Pleno Pemicu 4: KD 13

Apakah Anak Saya Salah Obat?

KD-13: Khairunisa Farina Ilato
Gusti Candra P. Rizky Dini Fitriyasa
Iskandar Purba Geraldi Rose Amalia Haswinzky
Jeremy Rafael T. Sheila Fajarina Safety
Karel Handito S. S. Yuli Maulidiya Shufiyani
Kata Sulit: -
Identifikasi Masalah: Anak perempuan 6 tahun dengan
Kata Kunci:
diagnosis demam tifoid, mengalami diare berulang dan
• Anak Perempuan 6 Tahun, Riwayat Dirawat di Rumah dehidrasi pada hari ke 7 setelah pemberian ceftriakson secara
Sakit Karena Demam 3 Hari dan Diare.
• Riwayat penggunaan antipiretik dan antibiotik sama IV.
dengan bapaknya.
• Diagnosis demam tifoid disertai dehidrasi ringan
sedang.
• Pengobatan di RS: Terapi cairan infus, ceftriaxone IV.
• Hari ke 7, demam turun, diare kembali terjadi.
• PF:
• Sakit Sedang
• CM
• TB 120 cm, BB 12 kg.
• Suhu aksila 37,8oC (Demam Ringan)
• Ekstremitas turgor menurun (Kemungkinan karena
dehidrasi).

• Lab:
• Leukositosis (18.000/uL)
• Neutrofilia
• Salmonella Typhi (+):
Sensitif Seftriakson,
Kloramfenikol, Cefixime,
Ciprofloksasin, Hipotesis: Anak perempuan 6 tahun dengan diagnosis demam
Azitromisin. tifoid, mengalami diare berulang dan dehidrasi pada hari ke 7
• Mikroskopik tinja setelah pemberian ceftriakson secara IV karena AAD.
ditemukan pseudohifa.
Penisilin
Struktur

Mekanisme
Kerja Beta
lactam

Klasifikasi
• Penisilin: Penisilin G dan V
• Penisilin Antistafilokokus (Penisilin Resisten
Penicillinase): nafcillin, metisilin, cloxacillin,
oxacillin, dan dicloxacillin.
• Penislin Spektrum Luas: aminopenisilin dan o Menghambat ikatan silang pembentukan peptidoglikan
penisilin antipseudomonas.2 dinding sel bakteri.
o Analog D-ala-D-ala  Berikatan kovalen dengan situs aktif
PBP
o Dinding sel bakteri hancur  bakteri lisis karena tekanan
osmotic tinggi
Penisilin G dan Penisilin V
• Indikasi
• organisme gram positif, organisme
kokus gram negatif, dan anaerob yang
tidak memproduksi beta-laktamase.
• streptococci, meningococci, beberapa
enterococci, pneumococci yang sensitif
penisilin, staphylococci yang tidak
memproduksi beta-laktamase,
Treponema pallidum, beberapa spesies
Clostridium, Actinomyces
• Dosis dan Cara Administrasi
• Farmakokinetik
• A: Penisilin V oral, penisilin G oral dan
parenteral, diganggu makanan (30
menit sebelum/2 jam sesudah)
• D: Penisilin = polar/hidrofil. Penisilin
V buruk bioavailabilitasnya  4 kali
per hari. Konsentrasi puncak  15 -
30 menit (IM). Untuk CSF +
probenecid.
• M:10-30%  asam penisiloik.
• E: Waktu paruh normal  30 menit.
Benzatin penisilin dan penisilin
prokain G  waktu paruh lama.
Penisilin G IM  1 jam melalui
sekresi tubular 90%, lainnya filtrasi
glomerulus.
