JOURNAL READING

 Oleh:
Vita D Fidmatan
0110840170

 Pembimbing:
DR.dr. H. Suhartono, Sp.OG (K)
 ABSTRACK

PENDAHULUAN

Berbagai teknik untuk mempertahankan uterus makin banyak

digunakan dalam segi tatalaksana oleh karena banyaknya kemajuan
sehubungan dengan operasi laparoskopi dalam bidang uroginekologi

• Berikut ini adalah sebuah laporan kasus dari seorang wanita yang
berusia 43 tahun dengan prolaps uterus POP-Q 4.
• Pasien ini berhasil menjalani prosedur laparoskopi invasif minimal
dengan menjalani prosedur untuk mempertahankan uterus.
 PRESENTASI
KASUS

Seorang wanita ras kaukasia yang berusia 43 tahun dengan prolaps uterus
POP-Q 4, inkontinensia tipe overflow, disuria, dan retensi urin, menjalani
pemeriksaan diagnostik dan tatalaksana operatif.

Pemeriksaan ginekologis :
• menunjukkan kantung hernia yang menonjol dengan uterus yang
lengkap dan berukuran normal dan tebal dan merupakan bagian
dari kandung kemih dan usus.
• Prolaps organ panggul diklasifikasikan sebagai prolaps uterus
POP-Q 4.
• Ditemukan sistokel POP-Q 1 dan rectocele POP-Q 1 setelah
dilakukan reposisi uterus dengan menggunakan spekulum
Kristeller.

• Ditemukan defek di daerah perineum

• Selanjutnya dilakukan tatalaksana invasif minimal

mengingat usia pasien dan skor ASA 1 dan,
• dilakukan histerosakropeksi laparoskopik dengan
perineoplasti.
DISKUSI
Sakrokolpopeksi transabdominal memiliki hubungan dengan
tingkat rekurensi dan tingkat dispareunia yang lebih rendah bila
dibandingkan dengan kolpopeksi sakrospinal vagina.

Baik sakrokolpopeksi maupun implantasi dari mesh

polypropylene vagina anterior memiliki tingkat keberhasilan yang
lebih baik dan tingkat operasi ulang yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan suspensi uterosakral vagina.

• Pendekatan yang tepat tampaknya adalah sakropeksi pada defek

derajat I.
• Pada teknik ini, ligamentum sakrouterin direstorasi dengan membuat
ulang ligamen dengan menggunakan mesh polypropylene.
Kesimpulan

Sakrohisteropeksi laparoskopik tampaknya menjadi alternatif yang

baik dalam tatalaksana prolaps uterus. Prosedur ini juga dapat
dilihat sebagai alternatif yang memungkinkan untuk defek apikal
pada POP Q III atau IV.
 Pendahuluan

bedah laparoskopi telah mengantarkan pada bidang

uroginekologi, khususnya yang berkaitan dengan peningkatan
teknik pemeliharaan uterus.

• Teknik-teknik ini mungkin lebih tepat digambarkan sebagai

terapi karena alasan prolaps uterus bukan karena penyakit
uterus, tetapi defek atau gangguan pada pelvic floor, dan
• Histerektomi masih tetap merupakan cara paling umum
untuk mengobati prolaps uterus.
• Penyebab prolapsus uterus adalah defek ligamen sakrouterin (defek
derajat I) dan ini tidak dapat ditangani dengan menggunakan
histerektomi.
• Akibatnya, tingkat rekurensi prolaps vagina sangat tinggi setelah
histerektomi pada defek derajat I

Berikut ini adalah kasus seorang wanita yang berusia 43 tahun dengan
prolapsus uterus POP-Q 4, berhasil melakukan prosedur histeroskopi
laparoskopi invasif minimal sekaligus dengan mempertahankan uterus.

memungkinkannya untuk memiliki kehidupan yang normal seperti sedia

kala.
Presentasi
Kasus
Seorang wanita kaukasia berusia 43 tahun (BMI: 27) yang menderita
prolaps uterus POP-Q 4, inkontinensia tipe overflow, disuria, dan
retensi urin, pada bulan Juli 2018 menjalani pemeriksaan diagnostik
dan tatalaksana operasi.

Riwayat ginekologis pasien menunjukkan menstruasi yang teratur,

tiga persalinan:
• dua persalinan pervaginam (2003: 2950 g; 2006: 3300 g),
• satu operasi caesar (2016: 3700 g);
• dua kali abortus (pada tahun 1998 dan tahun 2000) dan
• pengangkatan kista ovarium kiri melalui prosedur laparotomi..
• Gejala prolaps pertama yang dilaporkan terjadi setelah persalinan
pertama pada tahun 2003.
• Terapi sebelumnya memasukkan pessarium ke dalam vagina
kemudian memburuk pada tahun 2006.
• Mengenai riwayat keluarga, ibu pasien menderita prolaps total
uterus dan menjalani operasi pada usia 60 tahun.

