CASE CONTROL STUDY

CASE CONTROL

Adalah
Penelitian epidemiologi analitik yang
bersifat observasi dimana dilakukan
perbandingan antara sekelompok orang
yang menderita penyakit (kasus) dengan
sekelompok lainnya yang tidak menderita
penyakit tersebut (kontrol) kemudian di
cari faktor-faktor penyebabnya.
 Ingat!!!!
Pemilihan kelompok kasus maupun
kelompok kontrol tidak boleh terkait
pemapar yang akan diteliti
 CASE CONTROL

 Diketahui akibat di cari penyebab

 Sifat penelitian: masa lampau
(restrospective studi)
 Dilakukan pada saat yang bersamaan
 Dikenal sebagai penelitian ‘cross sectiona
l’
 DESAIN STUDI KASUS
KONTROL
1.   Memilih Kasus (outcome) dan Kontrol (non outcome)

2.   Mengukur paparan yg dialami pd waktu yg lalu

melalui:

- Wawancara

- Catatan Medik

- Memeriksa hasil-hasil Laboratorium

 Populasi Kasus Populasi Kontrol

Sampel Kasus
Sampel Kontrol

Tidak Terpapar
Terpapar Terpapar Tidak Terpapar
 CONTOH :
Smoker

Diabetes
Mellitus (+)
Non Smoker

Smoker

Diabetes
Mellitus(-)
Non Smoker
 SIFAT PENELITIAN KASUS-
KONTROL
 Termasuk

- Penelitian observasional

- Penelitian longitudinal

- Penelitian analitik

- Penelitian yang arah penelusurannya ke belakang

- Dapat prospektif atau retrospektif, tetapi sering disebut penelitian

retrospektif
 POPULASI

 Populasi yg sesuai utk penelitian kasus-kontrol,

harus ada:

* kasus,

* non-kasus,

* yg terpapar

* yg tak terpapar

 bisa mengisi 4 sel yg dibutuhkan utk

menghitung odds rasio
 Source population

Exposed
Unexposed
Source population

Exposed
Cases
Unexposed
Source population

Exposed Sample
Cases
Unexposed

Controls
 Source population

Exposed Cases
Sample
Unexposed

Controls =
Sample of the denominator
Representative with
regard to exposure

Controls
 INTUISI

 Logikanya:

Bila kasus lebih banyak yang terpapar

dibandingkan kontrol

 kemungkinan:

incidence pada kelompok terpapar lebih besar

dibandingkan incidence pada kelompok tak
terpapar
 Case control study

Exposure
? Disease
? Controls

Retrospective nature
 CASE CONTROL STUDIES
SOME KEY POINTS

 Most frequently used study design

 Participants selected on the basis on
whether or not they are DISEASED
(remember in a cohort study participants are
selected based on exposure status)
 Those who are diseased are called
CASES
 Those who are not diseased are called
CONTROLS
 Study Population

DISEASED non-DISEASED
(Cases) (Controls)
 STUDI KASUS KONTROL
(1)
Terpajan
(dengan karakteristik atau faktor risiko)

Kasus  Orientasi
(kelompok dengan kondisi) Tidak Terpajan
(dengan karakteristik atau faktor risiko)

Terpajan
(dengan karakteristik atau faktor risiko)
Kontrol
(kelompok tanpa kondisi)
Tidak Terpajan
(dengan karakteristik atau faktor risiko)
 STUDI KASUS KONTROL
(2)
Terpajan (Mengunyah tembakau)

Kasus
 Contoh
(kanker mulut) Tidak Terpajan
(Tidak mengunyah tembakau)

Terpajan (Mengunyah tembakau)

Kontrol
(bukan kanker mulut)
Tidak Terpajan
(Tidak Mengunyah tembakau)
 TIPE STUDI CASE-
CONTROL

 Hospital-based
 Baik kasus dan kontrol diseleksi dari RS atau
fasilitas pelayanan kes (klinik)

 Population-based
 Sumber kasus: RS, klinik, registrasi penyakit
(cancer registry), populasi.
 Kontrol diseleksi dari populasi dimana kasus
terjadi
 KASUS
 Kasus adl representatif dr semua kasus yg ada di populasi

 Dapat incidens (kasus yg baru terdiagnosis) atau

 prevalens (kasus yg sdh lama ada).

