EPILEPSI

pengertian
epilepsi :
- gangguan SSP yang ditandai
dg terjadinya bangkitan
(seizure, fit, attack, spell) yang
bersifat spontan (unprovoked)
dan berkala
- kejadian kejang yang terjadi
berulang (kambuhan)
Kejang : manifestasi klinik dari
aktivitas neuron yang
berlebihan di dalam korteks
serebral
Manifestasi klinik kejang sangat
bervariasi tergantung dari
daerah otak fungsional yang
terlibat
Profil EEG pada penderita
epilepsi
Epidemiologi
Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy
pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat
normal dan semua data lab juga normal, selain itu
ada stigma tertentu pada penderita epilepsy
malu/enggan mengakui
Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun
pertama, menurun sampai umur 50 th, dan
meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan
terjadinya penyakit cerebrovaskular
Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur
18 th
Etiologi
Epilepsi mungkin disebabkan oleh:
aktivitas saraf abnormal akibat proses patologis yang
mempengaruhi otak
gangguan biokimia atau metabolik dan lesi mikroskopik
di otak akibat trauma otak pada saat lahir atau cedera
lain
pada bayi penyebab paling sering adalah asfiksi atau
hipoksia waktu lahir, trauma intrakranial waktu lahir,
gangguan metabolik, malformasi congenital pada otak,
atau infeksi
pada anak-anak dan remaja mayoritas adalah
epilepsy idiopatik, pada umur 5-6 tahun disebabkan
karena febril
pada usia dewasa penyebab lebih bervariasi
idiopatik, karena birth trauma, cedera kepala, tumor
otak (usia 30-50 th), penyakit serebro vaskuler (> 50 th)
Patogenesis
Kejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan
eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi
karena :
Kurangnya transmisi
inhibitori
Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selama
penghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)
Meningkatnya aksi eksitatori
meningkatnya aksi
glutamat atau aspartat
 Diagnosis
Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami
serangan kejang secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain
dari gejala, diperlukan berbagai alat
diagnostik :
EEG
CT-scan
MRI
Lain-lain
 Klasifikasi epilepsi
Berdasarkan tanda
klinik dan data EEG,
kejang dibagi menjadi :
kejang umum
(generalized seizure)
jika aktivasi terjadi pd
kedua hemisfere otak
secara bersama-sama
kejang parsial/focal
jika dimulai dari daerah
tertentu dari otak
Kejang umum terbagi atas:
Tonic-clonic convulsion = grand mal
merupakan bentuk paling banyak terjadi
pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,
keluar air liur
bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
 Abscense attacks = petit mal
jenis yang jarang
umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja
penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan
kepala terkulai
kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari
Myoclonic seizure
biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal
Atonic seizure
jarang terjadi
pasien tiba-tiba kehilangan
kekuatan otot jatuh, tapi bisa
segera recovered

Petit mal
Kejang parsial terbagi menjadi :
Simple partial seizures
pasien tidak kehilangan kesadaran
terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh
Complex partial seizures
pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:
gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial
 Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejang
dan meminimalisasi adverse effect of drug

Strategi Terapi
mencegah atau menurunkan lepasnya
muatan listrik syaraf yang berlebihan
melalui perubahan pada kanal ion atau
mengatur ketersediaan neurotransmitter
 Tatalaksana terapi
Non farmakologi:
Amati faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada),
misalnya : stress, OR, konsumsi kopi atau
alkohol, perubahan jadwal tidur,
terlambat makan, dll.
Farmakologi : menggunakan obat-obat
antiepilepsi
 Obat-obat anti epilepsi
Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na +:
Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf
untuk menghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin,
valproat
Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori
GABAergik:
agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori
dg mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh:
benzodiazepin, barbiturat
menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA
meningkat contoh: Vigabatrin
menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA
contoh: Tiagabin
meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal
pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari
non-vesikular pool contoh: Gabapentin
 ALGORITMA Diagnosa positif
TATALAKSANA
EPILEPSI Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping

Ya Sembuh ? Tidak

Efek samping dapat ditoleransi ? Efek samping dapat ditoler

Ya Tidak Ya Tidak

Tingkatkan Turunkan dosis

Kualitas hidup Turunkan dosis Tambah AED 2
optimal ? dosis

Pertimbangka
Sembuh?
Ya Tidak Hentikan
n, AED1 Ya Tidak
Atasi dg tepat Tetap
Lanjutk gunakan
an AED2
terapi lanjut
lanjut
 lanjutan

Lanjutk Tidak sembuh

an
terapi Efek samping dapat ditolera
Tidak kambuh
Selama > 2 th ? Tidak Ya

ya tidak Hentikan AED yang tdk Tingkatkan dosis

efektif, AED2, cek interaks
Tambahkan AED2 yang Cek kepatuhan
Hentikan Kembali ke lain
pengobatanAssesment Sembuh ?
awal
Y Tidak
a
Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,
Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
 Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang Umum (generalized

