Kuliah

Kortikosteroid
dalam dermatologi

ASRAWATI SOFYAN

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

MAKULA: PERUBAHAN WARNA KULIT UKURAN< 1 CM

PATCH: PERUBAHAN WARNA KULIT UKURAN> 1 CM

PAPULA: PENONJOLAN KULIT PADAT UKURAN<1 CM
PLAK: PENONJOLAN KULIT PADAT UKURAN>1 CM
 VESIKEL/
BULA

KR
E
US
R
TA
O
S
I

PENONJOLAN KULIT BERISI CAIRAN

UKURAN < 1 CM (VESIKEL); UKURAN > 1 CM (BULA)
PUSTULA: PENONJOLAN KULIT BERISI PUS/ NANAH
KRUSTA: CAIRAN YANG MENGERING (KERAK)
SKUAMA: PENGELUPASAN KULIT BERLEBIHAN.
TAMPAK./ PATOLOGIS
I: Penebalan Kulit Dg Konfigurasi Lebih Jelas
 Kompetensi yang diharap

Lulusan dokter memiliki pengetahuan tentang:

• Konsep
• Teori
• Indikasi/kontra indikasi
• Interaksi
• Komplikasi
PENDAHULUAN

1.KS sistemik/topikal : Paling sering dipakai dalam

terapi di bidang Dermatologi

2.Risiko munculnya efek samping berhubungan dengan

kekuatan terapi

3.Efektivitas-toksisitas KS Topikal berhubungan dengan

potensi obat dan absorbsi perkutan
• Kondisi kulit (inflamasi, luka, kulit tipis dll)
• Struktur kimiawi kortikosteroid
• Formulasi bahan aktif
• Formulasi bahan dasar (vehikulum)
Peran vehikulum pada KS topikal:

1) Aktivitas oint. Lebih baik dibanding vehik. lain.

2) Vehikulum utk KS harus dirancang khusus
3) Lebih encer vehikulum secara kosmetik lebih baik, ttp
efektivitasnya kurang
4) Regio berambut baik memakai losio atau aerosol.
5) Komposisi vehikulum melekat, baik untuk mukosa
6) Vehikulum asli berkurang aktivitasnya apabila
diencerkan walau dengan vehikulum yang sama.
7) Formulasi vehikulum, kesesuaian vehikulum dengan lesi &
akseptabilitas pasien merupakan parameter menilai
efektivitas obat. v
Pemakaian kortikosteroid topikal

 Apakah diagnosis tepat ?

 Apakah indikasi tepat ?
 Apakah ada kontraindikasi ?
 Apakah vehikulum tepat/sesuai?
 Jenis kortikosteroid yang mana?
 Bagaimana cara pemberian?
 TOPIKAL
KS lipofilik, difusi pasif via lapisan korneum
ANTI-INFLAMASI
Menghambat lepasnya enzim Phospholipase A2
Phospholipase A2 bertanggung jawab terbentuknya prostaglandin, leukotriene
dan derivat2 metabolisme asam arachidonat
Menghambat faktor transkripsi: Penurunan efek
Activator protein 1 dan nfκB
Activator protein 1 dan nfκB: Aktivasi gen pro-inflamasi
Upregulasi gen untuk lipocortin dan calpactin binding
protein
Lipocortin 1: menghambat lepasnya Phospholipase A2
Menurunkan lepasnya IL- 1α
IL-1α: Sitokin keratinosit pro-inflamasi
Menghambat manifestasi lanjut inflamasi proliferasi kapiler
dan fibroblas, deposisi kolagen, sikatrisasi jaringan
Menekan migrasi, perlekatan lekosit dan makrofag
serta stabilisasi membran fagosit
Memudahkan terjadinya infeksi
ANTI-PROLIFERASI

