DINAMIKA

KEPUTUSAN KLINIS

Oleh ;
dr. Rainoldy Wangi, MH.Kes, CHt.

Undana Faculty of Medicine

 Kaidah Dasar bioetika
dan teori etika
Etika
Merupakan bagian ilmu filsafat yang meliputi hidup baik,
menjadi orang yang baik, berbuat baik dan
menginginkan hal yang baik dalam hidup (mempelajari
moralitas) mengandung permusyawaratan dan
argumen eksplisit untuk membenarkan tindakan tertentu
etika praktis
Asas yang mengatur karakter manusia ideal atau kode
etik profesi tertentu etika normatif
Etika menjadi alasan untuk memilih nilai yang benar di
tengah belantara norma
 Dokter melanggar janji shg datang tidak tepat
waktu tidak etis
Dokter melakukan tindakan yang
membahayakan pasientidak etis
Dokter meracuni pasiennya tidak bermoral
Bioetika
Bioetika atau Biomedical Ethics
merupakan cabang dari etika normatif
merupakan etik yang berhubungan dengan
praktek kedokteran dan atau penelitian
dibidang biomedis
Prinsip turunan

1. Kejujuran
2. Kesetiaan
3. Privacy
4. Konfidensialitas
5. Menghormati kontrak
6. Ketulusan
7. Menghindari membunuh
 Kaidah Dasar bioetika
Bertolak dari Childress & Beauchamp yang
memaparkan adanya 4 kaidah dasar moral
(KDM atau moral principle/principle-based
ethics atau ethical guidelines) dalam buku
sucinya The Principles of Biomedical Ethics
(1994)

yakni beneficence, non-maleficence, justice dan

autonomy.

kemudian ditinjau melalui etika sehingga

merupakan maxim (kaidah dasar) yang
berlaku normatif ketika dokter menghadapi
kasus kongkrit di klinik
4 KDM Kaidah Dasar Bioetika (KDB)

4 KDB:
1. Tindakan berbuat baik (beneficence)
2. Tidak merugikan (non-maleficence)
3. Keadilan (justice)
4. Otonomi (self determination)
 Pembangunan Keputusan Klinik

Pertimbangan Pertimbangan
Etik
Keputusan
Medik
Klinik
K
permasalahan

Pembuatan keputusan klinis pada kasus konkrit

Tidak mudah
Situasi dilematis
Ancaman etikolegal

Teknik pengobatan pasien

adalah seni
Ketidak pastian
Tergopoh-gopoh spt ini, benar atau tidak ?
Tergantung !!!
 Etika Klinis
(Jonsen, siegler & winslade, 2002)

1. Medical Indication
( terkait prosedur diagnostik dan terapi yang sesuai dari sisi etik
kaidah yang digunakan adalah beneficence dan nonmaleficence )
2. Patient Preferrence
(terkait nilai dan penilaian pasien tentang manfaat dan beban yang
akan diterimanya cerminan kaidah otonomi)
3. Quality of Life
(aktualisasi salah satu tujuan kedokteran : memperbaiki, menjaga
atau meningkatkan kualitas hidup insani terkait dengan
beneficence, nonmaleficence & otonomi)
4. Contextual Features
(menyangkut aspek non medis yang mempengaruhi pembuatan
keputusan, spt faktor keluarga, ekonomi, budaya kaidah terkait
justice )
Mahasiswa ???

Seorang mahasiswa kedokteran diharap mampu

dengan cepat mengungkap isu etik dari sebuah
kasus.

Tidak jarang pada 1 kasus klinis terdapat saling

pengaruh lebih dari 1 KDB.
Mana yang akan dimenangkan ?

Mengasah ketrampilan TERGANTUNG !!!

kritis logis mahasiswa
Asas Prima Facie
Merupakan pemilihan 1 KDB terabsah sesuai
konteks (data) yang ada pada kasus.

Dalam penanganan pasien di klinik, setelah indikasi

medik, pengelolaan juga ditentukan oleh seni
berbasis KDB.

Asas prima facie mengisyaratkan KDB yang lama

akan ditinggalkan, diganti dengan KDB baru yang
lebih absah.
 The patients contexts for prima facies choice
(Agus Purwadianto , 2004)

G eneral benefit Elective, educated,

result, most of bread-w inner, mature
people, person

Beneficence Autonomy

Non Justice
Time maleficence
Vulnerables,
> 1 person, others
emergency, life
similarity, community /
saving, minor
socials rights
 beneficence
ketika kondisi pasien merupakan kondisi yang wajar
dan berlaku pada banyak pasien lainnya, sehingga
dokter akan melakukan yang terbaik untuk
kepentingan pasien

dokter telah melakukan kalkulasi dimana kebaikan

yang akan dialami pasiennya akan lebih banyak
dibandingkan dengan kerugiannya.

prinsip prima facienya adalah sesuatu yang berubah

menjadi atau dalam keadaan yang umum
 Beneficence
Kriteria
1. Mengutamakan altruism (menolong tanpa pamrih, rela berkorban untuk kepentingan orang lain)

2. Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia

3. Memandang pasien/keluarga sebagai sesuatu yang tak hanya menguntungkan dokter
4. Mengusahakan agar kebaikan lebih banyak dibandingkan keburukannya
5. Paternalisme bertanggungjawab/berkasih sayang
6. Menjamin kehidupan baik minimal manusia
7. Pembatasan goal based (sesuai tujuan/kebutuhan pasien)
8. Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan/preferensi pasien
9. Minimalisasi akibat buruk
10. Kewajiban menolong pasien gawat darurat
11. Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan
12. Tidak menarik honorarium di luar kewajaran
13. Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan
14. Mengembangkan profesi secara terus menerus
15. Memberikan obat berkhasiat namun murah
16. Menerapkan golden rule principle
 non maleficence

Dalam konteks, prinsip prima-facienya adalah

ketika pasien (berubah menjadi atau dalam
keadaan) gawat darurat dimana diperlukan suatu
intervensi medik dalam rangka penyelamatan
nyawanya.
 Non-maleficence
Kriteria
1. Menolong pasien emergensi :
Dengan gambaran sbb :
- pasien dalam keadaan sangat berbahaya (darurat) / berisiko
kehilangan sesuatu yang penting (gawat)
- dokter sanggup mencegah bahaya/kehilangan tersebut
- tindakan kedokteran tadi terbukti efektif
- manfaat bagi pasien > kerugian dokter
2. Mengobati pasien yang luka
3. Tidak membunuh pasien ( euthanasia )
4. Tidak menghina/mencaci maki/ memanfaatkan pasien
5. Tidak memandang pasien hanya sebagai objek
6. Mengobati secara proporsional
7. Mencegah pasien dari bahaya
8. Menghindari misrepresentasi dari pasien
9. Tidak membahayakan pasien karena kelalaian
10. Memberikan semangat hidup
11. Melindungi pasien dari serangan
12. Tidak melakukan white collar crime dalam bidang kesehatan
 autonomy
Dalam konteks autonomy, prima facie disini muncul
(berubah menjadi atau dalam keadaan) pada
sosok pasien yang berpendidikan, pencari nafkah,
dewasa dan berkepribadian matang.
 autonomy
Kriteria
1. Menghargai hak menentukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien
2. Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan (kondisi elektif)
3. Berterus terang
4. Menghargai privasi
5. Menjaga rahasia pasien
6. Menghargai rasionalitas pasien
7. Melaksanakan informed consent
8. Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri
9. Tidak mengintervensi atau menghalangi otonomi pasien
10. Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam mengambil keputusan
termasuk keluarga pasien sendiri
11. Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non
emergensi
12. Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien
13. Menjaga hubungan (kontrak)
 justice

Prima facienya pada (berubah menjadi atau

dalam keadaan) konteks membahas hak orang
lain selain diri pasien itu sendiri.

Hak orang lain ini khususnya mereka yang sama

atau setara dalam mengalami gangguan
kesehatan di luar diri pasien, serta membahas
hak-hak sosial masyarakat atau komunitas sekitar
pasien.
 justice
Kriteria
1. Memberlakukan sesuatu secara universal
2. Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah ia lakukan
3. Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama
4. Menghargai hak sehat pasien
5. Menghargai hak hukum pasien
6. Menghargai hak orang lain
7. Menjaga kelompok yang rentan
8. Tidak melakukan penyalahgunaan
9. Bijak dalam makro alokasi
10. Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien
11. Meminta partisipasi pasien sesuai kemampuannya
12. Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian (biaya, beban, sanksi)
secara adil
13. Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat yang tepat dan kompeten
14. Tidak member beban berat secara tidak merata tanpa alas an tepat/sah
15. Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit/gangguan
kesehatan
16. Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dsb
 kesimpulan

Kaidah Dasar Bioetika (Principle-based ethics)

merupakan metode tangguh memunculkan isu etik
pasien, sebagai pendamping isu medik dalam
penanganan klinik.

