IKTERUS NEONATORUM

SMF/LAB. ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2012
 PENGERTIAN

IKTERUS NEONATORUM keadaan klinis pada bayi yang ditandai

oleh pewarnaan ikterus pada kulit, sklera dan mukosa bayi akibat
akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih

HIPERBILIRUBINEMIA istilah untuk ikterus neonatorum setelah

ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar
serum bilirubin.

Ikterus akan tampak apabila kadar bilirubin serum pada neonatus

> 5 mg/dL ( >86mol/L).
 ETIOLOGI

1. Ikterus pre hepatik

Akibat produksi bilirubin yang , terjadi pada hemolisis sel
darah merah
2. Ikterus hepatoseluler (hepatik)
Kerusakan sel hati yang menyebabkan konjugasi bilirubin
terganggu
3. Ikterus pasca hepatik (obstruktif)
Bendungan dalam saluran empedu (kolistasis) konjugasi
bilirubin yang larut dalam air
a. Intrahepatik : bila penyumbatan terjadi antara hati dengan
duktus koledokus
b. Ekstra hepatik : bila penyumbatan terjadi pada duktus
koledokus
Penyebab ikterus berdasarkan waktu timbulnya :

- Inkomtabilitas darah Rh, ABO atau

golongan lain
24 Jam - Infeksi intra uteri (virus,
toksoplasma, lues, dan kadang
pertama bakteri)
- Kadang oleh defisiensi G-6-PD

- Biasanya ikterus fisiologis

- Masih ada kemungkinan inkomtabilitas darah
24 Jam sampai Rh, ABO atau golongan lain.
- Polisitemia
72 jam - Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan
sub oiponeurosis,
- Perdarahan hepar sub kapsuler dan lain-lain

- Biasanya karena infeksi

(sepsis)
--Defisiensi G-6-PD
72 jam - Pengaruh obat

FAKTOR RISIKO

- Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia,

Native American,Yunani)
- Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas
ABO dan Rh)
Faktor - Penggunaan infus oksitosin dalam larutan
hipotonik.
Maternal - ASI

- Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)

- Infeksi (bakteri, virus, protozoa)
Faktor
Perinatal

--Prematuritas
- Faktor genetik
- Polisitemia
- Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol,
Faktor sulfisoxazol)
- Rendahnya asupan ASI
Neonatus - Hipoglikemia
- Hipoalbuminemia
 Metabolis
PATOFISIOLOGI
me
bilirubin

Hemoglobin Globin Heme

Bilirubin indirek
- 1 gram HB 34 mg bilirubin
Bil.ind terikat Albumin diangkut ke
hati, diambil oleh ligan masuk kehati,
dikonjugasi oleh enzim glucoronil
transferase bilirubin direk duktus
biliaris usus sterkobilin (feses)
Sebagian diuraikan oleh enzim B-
glucoronidase Bilirubin indirek
diserap kembali ke darah terikat
albumin hati (sirkulasi enterohepatik)
 Kondisi ikterus bisa melalui 4 mekanisme

1.Pembentukan bilirubin secara berlebihan

Biasanya disebabkan penyakit hemolitik
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati.
Pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati
asam flafas pidat, nofobiosin, dan beberapa zat warna
kolesistografik
3. Gangguan konjugasi bilirubin
Gangguan enzim glukoronik transferase
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu
akibat faktor intra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional
atau mekanik.
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh
tiga mekanisme yang pertama, sedangkan mekanisme yang
keempat terutama mengakibatkan terkonjugasi
Macam macam ikterus
1. IKTERUS FISIOLOGIS
- Timbul pada hari ke 2-3
- Kadar bilirubin indirek setelah 2x24 jam tidak melewati 15 mg/dL
pada neonatus cukup bulan dan 10 mg/dL per hari pada neonatus
kurang bulan
- Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5
mg/dLperhari
- Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg/dL
- Ikterus hilang pada 10 hari pertama
- Tidak mempunyai dasar patologis
 Faktor-faktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis

Dasar Penyebab

1. Peningkatan bilirubin yang

tersedia
Peningkatan produksi bilirubin Peningkatan sel darah merah
Penurunan umur sel darah merah
Peningkatan early bilirubin

Peningkatan resirkulasi melalui Peningkatan aktifitas -glukoronidase

enterohepatik shunt Kurangnya adanya flora bakteri
Pengeluaran mekonium yang
terlambat

2. Penurunan bilirubin clearance

Penurunan clearance dari plasma Defisiensi protein karier

Penurunan metabolisme hepatik Penurunan aktifitas UDPGT

2. IKTERUS NON FISIOLOGIS
Ikterus non fisiologis merujuk kepada keadaan sebagai berikut :
- Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran
- Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg/dL atau >5 mg/dL setiap
24 jam
- Bilirubin serum meningkat lebih dari 5 mg/dL per hari
- Bilirubin melebihi 10 mg/dL pada bayi cukup bulan
- Bilirubin melebihi 15 mg/dL pada bayi premature
- Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama
- Ikterus yang mempunyai hubungan dengan penyakit hemoglobin,
infeksi atau suatu keadaan patologis lain yang telah diketahui
Ikterus patologik dapat terjadi karena beberapa faktor yaitu :
1. Prehepatik
Oleh karena pembentukan bilirubin karena penghancuran eritrosit