 Kasus prevalens terpengaruh oleh survival  dpt menyebabkan

bias, oki sedapat mungkin pakai kasus insidens
 KELOMPOK KASUS

1. DEFINISI KASUS

2. INSIDENS ATAU PREVALENS

3. ASAL DARI KASUS

 SELECTION OF CASES

 FIRST decide on a specific case definition

based on a medically diagnosed condition

 Must consider what criteria will confirm the

case definition
 lung cancer confirmed by biopsy
 osteoporosis confirmed by bone density measurements
 atherosclerosis confirmed by ultrasound of carotid arteries
 KELOMPOK KASUS

1. DEFINISI KASUS
 Kriteria diagnosa
 Kriteria inklusi
 Kriteria esklusi
 DEFINISI KASUS
 Kriteria eksklusi
 Kasus diseleksi dari populasi yg homogen
 Contoh: Studi asosiasi Anemia Aplastik dan pestisida
 .Kriteria eksklusi: kasus yg mendapatkan chemotherapy
atau radiotherapy, kasus dgn penyakit systemic yg
berhubungan dgn pancytopenia.
 KELOMPOK KASUS

2. INSIDENS ATAU PREVALENS

Insidens----kasus baru

Prevalens---- survival
 SELECTION OF CASES

 SECOND will you use INCIDENT or PREVALENT

cases?
 Incident…
 must wait for new cases to occur
 study can specifically measure exposure relating to
development of disease

 Prevalent...
 don’t have to wait while cases occur with time - more
practical!
 study will specifically measure exposure relating to survival
with disease
 KELOMPOK KASUS

3. ASAL DARI KASUS

 Fasilitas pelayanan kesehatan:

 rumah sakit
 pasien rawat jalan
 diagnostik laboratorium
 registrasi penyakit

 Dari masyarakat
 Data asuransi
 SUMBER KASUS
 Fasilitas pelayanan kesehatan
- Tersedia (terkumpul di satu tempat)
- Diagnosis oleh nakes (hrs diperhatikan, diagnosis
harus ditegakkan dng prosedur baku, yg bila blm ada
dpt dibuat/dipilih oleh peneliti). Bila berasal dari
berbagai sumber, harus dipastikan bhw cara diagnosis
sama
- Tak semua kasus cari pengobatan
- Tak semua pemapar ada informasinya
 SUMBER KASUS

 Populasi:
- Harus mengumpulkan sendiri,
- Dpt dikontrol diagnosisnya,
- Dpt dikontrol cara pengambilannya
 representatif
 SUMBER KASUS
 RS atau fasilitas pelayanan kesehatan
 Mudah dan murah

 Populasi umum (population-based)

 Dapat seluruh kasus atau sample random dari suatu populasi ttt
 Kelebihan:
 Bias yg disebabkan oleh faktor seleksi utk datang berobat ke RS
atau klinik dapat dihilangkan
 Dapat mengetahui besarnya masalh kes di populasi, dapat
estimasi incidence

 Keburukan: sulit dan mahal

 SUMBER KASUS

 Pemilihan kasus
 Sumber kasus
 Semua kasus kunjungan rumah sakit,
klinik dalam periode tertentu
 Semua kasus yang dilaporkan dalam
periode waktu tertentu
 KELOMPOK KONTROL

1. SUMBER KELOMPOK KONTROL

2. KOMPARABILITAS TERHADAP KASUS

3. PROSEDUR MENENTUKAN KONTROL

 Total Population

Reference
Population

Cases Controls

Controls should be comparable to cases

 KELOMPOK KONTROL
KOMPARABILITAS TERHADAP KASUS

 Mengambil kasus dan kontrol pada

kelompok terbatas
 Matching
 Mendapatkan informasi pada kasus dan
kontrol harus sama.
 KELOMPOK KONTROL

SUMBER KELOMPOK KONTROL

 Dari fasilitas pelayanan kesehatan

 Penduduk suatu daerah
 Sanak keluarga
 STUDI KASUS KONTROL

 Pemilihan kontrol
 Orang yang tidak mempunyai penyakit tertentu yang menjadi
perhatian
 Sumber kelompok pembanding
 Sampel probabilitas dari populasi yang
didefinisikan
 Pasien yang berkunjung rumah sakit
 Sampel relatif atau berhubungan dengan kasus
(tetangga)
 Kelompok orang yang terpilih dari sumber
populasi yang sama
 STUDI KASUS KONTROL

 Pemilihan kontrol
 Metode pemilihan kontrol
 Sepadan (matched)
 Sepadan dengan karakteristik tertentu pada kasus

 Tidak sepadan (unmatched)

 Diperoleh melalui sampling random

 Jumlah kelompok kontrol

 Bervariasi, kadang lebih dari satu
kelompok kontrol
 KELOMPOK KONTROL
PROSEDUR MENENTUKAN KONTROL

 Secara acak
 Secara sistimatis
 Paired
 Matching
frequency matching
individual matching
 SELECTION OF CONTROLS

