PENGENALAN PROGRAM

VEDIKA
(VERIFIKASI DI KANTOR)
&
e - claim

Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan

BPJS Kesehatan KCU Surabaya

Surabaya, 25 Juli 2017

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 AGENDA
PENDAHULUAN

VEDIKA

AUDIT KLAIM

PELAKSANAAN PILOT PROJECT VEDIKA

E-CLAIM

PENUTUP 2

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 A. PENDAHULUAN

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

Mengembangkan Sistem Pelayanan, sistem pembayaran dan sistem

kendali mutu biaya

BPJS KESEHATAN

Menentukan pola dan besaran tarif

Menentukan paket benefit

Menentukan besaran iuran REGULATOR

Menentukan peserta PBI
PMK 28 tahun 2014
BAB II. Penyelenggaran
Regulator : Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat,
Kementerian Kesehatan, Kementerian Keuangan, Kementerian Sosial,
Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi, Kementerian Dalam
Negeri, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

PESERTA FASKES
4
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan
Kemanusiaan Jaminan Kecelakaan Nirlaba
Manfaat Kerja Keterbukaan
Keadilan sosial bagi Jaminan Hari Tua Kehati-hatian
seluruh rakyat Jaminan Pensiun
Indonesia Akuntabilitas
Jaminan Kematian
Portabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

5
 PERAN BPJS KESEHATAN
(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)
Pasal 9
1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi
Fungsi

menyelenggarakan program jaminan kesehatan

Pasal 10
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS bertugas untuk:
Tugas

a. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerja;
c. Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
d. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
e. Mengumpulkan dan mengelola data Peserta Program Jaminan Sosial;
f. Membayar Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
program Jaminan Sosial; dan
g. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan Jaminan Sosial kepada Peserta dan
masyarakat

6
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 PENTAHAPAN KEPESERTAAN

2019

2016 Universal Coverage

2015 Paling lambat 1 Januari 2016

 Usaha mikro
2014 Paling lambat 1 Januari 2015
 BUMN
 Usaha besar
Mulai 1 Januari 2014  Usaha menengah
 PBI  Usaha kecil
 TNI/POLRI
 Eks Askes
 Eks Jamsostek

Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 2014 (Laporan 2015 (Laporan 2016 (Laporan
Audited Des) Audited Des) Non-Audited
Des) KONTRIBUSI LANGSUNG
KESEHATAN:
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta
Membantu pemulihan kesehatan
(Puskesmas/ Dokter Praktik
dan pencegahan kecacatan
Perorangan/Klinik Pratama).
(+ upaya promotif dan preventif):
Pemanfaatan di Poliklinik 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Rawat Jalan Rumah Sakit

Pemanfaatan Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta

Rumah Sakit
Menjaga masyarakat agar
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA tetap produktif secara
sosial dan ekonomis

NOTE:
Total Pemanfaatan adalah dalam
kunjungan Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Pertumbuhan Pertumbuhan
jumlah peserta jumlah Faskes

Peningkatan jumlah klaim

Kebutuhan Verifikator
Penambahan SDM berdasarkan perkiraan klaim
Verifikator tahun 2016 =
2.565 (Naik 63%)

Peningkatan beban operasional BPJS Kesehatan

2
Cabang
*Sumber Utama
: Grup Surabaya
SDM bulan September 2015 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Pasal 18
Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal, komite
medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.
Tugas Tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL :
a. melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh FKRTL;
b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan
kendali biaya;
c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;

d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;

e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN;

f. monitoring dan evaluasi; dan

g. pelaporan.

Untuk melaksanakan tugas tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL berkoordinasi dengan BPJS
Kesehatan baik secara berkala maupun sewaktu-waktu.
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL
Pasal 20
(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini Kecurangan JKN
terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.
(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di dilakukan dengan cara:
a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yang berkaitan dengan
Klaim; dan
b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN. (Upaya deteksi
dini melalui :analisis data Klaim; investigasi; pelaporan hasil analisis data Klaim dan
investigasi Kecurangan JKN.)

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 PERMENKES 99 TAHUN 2015 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Diantara Pasal 15 dan Pasal 16 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 15A, yang berbunyi sebagai berikut:

Seluruh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan
informasi mengenai hak dan kewajiban pasien termasuk mengenai pelayanan JKN.