- Kelainan hemolitik
- ABO, Rh incompatibility
- Def. Enzim G6PD eritrosit
- Sferositosis hereditair
- Trauma persalinan
2. Hepatik
- Gangguan pengambilan bilirubin hipoalbumin
- Gangguan konjugasi bilirubin defisiensi enzim glukoronil
transferase
- ASI mengandung pregnadiol
- Hepatitis, infeksi TORCH
- Obat-obatan (salisilat, sulfonamid, diazepam,
3. Post hepatik
Gangguan ekskresi bilirubin bil. direk
- obstruksi extrahepatik
- Atresia biliaris
Peningkatan sirkulasi enterohepatik bil. Indirek
- illeus paralitik
- obstruksi saluran pencernaan

Breast Milk Jaundice

ASI mengandung hormon progesteron pregnane-31, 20--dio /
asam lemak rantai panjang nonesterifikasi menghambat
aktifitas konjugasi glukoronil transferase.
Terdapat 2 bentuk neonatal jaundice yaitu early (berhubungan
dengab breast feeding) dan late (berhubungan dengan ASI).
 DIAGNOSIS

1. ANAMNESIS
- Riwayat ibu melahirkan bayi yang lalu dengan ikterus
- Golongan darah ibu dan ayah
- Riwayat ikterus hemolitik, defisiensi G6PD atau inkompatibilitas
faktor rhesus atau golongan darah ABO pada kelahiran
sebelumnya
- Riwayat anemia, pembesaran hati atau limpa pada keluarga
- Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil
- Riwayat infeksi maternal
- Pada pasien feses akolis dan warna urin seperti teh
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas
suhu, dll)
b. Khusus : berdasarkan Kramer
Derajat Perkiraan kadar
Ikterus Daerah Ikterus Bilirubin
(Kramer)
(rata-rata)
Aterm Prematur

Kramer 1 Kepala sampai leher 5,4 -

Kramer 2 Kepala, badan sampai 8,9 9,4

dengan umbilicus
Kramer 3 Kepala, badan, paha, 11,8 11,4
sampai
dengan lutut
Kramer 4 Kepala, badan, 15,8 13,3
ekstremitas
sampai dengan tangan
dan kaki
Kramer 5 Kepala, badan, semua >15,8 >13.3
ekstremitas sampai
dengan
ujung jari
Pemeriksaan Kremer
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Urine gelap, feses lunak coklat kehijauan selama pengeluaran
bilirubin
b. Peningkatan konsentrasi bilirubin
c. Golongan darah ibu dan bayi untuk mengidentifikasi
inkompatibilitas ABO
d. Test Coomb (AGT test)
e. Bilirubin serum
f. Protein serum total
g. Bilirubinometer transkutan
h. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO
 PENCEGAHAN

1. Pencegahan primer
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali/hari untuk beberapa
hari pertama.
- Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada bayi yang
mendapatkan ASI dan tidak mengalami dehidrasi
2. Pencegahan sekunder
Melakukaan penilaian sistematis terhadap risiko kemungkinan terjadinya
hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal tentang golongan darah dan
penilaian klinis
3. Evaluasi LAB
4. Penyebab kuning
5. Penilaian bayi sebelum keluar RS menilai risiko berkembangnya hiperbilirubinemia
6. Kebijakan dan prosedur RS memberikan info dan monitoring tentang ikterus
7. Pengelolaan bayi dengan ikterus pengelolaan bayi ikterus dini (early jaundice) yang
mendapatkan ASI
 PENANGANAN

FARMAKOTERAPI
a. Phenobarbital
- Induksi enzim microsoma konjugasi bilirubin berlangsung lebih
cepat
-- Phenobarbital dapat diberikan dengan dosis 8 mg/kg berat
badan sehari, mula-mula parenteral, kemudian dilanjutkan secara
oral.
b. Metalloprotoporphyrin
- Analog dengan sintesis heme inhibitor kompetitif dari heme
oksigenase enzim yang diperlukan dalam pemecahan heme
menjadi biliverdin
 FOTOTERAPI
- Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi

Cahaya diabsorpsi jaringan

merubah bilirubin tak
terkonjugasi fotobilirubin
difusi berikatan dengan
albumin di kirim ke hati
empedu ekskresi ke
duodenum di buang
bersama feses tanpa proses
konjugasi oleh hati. Hasil
fotodegradasi terbentuk
ketika sinar mengoksidasi
bilirubin dapat dikeluarkan
melalui urine.
 Indikasi fototerapi berdasarkan kadar bilirubin
serum

Usia Bayi Cukup Bulan Dengan Faktor Risikoa

Sehat
mg/dL mol/l mg/dL mol/l
Hari ke-1 Kuning terlihat pada bagian tubuh manapunb
Hari ke-2 15 260 13 220
Hari ke-3 18 310 16 270
Hari ke-4 20 340 17 290
dan
a seterusnya
Faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum
kehamilan berusia 37 minggu), hemolisis dan sepsis.
b
Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat
pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan
sebagai ikterus sangat parah dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak
perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi
sinar .

