RESUME MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Hari/Tanggal Selasa, 22 November 2017
Presentasi
DPJP Dr. dr. Fitriyadi Kusuma, SpOG(K)
Nama Pasien / Usia Ny. E/ 36 tahun
No. Rekam Medis 4247706
Judul Kasus Tindakan relaparotomi histerektomi pada Ny, 36 tahun dengan paritas
4 paska seksio sesarea diluar dengan permasalahan Complicated Intra
Abdominal Infection ec metritis dan dehisense segmen bawah uterus.
Tempat Kejadian RS Cipto Mangunkusumo
Tim Investigator dr.Nicholas Marco AH Hutauruk /
Dr. dr. Fitriyadi Kusuma, SpOG(K)
PPDS Investigator dr. Nicholas Marco AH Hutauruk
Resume Kasus Rabu, 30 Agustus 2017
Pasien dilakukan operasi seksio sesarea di RSIA Cahaya Medika
Bekasi dan dirujuk ke RSCM dengan riwayat HPP
Pada saat operasi didapatkan uterus hipotoni setelah janin lahir, lalu
diberikan injeksi Oksitosin 10 IM, Methergin 0.2 mg IM, dan
misoprostol, kemudian didapatkan kontraksi uterus membaik. Ketika
memasukkan uterus ke dinding abdomen, ditemukan hematom di
ligamentum latum, diputuskan untuk melakukan ligasi arteri ovarika
dan arteri uterine kanan.
Pasien diterima di IGD RSCM Pukul 18.00
Pada pemeriksaan didapatkan hematuria pada selang kateter dan pada
status obstetri didapatkan tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi baik.
Inspeksi vulva uretra tenang, inspekulo didapatkan, perdarahan aktif
tidak ada, dari vaginal touche didapatkan portio di lateral kiri, nyeri
goyang portio tidak ada, massa adneksa tidak ada, cavum douglas tidak
menonjol.
Pada pemeriksaan USG didapatkan uterus antefleksi ukuran 10x7x9
cm, endometrial line positif, tidak tampak massa intrakavum, cairan
bebas negatif, tampak gambaran massa ukuran 6x5 cm, kesan
hematom di intra vesika.
Pasien didiagnosis dengan P4 Post Seksio Sesarea atas indikasi
plasenta previa totalis 12 jam yang lalu, post tubektomi bilateral
dengan permasalahan hematuria ec suspek cedera buli. Pasien
diberikan uterotonika dengan oksitosin 20 IU dalam 500 cc RL / 8 jam
selama 24 jam, injeksi asam traneksamat 3x500 mg, profenid 3x100
mg per rectal, pemeriksaan laboratorium, konsul bagian Urologi dan
rencana USG Fetomaternal di jam kerja.
Dari pemeriksaan oleh Urologi didapatkan pasien terpasang foley
catheter dengan produksi 250 mL / 6 jam berwarna merah dan
didiagnosis sebagai gross hematuria ec suspek ruptur buli paska seksio
sesarea. Hasil USG ginjal buli didapatkan tampak fluid collection di
hepatorenal dan splenorenal, ginjal kanan dan kiri, bentuk dan ukuran
normal, diferensiasi korteks dan medula jelas, sistem pelvikokalisa
tidak melebar, tidak tampal batu/lesi fokal. Vesika urinaria tidak terisi
optimal, dinding buli sulit dinilai, tampak balon kateter intrabuli.
Kesan fluid collection di hepatorenal dan splenorenal, tidak tampak
kelainan pada kedua ginjal yang tervisualisasi. Dari urologi
mendiagnosis pasien dengan suspek ruptur buli ec SC dan
direncanakan untuk sistografi Pasien kemudian dilakukan konsultasi ke
bagian anestesi dan IPD.
Dilakukan sistografi pada 31 Agustus 2017 pukul 18.30.
Pada pemeriksaan didapatkan dinding vesica urinaria hiperemis dan
terdapat gambaran hematom pada dinding anterior. Kedua muara
ureter teridentifikasi. Dilakukan insersi kontras melalui kateter uretra
ke dalam buli. Kontras diisi sebanyak 400 cc, tidak tampak
ekstravasasi kontras pada foto AP dan oblik. Kesan vesika urinaria
intak. Paska sistografi, pasien dalam kondisi hemodinamik stabil, dan
direncanakan untuk melanjutkan pemberian antibiotik cefaperazone
2x1 gr iv dan farmadol 3x1 gr iv dengan pemasangan kateter three
way, 24 Fr, dan drip NaCl 60-80 cc. Pasien direncanakan untuk pindah
ke ruangan rawat.
Jumat, 1 September 2017
Pasien dirawat diruang perawatan
Pukul 16.30 pasien mengeluh demam. Dilakukan pemeriksaan, suhu
38.2 C, lain-lain dalam batas normal. Dilakukan loading cairan 500 cc,
dan drip farmadol 1000 mg. Pasien dilakukan work up sepsis,
dilakukan cek DPL ulang, diff count, cek CRP dan PCT. Dilakukan
kultur urin untuk dapat mendeteksi sumber infeksi dan terapi definitif.
Terapi Cefoperazone masih dilanjutkan menunggu hasil DPL ulang.
Sabtu, 2 September 2017
Menerima Hasil Work Up Sepsis
Pasien tidak demam, tidak mengeluh nyeri perut, BAK berwarna
kuning. Suhu 37 C, tanda vital lain dalam batas normal. Hasil
laboratorium:
- DPL 7.4/21.6/13640/132000//84.4/28.9/34.3.
- LED 70, PCT 1.06, CRP 169, Albumin 2.01.
- Diff count 0.1/0.4/89.1/6.3/4.1.
- Urinalisis kuning keruh, leukosit 4-5/LBP, eritrosit 22-30/LPB,
epitel +1, BJ 1.01, darah +3, LEA +1

