EVIDENCE BASED MEDICINE

PICO (PROBLEM/PATIENT, INTERVENTION,

COMPARATION, OUTCOME)

DR.dr. BAMBANG UDJI DJOKO RIANTO, Sp.THT (K).,M.Kes.

EAR, NOSE & THROAT DEPARTMENT

FACULTY OF MEDICINE
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2014
1
 PROBLEM/ PATIENT

1. What is the study problem/patient ?

2. Will sampling be used ?
3. In some investigations the size of the
study patient(s) must be decided.

2
PROBLEM

- ketidak pastian suatu hal dalam suatu populasi

- mendorong untuk diteliti
- berdasar pengukuran-pengukuran dalam riset
tak pernah kurang masalah secara umum
jawaban terhadap beberapa masalah selalu menimbulkan
masalah-masalah lainnya

3
 PROBLEM YANG BAIK

1. Fisibel: - jumlah sampel adekuat

- keahlian/teknik adekuat
- tersedia waktu dan biaya
- lingkungan yang dapat dikelola
2. Menarik untuk dipecahkan
3. Sesuatu yang baru:
- konfirmasi/ membantah temuan sebelumnya
- perluasan temuan sebelumnya
- memberikan temuan baru
4. Etis
5. Relevan terhadap:
- pengetahuan ilmiah
- kebijakan klinik dan kesehatan
- riset selanjutnya
4
Populasi pasien:

- kelompok individu
- karakteristik/ ciri tertentu

5
Pasien : bagian dari populasi

Populasi

Pasien

6
JENIS POPULASI PASIEN:

1. Clinical-based/ hospital-based
- diambil di klinik/RS
- mudah didapat
- stadium lanjut
- hanya kasus sulit
- kesalahan kesimpulan

7
2. Population-based:

- diambil di rumah penderita/ masyarakat

- cocok untuk kesehatan masyarakat
- mahal
- tidak cocok untuk penyakit yang jarang
- keadaan yang sesungguhnya

8
 SPESIFIKASI POPULASI PASIEN

- untuk memilih populasi yang tepat

- sesuai dengan permasalahan penelitian
- caranya:
kriteria inklusi
kriteria eksklusi

9
1. Kriteria inklusi:

- ciri utama dari populasi target &

populasi aksesibel
- contoh:
penelitian efek obat antihipertensi:
- lelaki
- usia 40 tahun
- pasien poli penyakit dalam
- mulai 1 Januari-31 Desember 2001

10
2. Kriteria eksklusi:

- menyingkirkan sebagian populasi

- misal:
- tak bersedia
- tak dapat kontrol teratur
- menggunakan obat lain

11
 SAMPLING

The sample/patient must be well chosen, so

as to be representative of the parent
population.

The sample must be sufficiently large

There must be adequate coverage of the

sample.

12
CARA PENGAMBILAN SAMPEL (SAMPLING)

- ideal seluruh populasi diukur

- tak mungkin sampel mewakili/
representatif

13
CARA

1. Probability sampling (kemungkinan)

- secara acak/ random:

- simple random sampling

- systematic sampling
- stratified random sampling
- cluster sampling

14
2. Non-probability sampling

- untuk penelitian klinik:

- consecutive sampling
- convenience sampling
- judgmental sampling

15
SIMPLE RANDOM SAMPLING

- dilakukan pada tiap sampel

- masing-masing dinomori
- nomor dipilih secata acak
- sulit untuk populasi besar

16
 SYSTEMATIC SAMPLING

- menggunakan prinsip berkala/periodik

- misal: sampel terpilih adalah yang nomor
genap

17
STRATIFIED RANDOM SAMPLING

- sampel dibagi subgrup

- berdasar ciri tertentu
- misal: dasar jender, ras
- dari tiap subgrup diambil secara acak

18
 POPULASI

jender Ras

Acak

Pilih pilih

19
 CLUSTER SAMPLING

- tentukan kelompok-kelompok dalam populasi

- misal: sekolah, RS
- selanjutnya pilih secara acak

20
CONTOH

POPULASI

PILIH KABUPATEN

ACAK PILIH KECAMATAN

PILIH DESA

21
CONSECUTIVE SAMPLING

- sampel memenuhi kriteria inklusi & eksklusi

- diambil sebagai sampel secara berurutan
- selama periode waktu tertentu
- sampai jumlah sampel terpenuhi

22
 CONVENIENCE SAMPLING

- berdasar faktor kemudahan dalam mendapatkan

sampel
- misal: orang sehat sebagai naracoba sukarela

23
JUDGMENTAL SAMPLING

- sampel dari populasi

- berdasar kehendak
- dirasa cocok
- menunjang keberhasilan penelitian

24
- misal:
- pada penelitan program penurunan BB
- dipilih individu yang benar-benar ber-
minat untuk penurunan BB

25
Jenis terapi:

- obat
- operasi
- exercise
- diet
- dsb

26
DEFINISI TERAPI

- aktivitas mengobati
- dalam perawatan sakit penderita

27
CARA RISET EFEK TERAPI:

- EKSPERIMENTAL
- OBSERVASIONAL

Berbeda : - kekuatan ilmiah

- fisibilitas

28
DESAIN PENELITIAN
Laboratorium

Eksperimental Binatang Percobaan

Perlakuan
Manusia

Deskriptif
S
Tidak ada
kelompok pembanding

Paparan alamiah

Observasional
Ada kelompok Cohort
pembanding
Case control
Analitik
Cross-sectional
29
RISET EKSPERIMENTAL (CT)

- jenis spesial cohort

- peneliti menetapkan:
- seleksi kelompok
- asal intervensi
- manajemen selama follow-up
- pengukuran outcome
tujuan pembandingan unbiased