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 B.VEDIKA
VERIFIKASI DI KANTOR
LANDASAN HUKUM

13

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 TERDAPAT TIGA FUNGSI
BPJS CENTRE:

Fungsi Eligibilitas Peserta (Checker)

Fungsi Kepesertaan dan Handling

komplain

Fungsi Verifikasi

17
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 BPJS CENTRE
= VERIFIKATOR

MELAKUKAN SELURUH
FUNGSI BPJS CENTRE
DI RUMAH SAKIT

saat ini !!

19
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 GOAL

TRUST
FAIRNESS

SIMPLIFIKASI

VEDIKA

P E R U B A H A N BISNIS PROSES V ERIFIKASI

5
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 TUJUAN DAN MANFAAT VEDIKA

TUJUAN MANFAAT

• Meningkatkan kepuasan • Mencapai percepatan

fasilitas kesehatan dan simplifikasi proses
• Mengurangi beban pengajuan berkas klaim
operasional BPJS dan Verifikasi
Kesehatan • Membangun hubungan
• Mencapai otomasi profesional
bisnis proses verifikasi berdasarkan trust and
klaim fairness terhadap
fasilitas kesehatan

17
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Verifikasi Vedika

Where BPJS Centre di Rumah Sakit Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Who Verifikator BPJS Kesehatan • Verifikator BPJS Kesehatan

• Verifikator Internal Rumah Sakit

What • Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim • Verifikasi Administrasi: Seluruh Klaim

• Verifikasi Pelayanan: Seluruh Klaim • Verifikasi Pelayanan: Sampling Klaim
Klaim masuk secara bertahap harian Klaim masuk secara menyeluruh bulanan (minimalisir
adanya klaim susulan)
Verifikasi oleh Rumah Sakit (-) Verifikasi oleh Rumah Sakit (+)

Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah Audit Klaim (post review claim) dilakukan oleh Rumah
Sakit (-) Sakit (+)

Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim Surat tanggung jawab mutlak dalam pengajuan klaim
oleh FKRTL (-) oleh FKRTL (+)

When Lama waktu verifikasi sampai pembayaran bervariasi Lama waktu verifikasi sampai pembayaran sama (15
di setiap daerah hari) di setiap daerah
How Manual Manual + digital

Konfirmasi Klaim ke RS Konfirmasi Klaim ke RS dan Peserta

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Sosialisasi
dengan
Koordinasi dengan Spot Check ke
Penyelesaian berbagai
Stake Holder Lapangan
Klaim dalam Stake
proses. Holder
.

Koordinasi
Adendum PKS internal

Melakukan Audit Pemindahan

Klaim secara Verifikator ke
berkala Kantor

Kesiapan tenaga
Checker dan Kesiapan
UPMP4 Aplikasi dan
SK Pilot Monitoring dan Jaringan
Project Evaluasi

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 mekanisme VEDIKA

BEFORE AFTER
Petugas RS
Pengajuan Klaim
RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT

Petugas BPJS
15 Hari
Verifikasi Klaim

15 Hari
Ktr. Cabang
Pembayaran
Klaim
Ktr. Cabang PERCEPATAN PROSES VERIFIKASI

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 BISNIS PROSES VEDIKA

RS KANTOR CABANG

Pembayaran
Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan
Aplikasi Vedika
Surat Tanggung Jawab Mutlak
Metode
Sampling

• Berkas Klaim Tidak

Lengkap Umpan Balik
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi :
Dikembalikan Ke • Percepatan Pembayaran Klaim
• Dokumentasi lengkap dan jelas
Rumah Sakit untuk
• Kewajiban dan tanggung jawab masing-
ditagihkan bulan masing pihak jelas
berikutnya • SLA verifikasi jelas
15 Hari Kerja

SETELAH VEDIKA
21
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Mekanisme lanjutan VEDIKA

RS KANTOR CABANG

Pembayaran
Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan
Aplikasi Vedika
Surat Tanggung Jawab Mutlak
Audit Klaim (Post
Review Claim)

Purifikasi
Defrada
Filter Logic
• Berkas Klaim Tidak Verifikasi
Lengkap Laporan Audit
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai Verifikasi
Dikembalikan Ke Rumah Tindak lanjut Audit
Sakit untuk ditagihkan
bulan berikutnya Umpan Balik Pengembalian
Kelebihan/kekurangan
Bayar

