Trauma

Servikalis
Ikhwan Rizki Rasyid T.

dr. Ida Bagus Adhi P., Sp.OT

KSM ILMU BEDAH
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATU EBO BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2019
Trauma servikal adalah suatu
keadaan cedera pada tulang
belakang servikal dan medulla
spinalis yang disebabkan oleh
dislokasi, subluksasi, atau fraktur
vertebra servikalis dan ditandai
dengan kompresi pada medula
spinalis daerah servikal.
ANATOMI
Vertebrae cervicalis bertanggung jawab
terhadap mobilitas dan stabilitas kepala
dan menghubungkan kepala dengan
vertebrae thoracalis. Cervical spine dapat
dibagi menjadi dua bagian, yaitu upper
dan lower.
 Secara keseluruhan, cervical
terdiri atas 2 seg-men
anatomikal dan fungsional yaitu
:
 Segmen superior (suboccipital),
terdiri atas C1 (atlas) dan C2
(axis)  upper cervical spine
 Segmen inferior yang
memanjang dari permukaan in-
ferior axis ke permukaan superior
Th1  lower cervical spine
 Seluruh vertebra cervical
adalah sama kecuali atlas (C1)
dan axis (C2).
 Sekitar 50% dari
gerakan fleksi-ekstensi
terjadi pd oociput-C1
(yes Joint)
 Sekitar 50% dari
gerakan rotasi terjadi pd
C1-C2 (No Joint)
 Sisanya gerakan fleksi-
ekstensi, rotasi dan
lateral fleksi terjadi di
segmen C2-C7
ATLAS (C1)
AXIS (C2)
Dermatom & Miotom

Dermatom adalah daerah kulit

yang dipersarafi oleh akson
sensoris radiks saraf segmen
tertentu. Pengetahuan mengenai
beberapa level dermatom sangat
penting, hal ini berguna dalam
menentukan level trauma dan
menilai adanya perbaikan atau
perburukan
 Dermatom & Miotom

Root Joint Action

• Setiap radiks saraf mempersarafi
C1 Upper cervical flexion
lebih dari satu otot
C2 Upper cervical
extension
• kebanyakan otot dipersarafi lebih
C3 Cervical lateral flexion
dari satu radiks (biasanya dua).
C4 Shoulder girdle
elevation
• Agar mudah beberapa otot atau
C5 Shoulder Abduction
kelompok otot diidentifikasi
sebagai perwakilan dari segmen C6 Elbow flexion
saraf spinal tertentu.
C7 Elbow extension

C8 Thumb extension; finger

flexion
GAMBAR DIBAWAH MERUPAKAN OTOT LEHER YANG MEMBANTU
EKSTENSI KEPALA DAN TERLETAK RELATIF DALAM: M. SEMISPINALIS
CAPITIS DAN M.LONGISSIMUS CAPITS
ELEMEN-ELEMEN SARAF
 8 pasang saraf cervical
Akar saraf keluar dari
kanal spinal superior
diantaranya:
saraf C1 keluar dari kanal
antara Occ & C1
saraf C2 keluar dari kanal
antara C3
saraf C8 keluar dari kanal C7
& T1
EPIDEMOLOGI

Trauma spinal dengan atau tanpa deficit neurologis harus selalu

dipikirkan pada pasien dengan trauma multiple.

Kurang lebih 5% pasien dengan cedera kepala juga mengalami cedera

spinal sementara 25% pasien dengan cedera spinal mengalami
setidaknya cedera kepala ringan.

Kurang lebih 55% trauma spinal terjadi pada region servikal, 15% di
region torakal, 15% di region sendi torakolumbal dan 15% di area
lumbosakral. Kurang lebih 10% pasien dengan trauma tulang servikal
mengalami fraktur kolumna vertebralis kedua yang tidak berhubungan.
Etiologi

. Fraktur akibat trauma

• Sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan

yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran
atau penarikan.

Fraktur akibat kelelahan atau tekanan

• Fraktur dapat terjadi pada tulang akibat tekanan yang berulang-ulang

Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang

• Dalam hal ini kerusakan tulang terjadi akibat proses penyakit

 Trauma mengenai tulang belakang (vertebrae): kecelakaan lalu lintas,
kecelakaan olah raga, terjatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, luka tembak

Fraktur cervicalis

Diskontinuitas tulang Perubahan jaringan sekitar Open fraktur Kerusakan struktural

Pergeseran Putus vena/arteri Gangguan saraf spinal dan

Laserasi kulit Spasme otot fragmen tulang pembuluh darah sekitar
Perdarahan hebat
Kerusakan
integritas kulit Suplai oksigen
Deformitas Nyeri akut Kerusakan mitokondria
terhambat

