PRESENTASI KASUS

VARICELLA
ZOOSTER pada IBU
HAMIL
Oleh:
Rizki Februamina Yanti
2014 401 1073
 IDENTITAS
Nama : Ny. RW
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rusunawa Banguntapan, Panggungharjo,
Banguntapan, Bantul, DI Yogyakarta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : Rabu, 10 Agustus 2016
KELUHAN UTAMA Bintik-bintik
dan wajah
merah berair pada badan, tangan,

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Minggu malam (7 Agustus 2016) jam 19.30 demam, hangat

Senin pagi (8 Agustus 2016) demam turun, timbul bintik merah berair
di lengan kanan saat bangun tidur
Bermula dari bintik merah yang terasa gatal, lalu meninggi (bentol),
kemudian berisi air jernih, jika pecah isinya air jernih
Selasa pagi (9 Agustus 2016) bintik merah berair pada seluruh badan
dan wajah
Demam setiap malam
Mual, muntah setiap pagi dan setiap makan
Nyeri sendi (-), batuk (-), pilek (-)
G2P1A0, UK: 8 minggu
Rasa gatal berkurang saat diberi bedak salisil
Belum minum obat apapun
 Pasien tinggal di rumah
bersama suami dan
seorang anaknya yang
berusia 3 tahun
Riwayat cacar Pasien tinggal di sebuah
air (+) saat Riwayat Penyakit Rusunawa
usia + 6 tahun Keluarga Pasien tidak merokok,
Riwayat minum minuman keras,
Riwayat cacar air ataupun mengonsumsi
herpes zooster
(+) anak NAPZA
(-)
pertamanya + 1 Pasien memperhatikan
minggu lalu kesehatannya dengan
Riwayat Penyakit sembuh dari tidak berani
Dahulu cacar air mengonsumsi obat-
obatan sebelum
konsultasi dengan dokter
selama hamil

Riwayat Personal
Sosial
ANAMNESIS SISTEM
Sistem Saraf Pusat: demam (+)
Respiratory: keluhan (-)
Cardiovascular: keluhan (-)
Gastrointestinal: keluhan (-)
Urinary: keluhan (-)
Musculosceletal: keluhan (-)
Integumentum: bintik-bintik merah (+), plenting berair (+),
plenting pecah bekas garukan (+), gatal pada bintik-bintik
merah dan plenting berair (+).
Sensory: keluhan (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran, KU :
Compos Mentis (GCS E4V5M6), baik.

Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,9o C
RR : 20x/menit

Antropometri
TB : 158 cm
BB : 56 kg
IMT : 22.4 (Normal)
 Status Generalis Pemeriksaan Kepala : simetris, mesosefal

Pemeriksaan Mata : sekret -/-, konjungtiva anemis -

/-, injeksi konjungtiva -/-, sklera ikterik -/-, edema
periorbital -/-

Pemeriksaan Hidung :
Secret (-/-), epitaksis (-/-) (dbn)

Pemeriksaan Mulut :
Sariawan (-), lidah kotor (-), plenting berair (-), koplik
spot (-), faring hiperemis (-), (dbn)

Pemeriksaan Telinga:
Cairan keluar -/-, tragus pain -/- (dbn)

Pemeriksaan Leher
Multiple makula, papul, vesikel (+)
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat
 Pulmo
Inspeksi : multiple vesikel (+), pustul (+), krusta
(+), simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi :nyeri tekan (-), krepitasi (-), vokal
fremitus kanan-kiri sama, ictus cordis SIC V.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : dbn

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : rounded, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) hepar lien tak
teraba,massa (-)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

UKK:
- Multiple vesikel pada dada, perut, leher, wajah, tangan kanan
dan kiri, kaki kanan dan kiri
- Multiple makula dan papul pada badan, leher, dan ekstremitas
- Multiple (3) krusta pada badan
- Multiple (4) pustul pada badan
 Pemeriksaan Ekstremitas Atas-Bawah:

ATAS BAWAH
KANAN KIRI KANAN KIRI
Multiple Multiple Multiple Multiple
Inspeksi
vesikel vesikel vesikel vesikel
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Edema - - - -

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Kekuata
5 5 5 5
n
Tremor - - - -

Nadi Reguler Reguler Reguler Reguler

 1. Variola
Diagnosis Banding 2. Campak
3. Rubella
Diagnosis Kerja Observasi Febris Hari
ke II e.c Varicella
Zooster
 PENATALAKSANAAN
R/ Interizin tab mg 10 No. V
1 dd tab I
R/ Amoxicilin tab mg 500 No. X
3 dd tab I
R/ Acyclovir cr tube I
3 dd ue
R/ Pibaksin cr tube I
3 dd ue
R/ Vitarin tab No. X
1 dd tab I
PEMBAHASAN
.....
 VARICELLA ZOOSTER
Definisi Infeksi akut primer oleh virus varisela zoster yang menyerang kulit
dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf,
terutama dibagian sentral tubuh
Sinonim Cacar air, chicken pox
Epidemiologi Tersebar kosmopolit
Menyerang terutama anak-anak, tetapi dapat juga menyerang
orang dewasa.
Etiologi Virus varisela-zoster.
Transmisi penyakit ini secara aerogen
Masa penularannya lebih kurang 7 hari dihitung dari timbulnya
gejala kulit.
Masa inkubasi 17-21 hari
Varisela zooter resktivasi herpes zooster

UKK Polimorfik papul eritematous, vesikel, pustul, krusta

 Terutama di daerah badan, kemudian menyebar secara
Predileksi sentrifugal ke wajah dan ekstremitas, dapat pula menyerang
selaput lendir mata, mulut, dan saluran nafas.
Gejala prodormal : demam tidak terlalu tinggi, malaise, nyeri
kepala. Imunokompeten jarang
Gejala
Erupsi kulit : papul eritematous beberapa jam vesikel
(tear drops) pustul krusta. Disertai gatal
Pemeriksaan
Pemeriksaan tzank sel datia berinti banyak
Tambahan
DD Variola
- Super-infeksi bakterial, pneumonia, glumeronefritis, karditis,
hepatitis, keratitis, konjungtivitis, otitis, arteritis,
Komplikasi ensefalitis/meningoensefalitis varisela.
- Ibu hamil trimester I kelainan kongenital.
- Trimester III varisela kongenital
Jika perawatan kulit disertai higiene baik, prognosis baik,
Prognosis
jaringan parut minimal
 PATOGENESIS VARICELLA
Masa inkubasi: 10-21 hari (rata-rata 14-17 hari)
Pada anak immunokompromais: < 14 hari
Bila VZIG diberikan, periode inkubasi memanjang hingga
>28 hari
 PATOGENESIS VARICELLA

Menular melalui:

Droplet saat batuk/bersin

Kontak langsung dengan sekret sal. Nafas
Kontak langsung dengan lesi pada kulit yang
belum berkrusta
Melalui udara
T ransmisi melalui plasenta
 PATOGENESIS
Hari ke 2-4 setelah VZV masuk terjadi siklus replikasi virus yang
pertama, berlokasi di limfonodi regional.
Penyebaran sedikit melalui darah dan kelenjar limfe viremia
primer (hari ke 4-6 setelah infeksi pertama)
Pada sebagian besar penderita, replikasi virus mengalahkan
mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang replikasi
virus kedua di hepar dan limpa viremia sekunder
Pada fase ini partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan
mencapai epidermis (hari ke 14-16) timbul lesi di kulit yang
khas.
 Periode infeksius dimulai 2 hari sebelum timbul
ruam dan berakhir dengan timbulnya krusta pada
lesi di kulit (4-7 hari setelah timbul ruam pertama
kali)
 Infeksi varicella kekebalan seumur hidup
Reinfeksi VZV asimptomatik yang meningkatkan kadar titer antibodi
(booster)
Varicella kedua sangat jarang
Newborn beberapa bulan pertama kebal terhadap varicella karena
memiliki imunitas pasif dari ibunya. Kekebalan hilang dalam waktu 4-12
bulan.
Ibu hamil dengan herpes zooster tidak ditemukan CVS dan bayinya
tidak menunjukkan serokonversi antibodi pada tahun pertama
kehidupannya.
Herpes zooster tidak terbukti beresiko atau berbahaya terhadap
janin/neonatus
 MANIFESTASI KLINIS