Selama pemeriksaan ginekologis, kantung hernia yang diproteksi tampak

sangat tebal dan diisi dengan uterus berukuran normal,

Serviks uterus ditemukan memanjang dan menunjukkan ulserasi di bagian

atas.
Setelah reposisi uterus dengan Kristeller spekulum ditemukan
sistokel POP-Q 1 dan rectokele POP-Q 1.
Mempertimbangkan usia pasien dan skor ASA 1, tatalaksana
invasif minimal diusulkan:
• histerosakropeksi laparoskopi dengan perineoplasti.

• Diagnosis USG pra-operasi tidak menunjukkan adanya perubahan

patologis uterus.
• tidak ada retensi urin di ginjal.
• Inkontinensia overflow oleh pemeriksaan sekitar 2 minggu
sebelum operasi.
 Pasa saat operasi
anestesi endotrakeal umum dalam posisi
litotomi.

pemasangan kateter steril pada kandung

kemih dan forceps bulat diletakkan di atas
serviks

Trocar 10 mm dimasukkan langsung ke dalam sayatan di lipatan

umbilikalis tanpa menggunakan jarum Verac dan karbon dioksida
dimasukkan ke dalam peritoneum.

Setelah memasukkan kamera 30◦, tiga trocar lagi

ditempatkan pada perut bagian bawah (10 mm dan 5 mm di
sisi kiri dan 5 mm di sisi kanan pasien).
Pemeriksaan dari
daerah panggul
bawah menunjukkan
adnexa kiri biasa-
biasa saja dan yang
hampir tidak terlihat
di sebelah kanan yang
terletak bersama
dengan kantung
hernia di dalam
vagin.
(Gambar 1).
• Setelah uterus direposisi, tidak ada perubahan
makroskopis yang terlihat.
• Uterus tampaknya dapat digerakkan dengan
peritoneum parietal yang tebal dan membentang.

• Organ-organ lain tidak menunjukkan perubahan

makroskopis.
• Pasien ditempatkan dalam posisi Trencenburg untuk
memastikan visibilitas seluruh panggul.
 Setelah presentasi ureter kanan peritoneum dibuka di atas sakrum pada
tingkat promontorial dan ligamentum longitudinal anterior tulang belakang
terpapar tanpa melukai pleksus hipogastrik inferior atau arteri median sakralis
(Gambar2).
Selanjutnya, insisi
dibuat pada
peritoneum parietal
pada dinding punggung
serviks uteri dan
sebagian dipisahkan
dari serviks (Gambar
3).
 Menggunakan NiemeyerHelix
(Gambar 4),
yang dimasukkan langsung melalui
dinding perut, terowongan
retroperitoneal dibentuk antara
promontorium dan serviks uteri,
mengikuti lokasi anatomi ligamentum uterosakral kanan (Gambar 5).
Jaring polipropilen 20x1 cm digunakan untuk prosedur ini (Gambar
6).
 Ujung proksimal graft ditarik melalui terowongan retroperitoneal.
Selanjutnya, ujung distal mesh ditambatkan ke serviks dengan jahitan
terputus yang tidak dapat diserap 2-0 (Gambar 7).
Ujung proksimal graft melekat pada sisi kanan ligamentum anterior-
longitudinal tulang belakang sakral dengan jenis jahitan yang sama
(Gambar 8).
• Semua mesh yang berlebihan
dihilangkan, sehingga sekitar 4-5 cm
mesh tetap.
• Peritoneum di atas jahitan ditutup hati-
hati dengan jahitan Vicryl 2-0 yang
dapat diserap untuk mencegah usus
kontak graft.
• Hemostasis dipastikan, semua alat
dikeluarkan dari perut di bawah kontrol
visual dan sayatan ditutup dengan cara
standar.
• Setelah penempatan forsep bullet di
daerah perineum, kulit dan mukosa
vagina sebagian dihilangkan di
sepanjang garis tubuh pusat.
• Luka ditutup dengan jahitan,
mempersempit ruang depan vagina dan
mempertahankan anatomi yang tepat
(Gambar 9).
 Prosedur selesai tanpa komplikasi, dan hemostasis baik.
 pasca operasi tidak menunjukkan defek pada derajat I, sistokel POP Q
I dan rectocele POP Q I pada derajat II.

