PRINSIP UMUM TATALAKSANA

KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

Syahrul Ningrat
TUJUAN INSTRUKSIONAL
UMUM
Setelah selesai mempelajari bab ini
diharapkan peserta mengetahui serta
dapat mendemostrasikan penatalaksanaan
penderita trauma kapitis
TUJUAN INSTRUKSIONAL
KHUSUS
Dapat mengenali keadaan-keadaan yang
harus diketahui pada penderita trauma
kapitis
Dapat mengenali keadaan-keadaan yang
harus dikenali pada Secondary Survey
penderita trauma kapitis
Dapat melakukan resusitasi &
penatalaksanaan penderita trauma kapitis
Epidemiologi
Cedera kranioserebral - a silent global
epidemic.
30% dari semua trauma berakhir dengan
kematian
Penyebab kematian utama pada laki-laki
muda di negara maju.
Penyebab disabilitas jangka panjang.
Insidensi dan mortalitas kecelakaan lalu
lintas cenderung meningkat.
Epidemiologi
200-300/100.000 pasien per tahun (USA)
Ringan (GCS > 12) 82%
Sedang - berat (GCS 12) 13%
Fatal 5%
Bagaimana otak bekerja...?
Sangat rumit.
Bagaimana kondisi otak setelah
mengalami trauma...?
Klasifikasi
Diagnosis Gambaran Klinik CT Scan Patologi
Simple Head Pingsan (-); GCS 15; Komosio
Injury Tidak ada defisit
neurologi
Cedera Kepala Pingsan < 10 menit; Normal Kontusio
Ringan GCS >13; Tidak ada
defisit neurologi

Cedera Kepala Pingsan >10 menit - Abnormal Kontusio

Sedang < 6 jam; GCS 9-12;
Ada defisit neurologi

Cedera Kepala Pingsan >10 menit - < Abnormal

Berat 6 jam; GCS <9;
Ada defisit neurologi
PATOFISIOLOGI
CEDERA OTAK
TRAUMATIK
Kaskade Injuri Otak
Jam Hari Minggu/Bulan
2 8 hrs 7 14

Ca,Na+
Glut, ROS

I
Nekrosis Apoptosis
N Inflamasi
J
U Perbaikan
Remodeling
R
I
Plastisitas
Perbaikan fungsi
11
Barone & Feuerstein JCBF, 1999
Injuri Primer vs. Sekunder
Injuri Primer- injuri yang mengenai langsung sel
neuron dan sel glial
Injuri Sekunder injuri lanjutan yang mengikuti
injuri primer.
Mekanisme Injuri Primer
Impak: EDH, SDH, Kontusio, ICH, fraktur tulang
tengkorak.
Inersial: komosio, diffuse axonal injury (DAI)
Hipoksik/Iskemik
Coup/Contrecoup
Epidural Hematoma (EDH)
Subdural Hematoma (SDH)
Intra-cerebral Hemmorhage (ICH)
 BT-CLS AGD 118

21
Patofisiologi Injuri Otak Traumatik
Mekanisme
Injuri Otak
Sekunder
 Injuri Otak Sekunder

Graham (1978) : pada otopsi ditemukan

kerusakan otak iskemik pada 92% di
antara 151 pasien yang meninggal
akibat trauma kepala.
Hal ini terjadi akibat hipotensi post
injuri (MAP), hipoksia (DO2), dan
peninggian TIK (TTIK).

Graham DI et.al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:346-350

3 faktor penting dalam injuri sekunder
:
1. Perfusi serebral (Cerebral Blood Flow (CBF),
CPP dan Tekanan darah (MAP).
2. Oksigenasi jaringan otak (Deliveri oksigen).
3. Peninggian tekanan intrakranial.
Hipotensi dan Resusitasi Cairan
 CPP Outcome
Target : CPP > 70 mmHg

Favorable Unfavorable Mortality

(%) (%) (%)
Rosner et al 59 41 29
(CPP >70 mmHg, PaCO2 35 mmHg)
Marion et al 51 49 20
(CPP >70 mmHg, PaCO2 35 mmHg)
TCDB
(CPP not establish, PaCO2 < 30
37 63 40
mmHg)

Kelly DF et al. in Narayan et.al (eds). Neurotrauma. 1996: 71-101

CBF, CPP dan ICP

CBF = CPP/CVR
CPP = MAP ICP
 Kerusakan otak sangat dipengaruhi
oleh kecepatan pertolongan......

Makin rendah CBF, semakin cepat

terjadinya kematian sel otak
5 ml/100 g/menit ~ 30 menit,
10 ml/100 g/ menit ~ > 3 jam,
15 ml/100 g/ menit ~ > 3.5 jam,
18 ml/100 g/ menit ~ > 4 jam.
 Oksigenasi

Stocchetti N. et al. J Trauma 40: 764-767, 1996.