• Benzatin penisilin dan penisilin
prokain G  IM, 2,4 juta U, Strep B
hemolitikus
• Penisilin G, IV, 4-24 juta U, dibagi 4-6
dosis
Penisilin Resisten Penisilinase
• Resisten beta-lactamase dari staphylococcus • Dosis dan Rute Administrasi
• Indikasi: bakteri staphylococcus penghasil beta- • Isoxazolyl penicillin: cloxacillin, oxacillin,
lactamase namun sensitif terhadap methicillin, cloxacillin, dicloxacillin  0,25 – 0,5 g setiap
pneumococci sensitif penisilin, dan streptococci 4-6 jam (anak 15-25 mg/kg/hari)  infeksi
sensitif penisilin local staphylococci
• Oxacillin dan nafcillin  IV, 1-2 g, setiap 4-6
• Farmakokinetik
jam (50-100 mg/kg/hari untuk anak)  infeksi
• A: stabil kondisi asam  oral, diganggu staphylococcus serius
maknan  1 jam sebelum/sesudah makan,
absorbs cepat tapi tidak sempurna (30-80%) • Efek Samping: neutropenia (nafcillin), hepatitis
(oxacillin), nefritis interstitial (methicillin)
• D: konsentrasi puncak dalam 1 jam. Diikat
albumin 90-95%. Nafcillin  adekuat ke CSF
 untuk meningitis staphylococcus
• M dan E: ginjal, degradasi di hari, dieliminasi
lewat empedu. Waktu paruh 30-60 menit.
Tidak perlu penyesuaian dosis pada pasien
gagal ginjal.
Penisilin Spektrum Luas
• Lebih baik bisa kerja di gram negatif
• Sensitif beta-lactamase
• Aminopenisilin (ampicillin, amoxicillin,
bacampicillin, pivampicillin)
• H influenza, E coli, P mirabilis, meningococci, L
monocytogenes, shigellosis, pneumococci
• Bervariasi resistensinya  perlu inhibitor beta
laktamase
• Antipseudomonas kombinasi dengan
aminoglikosida atau fluorokuinolon
untuk P aeruginosa
• Karboksipenisilin (azlocillin, carbenicillin,
mezlocillin, ticarcillin): pseudomonas (lebih baik
piperasilin), enterobacter, proteus
• Ureidopenisilin (piperacillin dan mezlocillin):
Pseudomonas, K pneumoniae.
• Farmakokinetik
• A: amoxicillin>oral daripada ampicillin, kerja
amoxicillin lebih baik daripada ampicillin karena
penyerapan sempurna. Antipseudomonas juga oral,
kecuali piperasilin hanya parenteral.
• D: 20% aminopenisilin diikat protein plasma.
Carbenicillin indanyl sodium  konsentrasi puncak
ketika diekskresi  untuk UTI oleh proteus
• M & E: ekskresi utuh lewat urin. Waktu paruh
aminopenisilin 80 menit. Perlu dosis penyesuaian
untuk obat aminopenisilin dan piperasilin. Ampicillin
juga ada pada empedu  ekskresi lewat feses. Untuk
antipseudomonas  urin
• Efek Samping: ampisilin  colitis pseudomembran, infeksi
sekunder oleh candida. Ruam kulit karena aminopenisilin
pada pasien infeksi EBV.
• Dosis dan Rute Administrasi
• Ampicillin, 4-12 g/hari IV  infeksi seriusenterococci,
L monocytogenes, salmonella, H influenzae
 Efek Samping
• Umumnya ditoleransi dengan baik  mudah
disalahgunakan
• Ganggu flora normal usus  superinfeksi C difficile
 colitis pseudomembran dan diare
• <1%  reaksi alergi
• Karena produk degradasi penisilin (missal:
asam penisiloik)
• Bisa karena ada atau tidak ada riwayat
eksposur lingkungan
• IgE mediated
• Efek dari Hipersensitivitas
• Syok anafilaktik (0,05%)
• Penyakit serum  urtikatia, demam, bengkak
sendi, edema, pruritus, ruam
• Lesi oral, Nephritis ginjal
• Eosinofilia, Anemia hemolitik, Vaskulitis
Kontraindikasi
• Untuk orang dengan riwayat alergi penisilin 
karena bisa timbul efek parah dan reaksi silang
dengan beta lactam lain
Monobaktam
• Aztreonam saja, Mirip ceftazidime
• Indikasi: kerja pada bakteri gram negatif (P aeruginosa) dengan kerja
seperti sefalosporin generasi 3. Jika alergi penisilin, bisa untuk
pneumonia, meningitis, sepsis oleh gram negatif.
• Farmakokinetik
• A: IV, IM
• D: penetrasi ke CSF. Konsentrasi puncak 100 mcg/mL, waktu 1-2
jam.