Shock hipovolemik Pelepasan superoxide

Iskemia jaringan
Reaksi inflamasi
Apoptosisi sel
Defisit volume cairan

Pelepasan mediator Pelepasan vasoactive agent

kimia: histamine, dan cellular enzyme Hipoksia
bradikinin, prostaglandin

Pelepasan katekolamin
Peningkatan Konstriksi kapiler Ca intrasel ↑
permeabilitas kapiler pada grey rima
Perdarahan dan
Kerusakan endotel nekrosisi sel
Edema
 Fraktur multiple C1 Cedera C1-C2 Fraktur C3-C5 Fraktur C4-C7 Fraktur C5-C7

Kerusakan pada articulasio Kerusakan nervus Penjepitan medulla Gangguan pada intercostals,
Ventilasi spontan
atlanto-occipitalis frenikus spinalis oleh parasternal, otot-otot
tidak efektif
ligamentum flavum abdominal, diafragma, otot
trapezius, dan sebagian
Ketidakmampuan Hilangnya inervasi otot perctoris mayor
Ketidakefektifan
menggerakkan kepala asesori pernapasan dan Kerusakan myelin
ventilasi spontan
otot interkostal dan akson

Kerusakan batang Compliance paru menurun Gangguan

otak sensorik motorik

Kelumpuhan

Kerusakan
mobilitas fisik
KLASIFIKASI CERVICAL Bilateral
TRAUMA MENURUT interfacetal
dislocation
Flexion tear
MEKANISMENYA :
Drop
fracture
dislocation

Wedge
Hiperflexi fracture

Fracture Clay
Hiperextensi shovelers
cervical
fracture

Fraktur
Axial Injuri Odontoid
(C2)
 Hiperfleksi
Hiperflexi
Fraktur
hangman
Fracture
Hiperextensi
cervical
Fraktur tear
drop extension
Axial injury
 Hiperflexi
Hiperfleksi

Fracture
cervical Hiperextensi
Fraktur
Jefferson
Axial injury Burst injury
Cervical
tengah
dan bawah
TRAUMA HIPERFLEKSI

1. Bilateral interfacetal dislocation

2. Flexion tear drop fracture dislocation
3. Wedge fracture
4. Clay shovelers fracture
5. Fraktur Odontoid
BILATERAL INTERFACETAL
DISLOCATION

Terjadi robekan pada ligamen longitudinal

anterior dan kumpulan ligament di posterior
tulang leher. Lesi tidak stabil. Tampak dislokasi
anterior korpus vertebrae. Dislokasi total sendi
apofiseal.
Foto polos Bilateral interfacetal dislocation CT-Scan Bilateral interfacetal dislocation
FLEXION TEAR DROP
FRACTURE DISLOCATION

Tenaga fleksi murni ditambah komponen kompresi

menyebabkan robekan pada ligamen longitudinal anterior
dan kumpulan ligamen posterior disertai fraktur avulse
pada bagian antero-inferior korpusvertebra. Lesi tidak
stabil. Tampak tulang servikal dalam fleksi :
- Fragmen tulang berbentuk segitiga pada bagian
antero-inferior korpus vertebrae
- Pembengkakan jaringan lunak pravertebral.
(A) Foto polos Flexion tear drop fracture dislocation,

(B) (B) CT-Scan Flexion tear drop fracture dislocation

WEDGE FRACTURE

Vertebra terjepit sehingga berbentuk

baji. Ligament longitudinal anterior
dan kumpulan ligament posterior
utuh sehingga lesi ini bersifat stabil.
Foto polos & CT Scan Wedge Fracture
CLAY SHOVELERS FRACTURE

Fleksi tulang leher dimana terdapat

uluran maksimal ligament posterior
tulang leher mengakibatkan terjadinya
fraktur oblik pada prosesus spinosus ;
biasanya pada CVI-CVII atau Th1.
Foto polos Clay Shovelers Fracture (A) Foto polos Clay Shovelers Fracture
(B) CT-Scan Clay Shovelers Fracture
(C) MRI Clay Shovelers Fracture
FRAKTUR ODONTOID
Kira-kira 60% dari fraktur C2 terjadi
pada prossesus odontoid, tonjolan
tulang seperti pasak yang menonjol ke
atas dan dalam keadaan normal
berhubungan dengan arkus anterior
C1. Prossesus odontoid terikat
ditempatnya oleh ligamentum
transversum.
(A) Foto polos Odontoid Fracture AP (A) CT-Scan Odontoid Fracture proyeksi coronal
(B) Foto polos Odontoid Fracture lateral (B) CT-Scan Odontoid Fracture proyeksi sagital
MRI Odontoid Fracture
TRAUMA HIPEREXTENSI
1. Fraktur hangman
2. Fraktur tear drop extension
FRAKTUR HANGMAN
Terjadi fraktur arkus
bilateral dan dislokasi
anterior C2 terhadap
C3