•Penghambatan sintesis DNA dan mitosis

•Penghambatan aktivitas fibroblas dan
pembentukan kolagen
IMUNOSUPRESI
Menekan produksi dan efek faktor humoral
Menghambat migrasi leukosit
Mempengaruhi fungsi sel endotel, granulosit, sel
Mast dan fibroblas
Deplesi sel Mast di kulit
Mengurangi jumlah sel Langerhans
Mempengaruhi fungsi sitokin yang berperan pada
presentasi antigen
Mengurangi proliferasi Sel T
Meningkatkan Apoptosis sel T
Menghambat IL-2
VASOKONSTRIKSI

•Menghambat efek vasodilatator alami

(Histamin, prostaglandin dll)
•Efek vasokonstriksi berkorelasi dengan
anti-inflamasi (vasoconstriction assay)
Takifilaksis ?
•Berdasar efek anti-inflamasi KS dibagi jadi
7 potensi
• Potensi 1 paling kuat
• Potensi 7 paling lemah
 POTENSI KORTIKOSTEROID TOPIKAL
• Sangat Kuat:
– Klobetasol propionat 0,05%
– Betametason dipropionat 0,05%
• Kuat:
– Desoksimetason 0,25%
– Betametason valerat 0,1% oint
• Sedang:
– Triamsinolon asetonid 0,1%
– Mometason furoat 0.1%
• Lemah:
– Desonid 0.05%
• Sangat Lemah:
– Hidrokortison 1% dan 2,5%
 Perbedaan efek kortikosteroid
topikal
Golongan Potensi Anti-radang Anti-mitosis

IV Lemah + -
III Sedang ++ +
II Kuat +++ +
I Sangat ++++ +++
Kuat
FARMAKOKINETIK KS Topikal

•KS terdiri dari 17 atom karbon.

•Efek penambahan atau perubahan fungsi cincin
karbon
• Merubah potensi,
• Merubah perimbangan aktivitas gluko dan
mineralokortikoid (supresi adrenal)
Contoh: mometason furoat
• Merubah potensi efek samping atrofogenik,
Contoh: hidrokortison 17 butirat, alklometason
propionat, mometason furoat, flutikason
propionat, prednikarbat.
INDIKASInti-mitotik
Pembagian dermatosis berdasar efek KS topikal
Respon kuat Respon sedang Respon ringan
Psoriasis (intertrigo) Psoriasis Psoriasis palmo plantar
Dermatitis atopik anak Dermatitis atopik Psoriasis kuku
dewasa
Dermatitis seboroik Dermatitis numularis Dermatitis dishidrotik
Intertrigo DKI Primer Lupus eritematosus
Urtikaria papulosa Pemfigus
Likhen simplek kronikus Likhen planus
Parapsoriasis Granuloma anulare
Nekrobiosis lipoidika
(DM)
Sarkoidosis
DKA Akut
Insect bites
ANAK-ANAK
•Kulit tipis
•Rasio luas kulit/berat badan >>
•Kekurang mampuan metabolisme steroid
Potensi kuat
• Jenis potensi KS
• Cara pengolesan
• Lama pengolesan (Takhifilaksis)

Hati2 efek supresi adrenal dan efek lokal

 USIA LANJUT = ANAK-ANAK

KEHAMILAN
•Hati-hati absorbsi
•Hati-hati breast feeding

Jangan dioleskan di mammae

sebelum menyusukan
 DOSIS
Dasar empiris
KS sangat poten : 2x/hari = 1x/hari
KS Poten-sedang: 2x/hari > 1x/hari

