Hipertensi pulmonal persisten pada

bayi baru lahir

Idham Amir
Lily Rundjan
Divisi Neonatologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM
 Definisi

PPHN adalah kegagalan penurunan

resistensi pembuluh darah paru setelah lahir
sehingga pirau darah dari kanan ke kiri akan
menetap dan mengakibatkan hipoksia

Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 1998

 … definition

Hipertensi pulmonal persisten

• primer
• sekunder

Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 1998

 PPHN Primer PPHN sekunder
Etiologi • Idiopatik, kemungkinan • Sekunder karena penyakit pada
berhubungan dengan parenkim paru.
disfungsi mekanisme
vasodilatasi pembuluh
darah paru

Faktor risiko • Ibu diabetes , hipertensi, • Aspirasi mekonium, pneumonia,

masa gestasi lewat waktu, HMD berat, hernia diafragmatika,
dan ibu mendapat dan hipoplasia paru.
indometasin
• Polisitemia, anemia dan
penutupan duktus > dini

Manifestasi • Hipoksemia terjadi segera • Mula-mula tampak sebagai

klinis setelah lahir
• Secara radiologis 
gambaran paru normal.
distres pernapasan, gejala PPHN
makin jelas seiring perburukan
penyakit paru disertai
peningkatan kebutuhan oksigen
dan setting ventilator

Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 1998

 Insidens

• Paling banyak terjadi pada bayi yang

mendekati cukup bulan, cukup bulan
atau lebih bulan
(Mayock DE. NICU-WEB, 2000)
(Abman SH et al. Neonatal respiratory disorders, 2003)

• 1- 2 per 1000 kelahiran hidup

(Van Marter LJ. Manual of neonatal care, 1998)
Perubahan sirkulasi paru
pada saat lahir
Sirkulasi fetus
• Resistensi pembuluh paru tinggi
• Resistensi pembuluh sistemik rendah

Pirau kanan ke kiri

• Foramen ovale
• Duktus arteriosus
Gambar 1. Adanya pirau darah melalui duktus arteriosus dan menjauhi paru
sebelum lahir
 … perubahan
Fase transisi saat lahir
• Sirkulasi plasenta sudah tidak ada 
resistensi pembuluh darah (PD) sistemik 
• Pengembangan paru dan  PaO2 
penurunan tekanan PD paru  aliran
darah ke paru   aliran balik vena dari
paru   tekanan atrium kiri  > tekanan
atrium kanan  foramen ovale menutup
• Peningkatan oksigenasi  usia 24-36 jam
duktus arteriosus fungsional akan menutup.
Mayock DE. NICU-WEB, 2000
 Mekanisme bayi untuk
mendapatkan O2 setelah lahir

Gambar 2. Dilatasi pembuluh darah paru saat lahir

Figure 3. Berhentinya
aliran darah melalui duktus
arteriosus karena aliran
darah ke paru lebih banyak
 Patofisiologi
• PVR tetap  SVR walaupun terjadi peningkatan
PaO2 & ekspansi paru  aliran darah tetap melalui
foramen ovale dan duktus arteriosus
• Tidak adanya plasenta untuk pertukaran gas &
kegagalan untuk meningkatkan aliran darah paru 
PaO2 akan sangat rendah.
• Tingginya PVR/ SVR & hipoksemia  gangguan
miokardium dilatasi jantung kanan, insufisiensi
katup trikuspid, dan gagal jantung kanan.