Pemeriksaan dua dan enam minggu setelah operasi menunjukkan hasil yang sama
seperti pada saat keluar dan penyembuhan luka yang baik.

Gejala prolaps, seperti disuria dan retensi urin, telah hilang sepenuhnya.
Pemeriksaan kontrol berikutnya direncanakan setelah 3, 6 dan 12 bulan.
 diskusi
Penelitian telah menunjukkan bahwa sakrokolpopeksi dan implantasi
mesh polypropylene vagina anterior keduanya memiliki hasil yang
lebih baik dan tingkat operasi ulang yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan suspensi uterosakral vagina.

Selain itu, implan polypropylene dikaitkan dengan komplikasi pasca

operasi seperti erosi atau nyeri selama latihan fisik dan hubungan
seksual.

Beberapa penulis telah mengkonfirmasi bahwa bukti saat ini tidak

mendukung penggunaan perbaikan mesh dibandingkan dengan
perbaikan jaringan asli untuk prolaps kompartemen anterior karena
peningkatan morbiditas.

Karena fakta-fakta ini, FDA mengeluarkan peringatan terhadap

implantasi mesh vagina.
 Perbaikan pelvic floor dengan implan mesh, tidak bisa ditiadakan
sepenuhnya.

 Pada pasien usia lanjut atau dalam situasi rekurensi sistokel dengan defek
lateral, implantasi mesh tentu merupakan pilihan penting.

 Jika ada indikasi untuk operasi, penting untuk memilih teknik operasi yang
memiliki peluang terbesar untuk pemulihan penuh

 Dalam kasus defek derajat I, teknik bedah yang tepat tampaknya adalah
sakrokolpopeksi atau sacrohisteropeksi.
 Histerektomi tidak diperlukan karena masalahnya bukan
terletak pada uterus itu sendiri, tetapi pada ligamen yang
rusak.
 Histerektomi tidak mengobati defek pada derajat I dan
benar-benar memperumit situasi pasien.
 Jenis tatalaksana ini sangat sering menyebabkan
rekurensi dalam bentuk prolaps vault vagina.

 Insiden prolaps vault vagina ditemukan 11,6% ketika

histerektomi telah dilakukan untuk prolaps genital .
 Karena perburukan suplai darah di sepertiga atas vagina
yang disebabkan oleh histerektomi, tingkat erosi mesh
tinggi dan dalam beberapa kasus membuat
sakrokolpopeksi selanjutnya diperlukan.
 Beberapa penulis menemukan tingkat erosi mesh setinggi 20%
setelah histerektomi dan rekonstruksi panggul dengan mesh].
 Tingkat keseluruhan erosi meshsetelah sakrokolpopeksi di Nygaard
3,4% (dalam 70 dari 2.178 kasus).

 Sumber-sumber lain menemukan tingkat erosi setelah

sakrokolpopeksi perut menjadi 12% .
 Juga, penelitian lain, kolpopeksi sakral dengan menggunakan
histerektomi dikaitkan dengan tingkat erosi mesh lima kali lebih
tinggi bila dibandingkan dengan histeropeksi sakral.
Dalam tinjauan sistematis literatur, penulis lain
menemukan histeroskopi sama efektifnya dengan
menggunakan histerektomi vagina dengan pengurangan
waktu operasi, kehilangan darah, dan waktu pemulihan.

Ulasan sistematis terbaru tentang perbandingan antara

laparoskopi dan abdominal sakrokolpopeksi
mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara keduanya.

Dalam kasus pembedahan yang berhubungan uterus saat

ini tidak ada dokumen yang membandingkan prosedur ini.
Untuk penulis karya ini, histoskopi laparoskopi
tampaknya menjadi metode yang efektif dan invasif
minimal yang menargetkan defek secara langsung.

Namun, studi yang lebih besar diperlukan untuk

menentukan tingkat rekurensi dan komplikasi dari
prosedur ini.
Hasil jangka panjang pasien dengan high grade defek
tingkat I , seperti POP-Q 3 dan POP-Q 4, merupakan
hal yang menarik.
Kesimpulan
Prosedur bedah transvaginal yang digunakan untuk
memperbaiki defek tingkat I, seperti sakrospinouskolpopeksi,
uterosakrospinouskolpopeksi, atau prosedur menggunakan mesh
transvaginal menunjukkan hasil yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan sakro-kolpopeksi.

Hysterosakropeksi, ketika dilakukan dengan cara invasif minimal melalui

laparoskopi terutama pada pasien muda dan sehat yang tidak memiliki
tanda-tanda gangguan uterus, harus menjadi gold standar dalam
tatalaksana prolaps uterus dan juga pada defek yang lebih besar dan lebih
serius.