Diskusi dengan DPJP dr. A. Kemal, SpOG(K), pasien dengan Hb post

transfusi menunjukkan penurunan dari 8.27 menjadi 7.40 rencana
transfusi sampai dengan Hb > 10 gr/dL. Dicurigai masih ada
kelanjutan proses perdarahan dari hematoma buli. Pasien dengan
riwayat demam ec reaktif dd/ sepsis dengan jumlah leukosit cenderung
turun, peningkatan CRP dan SOFA score 0, belum setuju didiagnosis
dengan sepsis namun infeksi masih tidak dapat disingkirkan, maka
antibiotik masih dilanjutkan selama 5 hari. Diberikan transfusi albumin
untuk mengatasi hipoalbuminemia. Rencana pemeriksaan USG
Fetomaternal hari Senin, 4 September (jam kerja)
Senin, 4 September 2017
Dilakukan USG Fetomaternal
Pasien tidak mengeluh adanya demam maupun nyeri perut. BAK
masih menggunakan kateter, urine berwarna kuning. Pada pemeriksaan
fisik, tanda vital tekanan darah 132/83 mmHg, nadi 87x/m, nafas
18x/m, suhu 37 C. Status generalis dalam batas normal. Status obstetri
tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusar, kontraksi baik. Inpeksi vulva
uretra tenang. Status lokalis, luka operasi tertutup verban, rembesan
negatif.

Hasil USG FM tanggal 4 September 2017,

Uterus bentuk normal agak besar (150 x 60 mm), kavum uteri tidak
berisi massa abnormal dengan endometrium dan endoserviks agak
menebal dengan gambaran stratum basalis yang ireguler, suspek
metritis. Portio normal. Di daerah plika vesikouterina terdapat massa
kompleks ukuran 50x40 mm, berasal dari hematoma. Massa hematoma
berhubungan dengan daerah scar sc yang agaknya mengalami
peradangan (tepi ireguler dan tidak aproksimasi). Di daerah kavum
douglas terdapat materi kistik berisi materi ekointernal yang tidak
homogen dan mengandung endapan, kemungkinan berasal dari materi
peradangan (mengandung pus). Kedua ovarium normal. Kandung
kemih dipenuhi balon kateter shingga sulit dinilai adakah defek pada
mukosa/dinding kandung kemih.
Kesimpulan: Metritis, hematoma di daerah vesikouterina dan scar sc,
materi peradangan (mengandung pus) di kavum douglas dd/
hematoperitoneum.