30
Gejala Klinik
Nampak jejas trauma dikepala,
Hilang kesadaran kurang atau lebih dari 30 menit,
Amnesia retro grade atau antero grade,
Bingung .
Irritable ,
Pucat ,
Mual muntah,
Kepala pusing,/ sakit
Terdapat hematoma pada kulit kepala,
Rhinore atau otorhoe CSS bila ada frakture basis
kranii,
Gejala Klinik

Batle sign,( ekimosis retroaurikuler)

Gejala Klinik

Racoon eyes / Brill hematoma.

Pengkajian pada Cedera
Kepala.
a). Primari Survei
Pasien harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral
dengan menggunakan tehnik immobilisasi yang baik.

Airway
Nilai jalan nafas sewaktu mempertahankan posisi tulang leher.
Membuat jalan nafas bila diperlukan.

Breathing
Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi
bila diperlukan.

Circulation
Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia.
Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu
dengan monitoring CVP.
Pengkajian pada Cedera
Kepala.
Disability
Pemeriksaan neurologi singkat.
Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil.
Tentukan AVPU atau lebih baik GCS.
Kenali paralisis/paresis.
GLASGOW COMA SCALE
Respon buka mata
Spontan :4
Perintah suara :3
Rangsang nyeri :2
Rangsang nyeri idak ada respon :1
Respon bicara
Orientasi baik :5
Gangguan orientasi :4
Rangsang nyeri membuat kata :3
Rangsang nyeri mengerang :2
Rangsang nyeri tidak ada respon :1
Respon motorik
Menurut perintah :6
Rangsang nyeri melokalisir :5
Rangsang nyeri menjauh :4
Rangsang nyeri fleksi abormal :3
Rangsang nyeri ekstensi abnormal :2
Rangsang nyeri tidak ada respon :1
 AVPU
ALERT/SADAR
VERBAL RESPONSE
PAIN RESPONSE
UNRESPONSIVE
Tekanan intra kranial ( TIK )
TIK 15 mmHg = berbahaya.
TIK > 25 mmHg = herniasi.
Tekanan perfusi otak(TPO) = MAP TIK
TPO = 70 mmHg.

38
Pengkajian pada Cedera
Kepala.
b). Secodary Survei
Melakukan pemeriksaan sekunder.
TTV
Riwayat SAMPLE
S symtoms (gejala)
A allergies (alergi)
M medication
P post medical history
L last oral intake
E events preceding the accident
Pengkajian head to toe
Monitoring berkelanjutan.
Melakukan pengkajian ulang
MANAJEMEN INJURI
OTAK TRAUMATIK
Manajemen Pra-hospital
Manajemen Pra-hospital
APD
Stabilisasi : A-B-C.
Emergency treatment ??
Transportasi.
Penanganan di UGD
Lanjutkan Stabilisasi A-B-C.
Pemeriksaan Neurologi
SKG
Reflek pupil
Gerakan bola mata
Gerakan motorik
Reflek batang otak bagian bawah.
CT Scan
Tatalksana umum
Bebaskan jalan nafas
Hati-hati adanya kemungkinan fraktur cervikal.
Hati-hati jika melakukan suction (akan
meningkatkan TIK)
Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan,
rata awal berikan dengan kanula nasal 2-3
liter/menit.
Resusitasi cairan.
 Resusitasi Cairan
Maintain kardiak output dan TD adekuat
(TDS 100 160 mmHg, CPP >70 mmHg).
Pastikan sirkulasi adekuat. Hindari pemberian
cairan hipotonik. Infus NaCl 0,9% *
Bila tetap hipotensi: inotropik/obat
vasopressor.
TDS < 90 mmHg merupakan prediktor
independen terhadap keluaran yang buruk
(Class II)

* American college of Surgeon: ATLS Instructor Manual, Chicago, 1996

 Indikasi CT pada trauma kepala
Penurunan tingkat kesadaran
Ditemukan adanya defisit fokal neurologi
Dicurigai fraktur tulang tengkorak terbuka atau fraktur basis.
Usia >65 tahun , dengan riwayat penurunan kesadaran atau
amnesia.
SKG 15 tanpa fraktur akan tetapi didapatkan gejala-gejala
seperti sakit kepala menetap, muntah, kejang, atau perubahan
tingkah laku.
Kesulitaan untuk melakukan asesmen misalnya pada pasien
dengan keracunan alkohol, atau obat-obatan.
Pasien akan menjalani pembiusan untuk penanganan trauma
lainnya.