Foto polos Hangmans fracture

 FRAKTUR TEAR DROP EXTENSION

Seperti fleksi fraktur teardrop,

ekstensi fraktur teardrop juga
bermanifestasi dengan fragmen di
luar anteroinferior tulang. Fraktur
ini terjadi ketika ligamentum
longitudinal anterior menarik
fragmen tulang menjauh dari
aspek inferior vertebra karena Foto polos Extension teardrop fracture
hiperekstensi tiba-tiba.

CT-Scan Extension teardrop fracture

AXIAL INJURIES

Burst fracture >> Jefferson fracture

>> Fracture cervical tengah ke bawah
JEFFERSON FRACTURE
Tulangatlas tipis, berbentuk cincin dengan permukaan sendi yang
luas. Fraktur atlas tejadi 5% dari fraktur tulang servikal akut. Kira-
kira 40% fraktur atlas berhubungandengan fraktur aksis (C2).
Fraktur tersering C1 adalah burst fracture (Fraktur Jefferson).
 Bursting fracture dari atlas (jeffersons
fracture)

A) Foto polos Jefferson fracture proyeksi AP (A) Foto polos Jefferson fracture proyeksi lateral
(B) Foto polos Jefferson fracture proyeksi lateral (B) CT-Scan Jefferson fracture proyeksi axial
(C) CT-Scan Jefferson fracture proyeksi AP
(D) CT-Scan Jefferson fracture proyeksi coronal
Bursting fracture vertebra servikal tengah
dan bawah

Foto polos Bursting fracture vertebra servikal CT-Scan Bursting fracture vertebra
C5-6 proyeksi lateral servikal C5-6 proyeksi sagital
CT-Scan Bursting fracture vertebra servikal C5-6 proyeksi axial
CONDITION STABILITY

Occipitocervical dislocation Unstable

Subluxation Stable

Dislocation in facet joints (locked facets)

Unilateral Stable

Bilateral Unstable

Odontoid fractures

Type I Stable

Type II Unstable

Type III Stable

Wedge (compression) fracture Stable

Clay shoveler's fracture Stable

Teardrop fracture Unstable

Burst fracture Stable or unstable

Extension Injuries

Occipitocervical dislocation Unstable

Fracture of posterior arch of C1 Stable

Hangman's fracture Unstable

Extension teardrop fracture Stable

Hyperextension fracture-dislocation Unstable

Compression Injuries

Occipital condyle fracture (types I, II) Stable

Jefferson fracture Unstable

Burst fracture Stable or unstable

Laminar fracture Stable

Manifestasi Klinis

Lesi C1-C4

- Otot trapezius, sternomastoid dan otot plastisma masih

berfungsi.
- Otot diafragma dan otot interkostal mengalami paralisis dan
tidak ada gerakan (baik secara fisik maupun fungsional) di
bawah transeksi spinal tersebut.
- Kehilangan sensori pada tingkat C1 malalui C3 meliputi
daerah oksipital, telinga dan beberapa daerah wajah.
Manifestasi Klinis

Lesi C5

- Bila segmen C5 medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi

diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma akut.
- paralisis intestinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan
depresi pernapasan.
- Ekstremitas atas mengalami rotasi ke arah luar sebagai akibat
kerusakan pada otot supraspinous.
- Bahu dapat di angkat karena tidak ada kerja penghambat levator
skapula dan otot trapezius.
- Setelah fase akut, refleks di bawah lesi menjadi berlebihan.
- Sensasi ada pada daerah leher dan triagular anterior dari daerah
lengan atas.
Manifestasi Klinis
Lesi C6
- Pada lesi segmen C6 distres pernafasan dapat terjadi karena
paralisis intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis.
- Bahu biasanya naik, dengan lengan abduksi dan lengan bawah
fleksi. Ini karena aktivitas tak terhambat dari deltoid, bisep dan
otot brakhioradialis.