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Sistem Pantauan pelaksanaan VEDIKA

Sistem Pemantauan Klaim

Verifikasi Klaim Audit Klaim

VK1
VK2 AK1 AK2
Verifikasi
Verifikasi Pelayanan Audit Klaim Berkala Audit Klaim insiden
Administrasi

OTOMASI VERIFIKASI BERBASIS UR & AUDIT KLAIM AK3

Audit Klaim
Menyeluruh

23
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
PROSPEKTIF CONCURRENT
Verifikasi VEDIKA PEMBAYARAN
Kesepakatan dengan
Rumah Sakit KLAIM

KOMITMEN DALAM
MELAKSANAKAN PERJANJIAN
KERJA SAMA MERUPAKAN KUNCI • Verifikasi melalui sistem
PENTING DARI KENDALI MUTU • FKRTL melakukan verifikasi
klaim internal sebelum diajukan
KENDALI BIAYA. dan melaksanakan audit klaim

RETROSPEKTIF
AUDIT KLAIM

Tools APLIKASI

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 KONSEP UJICOBA VEDIKA

ALUR VERIFIKASI VEDIKA

Kantor Cabang/KLOK

• Penerbitan SEP
• Koding INA CBG’s
oleh Koder
• Pengajuan txt/xml
Klaim (min 80%
klaim penuh) • Penerimaan txt/xml dari
RS
• Penghitungan berkas
klaim dan kelengkapan
klaim checklist dan
formulir pengajuan
klaim
• Purifikasi
• Verifikasi
• Cetak FPK dan umpan
balik
• Pembayaran 25
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Aplikasi Vedika

• Verifikator BPJS
Kesehatan
Vedika
• Purifikasi,
KC Verifikasi dan
Umpan Balik
Aplikasi
Vedika
Beta 1.1
SEP • Rumah Sakit
Vedika • Pembuatan SEP
Beta

26

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 SEP “Vedika” BETA
SEP RS
 Hanya untuk membuat SEP
 Disable fitur Purifikasi, verifikasi dan
umpan balik
 Update tanggal pulang menggunakan
file txt inacbgs
 Pembuatan fitur XML SEP
 Kirim fitur XML : via VPN / internet
Cabang Utama Surabaya
SEP KC
 Hanya untuk proses purifikasi,
verifikasi dan umpan balik
 Disable fitur pembuatan SEP (aktif
hanya untuk update SEP)
 Pembuatan fitur terima data XML SEP
(lokal)
 Pembuatan fitur terima data XML SEP
: via VPN / internet
7
www.bpjs-kesehatan.go.id
 C. AUDIT KLAIM

LANDASAN HUKUM

28

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI PROGRAM VEDIKA
RS KANTOR CABANG

Pembayaran
Mengajukan Klaim Diterima di KC Verifikasi dengan
Aplikasi Vedika
AUDIT KLAIM

Purifikasi
Defrada
Filter Logic
• Berkas Klaim Tidak Verifikasi
Lengkap Laporan Audit
• Kaidah Koding Tidak
Sesuai Verifikasi
Dikembalikan Ke Rumah Tindak lanjut Audit
Sakit untuk ditagihkan
bulan berikutnya Umpan Balik Pengembalian
Kelebihan /
kekurangan Bayar

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Sistem Pemantauan Klaim-VEDIKA

Verifikasi Klaim Audit Klaim

VK1 VK2 AK1 AK2

Verifikasi Verifikasi Audit Klaim Audit Klaim
Administrasi Pelayanan Berkala insiden

Aplikasi Verifikasi DEFRADA

30
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 AUDIT KLAIM
AUDIT KLAIM AUDIT KLAIM AUDIT KLAIM
BERKALA INSIDENS MENYELURUH
• Dilakukan secara • Dilakukan kepada • Dilakukan kepada
berkala setiap 3 (tiga) Klaim terindikasi fraud Klaim yang terindikasi
bulan pada tahap VK1 fraud selama dua kali
• Audit Klaim dilakukan maupun VK2 berturut turut dalam
secara sampling periode setahun di tahap
• Based on “Red Flag” Audit Klaim Berkala
Utilization Review, maupun tiga kali dalam
Aplikasi Defrada periode setahun di tahap
Audit Klaim Insidens
• UR: Tren Biaya, UC,
dan Jumlah Kasus

