAL A
KEMORESISTEN
(Kasus)
NF-кB
Low Ekspresi

Usia, Size,
Grading, LVI, TIL

NF-кB
Over Ekspresi
KPD LUMINAL A
KEMOSENSITIF
(Kontrol)
NF-кB
Low Ekspresi
Hipotesis

Overekspresi NF-кB merupakan faktor risiko terjadinya

kemoresisten pada penderita KPD Lanjut Lokal subtipe
Luminal A di RSUP Sanglah Denpasar
 BAB IV

METODE PENELITIAN
 Metode Penelitian
Desain Penelitian Observasional analitik dengan desain case control study.

Lokasi dan Waktu Penelitian

Sub bagian Bedah Onkologi RSUP Sanglah Denpasar. Waktu penelitian
dilaksanakan mulai Januari 2019

Populasi Penelitian
Wanita penderita kanker payudara yang dirawat di sub bagian Bedah
Onkologi RSUP Sanglah Denpasar periode 2014-2017.

Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Sampel penelitian adalah seluruh populasi terjangkau yang memenuhi kriteria
penelitian
Sampel penelitian diambil dari jaringan tumor pada wanita penderita kanker
 Metode Penelitian

Perkiraan Besar Sampel

Keterangan:

n : besar sampel
Zα : nilai Z untuk α tertentu = 5
Zβ : nilai Z untuk power (1-β) = 0,8
P1 : 0,857
P2 : 0,5
Besar sampel minimalnya = 40 (20 kasus + 20 kontrol)
Metode Penelitian
Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi

1. Kriteria Inklusi:

Wanita penderita kanker payudara yang menjalani MRM atau biopsi, dan telah
dilakukan pemeriksaan IHK standar ( ER, PR, dan HER-2) dengan atau tanpa Ki67
untuk penentuan sub type KPD Luminal A lanjut lokal

2. Kriteria eksklusi

1. Rekam Medis tidak ditemukan

2. KPD stadium Awal
3. Blok paraffin rusak
4. Tidak atau riwayat menolak kemoterapi
5. Tidak menderita jenis kanker yang lain
6. Tidak menderita tumor jinak payudara.
7. Penderita phylloides tumor.
Metode Penelitian
Parameter Penelitian

Menilai besaran ekspresi protein NF-κB pada penderita kanker payudara

subtipe luminal A lanjut lokal terhadap respon kemoterapi di RSUP Sanglah
Denpasar.

Cara Kerja

Alokasi Subjek

Subyek penelitian yang telah memenuhi kriteria inklusi, kemudian dilakukan

pemeriksaan Imunohistokimia ekspresi protein NF-κB pada jaringan tumor
payudara yang didapat dari biopsi.
Metode Penelitian

2. Cara Penelitian

Penderita kanker payudara >> kriteria inklusi dicatat umur, gejala klinik,
faktor resiko, stadium klinis, serta diagnosa klinisnya.
Sampel adalah jaringan yang diambil dari jaringan kanker penderita,
dengan ukuran yang disesuaikan dengan stadium klinis dan telah
ditentukan sub type nya, kemudian jaringan dibawa ke Bagian Patologi
Anatomi RSUP Sanglah Denpasar untuk dilakukan pemeriksaan ekspresi
NF-κB.
Alur Penelitian
 Metode Penelitian

Identifikasi dan Klasifikasi Variabel

Berdasarkan peran dan skalanya variabel dalam penelitian ini dibagi atas :

1. Variabel bebas adalah ekspresi NF-κB yang merupakan variabel Numerikal dengan
menggunakan H-Score.
2. Variabel tergantung adalah Respon Kemoterapi, yang juga merupakan
variabel ordinal ( variabel kategorikal ).
3. Variabel antara adalah Usia,Grade Histologi, LVI dan TIL.
Metode Penelitian
Definisi Operasional dan Kriteria Objektif

Definisi Operasional

1.Stadium LABC adalah kanker payudara stadium IIIB dan IIIC.

2.Subtipe Luminal A, LABC dengan Hormonal reseptor (+), HER-2 (-). Ditentukan

dengan pemeriksaan IHK pada panel ER, PR dan HER-2 dengan atau tanpa

pemeriksaan index proliferasi Ki-67.

3.NF-кB adalah kompleks protein yang mengontrol transkripsi DNA agen anti apoptosis.
Family NF-кB yang diukur adalah ReIA (p65).
ditentukan dengan H-Score
 Metode Penelitian
4. Kemoterapi Anthracyclin adalah kemoterapi yang menggunakan regimen
Doxorubicin atau Epirubicin.
5. Faktor Risiko adalah kesimpulan besaran rasio hubungan kausatif variabel
independent terhadap variabel dependent yang didapat dari analisis hasil
digambarkan dengan Odd Ratio (OR)
6. Kemoresisten adalah respon tumor negatif atau tumor progresif sesuai dengan
klasifikasi Recist 2.0, setelah pemberian doxo/epirubicin 3x.
Metode Penelitian