Dilakukan diskusi dengan DPJP dr. A. Kemal, SpOG(K), pasien

dengan permasalahan metritis setuju untuk pemeriksaan kultur lokhia
dan penambahan antibiotik. Rencana pemeriksaan CRP ulang. Pasien
dengan hasil USG FM dengan hematoma di vesikouterina dan scar SC
serta materi peradangan (mengandung pus) di kavum douglas
merupakan kasus paska SC dengan penyulit, direncanakan untuk
membawa kasus ini dalam konferensi kasus sulit pada hari Rabu, 6
September 2017 setelah konferensi pagi dengan mengundang
Koyanmas, Departemen Urologi, Divisi Fetomaternal dan Manajemen
Gedung A (untuk masalah biaya). Untuk penambahan antibiotik
empiris, setuju untuk konsultasi ke Dr. dr. Ali Sungkar, SpOG(K)
selaku PPIRS dan konsulen fetomaternal.
Diskusi dengan Koyanmas, Dr. dr. J.M Seno Adjie, SpOG(K), pasien
dengan permasalahan seperti ini, setuju untuk dibicarakan di
konferensi kasus sulit. Diskusi dengan PPIRS, Dr. dr. Ali Sungkar,
SpOG(K), setuju untuk ditambahkan metronidazole IV 3x500 mg
untuk dapat mengatasi bakteri anaerob walaupun cefoperazone juga
sudah dapat mengatasi infeksi anaerob. Terapi definitif tetap
menunggu hasil kultur darah, urin dan lokhia.
Selasa, 5 September 2017
Diputuskan Untuk Dilakukan Relaparotomi
Pasien mengeluh demam, mual dan muntah 1x. Dari pemeriksaan fisik,
tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 129x/m, nafas 30x/m, suhu 37.8 C.
Status generalis dalam batas normal, status obstetri tinggi fundus uteri
2 jari di bawah pusar, kontraksi baik.
Dilakukan penilaian langsung oleh DPJP dr. A. Kemal, SpOG(K), dr
Rima Irwinda, SpOG(K) dari Koyanmas dan dr. Yudianto Budi S,
SpOG(K) sebagai penanggung jawab Ruang Rawat Kebidanan.
Memutuskan tatalaksana definitif adalah source control dari penyebab
infeksi, direncanakan re-laparotomi hingga histerektomi, tanpa perlu
menunggu keputusan ronde besar maupun diskusi kasus sulit. dengan
operator diserahkan ke DPJP IGD pagi Dr. dr. Ali Sungkar, SpOG(K).
Konsul ke Bagian Urologi IGD untuk pendampingan operasi dan
 konsul persiapan pre-operatif ke Bagian Anestesi.
Intra operatif
Setelah peritoneum dibuka, keluar cairan purulen hemoragik berbau
busuk sekitar 700 cc dilakukan evakuasi.
Pada eksplorasi, tampak jaringan nekrotik di korpus depan uteri,
kedua tuba, dan tampak kumpulan stolsel dan jaringan nekrotik di
plika vesikouterina, serta dehisen jahitan di kedua ujung SBU. Dalam
evaluasi didapatkan vesika urinaria intak.
Kesan tidak tampak jaringan uterus yang sehat, kedua tuba sesuai
kondisi pasca tubektomi dengan jaringan nekrotik. Kedua ovarium
normal. Diputuskan dilakukan histerektomi total dan sapingektomi
bilateral.
Setelah uterus dipancung disetinggi batas bawah portio, tunggul
vagina dijahit jelujur dengan PGA No. 1. Perdarahan dirawat. