LAPORAN JAGA IGD

PRAMITA KARTIKA SARI

01.206.5247
IDENTITAS
Nama : Tn. D
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Wonosalam rt 02/04, demak
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa: Indonesia, suku Jawa
Agama : Islam
No. RM : 1185335
Tanggal masuk : 6 januari 2013
( 17.15 WIB)
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri bahu kanan
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang dengan keluhan nyari pada bahu
kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu
lintas (sepeda motor tunggal akibat
tergelincir) sejak satu jam yang lalu. Pasien
mengatakan posisi jatuh pada saat
kecelakaan, bahu kanan terhantam jalan
terlebih dahulu dan pasien merasa ada
sesuatu yang patah pada bahu kanannya.
Nyeri dirasakan semakin berat jika tangan
kanan digerakkan dan nyeri sedikit berkurang
saat pasien menopang tangan kanannya.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan luka
lecet di lutut kanannya.
Pasien sempat dibawa ke klinik 24
jam di daerah demak segera
setelah kecelakaan. Namun, atas
permintaan pasien, pasien berobat
ke IGD RSI Sultan Agung Semarang
Pasien sadar ketika kecelakaan.
Pasien menyangkal adanya pusing,
mual, muntah, dan perdarahan
dari telinga, hidung, dan mulut
pada saat kecelakaan.
Pasien juga menyangkal riwayat
kecelakaan sebelumnya, riwayat
hipertensi dan DM disangkal,
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 M5 V6
Tanda Vital
TD : 120/70
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
 Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : hematom tidak ada, jejas tidak ada
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, reflek cahaya (+/+) normal,
pupil isokor diameter 3 mm/3 mm
Hidung : septum ditengah, mukosa tenang,
jejas(-), discharge (-)
Telinga : jejas (-), discharge (-)
Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor,
papil tampak normal, perdarahan (-)
Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba
normal, kelenjar getah bening tidak ada
pembesaran, tidak ada peningkatan JVP
Kulit : sianosis (-), turgor kulit baik
Paru
Inspeksi : Simetris, pergerakan
nafas normal
Palpasi: Vokal fremitus kanan sama
dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang
paru, batas paru hepar di SIC VI LMC
dextra
Auskultasi : SD Vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
 Jantung
Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat
angkat di SIC
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra.
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2
cm lateral
Batas kanan bawah SIC IV LPS
dekstra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising
jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada
benjolan, tidak ada sikatriks
Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak
ada, tidak teraba massa, defans
muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani di seluruh
kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
 Extremitas
Inspeksi: Edema - -
- -

Tampak vulnus ekskoriatum diameter 3 cm pada

regio genue dextra

Palpasi: Kekuatan Motorik 3333 5555

5555 5555
Refleks fisiologis + +
+ +
Refleks patologis: - -
- -
Status Lokalis
Regio clavicula dextra
Look : bengkak, tampak
deformitas,
hematom (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi
(-), neurovaskuler
distal baik
Move : nyeri gerak (+), gerak
terbatas
Pemeriksaan Penunjang
Radiologis:
Foto rontgen thorax dextra AP

Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap dan hitung jenis
Kimia klinik
Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Radiologis
Dari foto rontgen dextra AP
didapatkan : Fraktur tertutup
clavicula dextra 1/3 medial
transvers displaced
TINDAKAN
InfusRL 20 tpm
Ketorolac 1x 30mg IV
Pasang spalk
Cek lab
Konsul spesialis orthopedi
DIAGNOSIS
Fraktur tertutup
clavicula dextra 1/3
medial transvers
displaced
TERIMA KASIH