Mayock DE. NICU-WEB, 2000

 Klasifikasi
Patologi Penyakit yang berhubungan Mekanisme Prognosis

Vasokonstriksi Hipoksia perinatal Hipoksia akut, Baik;

fungsional; Aspirasi mekonium khususnya reversibel
perkembangan Sepsis atau pneumonia (terutama pada keadaan
pembuluh darah streptokokus grup B) asidemia
paru normal Respiratory distress syndrome
Hipoventilasi
Depresi SSP a
Hipotermia
Hipoglikemia
Pengecilan Insufisiensi plasenta Hipoksia kronik, Buruk;
diameter Masa gestasi lewat waktu Aliran darah
menetap; Penutupan duktus arteriosus paru yang
hipertrofi otot dalam kandungan berlebihan saat
polos pembuluh Aspirin dalam
darah paru NSAID kandungan
 … klasifikasi
Patologi Penyakit yang berhubungan Mekanisme yang Prognosis
diajukan

Berkurangnya Space-occupying lesions Hipoplasia Baik;

pulmonary Hernia diafragmatika alveolus dan reversibel
vascular bed Disgenesis paru pembuluh darah
Efusi pleura yang
Hipolasia paru kongenital menghubungkan
Sindrom Potter
Distrofi toraks
Obstruksi Polisitemia Peningkatan Baik;
fungsional ke Hiperfibrinogenemia viskositas darah kecuali
aliran darah kronik
paru

Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the
newborn. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 1999.p.498.
 Manifestasi klinis
• Secara klinis PPHN tampak sebagai suatu
kondisi hipoksemia yang tidak sebanding
dengan luasnya gangguan pada parenkim paru
• Gejala klinis meliputi: takipnu, distres
pernapasan, dan seringkali timbul sianosis
yang progresif saat mendapat stimulasi

Avery GB, et al. Neonatology, pathophysiology and management of

the newborn, 1999
 Diagnosis banding
• Kelainan parenkim paru berat seperti sindrom
aspirasi mekonium berat, RDS, pneumonia,
atau perdarahan paru
• Penyakit jantung bawaan sianotik seperti:
TGA, stenosis pulmonal berat, hipoplasia
ventrikel kiri, atau koartasio berat

(Avery GB, et al. Neonatology, pathophysiology and management

of the newborn, 1999)
 Evaluasi diagnostik neonatus dengan hipoksemia berat
Test Metode Hasil Mengarah ke
Hiperoksia Pemberian FiO2 PaO2 meningkat > 100 Penyakit parenkim paru
100% selama 5- mmHg
10 menit PaO2 meningkat < 20 PPHN atau PJB sianotik
mmHg

Hiper- Ventilasi mekanik PaO2 meningkat > 100 Penyakit parenkim paru
ventilasi dengan FiO2 mmHg tanpa
hiperoksia 100% dan hiperventilasi
frekuensi PaO2 meningkat pada PPHN
respirasi 100- critical PCO2 ,umumnya
150 kali/menit < 25 mmHg
Tidak ada peningkatan PJB sianotik, hipertensi
PaO2 meskipun pulmonal menetap
hiperventilasi

Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology.
Pathophysiology and management of the newborn. 1999.p.499.
 Pemeriksaan laboratorium

• Darah perifer lengkap :

 Hematokrit tinggi  polisitemia
 Hitung sel darah putih  sepsis
 Penurunan jumlah trombosit  SAM atau
asfiksia
• Gula darah serum
• Elektrolit

(Hagedorn MIE, et al. Handbook of neonatal intensive care, 2002)

(Steinhorn RH. www. emedicine.com, 2004)
 … pemeriksaan laboratorium
Analisa gas darah: asidosis, hipoksia, dan
peningkatan PCO2
 Preductal PO2 (arteri radialis kanan)  10
mmHg postductal (aorta desendens)
mengarah adanya pirau kanan ke kiri melalui
duktus arteriosus
 Perbedaan PaO2 tidak ditemukan bila pirau
terdapat pada level foramen ovale

(Abman SH, et al. Neonatal respiratory disorders, 2003)

(Whitsett JA, et al. Neonatology, 1999)
(Mayock DE. NICU-WEB, 2000)
 Pemeriksaan radiologis

Foto rontgen dada:

• Dapat normal pada PPHN primer atau
menunjukkan abnormalitas yang sesuai dengan
aspirasi, pneumonia, hernia diafragmatika, atau
penyakit membran hialin
• Ukuran jantung umumnya normal atau
membesar sedikit.