8
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Verifikasi Administrasi Verifikasi kesesuaian
dan manfaat yang
Verifikasi diterima peserta
Pelayanan

INISIASI
Utilization Keluhan dan
Review AUDIT Informasi Peserta
KLAIM

Audit terhadap
Mapping Pola
Kode-kode yang
terindikasi Perilaku Faskes

9
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Potensi tuntutan hukum
 Pasal 378 KUHP
“Barangsiapa dengan maksud untuk
menguntungkan diri sendiri atau orang
lain dengan melawan hukum, dengan
memakai nama palsu atau martabat
palsu, dengan tipu muslihat ataupun
dengan rangkaian kebohongan
menggerakkan orang lain untuk
menyerahkan sesuatu benda
kepadanya, atau supaya memberi
hutang maupun menghapuskan
piutang, diancam karena penipuan
dengan pidana penjara paling lama 4
(empat) tahun" .
Cabang Utama Surabaya
 Pasal 381 KUHP
“Barangsiapa dengan jalan tipu
muslihat menyesatkan penanggung
asuransi mengenai keadaan-keadaan
yang berhubungan dengan
pertanggungan sehingga disetujui
perjanjian, hal mana tentu tidak
akan disetujuinya atau setidak-
tidaknya tidak dengan syarat-syarat
yang demikian, jika diketahuinya
keadaan-keadaan sebenarnya
diancam dengan pidana penjara
paling lama satu tahun empat bulan.
www.bpjs-kesehatan.go.id
 D. PELAKSANAAN PILOT PROJECT VEDIKA

LANDASAN HUKUM

34

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 RS PILOT PROJECT
VEDIKA
KANTOR
NO DIVISI KANTOR CABANG NAMA RUMAH SAKIT KELAS
REGIONAL

1 Divre I Medan RSU Royal Prima B

2 Divre II KC Jambi RS Arafah SC

3 Divre III KCU Palembang RSI Siti Khadijah SB

4 Divre IV Tangerang RS Sari Asih Karawaci B

5 Divre V KC Soreang RSUD Majalaya B

6 Divre VI KCU Semarang RSUP Dr. Kariadi A

6 Divre VII KC Surabaya RS W illiam Booth Surabaya C

8 Divre VIII KC Muara Teweh RSUD Muara Teweh C

9 Divre IX KCU Makassar RS TNI Pelamonia Makassar I2

10 Divre X Palu RS Undata B

11 Divre XI Mataram RSU Kota Mataram B

12 Divre XIII Metro RS Mardi W aluyo SC

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

  DASAR PELAKSANAAN
Keputusan Direksi BPJS Kesehatan No. 16 tahun 2016 tentang Tim Pilot Project Verifikasi
Klaim Di Kantor BPJS Kesehatan
 Tahap I Bulan Pelayanan April 2016

FKRTL => PILOT PROJECT

Pengajuan Klaim diajukan sebelum tgl 10 bulan berikutnya dan teratur

Prosentase pengajuan klaim relatif lengkap (80 % dari total kasus)
Unsur Trust & well informed terpenuhi
Koordinasi Manajemen RS dengan Tenaga Medis berjalan baik (internal RS)
Koordinasi Manajemen RS dengan BPJS Kesehatan berjalan baik
Memahami konsep program Vedika

Cabang Utama Surabaya

Divisi Regional Jawa Timur 36 www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
 KONSEP VEDIKA

Tahapan Pelaksanaan Vedika

1. Pemetaan model Verifikasi Rumah Sakit
2. Assessment Rumah Sakit siap melaksanakan Vedika
3. Assessment Kantor Cabang siap melaksanakan Vedika
4. Sosialisasi internal dan eksternal
5. Kesamaan persepsi terhadap konsep Vedika
6. Implementasi Vedika
7. Monitoring Pelaksanaan Vedika
8. Evaluasi Pelaksanaan dilakukan dua bulan sekali
Komitmen, Tertib Administrasi,
Percepatan Pembayaran

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 PEMETAAN POLA PENGAJUAN KLAIM RS