Kejang seizures)
parsial Tonic- Abscense Myoclonic,
clonic atonic

Drug of Karbamaze Valproat Etosuksim Valproat

choice pin Karbamaz id
Fenitoin epin Valproat
Valproat Fenitoin
Alternati Lamotrigin Lamotrigin Clonazepa Klonazepa
ves Gabapentin Topiramat m m
Topiramat Primidon Lamotrigi Lamotrigi
Tiagabin Fenobarbit n n
Primidon al Topiramat
Fenobarbit Felbamat
al
 FENITOIN BARBITURAT

KARBAMAZEPIN
Merupakan obat dari golongan inducer pada
metabolisme hati di sitokrom p450 isoenzyme
CYP3A4, sehingga obat yang bekerja pada
isoenzyme yang sama maka efektifitasnya akan
berkurang.
Contohnya: metadon, budesonide, atorvastatin,
lovastatin, simvastatin, clopidogrel, diazepam,
deksametason, metilprednison, eritromycin,
ketokonazole, loratadine, lansoprazole, lidokain,
nifedipine dll
PRIMID
ON
Obat A Obat B Interaksi Yang Terjadi
Asam Valproat Efek primidon meningkat dengan
Primidon cara primidon meningkatkan
metabolisme asam valproat
Primidon Antikoagulan Efek antikoagulan menurun dengan
meningkatkan metabolisme
warfarin
Primidon Teofilin Efek teofilin menurun dengan cara
teofilin akan menghambat
metabolisme hepatik isoenzim
CYP3A4 dari primidon
Primidon Beta Bloker Efek Beta Bloker menurun dengan
meningkatkan metabolisme dari
beta bloker
Primidon Statin Efek statin menurun dengan cara
statin akan menghambat
metabolisme hepatik isoenzim
BENZODIAZ
EPIN
Obat A Obat B Interkasi Yang Terjadi
Diazepam Fenitoin Menurunkan efek Diazepam, dengan cara
diazepam menghambat metabolisme
hepatic sitokrom P450 isoenzyme CYP3A4
dari Fenitoin
Diazepam Cimetidine Cimetidine akan meningkatkan efek
diazepam, dengan cara cimetidine
menghambat metabolisme hepatic
sitokrom P450 isoenzyme CYP3A4 dari
diazepam
Diazepam Deksametaso Deksametason akan menurunkan efek dari
n diazepam, dengan cara diazepam
menghambat metabolisme hepatic
sitokrom P450 isoenzyme CYP3A4 dari
 Obat A Obat B Interaksi Yang terjadi
Asam valproat Fenobarbital Asam valproat akan meningkatkan
efek dari fenobarbital, dengan
mekanisme yang tidak diketahui
Asam valproat Fenitoin Asam valproat akan meningkatkan
efek dari fenitoin, dengan cara asam
valproat menghambat metabolisme
hepatic sitokrom P450 isoenzyme
CYP2C9/10 dari fenitoin
Asam valproat Primidon Asam valproat akan meningkatkan
efek dari primidon, dengan
mekanisme yang tidak diketahui
Asam valproat Piroksikam Asam valproat akan meningkatkan
efek dari piroksikam , dengan cara
asam valproat menghambat
metabolisme hepatic sitokrom P450
isoenzyme CYP2C9/10 dari
ASAM
piroksikam
VALPROAT
 Obat A Obat B Interaksi Yang terjadi
Gabapentin Morfin Gabapentin akan meningkatkan efek
toksisitas dari morfin, dengan
mekanisme sinergis dari
farmakodinamik
Gabapentin Asetaminofen Gabapentin akan menurunkan efek
dari asetaminofen, dengan
mekanisme yang tidak diketahui