 CHARACTERISTICS THAT ARE OFTEN USED

FOR MATCHING…

 age
 gender
 body mass index (weight / height2)
 smoking status
 marital status
 SELECTION OF CONTROLS

 There are two types of matching…

 GROUP MATCHING (frequency matching)

 based on proportions
 Idea is to select a control group with a
certain characteristic identical to cases in
the same proportion as it appeared in
cases
Example: if 25% of cases in your study smoke you would select a
control population that included 25% smokers
 SELECTION OF CONTROLS

 There are two types of matching…

 INDIVIDUAL MATCHING (matched pairs)

 for every individual case a control is

selected who is identical to the case on
certain characteristics

Example: If your first case is a 25 year-old woman who smokes

then you would find a control who is 25, female and a smoker
 POTENTIAL PROBLEMS WITH MATCHING

 it will be difficult to find controls if too many

variables are selected for matching

 variables used for matching can not be studied

as exposures or confounders

 OVERMATCHING - when variables related to

disease are inadvertently matched upon
 OVERMATCHING EXAMPLE

A study of breast cancer uses women matched

on BMI and smoking status…

PROBLEM: BMI and smoking may be related to

the disease of interest (breast cancer) but
because they were used for matching they can
not be studied as they will be the same in cases
and controls BY DESIGN
 BIAS IN CASE CONTROL STUDIES

BIAS: any systematic error (not random or by

chance) in a study which leads to an incorrect
estimate of the association between an
exposure and the disease of interest

 MAIN TYPES of bias in Case Control Studies…

 selection bias
 recall bias
 BIAS IN CASE CONTROL STUDIES

 SELECTION BIAS: systematic error due to

differences in characteristics between those
selected for a study and those not selected

EXAMPLE in CC Studies: When cases are

selected from a hospitalized population with
unique exposures, controls often are not
representative of the population that gave rise
to cases
 BIAS IN CASE CONTROL STUDIES

 RECALL BIAS: systematic error due to

differences in accuracy or completeness of
recall to memory of past events or experiences

EXAMPLE in CC Studies: Often cases faced with

a serious illness will more closely scrutinize their
past exposures and will be more accurate and
complete in their recall than controls
 MEASURING ASSOCIATION

 Because incidence can’t be calculated, a relative

risk can’t be calculated (RR is a ratio of
INCIDENCE in exposed and non-exposed)

 Instead of the RR, an ODDS RATIO is calculated

in case control studies
 Interpretation of the Odds Ratio…

If
O.R. = 1 then exposure NOT related to disease

OR >1 then exposure POSITIVELY related to

disease

OR <1 then exposure NEGATIVELY related

to disease

Hoover and Strasser concluded what from their

study?
 A Special Case...

When the disease is RARE and

the duration of the given disease SHORT….

O.R.  R.R.
 Case control study

Odds of exposure among cases =

Cases Controls
Probability to be exposed among cases
Exposed a b Probability to be unexposed among cases
a / (a+c)
Not exposed c d
Odds Ecases = ------------ = a / c
Total a+c b+d c / (a+c)
Odds of exposure among controls =
Probability to be exposed among controls
Probability to be unexposed among controls
b/ (b+d)
Odds Econtrols = ------------ = b / d
d/ (b+d)

a/c
OR = ---- = ad / bc
b/d
Case control study design
Cases Controls
Odds ratio
E a b
a b axd
---- --- = --- ----
c d bxc
E c d
Distribution of cases and controls according to exposure
in a case control study

Cases Controls

Exposed a b

Not exposed c d

Total a+c b+d

% exposed a/(a+c) b/(b+d)

 ODDS RATIO (4)

 Seperti ratio lain pada ukuran asosiasi, odds ratio

1 mengindikasikan tidak ada asosiasi antara E
dan D.
 Mempunyai arah kekuatan asosiasi positif dan
negatif
 Pada kasus/penyakit yang jarang terjadi maka
odds ratio = risk ratio
 TABEL 1. TABULASI SILANG PEMAJAN DAN STATUS
SAKIT, INSIDENS SAKIT DAN PROBABILITAS ODDS SAKIT.