Bell D. Brain injury and dysfunction: The critical role of primary management.
In Neurocritical care, Adam JP et all. (ed). Springer, 2010.
Managemen Cedera Kepala Ringan
UGD
Anamnesis :
Nama, Jenis kelamin, Usia, Pendidikan, Pekerjaan.
Mekanisme trauma
Waktu kejadian
Penurunan kesadaran segera setelah trauma.
Amnesia : retrograde, anterograde
Sakit kepala : ringan, sedang atau berat.
Kejang.
Pemeriksaan umum Tanda vital, termasuk tanda-tanda
trauma sistemik dan keadaan umum.
Managemen Cedera Kepala Ringan
(lanjutan)
UGD
Pemeriksaan mini-neurologi.
Refleks pupil, tanda Babinsky.
Kelumpuhan motorik
Foto ronsen servikal dan lainnya atas indikasi.
Lab darah (Hb, Ht, Leuko, Trombo, Hitung jenis, Glukosa)
Kadar alkohol
Urine lengkap (skrining toksikologi)
CT Scan pada semua pasien (kecuali tidak ada gejala dan
fungsi neurologi normal)
Managemen Cedera Kepala Ringan
(lanjutan)
RUANG RAWAT
Tinggikan posisi kepala 30 derajat.
Obat-obatan atas indikasi (analgetik,
antibiotik, anti kejang, anti muntah, anti
gastric ulcer,dll.)
Observasi selama 2 hari
Monitor adanya EDH
Saat dipulangkan atau GCS 15 : GOAT
dan MMSE
Managemen Cedera Kepala
Sedang
Tatalaksana awal
Sama dengan CKR
CT Scan kepala pada semua kasus.
Semua pasien harus dirawat.
Managemen Cedera Kepala Sedang
(lanjutan)
Saat dirawat
Sama dengan CKR + periksa status neurologi
lebih sering
Observasi selama 5 hari
CT Scan ulang bila
Perburukan
Kadang diperlukan sebelum pulang
Saat dipulangkan atau setelah GCS 15 : GOAT
dan MMSE
Managemen Cedera Kepala Berat

ABCs

Pemeriksaan Mini-neuro
Terapi Emergensi bila
ada herniasi
CT scan

Tatalaksan Non-bedah Tatalaksana Bedah

Penanganan Intensif
Tatalaksana Umum
Neurorestorasi, dll
 Prinsip Manajemen
CKS dan CKB

fCMRO2(CPP = MAP ICP)

 fCMRO2 ( CPP = MAP ICP )
Turunkan Jaga MAP Turunkan TIK
CMRO2
1. Pertahankan 1. Drainase CSS
1. Sedasi
CVP normal 2. Terpai Osmotik
2. Paralisis
3. Jaga dan atau atasi 2. Kalau perlu 3. Jaga O2 normal
kejang. berikan obat- 4. Hiperventilasi
4. Hindari obatan untuk
hipertermi menaikkan 5. Posisi
5. Induce (norepinephrine 6. Craineotomi
hypothermia , dopamine) decompresif
6. Koma Barbiturat
 Cedera spine
Stabilisasi manual ke posisi netral
Pasang neck collar :
Pilih jenis hard collar
Ukuran yang sesuai
Lakukan perubahan posisi anatomis.
Tehnik log roll untuk memindahkan ke long
spine board / papan datar.
Head imobilisasion.
Amankan pasien dengan stapper / pita perekat.
Imobilisasi Cedera Spinal
C-Collars
Head Immobilizers
The Kendrick Extrication Device.
Vacuum Mattress.
Backboards.
Scoop Stretchers.
Imobilisasi Cedera Spinal
Diagnosa Keperawatan
Kerusakan pertukaran gas b/d hilang nya
kontrol volunter otot nafas, atau cedera.
Inefektif bersihan jalan napas b/d akumulasi
sekret pada jalan napas
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
meningkatnya kebutuhan metabolisme ,
perubahan tingkat kesadaran
Resiko cedera b/d agitasi,kekacauan mental.
Kurang Perawatan diri ; Mandi, toileting, dll
b/d kelemahan fisik, tidak sadar.
Ringkasan
Cedera otak traumatik - a silent global
epidemic.
Ada 2 mekanisme injuri otak: primer dan
sekunder.
Penyebab utama terjadinya injuri sekunder
otak adalah hipotensi (MAP), hipoksia (DO2),
dan peninggian TIK.
Target CPP pada injuri serebral adalah >70
mmHg harus tercapai dengan menjaga MAP
adekuat dan TIK tidak meningkat.
Pustaka
Mursyid Bustami, dr SpS(K), KIC,2010,
Neurology Department,University of
Indonesia, Jakarta
DjokoListionodrSPBS,1998,IlmuBedahSarafSa
tyanegarajilid3,Gramedia,Jakarta
BSBKTI1Makassar,2007,MateriBTCLS
DirPPKDepKesRI,2006,MateriEmergencyNu
rsingBasic2.
IskandarJapardiSPBS,2004,CederaKepala,PTB
uanaIlmuPopuler,Jakarta
terima kasih