GABAPENTI
N
 Obat A Obat B Interaksi Yang terjadi
Asam valproat Fenobarbital Asam valproat akan meningkatkan
efek dari fenobarbital, dengan
mekanisme yang tidak diketahui
Asam valproat Fenitoin Asam valproat akan meningkatkan
efek dari fenitoin, dengan cara asam
valproat menghambat metabolisme
hepatic sitokrom P450 isoenzyme
CYP2C9/10 dari fenitoin
Asam valproat Primidon Asam valproat akan meningkatkan
efek dari primidon, dengan
mekanisme yang tidak diketahui
Asam valproat Piroksikam Asam valproat akan meningkatkan
efek dari piroksikam , dengan cara
asam valproat menghambat
metabolisme hepatic sitokrom P450
isoenzyme CYP2C9/10 dari
piroksikam
Pemberian obat antiepilepsi
pada anak
Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan
epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada
usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat
antiepilepsi
Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :
Fenobarbital hiperaktif
Fenitoin (dosis tinggi)enselofati progresif, retardasi
mental dan penurunan kemampuan membaca
Karbamazepin dan asam valproat gangguan kognitif
ringan
Valproat (dosis tinggi)mengganggu fungsi motorik
Efek obat antiepilepsi pada
anak
Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2
antiepilepsi (asam valproat,
carbamazepin, oxcarbazepin) dapat
menurunkan densitas tulang pada anak.
Perlu monitoring pemakaian jangka
panjang pada anak, di samping perlu
dipertimbangkan pemberian suplemen
utk tulang.
Penatalaksanaan epilepsi pada
lanjut usia
Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,
polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,
perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan
protein, metabolisme dan eliminasi obat)
Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali
sehari, tidak ada efek samping atau minimal,
tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan
protein rendah, farmakokinetik linier, tidak
berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan
ada ketersediaan dlm bentuk parenteral
Pertimbangan pemakaian
pd wanita
Estrogen menghambat reseptor GABA,
mempotensiasi aktivitas glutaminergik
Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen
dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA &
mengurangi kec neuronal discharge
Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim
metab hepatik juga pengaruhi hormon dg
peningkatan metab hormon steroid &
menginduksi produksi hormon seks terikat
globulin shg menyebabkan penurunan fraksi
hormon steroid yg tak terikat (unbond)
mengurangi efikasi hormon
Contoh aplikasi klinis
Obat2 antiepilepsi gol enzym inducer misal
topiramat menyebabkan kegagalan oral
kontrasepsi pd wanita shg perlu dosis oral
kontrasepsi yg tinggi ( 50 g)
Pada kehamilan
Efek obat antiepilepsi pd kehamilan
malformasi kongenital
Barbiturat & fenitoin congenital heart
malformation, orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neural
tube defect) & hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obat
antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor,
retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
KIE pada wanita epilepsi yg
hamil
Intake asam folat (~0,4 1 mg/hari) pd
prenatalmencegah efek teratogenik
Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis
serendah mgk mengurangi efek teratogenik
Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek
teratogenik <
Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan
dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah
koagulopati
KIE pada ibu menyusui
Meski distribusi obat antiepilepsi
dilaporkan rendah pada air susu,
namun perlu diperhatikan efek pada
bayi (sedasi, iritabilitas, poor
feeding) terutama pada pemakaian
barbiturat & benzodiazepin
Jika terapi farmakologi gagal,
bagaimana ?
Perlu dipertimbangkan terapi operatif
(terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan)
Yang paling aman & efektif : reseksi lobus
temporal bagian anterior, jenis yang lain :
reseksi korteks otak, hemisferektomi,
pembedahan korpus kalosum, reseksi
multilobar pada bayi
Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami
operasi terbebas dari bangkitan, walaupun
beberapa diantaranya harus tetap minum obat
STUDI KASUS
Seorang pasien epilepsi datang ke dokter dengan
keluhan tengkuk rasa kaku, berdebar, pusing kepala,
batuk, demam lalu doker mengukur tekanan darah
(hipertensi), kadar lipid, glukosa dan asam urat,
selanjutnya menulis resep :
R/ Fenitoin tab No.XII
S 3 dd 1
R/ Nifedipin tab No.XII
S 1 dd 1
R/ Parasetamol tab No.XII
S 3 dd 1 prn
Pro: Epiten (56th)
PENJELASAN RESEP
Berdasarkan keluhan pasien, menunjukkan
adanya indikasi penyakit hipertensi. Pasien
menderita epilepsi sehingga diberikan obat
Fenioin, efektif untuk terapi kejang parsial dan
kejang tonik- klonik umum, serta terapi
epileptikus. Fenitoin memiliki indeks terapi
sempit, dosis 300 mg/ hari sediaan kapsul
100mg.
Parasetamol digunakan untuk menurunkan
demam pasien, dan obat dapat dihentikan
saat demam pasien telah turun.
Nifedipin merupakan obat hipertensi golongan
CCB
 ANALISIS PAM
PROBLEM
Kombinasi Mekanisme Interaksi dan Efek Jenis Level
Obat Interaksi
Fenitoin+ Fenitoin akan menurunkan efek FK Mayor
Nifedipine nifedipine dengan meningkatkan (use
metabolisme hepatik dari nifedipine alternati
pada enzim CYP3A4 ve)
Fenitoin menurunkan efek dari
nifedipine sampai 70%
Tekanan darah tidak terkontrol
Fenitoin+ Fenitoin akan menurunkan efek FK Minor
Parasetamol paracetamol dengan meningkatkan
metabolisme dari paracetamol
Meningkatkan efek hepatotoksik
 ASSESMENT
 MONITORING
Frekuensi kejang
Tekanan darah
Demam
Penggunaan obat
Efek samping
Kepatuhan pasien
Rutin cek-up ke dokter
 KONSELING PASIEN
Jangan menghentikan penggunaan obat tanpa sepengetahuan dokter
Jika ada dosis yang telat diminum, segera diminum oabt yang terlupa
itu. Namun jika sudah mendekati waktu dosis berikutnya, cukup
meminum 1 dosis obat obat tersebut sesuai dengan jadwal minum obat
yang seharusnya. Jangan digandakan (meminum dua dosis sekaligus).
Tetapi jika terlewat lebih dari 1 dosis sehari segera beritahu dokter
Jangan meminum obat ini lebih dari satu dosis yang telah ditentukan
dan jangan diminum dari jangka waktu yang lebih lama dari yang
disarankan oleh dokter
Fenitoin seharusnya diberikan pada saat makan untuk menghindari
efek samping seperti mual muntah (gangguan GI)
Komunikasikan dengan dokter tentang obat yang digunakan
TERIMA KASIH