EPILEPSI

APA ITU EPILEPSI ?

 PENGERTIAN
Epilepsi adalah gangguan neurologik kronik yang
ditandai dengan kejang berulang (partial seizure atau
serangan berulang atau focal dan general seizure atau
serangan umum yang terdiri dari grand mal dan petit mal
ditandai oleh terjadinya
serangan yg timbul secara
mendadak, episodik,
berlebihan & cepat.

akibat lepasnya muatan

listrik yang tidak terkontrol
 ETIOLOGI
 Primer /Idiopatik
- genetik (5-10 %)
-tidak dapat dibuktikan adanya lesi pd otak

Sekunder
ada kelainan serebral yg mempermudah
terjadinya respon kejang.
 ETIOLOGI
Penyebab kejang sekunder :

a. Cedera kepala : cedera selama atau sebelum kelahiran,

kecelakaan
b. Arterio Venous Malformation (AVM)
c. Ensefalitis,Meningitis,Eclampsia
d. Gangguan metabolisme & nutrisi
ex: hipokalemia,defisiensi vit.B6
e. Gangguan sirkulasi & neoplasma
f. Obat-Obat:
MAO-blockers,klorpromazin,penyalahgunaan obat dan
alkohol
 PATOGENESIS

Terjadinya epilepsi disebabkan oleh aksi serentak & mendadak

dari sekelompok besar sel-sel saraf di otak. Aksi ini disertai
pelepasan muatan listrik yang berlebihan dari neuron-neuron tsb.

Pada tingkat membran sel dpt dijelaskan:

1. Ketidakstabilan membran sel saraf sehingga lebih mudah

diaktifkan.
2. Neuron hipersensitif dg ambang rangsang yg menurun,
sehingga mudah terangsang scr berlebihan

Pengeluaran energi listrik oleh sel-sel saraf motorik dpt

meningkat sampai 1000 mV/detik
 PATOGENESIS
Kejang disebabkan karena ada
ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan
eksitatori pada otak
Ketidakseimbangan bisa terjadi
karena :
 Kurangnya transmisi inhibitori
 Contoh: setelah pemberian
antagonis GABA, atau selama
penghentian pemberian agonis
GABA (alkohol, benzodiazepin)
 Meningkatnya aksi eksitatori 
meningkatnya aksi glutamat
atau aspartat
 KLASIFIKASI EPILEPSI
PARSIAL (FOKAL) GENERALISATA
 SEDERHANA  TONIK-KLONIK (GRAND
 KOMPLEKS MAL)
 ABSENCE (PETIT MAL)
 MIOKLONIK
 KEJANG DEMAM PADA
ANAK-ANAK
 STATUS EPILEPTIKUS
 KLASIFIKASI EPILEPSI

 kejang umum (generalized seizure)  jika

aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak
secara bersama-sama
 kejang parsial/focal  jika dimulai dari
daerah tertentu dari otak
 KEJANG UMUM (GENERALISATA)
 Tonic-clonic convulsion = grand mal
 merupakan bentuk paling banyak terjadi
 pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah,
keluar air liur
 bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah
 terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah,
kebingungan, sakit kepala atau tidur
 KEJANG UMUM (GENERALISATA)

 Abscense attacks = petit mal

 jenis yang jarang
 umumnya hanya terjadi pada masa
anak-anak atau awal remaja
 penderita tiba-tiba melotot, atau
matanya berkedip-kedip, dengan
kepala terkulai
 kejadiannya cuma beberapa detik, dan
bahkan sering tidak disadari
 Myoclonic seizure
 biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur
 pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba
 jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien
normal
 KEJANG PARSIAL

 Simple partial seizures

 pasien tidak kehilangan kesadaran
 terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari
tubuh
 Complex partial seizures
 pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:
gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran
JENIS EPILEPSI YANG SERING DIJUMPAI

Grand mal ditandai dengan hilangnya kesadaran,

jatuh, kejang tonik (kaku di sekujur tubuh dan
anggota badan), kejang klonik (kontraksi pada
tangan dan kaki) (Lama serangan 1 – 2 menit)
Petit mal (absence) ditandai dengan kebingungan
(impaired consciousness) (antara beberapa
detik – 30 detik)
JENIS EPILEPSI YANG SERING DIJUMPAI