MENCEGAH EFEK SAMPING KS TOPIKAL

KS Kuat < 45 gram/minggu
KS Sedang-lemah < 100 gram/minggu

MONITORING
Hitung sel darah lengkap, kimiawi darah, kadar
kortisol pagi
 Dosis dan cara pemberian
• FTU = fingertip unit
• Merupakan jumlah salep yang dinyatakan dr
tabung Ø 5 mm  lip distal  ujung tlpk jari
telunjuk
• 1 FTU = ± 0,5 gr
• Misalnya : 1 area tgn 0,5 FTU = 0,25 gr
• Aplikasi >> rekomendasikan : 2x sehari
• Dosis maksimal tidak boleh melebihi 50 gr /
minggu
• ES minimal & efikasi me   1x -2x / hr
selama 2 minggu & istirahat 1 minggu ( pulse
dosing )  lanjut sd resolusi
• Dosis intermittent : 1-2x / minggu untuk
alternatif , pemakaian jangka panjang, me <
takifilaksis dan ES
• Menurut bbrp penelitian : pemakaian 3-4 x/hr
tidak menunjukkan hasil lebih baik drpd 1x
sehari
• Juga pemakaian 1x / hr potensi sedang tidak
menunjukkan perbedaan signifikan dengan
2x/hr potensi rendah
• Cara oklusi : dengan plastik yang direkat
dengan plester ( Saran wrap, handi wrap )
• Pemakaian sekurangnya 6 jam
• Aplikasi malam hari  remisi klinis
• Oklusi : efikasi me10-100 x lipat  hidrasi str
korneum,luas perm kulit + 40%, reservoir
• Potensi kuat : ≠ oklusi
Tabel 3. FTU dari preparat steroid untuk pemakaian pd area spesifik
Injeksi intra-lesi

Indikasi:
KS sulit penetrasi pada Dermatosis (Keloid)
Dermatosis tidak responsif thd KS (Alopecia
areata)

Jenis KS:
Insoluble (Triamcinolone acetonide, triamcinolone
diacetate dan betamethasone acetatephosphate)

Dosis:
1 mg setiap tempat injeksi
Alopecia areata
Aplikasi klinis KS tergantung pada
• Regio tubuh
• Inflamasi
• Keutuhan kulit
• Kelembaban kulit

RUMUSAN UMUM
KS potensi ringan:
• Dermatosis responsif
• Regio wajah/intertrigo
KS potensi sedang/kuat:
• Dermatosis kurang responsif
KS potensi sangat kuat:
• Dermatosis di palmar dan plantar
• Gunakan dalam 2-3 minggu
KS potensi sangat kuat+oklusi:
• Dermatosis hiperkeratotik
RUMUSAN UMUM
Bila efek terapi telah tercapai
•Ganti dengan KS potensi lebih ringan
•Kurangi frekuensi pengolesan
•Hindari pengolesan pada ulkus, atrofi dan infeksi
•Pemberian jangka lama jangan langsung distop
•Perhatikan pengolesan pada regio dan populasi
tertentu
•Lakukan Px lab bila ada susp. Efek sistemik
•Gunakan Tx kombinasi bila ada indikasi
KOMPLIKASI/EFEK SAMPING
LOKAL
•Atrofi: vasodilatasi, telangiektasis, purpura,
memerah, pseudoscar stelata, striae, ulkus, luka
lama sembuh
•Reaksi akneiformis: Rosasea steroid, dermatitis
perioral
•Hipertrikosis, Hipopigmentasi
•Menutup penyakit yg mendasari
•DKA (Pengawet, vehikulum, steroid)
Infeksi:
Granuloma gluteal infantum, Tinea incognito,
Scabies incognito

Mata:
Hipertensi okuler, Glaukoma, Katarak

Farmakologi:
Adiksi dan rebound KS, Tachyphylaxis

Sistemik:
Peningkatan BB, Cushing’s syndrome, Ketidak
seimbangan elektrolit , Hipertensi, Diabetes,
Pseudoprimary aldosteronism, retardasi
pertumbuhan
Ellswort A, Smith RE. Dermatotherapy and Drug Induced Skin Disorders. Ch 38
 Efek samping
Kortikosteroid
Topikal