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK
BAIK
+ KODING SESUAI
+ KODING SESUAI

II I

(-) ADMINISTRASI BERKAS TIDAK

+ ADMINISTRASI BERKAS BAIK
BAIK
(-) KODING TIDAK SESUAI
(-) KODING TIDAK SESUAI

IV III

Cabang Utama Surabaya

 2. LEMBAR ASSESSMENT KESIAPAN RUMAH SAKIT SEBELUM MENGIKUTI VEDIKA
No Deskripsi
1 Komitmen Rumah Sakit
a RS bersedia mengikuti Vedika
b RS bersedia menandatangani Surat Tanggung Jawab mutlak
c RS bersedia menginput dua kali berkas klaim (aplikasi INA CBG dan Aplikasi Formulir Pengajuan Klaim)
d RS bersedia melakukan verifikasi internal
e RS bersedia melakukan audit klaim (post review claim)
f RS bersedia mengembalikan temuan audit baik oleh Rumah Sakit sendiri, BPJS Kesehatan, Auditor Eksternal
g RS memberikan akses untuk melihat status Rekam Medis pasien apabila diperlukan
h RS bersedia mengajukan klaim satu bulan penuh(minimal 75% dari total klaim) setiap tanggal 10 tiap bulannya
i RS bersedia menyediakan jaringan internet

2 Sarana dan Prasarana Rumah Sakit

a Komputer cetak SEP
b Komputer Entry data ke aplikasi Ina CBGs
c Jaringan Internet

3 SDM Rumah Sakit

a Petugas Entry SEP
b Petugas Audit Klaim Internal RS
c Petugas Entry Klaim
d Petugas Penanganan Keluhan dan Informasi
e Suport Komite Medik dalam Verifikasi
f Tim Audit Medis Internal RS

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA PERDIRYAN NO. 18/2017
1. Kantor Cabang dan Faskes sepakat melaksanakan Vedika yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama.
2. Minggu ke 1 s.d ke 2 (kesepahaman dlm pelaksanaan vedika)
a. Menyamakan persepsi mekanisme Vedika
- Sosialisasi BPJS Kesehatan internal dan kepada Faskes
- Sosialisasi Manajemen Faskes kepada seluruh komponen pelayanan Faskes
b. Memastikan seluruh komponen di Faskes paham Vedika
c. Evaluasi kanit tiap minggu
3. Minggu ke 3 (kesiapan sarana prasarana)
a. Memastikan sarana prasarana Kantor cabang (ruang,meja,kursi,gudang)
b. Memastikan sarana prasarana Faskes dan jaringan internet bisa berjalan dengan baik
c. Evaluasi kanit tiap minggu
4. Minggu ke 4 s.d ke 7 (berkas klaim dan kaidah koding sesuai)
a. Simulasi pengajuan klaim satu mingguan (minggu 4 dan 5)
- Faskes menyusun berkas secara rapi dan berurutan (verifikator melakukan pendampingan)
b. Pelaksanaan Verifikasi
- Verifikator melakukan pengecekan berkas satu persatu (berkas masuk = aplikasi)
- Verifikator menganalisa klaim yg setujui/tdk,tahu behavior RS,feedback permasalahan verifikasi
c. Pendampingan penanganan keluhan dan informasi
- Verifikator melakukan update regulasi kepada Faskes
- Petugas RS paham regulasi dan mengetahui alur penangan keluhan
- Faskes dapat menyelesaian keluhan sesuai standart waktu.
d. Simulasi pengajuan klaim dua mingguan (minggu 6 dan 7)
e. Evaluasi kanit tiap minggu

Slide 34 to 45
 TAHAPAN PELAKSANAAN VEDIKA PERDIRYAN NO. 18/2017
5. Minggu ke 8 s.d ke 10 (administrasi klaim kuadran I)
a. Install aplikasi vedika FKRTL dan vedika KC
b. Verifikator memastikan datang seminggu sekali u memastikan point 4 berjaalan baik
c. Simulasi klaim 1 bulan
d. Verifikasi dengan vedika (menggunakan analisa data luaran aplikasi vedika dan data defrada)
e. Evaluasi kanit tiap 2 minggu
6. Minggu ke 10 s.d ke 12 (penanganan keluhan berjalan dengan baik)
a. Verifikator memastikan datang seminggu sekali / sebulan sekali
b. Pengajuan klaim satu bulan
c. Verifikasi dengan Vedika
d. Evaluasi kanit satu bulanan
7. Minggu ke 13 dst
a. Klaim diserahkan satu bulan sekali dan proses vedika secara keseluruhan berjalan sesuai ketentuan
b. Kanit evaluasi bulanan
c. Verifikator tidak berkunjung ke FKRTL digantikan staf kemitraan faskes

