PERSIAPAN PENERAPAN APLIKASI

VIRTUAL CLAIM DAN VERIFIKASI

DIGITAL KLAIM RS JUANDA
KUNINGAN

Rs.Juanda Kuningan
MANAJEMEN USER

PENGENALAN DAN CARA KERJA APLIKASI V-CLAIM

PENGENALAN DAN CARA KERJA APLIKASI VERIFIKASI DIGITAL KLAIM

PRAKTEK APLIKASI
 V-CLAIM
https://vclaim.bpjs-kesehatan.go.id/vclaim

Login

Dashboard

SEP

Rujukan

Lembar Pengajuan Klaim

Kirim File

Referensi

Laporan
Form Rujukan
Lembar Pengajuan Klaim
Data eligibilitas peserta dan administrasi pelayanan di Rumah Sakit
Menu Kirim File
 Laporan Kunjungan
Laporan Poli Eksekutif
Laporan Jaminan
Laporan COB
 V-CLAIM
Menu Dashboard :
Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RITL pada tanggal berjalan
Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RJTL pada tanggal berjalan
Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RITL pada tanggal kemarin
Informasi jumlah peserta yang mendapatkan pelayanan RJTL pada tanggal kemarin
Informasi kunjungan per poli
Informasi spesialistik Ruang Rawat
V-CLAIM
 Alur Pembuatan SEP RJTL dengan Poli HD

SEP Validasi
Cetak
RAWAT POLI HD Finger
SEP
JALAN Print
Notifikasi finger print pembuatan SEP Dekstop
Menu Update Tanggal Pulang
 APLIKASI VEDIKA
VEDIKA
Existing Penerbitan SEP
Penagihan Klaim
Semua proses approval &
Aplikasi legalisasi oleh RS
Vclaim
Aplikasi di RS
Aplikasi SEP
3.5.1
Penerbitan SEP Aplikasi di KC
Verifikasi klaim
Verifikasi
Aplikasi VIDI
Semua Proses mulai dari Eligibilitas Klaim
sd FPK dalam satu aplikasi

Proses Aproval dan legalisasi Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidah
(cth. Obat, alkes) dilakukan oleh koding, temuan SPI dan warning warning lain untuk
Verifikator melakukan filtering proses verifikasi

Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend

kodifikasi dan TL temuan SPI
1
6
 PENGAJUAN KLAIM
Staf Unit MPKR melakukan pencatatan penerimaan
klaim

Verifikator melakukan prapurifikasi dengan

menggunakan aplikasi Vedika

Verifikator melakukan perhitungan terhadap jumlah

berkas klaim yang diajukan

Verifikator membuat Berita Acara serah terima klaim

Verifikator melakukan purifikasi menggunakan

aplikasi Vedika
 MEKANISME PENGAJUAN KLAIM, VERIFIKASI

RS KANTOR CABANG RS/KC

Verifikasi Audit Klaim

Mengajukan Diterima di
dengan (Post Review Claim)
Klaim KC
Aplikasi
Surat Tanggung Vedika Laporan
Jawab Mutlak
Metode
Audit
RS melakukan Verifikasi Sampling
Internal Surat Tindak lanjut
Pernyataan
Pemeriksaan Klaim Tim
ccc Audit
Pencegahan Kecurangan
(Fraud) Rumah Sakit Pengembalian
Kelebihan/
Berkas Klaim Tidak kekurangan
Lengkap Umpan Balik Bayar
Kaidah Koding Tidak
Sesuai
Dikembalikan Ke Rumah
Sakit untuk ditagihkan Pembayaran
bulan berikutnya
PENGAJUAN KLAIM
Minimal untuk Type C dan D 100% rata2
Kasus Perbulan
Minimal untuk Type B mas uji coba 75%
rata2 perbulan (januari 2018 >90%)
KOLEKTIF KE Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
KC/KLOK Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim Tim
Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah
Sakit
Surat Pengajuan Berkas Klaim
Ceklist Klaim Rumah Sakit

Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim

rumah sakit
KELENGKAPAN Print out luaran aplikasi pengajuan klaim
rumah sakit
BERKAS KLAIM Bukti pelayanan
RJTL Rincian biaya tagihan
Hasil pemeriksaan penunjang
Laporan tindakan

Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

Print out luaran aplikasi pengajuan klaim
KELENGKAPAN Surat perintah rawat inap
BERKAS KLAIM Resume medis
RITL Rincian biaya tagihan
Hasil pemeriksaan penunjang
Laporan tindakan
 Catatan penting PENGAJUAN KLAIM
Verifikator melakukan perhitungan terhadap jumlah berkas
klaim yang diajukan dengan disaksikan oleh pihak rumah
sakit,dan dicocokkan dengan jumlah berkas dalam soft copy
luaran aplikasi pengajuan klaim rumah sakit apabila jumlah
berkas klaim tidak sesuai maka seluruh berkas pengajuan
klaim dikembalikan kepada rumah sakit dengan Berita Acara
Pengembalian Berkas Klaim
Klaim Yang memerlukan Konfirmasi kepada Rumah Sakit
(Pending), berkas klaim dilengkapi dan diperbaiki sesuai
kaidah koding dan peraturan yang berlaku serta dapat
ditagihkan kembali pada bulan berikutnya

2
0
 Denda Pelayanan
Pasien yang menunggak dan
mendapatkan pelayanan RITL akan
terkena denda pelayanan.