Miklonik ditandai dengan kontraksi otot yg singkat

dan berulang-ulang beberapa menit
Status epileptikus Serangan lebih dari 30
menit,cepat tanpa diselingi keadaan sadar
 DIAGNOSIS

Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan

kejang secara berulang
Untuk menentukan jenis epilepsinya, selain dari
gejala, diperlukan berbagai alat diagnostik :
 EEG
 CT-scan
 MRI
 PENATALAKSANAAN

Sasaran Terapi
Mengontrol supaya tidak terjadi kejang dan
meminimalisasi adverse effect of drug

Strategi Terapi
mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik
syaraf yang berlebihan  melalui perubahan pada
kanal ion atau mengatur ketersediaan
neurotransmitter
 PENATALAKSANAAN

Terapi Non farmakologi:

 Amati faktor pemicu
 Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR,
konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat
makan, dll.
Terapi Farmakologi : menggunakan obat-obat
antiepilepsi
TERAPI FARMAKOLOGI
 OBAT-OBAT ANTIEPILEPSI
KARBAMAZEPIN GABAPENTIN
KLONAZEPAM LAMOTRIGIN
KLORAZEPAT FENOBARBITAL
DIAZEPAM FENITOIN
ETOSUKSIMID PIRIMIDON
ASAM VALPROAT dll
 OBAT-OBAT ANTIEPILEPSI

Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

Inaktivasi kanal Na  menurunkan kemampuan
syaraf untuk menghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin,
okskarbazepin, valproat
 OBAT-OBAT ANTIEPILEPSI

Obat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori

GABAergik:
 agonis reseptor GABA  meningkatkan transmisi
inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA  contoh:
benzodiazepin, barbiturat
 menghambat GABA transaminase  konsentrasi GABA
meningkat  contoh: Vigabatrin
 menghambat GABA transporter  memperlama aksi GABA
 contoh: Tiagabin
 meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal
pasien  mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari
non-vesikular pool  contoh: Gabapentin
 Pemilihan obat tergantung jenis epilepsi :
Kejang Umum (generalized seizures)
Kejang
parsial Tonic-clonic Abscense Myoclonic,
atonic

Drug of Karbamazepin Valproat Etosuksimid Valproat

choice Fenitoin Karbamazepin Valproat
Valproat Fenitoin

Alternative Lamotrigin Lamotrigin Clonazepam Klonazepam

s Gabapentin Topiramat Lamotrigin Lamotrigin
Topiramat Primidon Topiramat
Tiagabin Fenobarbital Felbamat
Primidon
Fenobarbital
 ALGORITMA Diagnosa positif
TATALAKSANA
EPILEPSI Mulai pengobatan dg satu AED
Pilih berdasar klasifikasi kejang
dan efek samping

Ya Sembuh ? Tidak

Efek samping dapat ditoleransi ? Efek samping dpt ditoleransi ?

Ya Tidak Ya Tidak

Tingkatkan Turunkan dosis

Kualitas hidup Turunkan Tambah AED 2
optimal ? dosis dosis

Pertimbangkan,
Sembuh?
Ya Tidak Hentikan
Atasi dg tepat AED1 Ya Tidak
Tetap gunakan
Lanjutkan AED2
terapi
lanjut
lanjut
 lanjutan

Lanjutkan Tidak sembuh

terapi
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tidak kambuh
Selama > 2 th ? Tidak Ya

ya tidak Hentikan AED yang tdk Tingkatkan dosis

efektif, AED2, cek interaksi
Tambahkan AED2 yang lain Cek kepatuhan
Hentikan Kembali ke
pengobatan Assesment Sembuh ?
awal
Y Tidak
a
Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,
Pertimbangkan
pembedahan
Atau AED lain
 KERJA OBAT ANTIEPILEPSI

Obat antiepilepsi bekerja di SSP dengan mengurangi

gangguan elektrik yang patologis atau menghambat
perkembangan aktivitas elektrik yang menyimpang.
Hal ini dapat terjadi melalui efek spesifik terhadap
kanal ion, inhibisi atau induksi neurotransmiter
 FENITOIN

Fenitoin adalah suatu antikonvulsan hidantoin yang

strukturnya mirip dengan barbiturat tetapi lebih
lemah keasamannya sehingga lebih sukar larut
dalam air.
Fenitoin efektif mengurangi frekuensi dan
keparahan kejang, tanpa menyebabkan depresi SSP
 MEKANISME KERJA

Mempengaruhi perubahan fungsi membran saraf,

misal pada pengaturan perubahan voltase yang
diatur melalui kanal ion. Fenitoin dan karbamazepin
memblok kanal Na pada saraf sehingga dapat
mereduksi perulangan potensial aksi yang sangat
berguna untuk mengontrol serangan tonik-klonik
 FK

Farmakokinetika fenitoin sangat dipengaruhi oleh

kelarutannya dalam air yang kecil dan
metabolismenya oleh enzim sitokrom P450
Fenitoin hanya sedikit diabsorpsi di lambung karena
walaupun berada dalam bentuk tak terion tapi
kelarutannya sangat rendah. Absorpsi terjadi di
duodenum
Fenitoin terikat plasma 90% terutama dengan
albumin.
Terhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim,
kec metab bervariasi antar individu
Diperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil
sesudah perub dosis shg perlu dicegah ↑ dosis secara
gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus,
ataksia, pergerakan involuntar)
Perlu monitoring kons serum scr ketat  ↑ dosis kecil
menghasilkan kadar toksik obat dlm serum
ES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran
muka kasar dan hirsutism
 BENZODIAZEPIN

 Benzodiazepin (BDZ) yang terikat pada reseptor GABA

(gamma-aminobutyric acid) akan meningkatkan kerja
GABA.
 Pengikatan GABA pada reseptornya  pembukaan kanal
Cl-  memungkinkan masuknya ion Cl melewati membran
sel syaraf  meningkatkan potensial elektrik sepanjang
membran sel  sel sukar tereksitasi (potensial istirahat)
 Aktivitas GABA memberikan efek penenangan
 MEKANISME KERJA

Ikatan BDZ bersama GABA pada reseptor ABA akan

meningkatkan efek pembukaan kanal Cl akibat
peningkatan daya ikat GABA pada reseptornya
 Mekanisme kerja BDZ

Adanya BDZ akan mempertahankan efek

pembukaan kanal Cl sehingga terjadi efek
anxiolitik/antikonvulsan
Dengan BDZ frekuensi pembukaan kanal Cl
meningkat
Efek depresi SSP BDZ meliputi : ansiolitik, relaksan
otot, antiamnesia, antikonvulsan, dan sedatif
 Barbiturat

Kerja barbiturat searah dengan BDZ yaitu bekerja

terhadap kanal Cl tetapi dengan cara
memperpanjang durasi pembukaan kanal Cl
Efek-efek yang ditimbulkan searah dengan BDZ
 Karbamazepin

Merupakan obat pilihan pertama pada epilepsi

karena efek sampingnya rendah dan tidak banyak
mempengaruhi fungsi kognitif dan perilaku
(behaviour)
Antikonvulsan fenitoin, fenobarbital, karbamazepin
merupakan penginduksi enzim di hati yang dapat
saling mempengaruhi kerja masing-masing saat
dikombinasi
 Kombinasi antikonvulsan
Kombinasi antar antikonvulsan jarang dilakukan
karena dapat menurunkan efektivitas obat.
 Asam valproat

Bekerja terhadap kanal Na (memblok kanal Na) dan

berefek terhadap peningkatan kerja ke reseptor
GABA
Obat yang digunakan pada serangan grand/petit mal
Fenitoin
Karbamazepin
Asam valproat
Benzodiazepin
Fenobarbital
Obat alternatif : vigabatrin, gabapentin, lamotrigin
(bila obat-obat di atas tidak dapat mengatasi
masalah)
 Obat khusus untuk petit mal
Etosuksimid : efektif untuk absence dan kejang
mioklonik (kedutan satu tungkai atau semua tungkai
setelah bangun tidur atau sebelum tidur)
Obat-obat seperti fenitoin, valproat, BDZ juga dapat
dipakai pada serangan petit mal ini tetapi dengan
dosis yang lebih rendah
 Vigabatrin