Salam Vedika Slide 34a to 45

 LANGKAH STRATEGI RS UNTUK VEDIKA

1. Menyiapkan seluruh tenaga untuk bekerja sebagai satu TIM RS (Komitmen internal RS)
2. Menyiapkan Tim Anti Fraud RS yang bisa bekerja optimal
3. Menyiapkan Tim Pengelola Klaim yang memadai (tenaga entri dan koder)
4. Menyiapkan sarana prasarana yang memadai untuk pelaksanaan pengeklaiman
5. Menyiapkan berkas klaim lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim
6. Merapikan berkas klaim (jumlah aplikasi = jumlah berkas)
7. Mengajukan klaim secara optimal (80% - 100% dan minimalisasi susulan dan sekali jalan)
8. Menyelesaikan proses pengelolaan klaim dengan cepat dan tepat (sebelum tanggal 7)
9. Melakukan update informasi regulasi program JKN
10. Melakukan evaluasi rutin bulanan dan pantauan kinerja tim secara periodik dan terus menerus
11. Melakukan audit internal secara berkala
12. Melakukan kontrol manajemen yang terus menerus
13. Melakukan komunikasi yang intens dan aktif dengan BPJS Kesehatan / verifikator
14. Melaporkan berkala program pelayanan dan kinerja tim antifraud Rutin bulanan kepada BPJS Kesehatan
15. Melakukan koordinasi berkala dalam utilization review dengan BPJS Kesehatan

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

Paham-Komitmen-Kontrak-Jaga

PaK KoJa
43
Slide 35 to 45
 E. e-claim

LANDASAN HUKUM

44

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

Where will we go?? e-claim

vedika
2019-
seterusnya
Existing 2018

2017

2016 +
vedika

Exisiting

45
Cabang Utama Surabaya
 Tantangan implementasi e-claim
1. Perubahan manajemen klaim yang signifikan
2. Kesiapan SDM, struktur organisasi, mindset, kompetensi
3. Kesiapan sarana dan pra sarana
4. Kesiapan sistem informasi manajemen (TI)
5. Kesiapan Fasilitas Kesehatan
6. Potensi kejadian Fraud

vedika
Merubah proses bisnis, merubah mindset, mempersiapkan infrastruktur, menyiapkan
perangkat anti fraud

UJICOBA
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 Kantor Cabang BPJS
Rumah Sakit
Penerimaan Berkas Klaim
Lengkap dan FPK Simplikasi berkas klaim

Pendaftaranaplikasi SIM RS SIMRS, SEP

Penerbitan , BA Penerimaan Klaim
Aplikasi INA
CBG’s Dengan Filter blocking (regulasi,
Penerbitan SEP terintegrasi consensus, kaidah koding) dan
Verifikasi Aplikasi
aplikasi SEP BPJS Kes Vedika warning (UR)

Pelayanan Kesehatan
Pengiriman TXT Metode Verifikasi Sampling
Persetujan Klaim dan Umpan
Balik

Hasil Kesepakatan Input Aplikasi INA CBG’s

KONSENSUS

Aplikasi Vedika RS

PEMBAYARAN
Aplikasi Vedika RS :
• Menu pengajuan klaim yang berisi resume medis peserta
• Menu Verifikasi oleh RS yang berupa warning regulasi
SPNM 15 Hari Kerja
Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id
 F. PENUTUP

LANDASAN HUKUM

48

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

 Bukan hanya tentang memindahkan proses verifikasi
tetapi
Memastikan tanggung jawab masing-masing pihak
Komitmen bersama adalah yang terpenting

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

Salam Vedika
 Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
51
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)

@bpjskesehatan_ri bpjskesehatan
BPJS Kesehatan

Salam Vedika