4.12 Hubungan Antar Variabel

Usia
Grading
LVI
TIL
 Metode Penelitian

Pelaksanaan Penelitian

Penelitian dilaksanakan dengan cara pengumpulan data deskriptif penderita

dari aplikasi Cancer Registry Peraboi dan bagian rekam medik RSUP
Sanglah mulai Agustus 2018
 Metode Penelitian

Analisis
Data yang terkumpul dikelompokkan berdasarkan tujuan dan jenis
data, kemudian dipilih metode statistik yang sesuai.
1.Analisis deskriptif, untuk menggambarkan karakteristik subjek
penelitian berdasarkan kelompok kasus dan kontrol.
2.Analisis bivariate, untuk menilai hubungan NF-κB dan respon
kemoterapi
3.Analisis multivariate, untuk menilai pengaruh murni dari NF-κB
dan respon kemoterapi dengan memperhitungkan variabel perancu
dengan menggunakan regresi logistik.
Bermakna, jika nilai p ≤ 0.05.
 Bab V
Hasil Penelitian
Foto mikroskopis Ekspresi NF-КB (pembesaran 400x): (A) Kontrol Normal ekspresi
NF-КB hasil optimasi reagen memakai jaringan kandung kemih tikus (B) Spec.
1318.15.IV dengan H-Score=80 pada kelompok Kemosensitif (C) Spec.2689.15.I
dengan H-Score=100 pada kelompok Kemosensitif (D) Spec. 0755.15.V dengan H-
Score 300 pada kelompok Kemoresisten (E) Spec. 2689.15.III dengan H-Score 200
pada Kelompok Kemoresisten.
Tabel 5.1 Analisis Univariat karakteristik subjek dan variabel penelitian

Karakteristik N %
Usia Mean 51.4 SD 10.12
Menopause
Pre-menopause 23 57.5
Post-menopause 17 42.5
Respon kemoterapi
Sensitif 20 50
Resisten 20 50
Hscore NF-κB Mean 198.25 SD 69.76
Grade
Tinggi 37 92.5
Rendah 3 7.5
LVI
Positif 14 35
Negatif 26 65
TIL
Tinggi 8 20
Rendah 32 80
Tabel 5.2 Analisis Bivariat
Kelompok Resisten Sensitif Total OR P
Usia 50.9 (SD 51.9 (SD 8.8) - - 0.464
11.5)
Menopause
Postmenopause 7 10 7 0.538 0.523
Premenopause 13 10 23 (95%CI 0.15-1.92)
Hscore NF-КB 226.75 169.75 (SD - - 0.015
(70.69) 57.23)
Grade
Rendah 2 1 3 2.11 1.000
Tinggi 18 19 37 (95%CI 0.17-25.35)
LVI
Negatif 12 14 26 0.643 0.741
Positif 8 6 14 (95%CI 0.17-2.38)
TIL
Negatif 15 17 32 0.529 0.695
Positif 5 3 8 (95%CI 0.11-2.59)
Tabel 5.3 Hasil Analisis Multivariat Hubungan NF-КB dengan Kemoresisten

Kelompok Resisten Sensitif Total OR P

Hscore

H score >185 13 7 20 3.45 0.013

H score <185 7 13 20 (95%CI 2.94-12.65)

 BAB VI
PEMBAHASAN
 Hubungan antara Klinikopatologis Pasien KPD lanjut lokal
luminal A dengan Resistensi Kemoterapi Anthracyclin

• Rerata usia sampel penelitian adalah 51.4  SD 10.12 dengan usia termuda
adalah 32 tahun dan tertua 72 tahun.
• Tidak didapatkan perbedaan bermakna antara kelompok kasus dan kontrol
dari segi Usia (p=0,464).

Usia tidak berhubungan dengan respon patologis dan respon

klinis dari kemoterapi
(Gajdos, Tartter and Estabrook, 2002)

Hubungan signifikan antara usia dengan kemoterapi.

KPD >65 tahun pCR lebih rendah DARI KPD <40 tahun.
Terbatas pada pasien dengan dengan HER (+) /HR (-).
(Waldenfels et al., 2018)
 Hubungan antara Grade Histologi KPD Lanjut Lokal Luminal A
dengan Resistensi kemoterapi Anthracyclin.

grade histologi pada penelitian ini adalah

Low Grade : grade I: 6 sampel (15%),
High Grade : grade 2: 19 (47,5%), grade 3 (37,5%).

Analisa bivariat menunjukkan hasil grade histologi tidak berhubungan

kemoresistensi (p: 1,00).

Departemen histologi dan Biologi sel UGM 102 pasien dari kelompok Luminal A
grade 3 (50,6%) dan sisanya terbagi atas grade 1 dan 2.
(Setyawati et al., 2018)

grade histologi hanya memberikan informasi prognostik untuk pasien KPD, tetapi
tidak sebagai faktor prediksi terhadap respon kemoterapi
(Blows et al., 2010)
 Hubungan antara LVI KPD lanjut lokal luminal A dengan
Resistensi kemoterapi Anthracyclin.