Lesi C7
- Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot diafragma dan
aksesori untuk mengkompensasi otot abdomen dan interkostal.
- Ekstremitas atas mengambil posis yang sama seperti pada lesi C6.
Fleksi jari tangan biasnya berlebihan ketika kerja refleks kembali.
Pemeriksaan Diagnostik Fraktur Vertebra Servikal
Adapun pemeriksaan penunjang trauma servikal yaitu:
a. Foto polos
Menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur, disloksi) untuk
kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi.
a. CT scan
Menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguan struktural.
a. MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi.
a. Mielografi
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor
patologisnya tidak jelas atau di curigai adanya oklusi pada ruang
subarakhnoid medulla spinalis.
Penatalaksanaan
ATLS
Manajemen umum trauma tulang belakang dan
sumsum tulang belakang adalah
- Imobilisasi,
- cairan intravena
- obat-obatan, dan
- transfer pasien.
Primary Survey
Pasien harus dipertahankan dalam posisi terlentang, dengan posisi menggunakan
teknik imobilisasi yang tepat.

• Langkah 1. Airway:

A. Menilai jalan napas sambil melindungi tulang belakang leher.

B. Pertahankan jalan napas sesuai kebutuhan (head tilt, chin lip, jaw thrust).

• Langkah 2. Breathing: Nilai dan sediakan oksigenasi yang memadai dan dukungan
ventilasi jika dibutuhkan.
 Primary Survey
• Langkah 3. Circulation:

A. Jika pasien mengalami hipotensi, bedakan syok hipovolemik (penurunan

tekanan darah, peningkatan denyut jantung, dan ekstremitas dingin) dengan syok
neurogenik (tekanan darah menurun, denyut jantung menurun, dan ekstremitas
hangat).

B. Ganti cairan untuk mengatasi hipovolemia.

C. Jika ada cedera tulang belakang, cairan resusitasi harus diberikan dengan
memonitor Central Venous Pressure (CVP). (Catatan: Beberapa pasien mungkin
perlu inotropic.)

• Langkah 4. Dissability — Pemeriksaan Neurologis Singkat:

A. Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil.

B. Tentukan skor Glasgow Coma Scale (GCS).

C. Kenali Paralisis / paresis.

Secondary Survey
• Langkah 1. Dapatkan riwayat AMPLE.

A. Riwayat dan mekanisme cedera

B. Riwayat medis/penyakit dahulu

C. Identifikasi dan catat obat yang diberikan sebelum pasien datang dan selama
penilaian atau pemberian tindakan.

• Langkah 2. Tinjau kembali tingkat kesadaran dan nilai pupil.

• Langkah 3. Menilai kembali skor GCS.

 Secondary Survey
• Langkah 4. Nilai tulang belakang
A. Logroll pasien, palpasi seluruh tulang belakang dengan hati-hati dan lakukan
penilaian:
• Kelainan bentuk dan / atau pembengkakan
• Krepitus
• Meningkatnya nyeri dengan palpasi
• Kontusio dan laserasi / penetrasi luka
B. Kaji adanya nyeri, Paralisis, dan paresthesia:
• Ada / tidaknya
• Lokasi
• Tingkat neurologis
C. Uji sensasi dengan tusuk jarum di seluruh dermatom dan catat terasa/tidak
D. Nilai fungsi motorik.
E. Catat dan ulangi — catat hasilnya pemeriksaan neurologis dan ulangi
pemeriksaan motorik dan sensorik secara teratur sampai konsultasi dengan
dokter spesialis tulang belakang diperoleh.
• Langkah 5. Evaluasi ulang — Apakah ada injury yang belum terdeteksi
 IMOBILISASI
- Petugas biasanya melakukan imobilisasi
pasien sebelum memindahkan mereka ke
faskes/UGD
- Pelindung tulang belakang harus
dipertahankan sampai cedera tulang
belakang leher terbukti negatif
- Imobilisasi leher dengan semirigid collar tidak
memastikan stabilisasi lengkap tulang
belakang servikalis.
- Imobilisasi menggunakan spine board
dengan alat yang tepat lebih efektif dalam
membatasi gerakan leher tertentu.
- Penggunaan long spine board yang panjang
sangat direkomendasikan.
Cervical Collar
• Kolar rigid/ keras memberikan pembatasan gerak yang
lebih banyak dibandingkan kolar lunak (soft collars),
kecuali pada gerak fleksi dan ekstensi.

• Sangat sulit untuk menyatakan waktu yang tepat kolar

tidak perlu digunakan lagi. Hilangnya rasa nyeri,
hilangnya tanda spurling dan perbaikan defisit motorik
dapat dijadikan sebagai petunjuk.

Soft Collar dan Rigid Collar

Logroll

- Setelah pasien tiba di UGD, setiap upaya

harus dilakukan untuk melepas rigid spine
board.
- Gerakan logroll pada pasien dengan trauma
tulang belakang yang tidak stabil atau
berpotensi tidak stabil dibutuhkan bantuan
dengan empat orang atau lebih
Cairan intravena & Obat

- Cairan intravena diberikan untuk resusitasi pada pasien trauma.