Stadium Prodormal Stadium Erupsi

Timbul 10-21 hari setelah 1-2 hari setelah
masa inkubasi selesai prodormal
Demam tidak terlalu tinggi Timbul ruam-ruam pada
1-3 hari kulit yang berlanjut
Menggigil menjadi vesikel varisella
Nyeri kepala
Anoreksia
Malaise
MANIFESTASI KLINIS

Lesi diawali pada badan

dan wajah
Meluas ke ekstremitas
(penyebaran secara
centrifugal)
Dapat dijumpai di mukosa
mulut dan genital
Gambaran yang khas:
terdapat semua stadium lesi
secara bersamaan pada satu
saat
Lesi biasanya sangat gatal
 LESI VARICELLA
Vesikel yang
Makula kecil yang {12-14 jam} mengandung cairan
eritem pada wajah dan jernih dengan dasar
dada Papul eritematosa (tear
drop), 1-4 mm

Cairan {2-12 hari}

vesikel Mengering (diawali bagian {1-3 minggu}
mengeruh tengah umbilikasi Krusta lepas
Pustula (delle) menjadi Krusta
 PENEGAKAN DIAGNOSIS

Temuan Klinis Pemeriksaan

Penunjang
Anamnesis Serologi VZ (Ig M,
Px Fisik Ig G)
(Seperti disebut Polymerase Chain
sebelumnya) Reaction (PCR)
Tzanck Smear
Direct Fluorescent
Assay (DFA)
Biopsi Kulit
Kriteria Bukti Imunitas terhadap Varicella
(CDC, 2007)
Riwayat vaksin varicella (dokumentasi dengan baik, dua dosis vaksinasi)

Riw. Varisella / Herpes Zooster (dokumentasi o/ tenaga kesehatan)

Bukti Lab. (IgG positif) / konfirmasi laboratorium saat terkena

Memenuhi seluruh kriteria berikut : lahir di Amerika Serikat sebelum tahun

1980 dan tidak hamil, tidak dalam keadaan imunosupresi (jika terinfeksi
HIV, CD4 <1000 mg / dL), dan bukan petugas kesehatan.
 KOMPLIKASI
Infeksi sekunder
staphylococcus pada lesi
varicella
Varicella pneumonia
Terutama penderita
imunokompromais dan
kehamilan. Virus/bakteri.
Reye syndrome
Terutama pengguna aspirin /
asam salisilat
Encephalitis
1 dari 1000 kasus varicella.
Hemorragik varicella
Hepatitis
Komplikasi lain (jarang:
neuritis optik, orchitis,
arthritis, kematian)
 Encephalitis
Timbul 3-8 hari setelah timbul ruam, biasanya disertai gang.imunitas.
Gejala: susah tidur, nafsu makan turun, iritabel, hiperaktif, nyeri
kepala, fotofobia, lethargy, drowsiness, dan confusion.
Beberapa mengalami seizure. Perkembangan encephalitis yang cepat
akan menimbulkan koma.
Angka kematian: 5-20%. Insiden + 1.7/100000 penderita
Reye Syndrome
- Ditandai dengan fatty liver dengan encephalopathy.
- Berhubungan dengan penggunaan aspirin , setelah menggunakan
acetaminophen, kasus ini jarang ditemukan.
Herpes Zoster
- Timbul beberapa bulan-tahun setelah infeksi primer
- VZV menetap pada ganglion sensoris
 Akibat yang Mungkin Terjadi dalam Kehamilan
Penyakit Usia Kehamilan Konsekuensi untuk Ibu, Janin, dan
Maternal Neonatus
Varicella Usia kehamilan - IUFD
berapapun - Herpes zooster neonatal
5-20 (24) minggu CVS (Sindrom Varicella Kongenital), resiko
hingga 2%, dengan mortalitas 30%)
Usia kehamilan Pneumonia maternal (resiko 10-20%,
berapapun, terutama mortalitas 10-45%)
Trimester III
Hampir aterm (> 5 hari Varicella neonatal pada usia 10-12 hari
sebelum melahirkan) (resiko 20-50%, mortalitas 0%)
Hampir aterm (<4-5 - Varicella neonatal 0-4 hari setelah lahir
hari sebelum hingga 2 (resiko 20-50%, mortalitas 0-3%)
hari setelah - Varicella neonatal pada usia 5-10 hari
melahirkan) (resiko 20-50%, mortalitas 20-25%)
Herpes Usia kehamilan Tidak ada resiko berat untuk ibu, janin,
Zooster berapapun maupun neonatus
 INFEKSI VARICELLA PADA USIA KEHAMILAN <20
MINGGU
Resiko terjadinya Congenital Varicella Syndrome (CVS) +0,4% ketika ibu
terinfeksi antara periode waktu konsepsi 12 minggu pertama
kehamilan
Resiko meningkat 2% ketika infeksi terjadi pada UK 12 20 minggu
Varicella menyebabkan abortus spontan masih kontroversi, sedikit
sekali bukti yang menunjukkan infeksi varicella pada trimester I
menyebabkan abortus.
 CONGENITAL VARICELLA SYNDROME (CVS)
Juga dikenal sebagai Fetal Varicella Syndrome atau varicella infection of
the newborn
Di Inggris, setiap tahunnya 10 bayi lahir dengan CVS
Di Australia insidensi CVS 1 dari 107.000 kehamilan
Manifestasi klinis:
Jaringan parut pada kulit sesuai distribusi dermatomal
BBLR
Lesi pada mata (korioretinitis, katarak, mikrophtalmia)
Atrofi kortikal
Retardasi mental
Gang. Neurologis multisistem yang berat (kelainan kontrol sphingter,
obstruksi intestinal, Horner syndrome)
Abnormalitas sistem gastrointestinal dan urinari
Abnormalitas skeleton dan hipoplasia anggota gerak
CONGENITAL VARICELLA SYNDROME (CVS)
CONGENITAL VARICELLA SYNDROME (CVS)
CONGENITAL VARICELLA SYNDROME (CVS)
INFEKSI VARICELLA PADA USIA KEHAMILAN >20 MINGGU
Infeksi varicella pada usia kehamilan 20-28 minggu kerusakan korioretinal,
mikrosefali, jaringan parut pada janin. Namun resiko lebih rendah daripada
infeksi di usia <20 minggu.
Infeksi usia kehamilan 20-37 minggu mungkin dapat timbul varicella zooster
pada tahun-tahun pertama kehidupan bayi (0,8-1,7% pada 2 tahun pertama).
Reaktivasi virus dorman pada saraf setelah infeksi primer intrauterin.
INFEKSI VARICELLA PADA USIA KEHAMILAN >20 MINGGU

Neonatal varicella varicella maternal < 5 hari sebelum atau 2 hari

setelah melahirkan.

Neonatus akan terpapar viremia sekunder dari ibu melalui transplasental,

tetapi bayi belum mendapat antibodi karena tidak cukupnya waktu untuk
terbentuknya antibodi pada tubuh ibu (transplasental antibodi).
50% neonatus meskipun diberikan VZIG
Tanpa pemberian asiklovir, 30% dari bayi tersebut berakhir dengan kematian
Manifestasi berat: infeksi mukokutaneous luas, infeksi organ viseral, dan
pneumonia
 PNEUMONIA VARICELLA
Hamil penurunan daya tahan tubuh secara umum
Pneumonia varicella merupakan komplikasi yang paling berat dalam
kehamilan, sehingga masuk dalam kegawatdaruratan medis
Resiko pneumonia pada wanita hamil dengan varicella semakin meningkat
saat mendekati aterm
Resiko tertinggi infeksi pada usia kehamilan > 20 minggu
Mortalitas pada ibu hamil 20-40 %
Gejala klinis pernafasan timbul setelah ruam kulit muncul antara hari ke 2-5
Diawali batuk kering, produksi dahak bertambah, sesak nafas, takipneu, nyeri
dada, sianosis, hingga gagal nafas
Ro. Thorax infiltrat interstisial dan noduler yang tersebar
Umumnya akan membaik dalam 7 hari
 LESI BERDARAH / HEMORRHAGIK
Resiko berat lain pada ibu hamil dengan infeksi varicella
 PENATALAKSANAAN VARICELLA
MEDIKAMENTOSA:
Terapi Simptomatik:
Analgetik/antipiretik
Antipruritus oral, bedak salisil
2% atau mentol 1-2%
Bedak MBS mencegah vesikel
pecah
Terapi Kausatif:
Antiviral (acyclovir, valasiklovir,
dan famasiklovir)
Acyclovir 20 mg/kgBB/kali
max 800 mg, diberikan 5x/hari
selama 5-7 hari 5x800
mg/hari/7 hari
Pemberian antivirus sebaiknya
dalam jangka waktu <48-72 jam
setelah lesi muncul.
Jika terdapat resistensi acyclovir
foscarnet Intravena 120
mg/kgBB/hari dalam 3 dosis
sampai + 3 minggu
Vesikel yang sudah pecah salep
antibiotik untuk mencegah infeksi
sekunder/antibiotik oral
Asiklovir intravena dan rawat inap
imunokompromais atau komplikasi
berat (pneumonia, encephalitis)
10 mg/kgBB/8jam/hari, 7-10 hari
Profilaksis:
Acyclovir oral 5x800 mg/hari (7 hari) atau
Valacyclovir oral 3x1000 mg/d (7 hari)
Diberikan <10 hari sejak paparan pertama.
Perlindungan terhadap infeksi hingga 84%, dapat
meringankan gejala
 Pengobatan varicella idealnya segera diberikan dalam 24 jam setelah timbul
ruam atau segera sesudahnya.
Penelitian oleh Wallace dkk, pemberian acyclovir pada orang dewasa
menurunkan jumlah lesi hingga 46% (p=0,04) dan secara signifikan
menurunkan durasi demam dan beratnya gejala.
Agen antivirus topikal tidak terbukti bermanfaat untuk terapi varicella.

Obat-obat anti VZV (acyclovir) berperan pada virus-encoded timidin kinase

dan DNA polimerase. Merupakan nucleoside analog dari guanine. Ketika
terfosforilasi oleh enzim yang dihasilkan sel yang terinfeksi VZV
menghambat enzim polimerase DNA menghambat replikasi VZV.
Acyclovir dapat melewati plasenta dan ditemukan pada jaringan janin,
darah tali pusat, juga dalam cairan amnion dianggap menghambat
replikasi virus selama periode maternal viremia dan menghambat
transportasi VZV melalui plasenta
 ACYCLOVIR PIBAKSIN CREAM
- Obat kategori B - Komposisi: mupirocin
- Tidak didapatkan adanya - Obat Kategori B
peningkatan resiko malformasi janin - Penggunaan pada ibu hamil
dibandingkan dg populasi umum dalam pengawasan