(Martin RJ, et al. Care of the high-risk neonate, 2001)

 … pemeriksaan radiologis

Echocardiography
 Menyingkirkan kelainan jantung sianotik
 Mendiagnosis pirau kanan ke kiri melalui
foramen ovale, duktus arteriosus atau
keduanya.
 Diperlukan sebelum terapi iNo

(Martin RJ, et al. Care of the high-risk neonate, 2001)

(Van Marter. Manual of neonatal care, 1998)
 … pemeriksaan radiologis

Ultrasonografi kepala
 Sebelum terapi dengan ECMO.
 Pemeriksaan dopler dapat membantu
menentukan ada/ tidaknya infark
nonhemoragik
 Tatalaksana

• Banyak yang belum diuji secara RCT &

banyak kontroversi tentang tatalaksana

• Tujuan utama  menurunkan tekanan

pembuluh darah paru sehingga oksigenasi
akan menjadi lebih baik

(Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 2000)

(Martin RJ, et al. Care of the high-risk neonate, 2001)
(Whitsett JA, et al. Neonatology, 1999)
 … tatalaksana

• Usahakan ventilasi dan oksigenasi yang

adekuat
• Mencegah vasokonstriksi pulmonal
• Pertimbangkan suatu keadaan alkalosis
• Pertahankan tekanan darah sistemik
• Pertimbangkan terapi vasodilatasi
• Pertimbangkan terapi ECMO
 … tatalaksana

• Konfirmasi diagnosis hipertensi pulmonal

• Koreksi hipotermia, asidosis, hipokalsemia,
hipoglikemia, polisitemia dan hipoksia
• Ventilasi mekanik  hiperventilasi  PaO2
tetap rendah
- Alkalosis metabolik
- HFV
- Surfaktan
- Vasodilator (NO, PGD2, PGI2, tolazoline,
adenosine)
- ECMO
 Pada perawatan level II
• Echocardiogram segera untuk menyingkirkan
PJB sianotik
• Oksigen
• Kehangatan
• Koreksi polisitemia, hipoglikemia, hipotermia,
hipokalsemia, asidosis metabolik dan
hipotensi
• Konsultasi segera dengan konsultan
neonatologi berkaitan dengan kemungkinan
untuk tranfer, menentukan diagnosis/
diagnosis banding, dan memberi saran untuk
tatalaksana level III
 Tatalaksana di level III

• Nitric oxide adalah satu-satunya terapi yang

terbukti dapat menurunkan PVR secara selektif
• Analisis dari Cochrane  beralasan untuk
menggunakan iNO (20 ppm) untuk neonatus
hampir / cukup bulan dengan gagal napas
hipoksik tanpa adanya hernia diafragmatika
• Tatalaksana yang lain tergantung pada
penyakit primer
 … level 3

• Bila ada defisiensi surfaktan surfaktan

eksogen harus diberikan
• Ventilasi frekuensi tinggi sering digunakan
pada PPHN. Hubungan antara kadar CO2
rendah dengan keluaran neurodevelopmental
yang buruk menyebabkan penggunaan terapi
ini hendaknya lebih hati-hati
• Pemberian bikarbonat bersamaan hipokapnia
ringan untuk mempertahankan pH 7,4 - 7,5
seringkali digunakan dalam penanganan
PPHN
 … level 3

• Relaksasi otot dengan pankuronium dan

penggunaan sedasi secara liberal ( contoh:
morfin) dapat membantu tercapainya ventilasi
yang adekuat
• Obat inotropik untuk mempertahankan tekanan
darah sistemik seperti dopamin dan dobutamin
(dosis 5-20 µg/kg/menit) berguna untuk
mengurangi pirau kanan ke kiri
• Obat lain seperti tolazoline dan magnesium
sulfat lebih jarang digunakan dibandingkan
beberapa tahun sebelumnya
 … level 3

• Pemberian oksigen secara liberal akan

menguntungkan. Risiko hiperoksia pada
neonatus cukup bulan jauh lebih rendah
dibanding pada bayi prematur.