• Telangiektasis
• Dermatitis perioral
 KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Efek: Imunosupresi, Anti-inflamasi
Steroid alami: Kortisol
sintetik:Perubahan half life, potensi anti-inflamasi, retensi Na, ikatan pada globulin <.
Steroid sintetik: mudah muncul efek samping
Aktivasi di liver

Jenis CS Ekuivalen GC Ekuivalen MC Half life plasma Lama aksi

(Jam)
Short acting
Kortisol 20 0,8 90 8 -12
Kortison 25 1 30 8 – 12
Intermediate
Prednison 5 0,25 60 24- 36
Predisolon 5 0,25 200 24- 36
Metil 4 0 180 24- 36
prednisolo
Triamsinolon 4 0 300 24- 36
Long acting
Deksametason 0,75 0 200 36 -54
Mekanisme kerja KS

•Kortisol (Hidrokortison) di sirkulasi, 5% bebas

95% terikat pada Cortisol-binding globulin
(Transcortin) dan albumin.

•Sekresi harian 10-20 mg, puncak jam 8 pagi

•Waktu paruh dlm plasma 90 menit.

Farmakokinetik KS Sistemik
Hidrokortison (alami) = Mineralokortikoid
Sintetik Hidrokortison
1.Efek mineralokortikoid <<
2.Efek retensi natrium <<
3.Efek anti-inflamasi >>
4.Waktu paruh dapat diatur

•Cortisol-binding globulin 70%, dosis kecil KS cepat

menimbulkan efek samping
•Kortison dan prednison akan aktif menjadi kortisol
dan prednisolon setelah dimetabolisir di liver
INDIKASI KS jangka pendek
•Penyakit bulosa berat
•DKA
•Penyakit jaringan ikat
•Dermatitis atopik
•Vaskulitis
•Fotodermatitis
•Panikulitis
•Derm. Eksfoliatif
•Dermatosis netrofilik
•Eritroderma
•Sindr. Kasabach Merrit
•Sarkoidosis
•Reaksi lepra tipe I Dosis kecil
•Hemangioma pada bayi Akne, hirsutisme krn
•Urtikaria/angioedema sindroma
adrenogenital
 Cara pemberian tgt jenis, luas/parah penyakit
•Jalur: Oral, Intra lesi, IM, IV
•Cara: Dosis menerus, selang, menurun, kejut
•Lama pemberian: Jangka pendek, panjang
•Dosis awal: 2,5 mg – ratusan mg
•Pemberian 3-4 minggu boleh langsung stop
•Pemberian paling baik jam 8 pagi

Intravenosa
Antisipasi stres (ps akut, sebelum operasi,
supresi adrenal)
Penyakit tertentu (Mempercepat efek)
Risiko
•Hindari tinggi kalori, lemak, sodium
•Tingkatkan tinggi prot, potasium, kalsium
•Kurangi alkohol, kafein dan nikotin
•Infeksi tersembunyi terutama TB dan Penumocystic
carinii pd pasien dalam terapi sitotoksik (Beri
Kotrimoksazol 3 hari dalam 1 minggu untuk profilaksis
•Gastrointestinal
• Profilaksis antasida, bloker reseptor H2, penghambat pompa
proton
•Supresi adrenal
• Terapi Kortikosteroid > 3-4 minggu perlu tappering, alternating
• Steroid distop bila kadar kortisol plasma > 10υg/dl atau ACTH
stimulation test positif
Efek samping intravenosa
Hipotensi, hipertensi, gg keseimbangan elektrolit,
hiperglikemi, psikosis akut
Berat: anafilaksis, kejang, aritmia, kematian
mendadak
Solusi: terapi 2-3 jam, kontrol tanda vital, elektrolit
serum
Terapi awal
•Identifikasi efek samping
•Identifikasai faktor predisposisi
•Pertimbangkan tx alternatif/tx tambahan
•Pemilihan Jenis glukokortikoid
Evaluasi sebelum terapi
Monitoring selama terapi
 Efek samping Pencegahan
Hipertensi Kontrol teratur
Berat badan Timbang teratur
Reaktivasi infeksi TB, Hepatitis, Pneumocystis carinii
Abnormalitas metabolik Elektrolit, lipid, Glukose