• M & E: waktu paruh eliminasi 1,7 jam. Ekskresi langsung tanpa
metabolism ke urin
• Kontraindikasi
• Alergi aztreonam
• Tidak ada efek alergi akibat reaksi silang dengan beta lactam lain,
tapi bisa jika diberi bersama ceftazidime
• Hepatotoksisitas di bayi dan anak kecil
• Dosis
• IV, 1-2 g, setiap 8 jam. Perlu dosis penyesuaian pada pasien gagal
ginjal
• Efek Samping
• Ruam kulit, peningkatan serum aminotransferase
Karbapenem
• Klasifikasi
• Imipenem: spectrum luas, batang gram negatif,
gram positif, anaerob. Untuk S pneumoniae resisten
penisilin, staphylococci, Nocardia, Pseudomonas.
• Doripenem dan Meropenem: aerob gram negatif.
Doripenem punya aktivitas bagus untuk
pseudomonas.
• Ertapenem: aktivitas kurang terhadap P aeruginosa
dan Acinetobacter. Waktu paruh lama, 1x sehari.
• Indikasi: organisme sensitif namun resisten obat lain,
gram negatif terutama P aeruginosa campuran dengan
anerob dan aerob.
• Farmakokinetik
• A: imipenem  dihidrolisis dipeptidase usus 
parenteral
• D: penetrasi ke banyak jaringan dan cairan termasuk
CSF
• M: imipenem di tubulus ginjal (enzim
dehidropeptidase)  perlu cilastatin.
• E: waktu paruh imipenem 1 jam. Selain itu 4 jam.
Ekskresi lewat ginjal.
• Dosis dan Jalur Administrasi
• Imipenem: 0,25 – 0,5 g IV per 6-8 jam
• Meropenem: 0,5-1 g IV setiap 8 jam
• Doripenem: 0,5 g dosis infus setiap 1 atau 4
jam, setiap 8 jam.
• Ertapenem: 1 g IV/IM 1 kali per hari
• IM  iritasi harus pakai lidocaine
• Efek Samping: mual, muntah, diare, ruam kulit.
Imipenem pada pasien gagal ginjal atau gangguan
CNS  kejang  alternatif: meropenem
Inhibitor Beta-Laktamase
• Aktivitas antibakteri sangat lemah
• Generasi tua: asam klavulanat, sulbactam,
tazobactam  aktif ke beta lactamase yang
dikode plasmid (misal pada staphylococci,
salmonella, shigella, E coli)
• Generasi baru: avibactam  aktif ke beta-
lactamase yang dikode kromosom Amp C
(misal pada Enterobacter, Citrobacter, P
aeruginosa), beta lactamase tipe KPC, dan
ESBL.

• Indikasi: terapi empiris yang disebabkan oleh
pathogen potensial yang sangat luas dan pada
infeksi campuran anaerob serta aerob
• Farmakokinetik, Sediaan, Cara Administrasi
• A: mulut dan parenteral
• E: melalui ginjal, perlu dosis penyesuaian
pada pasien gagal ginjal
• Sediaan: amoxicillin-asam klavulanat oral,
ticarcilin-asam klavulanat parenteral,
sulbactam IV dan IM + ampicillin dan
cefoperazone. Tazobactam-piperacillin
dan tazobactam-ceftolozane . Avibactam-
ceftazidime.