• Pada saat sudah terjadi oksigenasi

adekuat, penyapihan oksigen dan setting
ventilator harus dilakukan secara hati-hati
untuk mencegah kembalinya sirkulasi fetal.
 Aspek perawatan

• Sedasi dengan / tanpa pelumpuh otot

• Stimulasi minimal
• Monitor ketat (SpO2, PaO2, PaCO2) 
alat monitor
• Pengisapan hanya bila sangat perlu
(SAM). Pengisapan  nyeri, melawan
ventilator, atelektasis, gangguan volume
tidal

(Hagedorn MIE, et al. Handbook of neonatal intensive care, 2002)

 Pencegahan

• Minimalisasi faktor risiko saat intrauterin

dan perinatal
• Mempertahankan homeostasis fisiologis
setelah lahir
• Deteksi dan koreksi penyakit primer

(Hagedorn MIE, et al. Handbook of neonatal intensive care, 2002)

 Prognosis
• ECMO  angka kesembuhan 85% pada
PPHN berat, dan morbiditas 10-45%
• Resolusi "Spontan" : 36 jam – beberapa
minggu
• Pemantauan terhadap gangguan SSP dan
tuli sensorineural, kelainan saluran napas
dan sistem sirkulasi dikerjakan dalam 2
tahun pertama
(Mayock DE. NICU-WEB, 2000)
(Steinhorn. www. emedicine. Com, 2004)
(Ellington M, et al. Pediatrics 2001; 107:1351-6)
 Kesimpulan
• PPHN merupakan suatu keadaan gawat
darurat pada neonatus
• Karakteristik: hipoksemia yang tidak
memberikan respon terhadap terapi
oksigen dan adanya pirau kanan ke kiri.
• Diagnosis harus dipastikan dengan
pemeriksaan echocardiography
• Diagnosis banding : penyakit parenkim
paru atau penyakit jantung bawaan
sianotik
 … kesimpulan

• Terapi spesifik: menurunkan tekanan

pembuluh dararah paru
• MgSO4  vasodilator yang aman,
murah, tersedia dan mudah digunakan
di negara sedang berkembang
• Pemebrian sildenafil masih memerlukan
penelitian lebih lanjut
 … level 3

Areas of Uncertainty in Clinical Practice

• The management of diaphragmatic hernia
remains controversial

• Nitric Oxide and exogenous surfactant remain

unproven therapies in this condition

• Recent expert advice has tended towards an

approach characterized by permissive
hypercapnia and less aggressive oxygenation
 Conclusion
• Diagnosis should be confirmed by cardiac
acho as soon as feasible
• Appropriate support of ventilation with liberal
oxygenation is important
• Easly consultation with NETS is advisable
• Support of systemic BP with inotropes is
useful
• Nitric Oxide is safe and usually effective in
PPHN up to a dose of 20ppm
 Test Method Result Suggested
Simultaneo Compare PO2 of Preductal PO2 ≥ 15+ Patent ductus
us- right arm or postductal PO2 arteriosus with right-
preductal- shoulder to that to-left-shunt
postductal of lower
pO2 abdomen or
extremities

Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the
newborn. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 1999.p.499.
 … laboratory studies

Oxygenation index (OI)

• OI=mean airway pressurexFiO2x 100
postductal PO2
• An OI of 40  consider extracorporeal
membrane oxygenation (ECMO)

(Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 2000)

(Steinhorn RH. www. emedicine.com, 2004)
 … management

• Achieve adequate ventilation and oxygenation

• Minimize pulmonary vasoconstriction
• Consider induction of an alkalotic state
• Maintain systemic blood pressure and
perfusion
• Consider a trial of vasodilatation
• Consider ECMO support

(Mayock DE. NICU-WEB, 2000)