Status sakit

Pemajan Sakit Tidak Total Insiden sakit Probabilitas odds sakit

sakit (Risk)
+ a b a+b a/(a+b) a
ab  a
 a  b
1  
 ab

- c d c+d c/(c+d) c
cd c

 c  d
1  
cd 

Total a+c b+d a+b+c+d

 ODDS RATIO (OR) = RELATIVE
ODDS = CROSS PRODUCT RATIO
Odds pemajan untuk kasus
Odds Ratio 
Odds pemajan untuk kontrol

Faktor Kasus Kontrol Total

Perokok 650 (a) 950 (b) 1600

Bukan 50 (c) 350 (d) 400

perokok
Total 700 1300 2000
ODDS RATIO (OR) = RELATIVE ODDS
Odds pemajan untuk kasus
Odds Ratio 
Odds pemajan untuk kontrol
a
c axd
Odds Ratio  
b bxc
d

a x d 650 x 350
Odds Ratio    4,8
bxc 950 x 50
Perokok mempunyai risiko menjadi kasus 4,8 kali dari yang bukan perokok.
Interpretasinya: odds perokok menjadi kasus 4,8 kali lebih besar dari odds
bukan perokok
 PREVALENCE ODDS RATIO (POR) = CROSS PRODUCT
RATIO  BILA DATA DIDASARKAN PADA KASUS-KASUS
PREVALENS
650 x 350
Prevalence Odds Ratio   4,8
950 x 50
650 / 1600 0,40625
Prevalence ( proportion) Ratio    3,25
50 / 400 0,125

Faktor Kasus Kontrol Total

Perokok 650 (a) 950 (b) 1600

Bukan 50 (c) 350 (d) 400

perokok
Total 700 1300 2000
 INCIDENCE ODDS RATIO (POR) = CROSS PRODUCT RATIO
 BILA DATA DIDASARKAN PADA KASUS-KASUS INSIDENS

20 x 990
Incidence Odds Ratio   2,02
10 x 980

20 / 1000 0,02
Incidence proportion (risk ) Ratio    2,00
10 / 1000 0,01

Faktor Sakit Tidak sakit Total

Perokok 20 (a) 980 (b) 1000

Bukan 10 (c) 990 (d) 1000

perokok
Total 30 1970 2000
 KEUNTUNGAN STUDI KASUS
KONTROL (1)

 Layak untuk kejadian yang jarang: kanker organ

spesifik
 Relatif efisien, memerlukan sampel yang kecil
 KEUNTUNGAN STUDI KASUS
KONTROL (2)

 Sedikit masalah pengurangan periode investigasi

dan beberapa subjek menolak bekerja sama
 Kadang-kadang merupakan strategi observasi
praktis yang paling awal untuk penentuan
hubungan
 PENGUATAN VALIDITAS STUDI
KASUS KONTROL

 Jika kasus merepresentasikan semua kasus

 Jika kontrol mirip dengan kasus terhadap faktor
risiko lain dari pada studi faktor
 Jika kontrol multipel digunakan dengan hasil
yang konsisten
 Konfirmasi dengan studi terdahulu
 Jika memungkinkan menampilkan hubungan
dosis respon
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
Keuntungan
• Tidak membutuhkan waktu,
biaya, dan tenaga yang besar
• Tidak ditemukan drop out
pada responden
•Dapat dilakukan meskipun
kasus sedikit
Kerugian
• Ada kemungkinan data yang
dikumpulkan tidak lengkap
krn datanya dr masa lampau
• karena peristiwa telah terjasi,
kemungkinan cara
pencatatan tidak sama
sehingga sulit dianalisa
• Hasil yang diperoleh kurang
dapat dipercaya sehingga
sering dilakukan dengan
penelitian kohort/eksperimen
 KERUGIAN DAN BIAS DALAM
KASUS KONTROL (1)

 Tidak ada denominator epidemiologis

 Temporalitas masalah yang serius
 Bias seleksi yang berpeluang besar
 Sangat sulit memperoleh informasi bila periode
terlalu lama
 KERUGIAN DAN BIAS DALAM
KASUS KONTROL (2)

 Survival selektif  bias perbandingan

 Berkson’s fallacy, efek perbedaan kebijakan
pendaftaran di rumah sakit
 Bias pengukuran
 Recall
 Misklasifikasi
 CASE CONTROL STUDY SUMMARY

• cases and controls are

representative of a referent
population
cases • controls have the potential
to become cases
Referent pop’n
• selection based on disease
and exposure assessed
Total population retrospectively
 BAHAN RUJUKAN
 1. Page RM, Cole GE, Timmreck TC. Basic Epidemiological Methods
and Biostatistics. A Practical Guidebook. John and Barlett Publisher.
Boston, London.1995.

 2. CDC. Principles of Epidemiology 2nd . An Introduction to Applied

Epidemiology and Biostatistics. 1992

 3. Szklo M, Nieto FH. Epidemiology Beyond the Basics. AN Aspen

Publication.Gaithersburg. Maryland. 2000

 4. Lilienfeld DE, Stolley PD. Foundations of Epidemiology. 3 rd . New

York, NY: Oxford University Oress; 1994

 5. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia. WB Saunders 1996.

 6. Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. 2 nd .

Philadelphia. Lippincott-Raven Publishers; 1998.