- Jika perdarahan aktif tidak terdeteksi, hipotensi yang persisten
meningkatkan kecurigaan terjadinya neurogenic shock.
- Pasien dengan syok hipovolemik biasanya ditandai dengan
takikardi,
- sedangkan pasien dengan syok neurogenik ditandai dengan
bradikardi.
- Jika tekanan darah tidak membaik setelah pemberian cairan,
dapat diberikan vasopressors. Phenylephrine hydrochloride,
dopamine, atau norepinephrine
Obat-obat simpatomimetik
(katekolamin)
INOTROPIK :
Obat yg memodulasi kekuatan
kontraksi otot jantung
VASOPRESOR
Obat yg menyebabkan kontraksi
otot arteri dan kapiler

Dopamin Dopamin dosis tinggi

Dobutamin diklasifikasikan Norepinefrin
Epinefrin Vasopresin

NATURAL : SINTETIS :

- EPINEFRIN -DOBUTAMIN
- NOREPINEFRIN -FENYLEFRIN
- DOPAMIN -EFEDRIN
Phenylephrine

Phenylephrine merupakan noncatecholamine

sintetik yang menstimulasi terutama reseptor α
adrenergik secara langsung, hanya sebagian
kecil bekerja secara tidak langsung melalui
pelepasan norepinephrine
- Phenylephrine ini bekerja langsung pada reseptor.
Venokonstriksi yang terjadi lebih besar daripada
arterial konstriksi. Efek terhadap reseptor β
adrenergik minimal.
- Phenylephrine 50-200 µg intravena sering diberikan
kepada orang dewasa untuk mengatasi penurunan
tekanan darah sistemik karena blokade sistem saraf
simpatis akibat anesthesi regional atau vasodilatasi
perifer akibat kombinasi agent inhalasi dan
intravena.
Dopamin

Katekholamin endogen yang berfungsi

sebagai neurotransmiter sentral dan
merupakan prekursor NE & epinefrin.
Efeknya ditentukan dosis
Dosis rendah <5 µg/kg/mn : dopaminergik
pada mesenterika dan ginjal
Syok + → perlu ditambah inotropik lain,
vasopresor/vasodilator
Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑)
Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑
Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan
↑, HR↑
Digunakan bila CO & TD ↓
Norepinefrin

• Norepinephrine merupakan amine endogen dihasilkan

oleh medulla adrenal dan end terminal of post
ganglionic nerve fibers.
• Norepinephrine menunjukkan dominasi aktivitas α
adrenergik.
• Norepinephrine merupakan α agonis yang poten,
menimbulkan vasokonstriksi hebat pada arterial dan
vena.
Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP
Lebih efektif menghilangkan hipotensi
0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah
cairan dan dopamin.
Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal
pada hipotensi dan hipovolemia.
Penatalaksanaan Operatif

Tujuan dari penanganan operasi adalah untuk mereeduksi mal

alignment, dekompresi elemen neural dan mengembalikan stabilitas
spinal. Macam tindakan yang dilakukan dapat berupa operasi anterior
dan posterior.
Anterior approach, indikasi:
- ventral kompresi
- kerusakan anterior collum
- kemahiran neuro surgeon
Posterior approach, indikasi:
- dorsal kompresi pada struktur neural
- kerusakan posterior collum
Modalitas terapi lain

• Termoterapi dapat digunakan untuk membantu menghilangkan

nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat
traksi servikal untuk relaksasi otot.
• Traksi leher merupakan salah satu terapi yang banyak digunakan
meskipun efektifitasnya belum dibuktikan dan dapat menimbulkan
komplikasi sendi temporomandibular.
• Ada beberapa jenis traksi, namun yang dapat dilakukan di rumah
adalah door traction. Traksi dapat dilakukan 3 kali sehari selama 15
menit dan dapat dilakukan dengan frekuensi yang lebih sedikit
selama 4 sampai 6 minggu.
 Komplikasi
a. Syok neurogenik
Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur
simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi ini
mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan
persarafan simpatis pada jantung sehingga menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ekstremitas bawah
maka terjadi penumpukan darah dan konsekuensinya terjadi
hipotensi.
a. Syok spinal
Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya
refleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla
spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak
seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian
rusak.
a. Hipoventilasi
Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang
merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis
bagian di daerah servikal bawah atau torakal atas.
a. Hiperfleksia autonomic
Dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat
banyak, kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi.
Terima kasih