TWIN TO TWIN TRANSFUSION

SYNDROME (TTTS)
Fachrulrrozi
Pendahuluan
Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi
darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar.
TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan monokorionik.
Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar
monokorionik dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan
kembar.
Tipe plasenta pada kembar identik
Gambaran USG Sifat korion dan amnion
Jenis kelamin fetus Dikorionik/diamniotik (dan
berbeda dizigotik)
Plasenta yang terpisah Dikorionik/diamniotik
Tanda lambda atau Dikorionik/diamniotik
twin peak
Membran pembatas yang Dikorionik/diamniotik
tebal (subjektif)
Membran pembatas yang Monokorionik/diamniotik
tipis (subjektif)
Tidak ada membran Monokorionik/monoamni
pembatas otik
kriteria USG untuk mendiagnosis sifat korion dan
amnion pada kehamilan ganda.
DIKORIONIK/
DIAMNIOTIK
MONOKORIONIK/DIAMNIOTIK
MONOKORIONIK/DIAMNIOTIK
MONOKORIONIK/MONOAMNIOTIK
 Biasanya terjadi pada awal trimester ke II, umur

KLASIFIKASI kehamilan 16-18 minggu.

Perbedaan ukuran besar janin lebih dari 1,5
minggu kehamilan. Ukuran tali pusat juga
berbeda.
Berdasarkan berat ringannya TTTS: HbTerjadi
sama pada akhir trimester II, umur kehamilan 24-
TTTS tipe berat Terjadi secara perlahan
Polihidramnion pada pada trimester
kembar resipien III. dan
TTTS tipe sedang
30 minggu.
Polihidramnion
oligohidrmanion dan kembar
pada oligohidramnion
donor. biasnya tidak
Perbedaan
terjadi. ukuran besar janin lebih dari 1,5
TTTS tipe ringan
JikaBiasanya
Stuck terjadi
twinskehamilan.
terjadi transfusi pada
darah kehamilan
secara dini (umur
akut/tiba-tiba
minggu
Konsentrasi
kehamilan Hbminggu).
berbeda lebih dari 5%.
dari satu 12-26
janin ke yang lain,lebih
biasanya pada
Berdasarkan lama perjalanan TTTS: polihidrmanion
Ukuran besar dan
janin oligohidramnion
berbeda tidak
dari 20%. terjadi.
Bayi masih
trimester immature
III atau selama dan tidak
persalinan dapat dilahirkan,
dari kehamilandan
TTTS akut
Kembar donor anemia, hypovolemia
sehingga
monokorionik dalam pertumbuhannya di uterus, bisa
pertumbuhan yang terhambat. tidak berkomplikasi,
TTTS kronik mengalami kelainan
menyebabkan keadaan akibat dari TTTS seperti
hipovolemia padadan
Kembar resipien plethoric, hypervolemia
hydrops.
kembar donor dan hipervolemia pada kembar
makrosomia.
Tanpa dengan
resipien, terapi, sebagian
berat badanbesar bayi
lahir yangtidak
sama. dapat
Kedua janin bisa menjadi hidrops.
bertahan biasnya
Didiagnosis hidup atau
dibuatbila
padasurvival, akan
saat post timbul
natal.
kecacatan.
Trombus secara bebas berpindah arah melalui
anastomosis. Sebabkan infark atau kematian
pada kedua janin.
Diagnosis Antenatal TTTS

Keadaan pada trimester I untuk diagnosis

TTTS dengan USG
Kriteria diagnostik twin-to-twin transfusion syndrome pada trimester kedua atau awal
trimester ketiga (kriteria diagnostik ultrasonogrfi)
 Secara USG dicurigai MC
twins Algoritma untuk konfirmasi USG dari Suatu
kehamilan kembar monokorionik

Tampak membran
Tidak tampak membran
intertwin
intertwin

Nilai pertumbuhan janin dan volume cairan

Amnion (AFVs) Kemungkina MA twins

USG menilai gerak

Normal Polyhidramnion/ oligoidramnion oligoidramnion/
janiin, lokasi tali pusat
AFVs Normal AFV / polyhidramnion
Normal AFV dan jarak insersi
plasenta

Nilai USG menentukan anomali

pertumbuhan USG serial pertumbuhan
janin setiap janin Terlihat Lilitan tali
bulan dengan Stuck pusat atau
USG twin lokasi yang
berdekatan
antara insersi
plasenta

Lakukan amniosintesis TTTS: lihat table II

Diagnosa: kembar
untuk karyotyping untuk kriteria
MA
diagnostik

MC=monochorionic; MA=monoamniotic; TTTS=twin to twin tranfusion syndrome;

AFV=amniotic fluid volume
Diagnosis postnatal TTTS
Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan:
Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 gr, atau perbedaan >20%
pada janin preterm (untuk TTTS yang kronis).
Terdapat perbedaan kadar Hb dan Ht dari kedua janin, janin donor dapat mencapai
8% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%.
Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepr dan thymus.
Tatalaksana
Beberapa jenis teknik terapi telah
dilakukan dalam usaha memperbaiki hasil
luaran kehamilan kasus TTTS. Pendektan ini
meliputi terapi amniosentesis, septostomi,
ablasi laser terhadap anastomosis
pembuluh darah, selektif feticide, dan
terapi ibu dengan memakai digoksin.
Terapi amniosentesis
dilakukan dengan mengurangi cairan amnion yang berlebihan pada kantung amnion
kembar resipien. Keuntungan:
memberi ruang yang lebih pada kembar yang lebih kecil (Stuck twin)
menstabillkan kembar yang besar
mengurangi ketidaknyamanan ibu akibat jumlah cairan amnion yang banyak
kehamilan dapat berlanjut lebih aman dengan berkurangnya resiko persalinan prematur
Komplikasi:
Korioamnionitis (8%)
Persalinan premature
KPD
Solutio plasenta
Secara keseluruhan, keberhasilan terapi amniosentesis cukup baik, dengan sekitar 44%
kehamilan kedua janin hidup, dan 66% satu janin hidup, survival rate 30-83%, namun
kelainan neurologi masih tinggi.
Terapi septostomi
dilakukan dengan cara membuat lubang kecil pada membran pemisah untuk
menjaga keseimbangan cairan amnion
Komplikasi terapi ini meliputi pecahnya selaput pemisah, terjadi pertautan tali pusat
kedua janin dan kematian janin.
Terapi laser
dilakukan dengan memasang endoskopi melalui perut ibu ke kantung amnion kembar
resipien.
Fetoskop dan laser dilewatkan melalui endoskop.
Dengan bantuan USG dan petunjuk pada video realtime, laser digunakan untuk
mengkoagulasi atau merusak anatomosis pembuluh darah secara selektif.
Terapi selektif feticide
dilakukan pada kronik TTTS sebelum umur kehamilan 25 minggu.
Cara yang dipergunakan berupa ligasi tali pusat dengan bantuan USG dan injeksi
larutan NaCl kedalam kavum perikardial sehingga terjadi tamponade jantung.
Terapi digoksin
Pemakaian digoksin bertujuan mengatasi gagal jantung kembar resipien, namun
sering tidak berhasil oleh karena digoksin tidak dapat melewati plasenta dalam jumlah
yang cukup untuk terapi tersebut.
 Pilihan penanganan kasus dengan kematian satu janin adalah persalinan preterm
elektif terhadap janin yang hidup (dengan steroid untuk pematangan paru) dengan
segala risiko prematuritas atau konservatif yang juga berisiko kematian janin dalam
uterus dankelainan neurologis.
Ringkasan
TTTS merupakan suatu proses yang progresif dari suatu kehamilan kembar monokorion.
Janin donor akan menjadi hipovolemik, mikrokardi, anemis, oligohidramnion dan kecil
meyeluruh, sedangkan janin resipien akan menjadi hipervolemik, hipertrofi jantung,
dengan jumlah cairan amnion yang berlebihan (hidramnion).
Penanganan dari TTTS antenatal dapat dilakukan amniosentesis atau dilakukan
koagulasi dengan bedah laser yang didasarkan atas diagnosis USG dengan peta dari
anatomosis pembuluh darah dengan metode yang perlu dikembangkan lebih lanjut.
Sedangkan penanganan postnatal pada janin donor dapat diberikan transfusi Packed
Red Cell (PRC) bila didapatkan anemia yang berat, sedangkan bila anemia ringan
diberikan preparat besi.
Pada janin resipien yang menderita polisitemia dapat dilakukan transfusi tukar parsial,
dan bila didapatkan hiperbilirubinemia diberikan transfusi tukar ataupun fototerapi
sesuai dengan tingkat hiperbilirubinemia yang ada.