 Indikasi fototerapi pada BBLR

Berat Badan (gr) Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000 Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam
pertama
1000 1500 79
1500 2000 10 12
2000 2500 13 15
Teknik fototerapi :
- Alat terapi sinar diletakkan 45 cm di atas permukaan bayi.
- Tutupi mata bayi dengan penutup mata,
- Balikkan bayi setiap 3 jam
- Pastikan bayi diberi makan :
Motivasi ibu dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam
pindahkan bayi dari terapi sinar dan lepaskan penutup mata
Bayi menerima cairan per IV ASI perah, volume cairan / ASI 10%
volume total per hari selama bayi masih diterapi sinar .
Bayi menerima cairan per IV / makanan melalui NGT, jangan
pindahkan bayi dari sinar terapi sinar
Terapi sinar di berikan selama 72 jam tau sampai kadar bilirubin
mencapai 7,5 mg/dL
Alat fototerapi :
Alat yang dipergunakan lebih atas 10 lampu neon biru masing-
masing berkekuatan 20 Watt.
Susunan lampu ini dimasukkan ke dalam bilik yang diberi ventilasi di
sampingnya.
Dibawah susunan lampu dipasang plexiglass setebal 1 1\2 cm untuk
mencegah sinar ultraviolet.

Efek samping :
Bronze baby syndrome
Diare
Hemolisis
Dehidrasi
Hipertermia
Ruam kulit
 PEMAPARAN SINAR MATAHARI
Mengandung spektrum sinar biru
Sinar matahari yang efektif untuk penatalaksanaan
hiperbilirubinemia adalah antara pukul 7 sampai pukul 8 pagi.

TRANSFUSI TUKAR
penggantian darah neonatus dengan darah donor
Semua kasus ikterus dengan kadar bilirubin tidak langsung yang lebih
dari 20 mg/dL
Bayi prematur tranfusi tukar darah dapat diberikan walaupun kadar
albumin kurang dari 3,5 gram per 100 ml
Pada kenaikan yang cepat bilirubin tidak langsung serum bayi pada
hari pertama (0,3-1 mg/dL per jam).
Anemia yang berat pada neonatus dengan tanda-tanda
dekompensasi jantung
Bayi penderita ikterus dan kadar hemoglobin darah tali pusat kurang
dari 14 mg/dL dan Coombs test langsung positif

Indikasi transfusi tukar berdasarkan kadar bilirubin
serum
Usia Bayi Cukup Bulan Dengan Faktor
Sehat Risiko
mg/dL mg/dL
Hari ke-1 15 13
Hari ke-2 25 15
Hari ke-3 30 20
Hari ke-4 dan 30 20
seterusnya

Indikasi transfusi tukar pada BBLR

Berat Badan Kadar Bilirubin (mg/dL)

(gram)
< 1000 10 12
1000 1500 12 15
1500 2000 15 18
2000 2500 18 20
 Volume Darah pada Transfusi Tukar berdasarkan AAP
(American Academy of Pediatrics)

Kebutuhan Rumus
Double Volume BB x volume darah x 2
Single Volume BB x volume darah
Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang Hct yang
diinginkan)

Hct Sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan Hb sekarang)

(Hb donor Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan PCV

sekarang)

(PCV donor)

* Volume darah bayi cukup bulan 85 cc / kg BB

* Volume darah bayi kurang bulan 100 cc /kg BB
Komplikasi dari transfusi tukar :
Gagal jantung
Toksisitas sitrat
Sepsis bakteri
Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi

 KOMPLIKASI

Dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu

sintesis DNA.
Tuli saraf menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi
saraf (terutama pada nervus auditorius).
Kern ikterus deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di
otak terutama ganglia basalis, pons, dan cerebellum. Kern ikterus
digunakan untuk keadaan klinis yang kronik dengan sekuele yang
permanen karena toksik bilirubin.
Ensefalopati bilirubin terikatnya asam bilirubin bebas dengan
lipid dinding sel neuron di ganglia basal, batang otak dan
serebelum yang menyebabkan kematian sel otak
 PROGNOSIS

Prognosis buruk bila bilirubin indirek telah melalui sawar darah

otak karena dapat menyebabkan kern ikterus. Bila belum
mencapai tahap ini umumnya memiliki prognosis baik