Mekanisme Resistensi Bakteri terhadap Penisilin
• Bakteri yang awalnya tidak resisten terhadap suatu
antibiotik dapat menjadi resisten: MUTASI
• Mekanisme mayor terjadinya bakteri resisten ada 4:
• inaktivasi obat atau modifikasi obat oleh beta-
lactamase
• alterasi situs perlekatan antibiotik (misalnya: PBP)
• alterasi alur metabolic
• peningkatan pompa sel yang mengeluarkan obat
dari sel
• perubahan konformasi membran sel sehingga
susah ditembus obat.3,4
• Anggota famili Enterobacteriaceae mengekspresikan
enzim beta-laktamase yang dikode oleh plasmidnya 
hancurkan cincin beta laktam
• P aeruginosa memproduksi banyak AmpC 
betalaktamase  bakteremia persisten
• PBP bisa berubah afinitasnya sehingga menyebabkan
bakteri resisten (misalnya: pada S aureus dan
pneumococci).3,4
Aminoglikosida
• Produk streptomicyes
• Spektrum: aerob gram negative, terbatas
melawan bakteri anaerob dan gram positif
kecuali dengan kombinasi
• Absorpsi  sulit lewat saluran cerna. Distribusi
 polar, tidak masuk ke hampir semua system
• Efek samping Alergi  jarang
• Iritasi  nyeri injeksi streptomisin IM
• Ototoksisitas  disfungsi vestibular dan auditori
• Nefrotoksik
• Blokade neuromuscular  bila masuk ke rongga
pleura atau peritoneal (bedah abdomen) 
gangguan napas, IV infus terlalu cepat, obat
pelumpuh otot rangka
• Perubahan biologis
• Perubahan microflora (kanamisin: superinfeksi)
• Gangguan absorpsi usus (neomisin)
Contoh obat
• Streptomisin  Sediaan dan dosis: • Indikasi dan kontraindikasi
IM, 15 mg/kgBB per hari untuk • Tdk untuk kehamilan  merusak N
pasien dgn klirens kreatinin >80 VIII fetus
mL/menit • Terbatas untuk aerob gram negative
yang resisten terhadap antibiotic lain
• Gentamisin  Sediaan dosis: IV/IM terutama infeksi sistemik berat
5-7 mg/kgBB dlm 24-48 jam, Salep,
krim. Efek nefrotoksik reversible • Efek samping  ototoksik,
nefrotoksik
• Kanamisin dan neomisin 
Sediaan dan dosis: topical 15
mg/kgBB/hari. Oral pd bedah usus:
1g neomisin setiap 6-8 jam slm 1-2
hari
Tetrasiklin
• menginhibisi sintesis protein dengan
berikatan pada ribosom 30s bakteri dan
mencegah akses aminoasil-tRNA pada situs A
ribosom
• Basa sukar larut
• Bentuk basa dan garam lebih stabil dalam
kering
• bakteriostatik dan hanya bakteri yang cepat
membelah yang dapat dipengaruhi.
• Memiliki spektrum antimikroba yang luas
meliputi gram positif, negatif, aerobik, dan
aerobik.
• Aktif terhadap spiroketa, mikoplasma, riketsia,
klamidia, legionela, dan protozoa tertentu.
• . Digunaan sebagai pengganti penisilin dalam
pengobatan infeksi batang gram positif seperti
antraks, tetanus dan listeria.
Efek antimikroba dan resistensi
• bakteriostatik dan hanya bakteri yang cepat membelah yang dapat dipengaruhi.
• Memiliki spektrum antimikroba yang luas meliputi gram positif, negatif, aerobik, dan aerobik.
• Aktif terhadap spiroketa, mikoplasma, riketsia, klamidia, legionela, dan protozoa tertentu.
• . Digunaan sebagai pengganti penisilin dalam pengobatan infeksi batang gram positif seperti
antraks, tetanus dan listeria.
• Spesies yang resisten terutama streptokokus beta hemolitikus, E coli, P. aeruginosa, S. Pneumonia,
S. Aureus, dan Shigella. Mekanisme resistensi adalah produksi protein pompa yang mengeluarkan
obat dari dalam sel. Dikode oleh plasmid dan dapat dipindahkan melalui konjugasi antar
bakteri.2,4
• Secara umum ada 3 mekanisme utama resistensi, yakni penurunan akumulasi karena penurunan
influx atau adanya eflux, produksi proteksi ribosomal yang dapat terjadi karena mutasi, dan
inaktivasi enzimatik tetrasiklin.3
• Pada mekanisme resistensi tetrasiklin, setelah ribosom berikatan dengan tetrasiklin, situs A
menajdi tidak dapat diakses sehingga translasi terhambat. Dalam keadaan resisten, terdapat
enzim proteksi yang dapat melepaskan tetrasiklin dari tempat pengikatannya pada ribosom
Fitur obat
• Absorpsi saluran cerna, distribusi • Kontraindikasi  wanita hamil,
luas, aman untuk pasien gagal anak, pasien hipersensitivitas
ginjal, eksreksi glomerulus • Interaksi  tetrasiklin +
• Efek samping: kelainan metoksifluran = nefrotoksik
pertumbuhan tulang, perubahan
warna gigi
• Spektrum luas  gangguan flora
normal
• Iritasi saluran pencernaan
Inhibitor Sintesis Protein

Kloramfenikol Makrolid

Klindamisin
Kloramfenikol
• Farmakodinamik
• Menghambat sintesis protein
bakteri di tahap pembentukan
ikatan peptida
• Antibiotik spektrum luas
• Konsentrasi hambat kloramfenikol
terhadap bakteri gram positif
berada pada interval 1-10
mcg/mL. Konsentrasi hambat
kloramfenikol terhadap bakteri
gram negatif berada pada interval
0,2-5 mcg/mL
• Farmakokinetik
• Absorpsi baik melalui administrasi
per oral
• Dari dosis 1g kloramfenikol oral,
didapatkan kadar kloramfenikol
dalam darah sebesar 10-15
mcg/mL
• Metabolisme di hati
• Ekskresi melalui urin, empedu,
feses
Makrolid
Eritromisin
• Farmakodinamik
Eritromisin Spiramisin • Menghambat sintesis protein dengan
berikatan pada subunit 50s
• Mengganggu tahap elongasi
(transpeptidase)
• Farmakokinetik
Roksitromisin Klaritromisin • Absorpsi dipengaruhi ada tidaknya
makanan
• Dapat dihancurkan oleh asam lambung
• Ekskresi melalui hati ke cairan empedu
• Hanya sekitar 2-5% ekskresi melalui urin
• Terdistribusi dengan baik hampir ke
Azitromisin semua jaringan
Klindamisin
• Farmakodinamik
• menghambat sintesis protein bakteri
dengan cara mengganggu formasi
dari inisiasi kompleks dan dengan
reaksi translokasi aminoasil
• Waktu paruh dari klindamisin sekitar
2,5 jam pada pasien normal
• Farmakokinetik
• Administrasi oral maupun parenteral
• Kadar klindamisin yang
diadministrasikan melalui rute oral
dalam serum sekitar 2-3 mcg/mL
• Klindamisin dapat terdistribusi
dengan baik ke banyak jaringan,
cairan tubuh, maupun tulang kecuali
otak dan cairan serebrospinal.
• Klindamisin dimetabolisme oleh hati
menjadi N-demetilklindamisin dan
klindamisin sulfoksid.
• Bentuk asal serta metabolit aktif dari
klindamisin dieksresikan melalui
empedu dan urin
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
Indikasi
• Dapat menjadi pilihan untuk
berbagai variasi infeksi
• obat pilihan pada infeksi saluran
kemih akut dan profilaksis pada
infeksi saluran kemih rekuren
• Dapat juga digunakan untuk infeksi
saluran pernapasan
• pencegahan dan pengobatan
Pneumosistis jirovecii pneumonia
Efek Samping
• TMP/SMZ secara umum dapat
ditoleransi tubuh
• Efek samping umum berupa mual,
muntah, anoreksia, dan diare
• Reaksi hipersensitivitas 3-5%
• Hiperkalemia, kerusakan renal,
gangguan SSP
• dapat menyebabkan supresi
sumsum tulang
Inhibitor Gyrase DNA
 Fluoroquinolon
MEKANISME KERJA
• Asam Nalidiksik •Menghalang topoisometase II (DNA Gyrase)
dan topoisomerase IV
• Fluoroquinolon/quino
lon •Inhibisi relaksasi DNA
• Berbagai bakteri gram •Supercoiled
+ dan – •Gangguan transkripsi dan replikasi bakteri
• -floksasin
 Nitroimidazole
• Kelas yang mencakup obat
antiprotozia
• Metrodinazole & tinidazole
• Terapi terbaik amebiasis
luminal & ekstraluminal

FARMAKOKINETI
MEKANISME KERJA - INDIKASI K EFEK SAMPING
•Absorpsi cukup baik ke semua
•Uptake selektif bakteri jaringan dengan difusi sederhana • Umum: Pusing, Mual, Mulut Kering,
Metallic taste
anaerob & protozoa •Amebiasis •Konsentrasi maksimal 1-3 jam
sensitif • Jarang: Muntah, diare, insomnia,
•Giardiasis •Protein binding 10-20% kelemahan, sariawan, ruam, disuria, urin
gelap, vertigo, parestesia, neutropenia.