Hal ini akan memberi dampak cara berpikir kritis

rasional dalam melakukan analisis pembenaran
moral sekaligus ketegaran moral.
 HUKUM
KEDOKTERAN
 NORMA
DALAM PRAKTIK KEDOKTERAN

ATURAN
PENERAPAN
KEILMUAN
KEDOKTERAN

DISIPLIN
ATURAN
ATURAN HUKUM
PENERAPAN KEDOKTERAN
ETIKA
ETIKA HUKUM
KEDOKTERAN
(KODEKI)
 ETIKA DOK DISIPLIN DOK HUKUM DOK

1. NORMA MORAL 1. NORMA DISIPLIN 1. NORMA HUKUM

- MASALAH MORAL ~ STD PROFESI
(KOMPETENSI,
YAN, PRLKU)
2. PELANGGARAN: 2. PELANGGARAN 2. PELANGGARAN
DILEMA NORMA LANGGAR STANDAR NORMA HUKUM
INTERNAL PROFESI (BENAR SALAH)
(BAIK - BURUK) (BENAR - SALAH)
3. DAMPAK 3. KUALITAS PROFESI 3. PENYELESAIAN
- KUALITAS MORAL (LAYANAN, PERILAKU) KONFLIK/
- KEHORMATAN - KEHORMATAN KEDAMAIAN
PROFESI PROFESI
4. LINGKUP 4. KOMPETENSI 4. PERATURAN HK TTG
- PERILAKU ETIK YANMEDIK YAN KEDOKTERAN
PERILAKU PROF
ETIKA DOK DISIPLIN DOK HUKUM DOK

5. BENTUK: KODE 5. ATURAN DISIPLIN 5. UU, PP, PERMEN,

ETIK PROFESI KEDOKTERAN KEPPRES DLL
6. DISUSUN: ORG. 6. KOMPILASI OLEH KKI 6. NEGARA (DPR +
PROFESI PEMERINTAH)
7. SANKSI 7. SANKSI 7. SANKSI
- MORAL/HT NURANI ~ TEGURAN - - PID: DENDA/
- NASEHAT/ RE-EDUKASI PENJARA
TEGURAN ~ CABUT STR /SIP - PDT:
- PENGUCILAN GANTI RUGI
- ADMINISTRASI:
PENCABUTAN
8. YANG MEMERIKSA 8. MKDKI: 8.PENGADILAN:
- MKEK - DOKTER -NEGERI
- MKEKG - DOKTER GIGI -TUN
- ANGG PROFESI - SARJANA HUKUM ANGGOTA: HAKIM
 ETIK vs HUKUM
Hukum mengatur perilaku manusia dalam
kaitannya dengan ketertiban hubungan antar
manusia, dengan aturan yang tertentu dan baku.

Etik mengatur manusia dalam membuat keputusan

dan dalam berperilaku (profesi), dengan
menggunakan dialog antar beberapa kaidah
moral, dengan hasil yang tidak selalu seragam.
 Contoh cara berpikir Hukum:
Dalam meminta persetujuan tindakan medik,
yang penting adalah formulir persetujuan telah
ditandatangani oleh pasien atau yang
mewakilinya

Contoh cara berpikir etik

Dalam meminta persetujuan tindakan medik,
yang penting adalah keputusan pasien dibuat
setelah memahami semua informasi yang
diperlukan dalam membuat keputusan tersebut.
 ISU BIOETIK
DALAM ILMU KEDOKTERAN DAN
PENELITIAN
ILMU KEDOKTERAN

EMPIRIS
EVIDENCE BASED
HUBUNGAN DOKTER-PASIEN BERDASAR UPAYA :
KONTRAK TERAPEUTIK
(INSPANNINGSVERBINTENNIS)
COMPLEX AND TIGHTLY COUPLED SYSTEM
 Praktik Kedokteran