Merupakan penghambat ireversibel GABA-T yang

berfungsi menguraikan GABA menjadi suksinat
semialdehid sehingga terjadi peningkatan kadar
GABA dan GABA ini akan dapat bekerja di reseptor
GABA-A (kanal Cl)
 Pemberian obat antiepilepsi pada anak

 Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan

epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia
dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi
 Pengaruh beberapa obat antiepilepsi :
 Fenobarbital →hiperaktif
 Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi
mental dan penurunan kemampuan membaca
 Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif
ringan
 Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik
 Efek obat antiepilepsi pada anak
Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi
(asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat
menurunkan densitas tulang pada anak.
Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada
anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian
suplemen utk tulang.
Penatalaksanaan epilepsi pada lanjut usia

Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai,

polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat,
perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan
protein, metabolisme dan eliminasi obat)
Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali sehari,
tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada
interaksi obat atau minimal, ikatan protein rendah,
farmakokinetik linier, tidak berpotensi reaksi alergi
atau idiosinkrasi, dan ada ketersediaan dlm bentuk
parenteral
 Pertimb pemakaian pd wanita
Estrogen menghambat reseptor GABA,
mempotensiasi aktivitas glutaminergik
Progesteron efeknya berlawanan dg estrogen
dan mempotensiasi aktivitas reseptor GABA &
mengurangi kec neuronal discharge
Obat2 antiepilepsi terutama induser enzim metab
hepatik juga pengaruhi hormon dg peningkatan
metab hormon steroid & menginduksi produksi
hormon seks terikat globulin shg menyebabkan
penurunan fraksi hormon steroid yg tak terikat
(unbond)  mengurangi efikasi hormon
 Contoh aplikasi klinis

Obat2 antiepilepsi gol enzym – inducer misal

topiramat menyebabkan kegagalan oral kontrasepsi
pd wanita shg perlu dosis oral kontrasepsi yg tinggi
(≥ 50 μg)
Sedang valproat, BZ dan sebag besar antiepilepsi
baru yg non enzyme – inducer
 tidak punya efek tsb
Pd sebag besar wanita epilepsi kecenderungan
kejang meningkat pd masa menstruasi
(catamenial seizures) dan saat ovulasi  hal ini
berhub dg progesteron withdrawl & perub rasio
estrogen – progesteron, pada kondisi ini lebih
baik dg obat antiepilepsi konvensional
 Pada kehamilan

Akibat epilepsi pd kehamilan :

Kejang maternal 25 – 30% penderita
Komplikasi kehamilan
ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi
Kejang maternal akibat efek lgs pd seizures
threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi
dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat,
protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan
Efek obat antiepilepsi pd kehamilan 
malformasi kongenital
Barbiturat & fenitoin  congenital heart
malformation, orofacial clefts & malformasi lain
Valproat & carbamazepin spina bifida (neural
tube defect) & hypospadias
ES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi
: hambatan pertumb, psikomotor, retardasi
mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
 KIE pada wanita epilepsi yg hamil
Intake asam folat (~0,4 – 1 mg/hari) pd
prenatalmencegah efek teratogenik
Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis
serendah mgk mengurangi efek teratogenik
Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek
teratogenik <
Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg
dosis 10 mg oral setiap hari mencegah
koagulopati
 KIE pada ibu menyusui

Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah

pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada
bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada
pemakaian barbiturat & benzodiazepin
Bagaimana pada wanita perimenopause

Berpengaruh pd keparahan epilepsi kmk krn

fluktuasi hormon seks (terutama yg memiliki riwayat
catamenial seizures)
Efek HRT juga belum jelas pd pengontrolan kejang,
namun perlu monitoring timbulnya kejang pd
pemberian suplemen estrogen
 Penghentian pengobatan epilepsi

Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis

epilepsi
Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat
kekambuhan, misalnya :
Epilepsi absence atau petit mal →tingkat
kekambuhan rendah
Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan :
klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial
sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya
kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis
Jika terapi farmakologi gagal, bagaimana ?
Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama
utk epilepsi refrakter/kambuhan)
Yang paling aman & efektif : reseksi lobus
temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi
korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus
kalosum, reseksi multilobar pada bayi
Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami
operasi terbebas dari bangkitan, walaupun
beberapa diantaranya harus tetap minum obat