•Direduksi oleh •Infeksi trichomonas •Met  7,5 jam
ferredoksin • Disarankan dengan makan-makan kecil
•Coccus anaerobik  •Tin  12-14 jam • Kontraindikasi: Pasien dengan masalah CNS,
•Hasilnya sitotoksik Bacteroides sp. Hepar, Renal
metrodinazol-DNA •Metabolisme  CYP450: Fenobarbital • Tinidazole tidak setoksik metrodinazole
•Clostridium difficile inducer, cimetidine inhibitor
•Degradasi DNA •Ekskresi melalui urin

Rifampin  Rifampisin MEKANISME KERJA
• Antituberkulosis, bersama
dengan rifabutin & rifampin
• Dapat untuk infeksi lainnya
• Jarang diberikan monoterapi
INDIKASI
•Tuberculosis bersama H/Z/E
•Morbus Hansen
•Meniggococcal infection
•Haemophilus influenza tibe b
•Staphylococcus
FARMAKOKINETIK
•Absorpsi oral adekuat
•Menghambat transkripsi RNA
•Mengikat subunit β RNA •Distribusinya simple diffusion
Polimerasi DNA-dependent lewat first pass metabolism
•Autoinduksi 1-2 minggu
•Sangat bergantung gen rpoB
setelah minum obat
•Mutasi  Resistensi
DOSIS & RUTE ADMINISTRASI
•Induktor isoform cyp450
•Pada umumnya oral
•600mg 2 pemberian/minggu
•Fase intensif/kontinyu
EFEK SAMPING
•Warna oranye pada beberapa bodily fluid:
•Rifabutin  HIV TB • Urin
• Keringat
•Rifapentin  LTBI
• Air mata
•Ruam, Thrombositopenia, Nefritis
•Jaundice kolestatik, proteinuria light-chain, hepatitis
•Overdosis dapat menyebabkan kondisi febris myalgia, gagal
renal akut, anemia hemolitik, syok
Kesimpulan
• Anak perempuan 6 tahun dengan diagnosis demam tifoid, mengalami
diare berulang dan dehidrasi pad ahari ke-7 setelah pemberian
ceftriaxone IV karena Antibiotic Associated Diarrhea (AAD).
• Berdasarkan hasil pemeriksaan feses yakni ditemukan pseudohifa,
maka perlu adanya tatalaksana pemberian terapi fluconazole drys
syrup 36-144 mg per hari untuk 7 hari
Referensi
• MacDougall C. Penicillins, cephalosporins, and other beta-lactam antibiotics. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollman BC. Goodman and gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 13th Edition. New
York: McGraw-Hill;2018. p. 1023-36.
• Deck DH, Winston LG. Beta-lactam and other cell wall-and membrane-active antibiotics. In: Katzung BG, Trevor AJ. Basic and clinical pharmacology. 13th Edition. New York: McGraw Hill Lange; 2015. p. 767-81.
• Barie PS. Multidrug-resistant organisms and antibiotic management. Surg Clin North Am. 2012 April;92(2):345-91.
• Katzung BG, Trevor AJ. Basic & clinical pharmacology. 13th ed. New York: McGraw Hill; 2015. p.788-91, 799-805
• Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Instiaty. Farmakologi dan terapi. 6th ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2016. p. 669-705, 710-22
• Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman and gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw Hill; 2011. p. 1521-6, 1505-18
• Tenover FC. Mechanisms of Antimicrobial Resistance in Bacteria. Am J Med. 2006;119(6A).
• Barie PS. Multidrug-Resistant Organisms and Antibiotic Management. Surg Clin NA [Internet]. 2012;92(2):345–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.01.015
• Dawadi S, Kordus SL, Baughn AD, Aldrich CC. Synthesis and analysis of bacterial folate metabolism intermediates and antifolates. 2017;7(Scheme 1):8–11.
• Bourne CR. Utility of the biosynthetic folate pathway for targets in antimicrobial discovery. Antibiotics. 2014;3:1–28.
• Chem M, Zhou W, Scocchera EW, Wright DL, Anderson AC. Antifolates as effective antimicrobial agents: new generations of trimethoprim analogs. Med Chem Comm. 2013;4:908–15.
• Etebu E, Arikekpar I. Antibiotics : classification and mechanisms of action with emphasis on molecular perspectives. Int J Appl Microbiol Biotecnol Res. 2016;4:90–101.
• Tacic A, Nikolic V, Nikolic L, Savic I. Antimicrobial sulfonamide drugs. Adv Technol. 2017;6(1):58–71.
• Schnyder B, Pichler WJ. Allergy to sulfonamides. J Allergy Clin Immunol [Internet]. 2019;131(1):256–257.e5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2012.10.003
• Rao AS, Road K. A study on dihydrofolate reductase and its inhibitors: a review. Int J Pharm Sci Res. 2013;4(7):2535–47.