INTERIZIN AMOXICILLIN
- Cetirizin HCl - Obat Kategori B
- Ibu hamil = special precautions - Ibu hamil = special
- Obat kategori B precautions

Obat Kategori B (Food and Drug Administration (FDA)):

Tidak ada penelitian pada hewan yang menunjukkan resiko pada janin, tapi
belum ada penelitian terkontrol pada wanita hamil/penelitian pada hewan
menunjukkan efek buruk reproduksi (kecuali penurunan fertilitas) yang tidak
terkonfirmasi pada penelitian terkontrol pada wanita hamil trimester I (tidak
ada bukti resiko pada trimester selanjutnya)
 PENATALAKSANAAN VARICELLA
NON MEDIKAMENTOSA:
Istirahat cukup
Asupan cairan adekuat
Diet lunak jika terdapat lesi di mulut dengan minuman dingin
Kuku jari tangan harus dipotong dan jaga kebersihan untuk mencegah
terjadinya infeksi sekunder akibat garukan
Mandi lebih sering 3-4x/hari dengan air dingin dan sabun, jika
memungkinkan mengurangi gatal
Pakaian lembut, tidak melekat, bersih mencegah iritasi
 MANAJEMEN VARICELLA DALAM
KEHAMILAN SECARA UMUM

Indikasi Absolut Rawat Inap: Faktor Lain:

Gejala pernafasan
Gejala neurologis lain selain sakit
kepala (misal: fotofobia)
Ruam/lesi yang berdarah
Penyakit yang berat (timbulnya
ruam pada mukosa)
Penurunan daya tahan tubuh
yang signifikan
Kehamilan hampir aterm
Riwayat obstetri buruk
Perokok
Penyakit paru kronis
Keadaan sosioekonomi rendah
Tidak adanya tenaga / faskes
yang dapat memonitor pasien
secara teratur

Edukasi untuk melakukan pemeriksaan ke

dokter spesialis kandungan, untuk konseling
dan memonitor kondisi janin melalui USG
KONSELING
 PREVENTIF / PROFILAKSIS
1. Imunisasi Pasif

- Menggunakan VZIG (Varicella Zooster

Immunoglobulin)

- Pemberian dalam waktu 4 hari (<96 jam) setelah

terpajan VZV, masih dianggap efektif diberikan 10
hari post paparan

-Dosis:
- VZIG dapat diberikan pada:
125 U / 10 kgBB
Anak <15 tahun yang belum pernah menderita varicella Min: 125 U (1 vial)
atau herpes zooster Max: 625 U (5 vial)
Anak >15 tahun yang belum pernah menderita - Intramuscular
varicella/herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi
- Perlindungan
terhadap VZV
dapat bersifat
Bayi baru lahir yang ibunya menderita varicella dalam
kurun waktu 5 hari sebelum/48 jam setelah melahirkan sementara
Bayi prematur dan bayi <14 hari yang ibunya belum
pernah menderita varicella/HZ
Anak-anak penderita leukimia/lymphoma yang belum
pernah menderita varicella/HZ
Gambar. Immunoglobulin Varisela Zoster
2. Imunisasi Aktif
- Vaksin varicella virus (Oka strain),
kekebalan yang didapat hingga 10 tahun
- Efektif diberikan pada umur >1 tahun
dan direkomendasikan diberikan pada
umur 12-18 bulan
- Anak <13 tahun yang tidak menderita
varicella dosis tunggal, anak lebih tua
2 dosis dengan jarak 4-8 minggu
- Subkutan
- Efek samping: kadang timbul demam
atau reaksi lokal seperti ruam
makulopapular/vesikel. Timbul pada 10-
21 hari setelah imunisasi di lokasi
penyuntikan
- Vaksin = Varivax
- TIDAK BOLEH diberikan pada wanita
hamil, karena dapat menyebabkan
terjadinya kongenital varicella
TERIMAKASIH