Menurut UU nomor 29 tahun 2004

Pasal 1 ayat 1 :
Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
terhadap pasien dalam melaksanakan upaya
kesehatan
Pergeseran pola dalam hukum kesehatan

Pada saat ini terdapat pergeseran paradigma

dalam hubungan interpersonal di dalam hukum
kesehatan, yang sebelumnya berdasarkan pola
hubungan vertikal paternalistik menjadi pola
hubungan horizontal kontaktual.
 Konsekuensi dari hubungan
horizontal kontaktual :

Munculnya inspanning verbintenis yaitu

adanya hubungan hukum antara 2 (dua)
subyek hukum dan melahirkan hak dan
kewajiban bagi para pihak. Adanya Inspanning
verbintenis dikarenakan objek transaksi adalah
upaya penyembuhan yang hasilnya tidak
pasti dampaknya dan karenanya upaya
tersebut dilakukan dengan kehati-hatian
 Asas dalam Hukum Kesehatan
Pembangunan kesehatan diselenggarakan
dengan berasaskan perikemanusiaan,
keseimbangan, manfaat, pelindungan,
penghormatan terhadap hak dan
kewajiban, keadilan, gender dan
nondiskriminatif dan norma-norma agama
HUBUNGAN
PROFESIONAL KESEHATAN
DENGAN PASIEN
PROFESI
SYARAT UTAMA :
PELATIHAN EKSTENSIF
KOMPONEN INTELEKTUAL TINGGI
PELAYANAN PENTING

SYARAT UMUM :
SERTIFIKASI - proficiency check
ORGANISASI PROFESI
OTONOMI KERJA - self regulation
PROFESI (2)
CONSULTANT :
HUBUNGAN INDIVIDU - PROFESIONAL
FEE FOR SERVICE
CONTOH : dokter, pengacara

SCHOLAR :
HUBUNGAN INDIVIDU - INSTITUSI
GAJI / HONOR
CONTOH : guru, perawat
HUBUNGAN
DOKTER-PASIEN
DIPENGARUHI OLEH ETIKA PROFESI DAN
KEWAJIBAN PROFESI
PRINSIP MORAL :
AUTONOMY, BENEFICENCE, NON MALEFICENCE,
JUSTICE
VERACITY, FIDELITY, PRIVACY, CONFIDENTIALITY

SALING PERCAYA
HUB. DOKTER - PASIEN
PATERNALISTIK
SEJAK HIPPOCRATES
DIANGGAP DASARNYA : SALING PERCAYA
PRINSIP MORAL UTAMA : BENEFICENCE
MENIADAKAN HAK PASIEN (CONSENT)
MULAI DIKRITIK TAHUN 1956
KONTRAKTUAL
MULAI TAHUN 1972-1975 (social contract)
PRINSIP MORAL UTAMA : AUTONOMY
INSPANNINGSVERBINTENNIS
KONTRAK TERAPEUTIK

SALAH SATU HUBUNGAN HUKUM DOKTER-

PASIEN
TIDAK SEIMBANG / SETARA
DOKTER TIDAK MENJANJIKAN HASIL
(RESULTAATSVERBINTENNIS), TETAPI
MENJANJIKAN UPAYA YANG SEBAIK-BAIKNYA
(INSPANNINGSVERBINTENNIS) reasonable
care
HARUS DIJAGA DENGAN ATURAN
 ASPEK
HUKUM

HAK DAN
KEWAJIBAN
DOKTER
HAK DAN
KEWAJIBAN
PASIEN
HUBUNGAN HUKUM DOKTER-PASIEN

IUS DELICTU : AKIBAT PERATURAN

PERUNDANGUNDANGAN
MIS : RAHASIA KEDOKTERAN

IUS CONTRACTU : AKIBAT ADANYA HUBUNGAN

KONTRAKTUAL
MIS : UPAYA SESUAI STANDAR TERTINGGI
KEWAJIBAN DOKTER
KEWAJIBAN PROFESI :
SUMPAH DOKTER
KODEKI
STANDAR PERILAKU
STANDAR PROSEDUR
STANDAR PELAYANAN MEDIS
KEWAJIBAN AKIBAT HUB. DOKTER-PASIEN
MEMENUHI HAK PASIEN
KEWAJIBAN SOSIAL
IMPLIKASI HUKUM-ETIK
PIDANA
PERDATA
DISIPLIN
ETIK
Pelanggaran Etika Kedokteran
Sanksi = moral adminsitratif
- teguran
- penghentian tugas/kewenangan tertentu
untuk sementara
- pengalihan tugas
- re-edukasi
- pencabutan ijin praktik
TUNTUTAN PIDANA