Osteoporosis Densitas tulang, diet, olah raga,Suplemen Ca dan Vit D

Bifosfonat utk laki dan wanita pasca menopause

Pertimbangkan terapi sulih hormon pd pasca menopause

Pertimbangkan terapi testosteron untuk laki2

Katarak Periksa slit lamp
Glaukoma Periksa TIO
Ulkus peptikum Periksa faktor risiko
Pertimbangkan antasida, H2-antagonis, penghambat pompa
proton
Supresi HPA Beri 1x/hari, pagi, alternate
Kontrol kortisol serum sebelum tappering prednison <
3mg/hari
Komplikasi
SSP Hipersensitivitas
Pseudotumor otak, Gg psikiatri Urtikaria, anafilaksis
Muskuloskeletal Endokrin
Osteoporosis, nekrosis aseptik, miopati Supresi HPA, gg tumbuh, amenore
sekunder
Okuler Hambatan fibroblas
Glaukoma, katarak Atrofi, gg. wound healing
Gastro intestinal Imunosupresi
Ulkus peptikum, perforasi intestinal, Gg fagosit dan fagositosis, insiden infeksi
pankreatitis >>
Kardiovaskuler dan retensi cairan Metabolik
Hipertensi, retensi Na dan cairan, Hiperglikemi, hiperlipidemi, perubahan
alkalosis hipokalemik, aterosklerosis distribusi lemak, fatty liver, non ketotik
hiperosmoler, interaksi obat (Liver)
Kehamilan
•Glukokortikoid melewati plasenta
•Non teratogenik
•Berefek pada gangguan pertumbuhan tu. syaraf
•Berhubungan dengan prematur dan BBLR

Bayi menyusui
•Evaluasi gangguan pertumbuhan
Anak-anak
•Gangguan pertumbuhan
•Osteoporosis

Imunisasi dengan live vaccines dapat dilakukan

bila:
•GK diberikan < 2 minggu pd sembarang dosis
•GK diberikan < 2mg/KgBB atau <20 mg/hari
•GK diberikan alternate, jenis short acting
Sangat Kuat: Kuat:

Sedang: Lemah:
 Sebagai anti inflamasi:
Pilih golongan III atau IV (potensi sedang/ sangat lemah)

Sebagai anti mitotik:

Pilih golongan I atau II (potensi kuat/ sangat kuat)

Catatan: Gol I.
• Jangan dipakai oklusif.
• Dewasa tidak boleh > 50 gr/ minggu
• Anak anak kontraindikasi
• Dapat mempercepat TAKIFILAKSIS
Ellswort A, Smith RE. Dermatotherapy and Drug Induced Skin Disorders. Ch 38
 Efek samping kortikosteroid
topikal
• Penipisan kulit (skin atropi)
• Striae atropi
• Pembuluh darah melebar berkelok
(teleangiektasis)
• Infeksi sekunder
• Hipertrikosis
• Chusing syndrome
• Osteoporosis
TELEANGIEKTASIS: PELEBARAN PEMBULUH DARAH KULIT
SKIN ATROPI : PENIPISAN KULIT
Striae atropi
HIPERTRIKOSIS = PERTUMBUHAN RAMBUT BERLEBIHAN
Steroidal acne
 Kontraindikasi kortikosteroid topikal
(relatif dan absolut)
• Penyakit infeksi:
– Jamur (Tinea, kandidiasis, panu)
– Bakteri (impetigo, folikulitis)
– Virus (herpes simpleks, herpes zoster/
dompo, varisela, campak)
– Parasit
• Tumor kulit:
– Nevus (andeng-andeng)
– SCC, BCC, Bowen
TERIMA KASIH