• Ho J, Juurlink D. Considerations when prescribing trimethoprim-sulfamethoxazole. Can Med Assoc J. 2011;183(16):1851–8.
• Hammoudeh DI, White SW. Replacing sulfa drugs with novel DHPS inhibitors. Future Med Chem. 2013;5(11):1331–40.
• Smith CL, Powell KR. Review of the Sulfonamides and Trimethoprim. Pediatr Rev. 2019;21(11):368–71.
• Kisrini, Ediningsih E, Suyatmi, Maftuhah A, Sudarsono J, Timor AB. Keterampilan terapeutik penulisan resep. Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret; 2017.
• Flucytosine [Internet]. Antimicrobe.org. 2019 [cited 20 February 2019]. Available from: http://www.antimicrobe.org/drugpopup/Flucytosine.htm
• Katzung BG, Trevor AJ. Basic and clinical pharmacology. 13th ed. United States: The McGraw-Hill Companies; 2015. p.788-96.
• Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Instiaty. Farmakologi dan Terapi. 6th ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2016. p.705-33
Referensi
• McFarland LV, Ozen M, Dinleyici EC, Goh S. Comparison of pediatric and adult antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infections. World J Gastroenterol.
2016;22(11):3078-104.
• Alam S, Mushtaq M. Antibiotic associated diarrhea in children. Indian Pediatr. 2009;46(6):491-6.
• Giannelli FR. Antibiotic-associated diarrhea. JAAPA. 2017;30(10):46-7.
• Barbut F. Meynard JL. Managing antibiotic associated diarrhoea. BMJ. 2002;324(7350):1345–6.
• Song HJ, Shim KN, Jung SA, Choi HJ, Lee MA, Ryu KH. Antibiotic-associated diarrhea: candidate organisms other than Clostridium difficile. Korean J Intern Med.
2008;23(1):9–15.
• Kasper DL, Fauzi AS. Harrison’s Infectious Disease. 2nd ed. New york: McGraw Hill; 2013. p. 483-7.
• Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 301-5.
• Abt MC, McKenney PT, Pamer EG. Clostridium difficile colitis: pathogenesis and host defence. Nat Rev Microbiol. 2016;14(10):609-20.
• Peniche AG, Savidge TC, Dann SM. Recent insights into Clostridium difficile pathogenesis. Curr Opin Infect Dis. 2013;26:447-53.
• Krause R, Reisinger EC. Candida and antibiotic-associated diarrhoea. Clin Microbiol Infect. 2005;11(1):1-2.
• Dadar M, Tiwari R, Karthik K, Chakraborty S, Shahali Y, Dhama K. Candida albicans - Biology, molecular characterization, pathogenicity, and advances in diagnosis and
control - An update. Microb Pathog. 2018;117:128-38.
• Naglik JR, König A, Hube B, Gaffen SL. Candida albicans-epithelial interactions and induction of mucosal innate immunity. Curr Opin Microbiol. 2017;40:104-12.
• Rosana Y, Nelwan EJ, Pasaribu MM, Djuardi Y, Prayitno A, Rosdiana DS, et al. Buku Pedoman Kerja Mahasiswa Modul Infeksi Tropis.Jakarta Pusat:Medical Education
Unit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.p. 30.
• Rasmin MR, Soebono H, Sukarya WS, Yuniadi Y, Soemitro D, Idris F, et al. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. 2th ed. Jakarta:Konsil Kedokteran Indonesia:2012.p.
45.
• Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC. Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13 ed. New York:McGraw-Hill.2018.p, 1028-1071.
 Flucytosine [Internet]. Livertox.nih.gov. 2019 [cited 20 February 2019]. Available from: https://livertox.nih.gov/Flucytosine.htm
 Flucytosine FDA Label - Capsule [Internet]. AIDSinfo. 2019 [cited 20 February 2019]. Available from: https://aidsinfo.nih.gov/drugs/478/flucytosine/121/professional
 Griseofulvin: MedlinePlus Drug Information [Internet]. Medlineplus.gov. 2019 [cited 20 February 2019]. Available from:
https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a682295.html
• World Health Organization. The treatment of diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers. Geneva; World Health Organization: 2005.
• Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 2406 tahun 2011 (2011 Dec 23).