• Tidak ditemukan adanya perbedaan LVI yang signifikan antara kelompok

kasus dengan kontrol (p=0,741)

LVI pada luminal A tidak berbeda jauh bila dibandingkan dengan

subtipe lain.
(He et al., 2017)

LVI memiliki nilai prediksi resistensi Kemoterapi hanya apabila ditemukan

keterlibatan limfonodi regional.
(Sasanpour et al., 2018)
Matur Suksma
 NFкB Dan Resisten Kemoterapi

DNA-damaging agents regulate nuclear factor-κB activity, many of which converge onto
p65/p50 heterodimers. The X marks potential sites for therapeutic intervention where an
inhibitor potentially could overcome tumor cell chemoresistance by blocking nuclear
factor-κB-driven expression of antiapoptotic genes. (Guo et al. 2004)
 NFKB inhibitor Drug

1.MG 132
Proteasome and calpain inhibitor. Inhibits NF-kappaB activation 1748/5 5 mg
2.Triptolide
Inhibits RNAPII-mediated transcription; antitumor, anti-inflammatory and immunosuppressive 3253/1 1 mg
3.Triptolide
Inhibits RNAPII-mediated transcription; antitumor, anti-inflammatory and immunosuppressive 3253/10 10 mg
4.Pyrrolidinedithiocarbamate ammonium
Inhibits NF-kappaB, prevents increase in NOS mRNA 0727/50 50 mg
5.Piceatannol
Inhibits TNF-induced NF-kappaB activation 1554/10 10 mg
6. Caffeic acid phenethyl ester
Specific inhibitor of NF-kappaB activation 2743/10 10 mg
7.Caffeic acid phenethyl ester
Specific inhibitor of NF-kappaB activation 2743/50 50 mg
8. Cardamonin
Inhibitor of NF-kappaB activation; anti-inflammatory 2509/10 10 mg
9. Cardamonin
Inhibitor of NF-kappaB activation; anti-inflammatory 2509/50 50 mg 10.Withaferin A
Inhibits NF-kappaB activation 2816/1 1 mg
11.Bay 11-7085
Irreversible inhibitor of TNF-alpha-induced IkappaBalpha phosphorylation 1743/10 10 mg
12.PSI
Proteasome inhibitor. Also prevents activation of NF-kappaB 4045/5 5 mg
13.PR 39
IkappaBalpha inhibitor 1947/500U 500 µg
14.Ro 106-9920
Inhibitor of NF-kappaB activation 1778/10 10 mg
15.Ro 106-9920
Inhibitor of NF-kappaB activation 1778/50 50 mg
16.Bay 11-7821
Irreversible inhibitor of TNF-alpha-induced IkappaBalpha phosphorylation 1744/10 10 mg
17.ML 130
Inhibits NOD1-induced NF-kappaB activation 4354/10 10 mg
18.ML 130
Inhibits NOD1-induced NF-kappaB activation 4354/50 50 mg
19.Celastrol
Inhibits TNF-alpha-induced NF-kappaB activation 3203/10 10 mg
20.Celastrol
Inhibits TNF-alpha-induced NF-kappaB activation 3203/50 50 mg
21.Tanshinone IIA
Inhibits NF-kappaB and AP-1 DNA binding. Displays antioxidant properties 4426/10 10
mg
22.Tanshinone IIA
Inhibits NF-kappaB and AP-1 DNA binding. Displays antioxidant properties 4426/50 50
mg
23.HU 211
NMDA receptor antagonist. Also NF-kappaB inhibitor 2861/10 10 mg
24.Gliotoxin
Inhibitor of 20S proteasome; immunosuppressant 2637/1 1 mg
25.CID 2858522
Selectively inhibits PKC-induced NF-kappaB activation 4246/10 10 mg
26.Honokiol
Blocks NF-kappaB activation. Displays anti-inflammatory and antioxidant properties
4590/10 10 mg
27.Honokiol
Blocks NF-kappaB activation. Displays anti-inflammatory and antioxidant properties
4590/50 50 mg
28.Andrographolide
Inhibits NFkappaB; blocks androgen receptor (AR) expression 4626/50 50 mg
29.Sulfasalazine
Inhibitor of NF-kappaB activation; also inhibits SXC 4935/50 50 mg
CROSSTALK BETWEEN GROWTH FACTOR AND
ER/PR

This is where all footnotes and

references go.
 Distinguish NFKB active
• Cytoplasmic NF-kB/p65 was considered positive
when the sample presented intense diffuse,
moderate diffuse or intense regional staining.
• Since NF-kB activation results in nuclear
translocation, nuclear NF-kB/p65 expression in
tumour cells from infiltrating carcinoma was consid-
ered as an active state of NF-kB
(Ghosh & Karin 2002, Biswas et al. 2004)
KERANGKA PIKIR KPD LUMINAL A Lanjut Lokal
Chemotherapy
ER
Sitokin

P P

Ras

P13K

P AKT
IKKs

I-κβ
P

KEMO- NF-κβ (p65/p50)

RESISTEN

DNA Aktivasi gen anti

Damage apoptosis
EZH2 Blimp 1 Transkripsi
ER
FOXO3
Apoptosis

Nucleus