1.

IDENTITAS PASIEN

Name : Ny. Sutrisni

Umur : 41 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Jl.Kelayan A gg.sasiran
 Keluhan Utama : Hidung Tersumbat

Pasien datang dengan keluhan gatal pada telinga sebelah., muncul perlahan-
perlahan dan gatal dirasakan terus menerus. Keluar cairan dari telinga (-) ..,
terdapat benjolan , kemudian berubah menjadi kental, kekuningan, berbau, dan
disertai darah. Pasien juga mengeluh nyeri pada hidung kiri, terutama saat
dipegang. Pasien merasa ada benjolan di hidung kiri, awalnya sebesar kelereng,
dalam 3 tahun membesar menjadi sebesar telur ayam kampung. Keluhan gatal
disangkal.

Pasien juga mengeluh telinga kiri terasa penuh dan bunyi gemerebeg, teruatama
dirasakan saat suasana hening. Penurunan pendengaran pada telinga kiri.
Keluhan dirasakan sejak 6 bulan SMRS, dirasakan terus menerus. Keluhan telinga
lain disangkal.

Keluhan pada tenggorokan disangkal.

 Anamnesis

RPD :
- Pasien memiliki keluhan serupa (benjolan yang keras dan gatal) pada tahun
2005, diperiksa ke dokter Sp.THT, kemudian disarankan untuk operasi, namun
keluhan belum juga berkurang dan di lakukan operasi lagi pada tahun 2007 dan
tahun 2013.
- HT(+), asma (-), DM (-)

RPK :
HT (+), DM (-), Asma (-),
 Keadaan umum: tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
Pemeriksaan fisik
N : 85 x/m RR : 23 x/m
T : 36,6C TD : 130/80 mmHg
Telinga :
I: kel. Kongenital (-/-), massa (-/-), hiperemis (-/-) edema (-/-)
P: massa (-/-), NT tragus (-/-), NT aurikula (-/-), NT mastoid (-/-)
MAE : hiperemis (-/-), massa (-/-), serumen (+/+) minimal, edem (-/-)
MT : intak (+/+), RC (+/+)
Tes pendengaran :
Rinne (+/+)
Weber tidak ada lateralisasi
Schwabach (sama dengan pemeriksa/sama dengan pemeriksa)

4
Hidung :
I : Bentuk : simetris, massa (-) diameter 4 cm, sikatrik
P : nyeri tekan (-) krepitasi (-)
RA :
Septum deviasi (-)
massa (-/-)
hiperemis (-/-)
edem (-/-)
sekret (-/-)
Konka
Hipertrofi (-/-)
Edema (-/-)
Hiperemis (-/-)
Sekret (-/-)
massa (-/-)

RP : sulit dievaluasi
5
TENGGOROK
Rongga mulut :
mukosa bibir lembab
Gingiva : hiperemis (-) stomatitis (-) ulkus (-)
Gigi geligi : Lengkap
Lidah : deviasi (-) massa (-) ulkus (-) stomatitis (-)
Palatum : massa (-) hiperemis (-)
Uvula : di tengah, refleks muntah (+)
Faring : granulasi (-) hiperemis (-), psedomembran (-) sekret (-) post nasal drip
(-)
Tonsil : Ukuran (T1/T1)
Hiperemis/hiperemis
Permukaan licin
Kripta melebar (-/-)
Detritus (-/-)
Leher : massa (-/-)
Hasil lab 4-11-2017

Hb 13,5 g/dl
leukosit 6,83 ribu/ul
Eritrosit 5,82 juta/ul
Tc 356 ribu/uk
PT 10,0 detik
Aptt 226,1 detik
GDP 175
OT/PT 42/23
K/Cl 4,2/111
Ur/cr 21/0,62
 Hasil fotothorax

Tampak corakan bronchovascular dalam batas normal

Kedua sinus costefrenicus lancip
Kedua diafragma licin dan mendatar
Cor, CRT >0,5
Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Diagnosis

Keloid AS dextra
 Terapi

Ekstraksi keloid dengan GA

 13

TERIMA KASIH