Plan : Blanko denda pelayanan diagnosa awal

disiapkan FKRTL
FKRTL memberikan LIP diagnosa awal untuk
dibawa ke KC untuk dientry denda
pelayanan.

Bagaimana dengan yang existing sekarang ini,

menggunakan blanko form diagnosa awal?
Form diagnosa awal sekarang ini harus berisikan
diagnosa awal dan tanda tangan DPJP. Serta Kode
Hasil INACBG dan Total Biaya INACBG
 Memulangkan Pasien
Pasien yang masih status rawat di rumah sakit sebelumnya
dan belum diupdate tgl pulang, maka tidak bisa dibuatkan
SEP di rumah sakit saat ini.

Plan : Updating tanggal pulang

FKRTL yang menggunakan aplikasi Vclaim tetap bisa
membuat SEP

Bagaimana cara memantau kesesuaiannya?

Aplikasi Vidi akan terlihat riwayat pelayanan pasien tidak hanya di 1 RS
namun seluruh RS, sehingga akan tampak irisan tanggal jika RS tidak
benar dalam menginput tanggal pulang/penyalahgunaan kartu oleh
peserta.
Approval 3 x 24 jam
SEP yang terlambat
diterbitkan > 3x24 jam akan
memerlukan aproval agar bisa
diterbitkan menggunakan
aproval dari BPJS Kesehatan.

Plan : Approval dilakukan FKRTL Bagaimana memantaunya?

Rumah sakit akan melakukan Setiap petugas entry RS akan mendapat login
input approval dengan dan password masing-masing. Ada menu
mencantumkan alasan kenapa untuk melihat rekap approval yang berisi
sampai menerbitkan SEP > user dan alasan kenapa sampai melakukan
3x24 jam. approval.
Approval terjadi karena belum membaca
tanggal merah dan hari sabtu minggu. Maka
ditanam logic tanggal merah aplikasi
tidak menghitung hari-hari tersebut sebagai
hari kerja
 Rujukan antar FKRTL
Pasien dari suatu RS yang
kemudian tidak bisa ditangani di
RS tersebut maka akan dirujuk ke
RS lain yang lebih lengkap secara
SDM maupun sarpras.

Plan : Rujukan online dibuat oleh FKRTL

Pasien yang akan dirujuk ke RS lain dibuatkan rujukan
online melalui aplikasi Vclaim.
Pada aplikasi Vclaim terdapat pembedaan jenis rujukan
apakah : rujuk total atau parsial yang berguna untuk
menginfokan ke FKRTL tujuan.

Bagaimana pelaksanaan existing selama ini?

Pembuatan rujukan online melalui aplikasi SEP selama ini
hanya terbatas pada pasien RJTL poli pada hari kerja,
sedangkan pasien RITL tidak dilakukan pembuatan rujukan
online SEP.
 Perlakuan pasien KLL
Pasien masuk FKRTL
dengan penyakit
akibat kecelakaan
lalu lintas.

Plan : Sesuai alur penjaminan

pasien KLL
Pembuatan SEP dengan
memberikan ceklist penjamin
lain dalam hal ini Jasa
Raharja pada aplikasi Vclaim.

Apa perbedaan yang mendasar?

Klaim ceklist KLL (maupun COB) maka akan terdrop dan tidak ikut
terpurifikasi akan berkoordinasi dengan IT untuk fitur verifikasi jika ada
ceklist penjamin lain.
Jika penjaminan masih menjadi jaminan JR (< 20 juta) maka dapat
diselesaikan tanpa tahap purifikasi.
Jika KLL tunggal atau ada cost sharing (> 20 juta) maka pending.
 Mekanisme penagihan klaim susulan
Akan ada kondisi dimana FKRTL tidak
memasukkan klaim 100% (misal hanya 90%)
dan semua lulus purifikasi sehingga layak
untuk ditagihkan.

Plan : Susulan akan diajukan di

bulan berikutnya
10% sisanya dapat diajukan
bersamaan atau bisa juga tidak
dengan klaim bulan berjalan.

Apa perbedaan yang mendasar?

Verifikator akan memasukkan angka rata-
rata klaim baik rawat jalan maupun rawat
inap sebagai acuan hitung rata-rata klaim
di RFKTL tersebut.
Pastikan berita acara sesuai dengan
lampiran pada Perdiryan no.3 th 2017
tentang petunjuk pelaksanaan Vedika
Perekaman fingerprint pasien
Hemodialisa
Pasien HD pada FKRTL akan
melakukan rekaman sidik jari
pada kunjungan pertama dan
melakukan cek sidik jari untuk
memastikan eligibilitas di
kunjungan berikutnya.

Bagaimana jika jari tidak bisa digunakan

untuk merekam? Atau sidik jari tidak
Plan : Verifikator memastikan
terbaca?
langsung perekaman
Koordinasikan dengan IT pusat mengingat
Hari pertama penggunaan aplikasi
kasus yang terjadi minimal. Harapannya
Vclaim, verifikator standby untuk
akan dibuat excuse bagi si pasien setelah
memastikan FKRTL menginput
diyakini kebenarannya tidak bisa
dengan benar penerapan
melakukan perekaman sidik jari
fingerprint hemodialisa.
Buatkan ke poli lain (misalnya interna)
Not Reccomended