30
RCT ( randomized clinical trial )

- pasien diseleksi dari sejumlah besar sampel

- dikelompokkan berdasar randomisasi
- 1 grup disebut intervensi
- grup lain: pembanding

31
RISET OBSERVASIONAL

- studi prognosis spesial

- faktor prognostik: jenis intervensi
- rancang penelitian: cohort
- keuntungan: fisibilitas

32
 INTERVENSI

- pertimbangan:

1. Generalisabilitas
2. Kompleksitas
3. kekuatan

33
BLINDING

- untuk mengontrol bias

- sampel tak tahu di grup mana
- ada 3 tingkat:
1. Pelaku randomisasi tak mengetahui grup
yang dibandingkan
2. Pasien tak mengetahui jenis terapi
3. Dokter tak mengetahui grup riset
4. Peneliti tak mengetahui grup riset

34
KEPATUHAN (COMPLIANCE)

- merupakan karakteristik lain pada sampel

- dapat muncul pasca randomisasi
- dapat sebagai akibat:
- tidak memahami cara terapi
- tidak menebus resep obat
- tidak memahami kegunaan terapi

35
KOINTERVENSI

- pasca randomisasi
- pasien menerima bermacam intervensi
- jika tidak imbang dapat menyebabkan bias

36
- single blind: pasien tak mengetahui
- double blin: pasien dan peneliti tak mengetahui

- riset tanpa blinding: open/ open label

37
 COMPARISON/GRUP PEMBANDING

- sebagai justifikasi nilai terapi

- yang penting: ketepatan grup pembanding
- bisa lebih dari 1 grup

a. tanpa intervensi apakah grup terapi pada akhir

riset > baik efeknya dp. Grup pembanding ?
- untuk mencari efek total terapi

38
b. observasi.
- perhatian khusus akan mengubah perilaku
Hawthorne effect

c. plasebo
- cara & fisik sama: bentuk, rasa, warna
- placebo effect:
- diberikan secara meyakinkan
- mengurangi keparahan, gejala tak enak
: post operative pain, nausea, dsb

39
d. terapi konvensional

- apakah intervensi > baik dibanding konvensional ?

- harapan: > baik

40
 OUTCOME

PENILAIAN
- bila ukurannya hidup & mati tak ada bias
- bila berdasar opini bias
- terutama outcome: pain, nausea, depresi dsb

- minimisasi bias:
- kriteria eksplisit
- jelas
- obyektif
- efek ditentukan sebagai risiko relatif & signifikansi
perbedaan antar grup
41
 KEKUATAN HASIL RISET

- seberapa besar perbedaan OC yang dapat diterima

akibat efek terapi ?
- untuk kausa multipel, sedangkan terapi hanya untuk
salah satu efek terapi tak kuat

42
EFFICACY & EFFECTIVENESS

- apakah terapi pada setting idel ?

- apakah terapi pada setting yang sebenarnya ?

- efficacy: pada pasien terbatas, kondisi ideal,

sepenuhnya kooperatif terhadap terapi

43
- effectiveness: menawarkan terapi pada pasien,
sehingga dapat menolak atau menerima
sesuai kondisi yang sebenarnya

- jika tidak efektif, dapat ok: jeleknya efek terapi,

jeleknya penerimaan pasien atau kombinasi

44
 Total

I EFEK
M
P
R Specific treatment
O
V
E Placebo
M
E Hawthrorne
N
T Natural history

Gambar: Efek terapi

45
PENGKELOMPOKAN GRUP TERAPI

Randomisasi
- tiap pasien berkesempatan sama
- minimisasi bias
- tapi tak menjamin grup: similar
- kemungkinan ada chance: beda ok faktor
kebetulan, tu bila sampel kecil
- stratifikasi randomisasi antar grup lebih similar

46
PERBEDAAN PASCA RANDOMISASI

akibat DO:
- efek samping
- sembuh
- ada penyakit lain
- pindah

47
TERIMA KASIH

48
RESEACH STUDY ACTUAL
QUESTION PLAN STUDY

Target EXTERNAL EXTERNAL Intended EXTERNAL Actual

population VALIDITY Accessible VALIDITY sample VALIDITY subjects
INFERENCE population INFERENCE INFERENCE
#2 #1
(GENERALIZATION Same Association Association between
FAIRLY SECURE) Same Association exists in hypertension & chd
Same Association exists in the designed observed in the
exists in all Framingham sample of actual sample of
all suburban adult Framingham Framingham
U.S. adult adults adults

(GENERALIZATION
LESS SECURE)
Same association
exists in :
a) Others U.S. adult
(e.g., inner city blacks)
b) People living in
other countries
c) People living 21st
Inferences in generalizing from the study subjects to the
century accessible and target population, using a finding from the
d) etc.
Framingham study as an illustration
49
 Consecutive sample
Often the best option

Simple random sample Convenience sample

(To reduce the number in Judgmental sample
the sample if a consecutive (To draw an easy, inexpensive sample
sample would be too large) when almost any sample will be
representative
Stratified random sample
(To increase the size of specified
subgroups in the sample)

Cluster random sample

(To draw an inexpensive but representative sample from a large population that is
widely spread or difficult to enumerate)

50
Choosing the sampling design for selecting study subjects from the accessible population
 infer infer
TRUTH IN THE TRUTH IN THE TRUTH IN THE
UNIVERSE UNIVERSE UNIVERSE
Error Error
RESEARCH STUDY STUDY
QUESTION PLAN PLAN
design implement
TARGET INTENDED ACTUAL
POPULATION SAMPLE SUBJECTS

Phenomena Intended Actual

of interest variables measurements

EXTERNAL INTERNAL
VALIDITY VALIDITY

51