KELALAIAN : 359-361 KUHP

KETERANGAN PALSU : 267-268 KUHP
ABORSI ILEGAL : 347-349 KUHP
PENIPUAN : 382 BIS KUHP
PERPAJAKAN : 209, 372 KUHP
EUTHANASIA : 344 KUHP
PENYERANGAN SEKS : 284-294 KUHP
TUNTUTAN PERDATA
PS 1365 KUH PERDATA :
Tiap perbuatan melanggar hukum, yang membawa kerugian
kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya
menerbitkan kerugian itu, menggantinya
PS 1366 KUH PERDATA : Juga akibat kelalaian
PS 1367 KUH PERDATA : Juga respondeat superior
Ps 55 UU KESEHATAN :
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau
kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan
UNSUR-UNSUR KELALAIAN
sebagai salah satu malpraktek

ADA KEWAJIBAN DUTY

PELANGGARAN BREACH OF DUTY

KEWAJIBAN TSB
CAUSAL RELATIONSHIP
HUB. KAUSAL
DAMAGE
CEDERA / KERUGIAN
ADANYA KEWAJIBAN

AKIBAT ADANYA HUBUNGAN DR-PASIEN

TIDAK MELAWAN HAK PASIEN (Consent)
REASONABLE COMPETENCE
REASONABLE CARE : SESUAI NORMA / STANDAR
PROFESI
PERBUATAN ATAU KELALAIAN
TAK PERSOALKAN : SEMAMPUNYA & NIAT BAIK
YANG PENTING : PROSEDUR dan REASONABLE
COMMUNICATION
CEDERA / DAMAGE
HARUS SEBAGAI AKIBAT PELANGGARAN
KEWAJIBAN
JENIS KERUGIAN :
GENERAL DAMAGE : NON-EKONOMIK
SPECIAL DAMAGE :
PASTAND FUTURE COSTS & EXPENSES
LOSS OF INCOME, LOSS OF EARNING CAPACITY
PUNITIVE DAMAGE : sengaja, culpa lata,
kekerasan, penipuan dll
GANTI RUGI
DITAGIHKAN SATU KALI
TUNAI / ANGSUR (dapat berbunga)
KEHILANGAN KESEMPATAN SUKAR DIHITUNG,
PREDIKTIF, TIDAK PASTI JUMLAH DAN LAMANYA
MEMPERTIMBANGKAN KEDUDUKAN DAN
KEMAMPUAN KEDUA PIHAK
CONTOH

DOKTER LALAI AMPUTASI

KERUGIAN :
BIAYA :
BIAYA PERAWATAN HINGGA SEMBUH
BIAYA FISIOTERAPI & KAKI PALSU
BIAYA NON MEDIS

KEHILANGAN KESEMPATAN
SELAMA PERAWATAN
KETERBATASAN PELUANG KERJA

IMMATERIEL
Pencegahan
UPAYA CEGAH PELANGGARAN
REASONABLE COMPETENCE, REASONABLE CARE, REASONABLE
COMMUNICATION
PROFESIONALISME : ETIK, STANDAR, PENGAWASAN, KOREKSI

UPAYA CEGAH RISIKO

PRODUCT LIABILITY PREVENTION, QUALITY ASSURANCE, RISK
MANAGEMENT
SIAPKAN LEGAL DEFENCE
MEDICAL EVIDENCE : REKAM MEDIK, INFORMED CONSENT

ALIHKAN RISIKO :
ASURANSI PROFESI
NO FAULT COMPENSATION
Pencegahan (2)
Pendidikan etika kedokteran sejak dini
Sikap etis dan profesional
UU Praktik Kedokteran
Good clinical governance
Evidence Based Medicine
Terima Kasih.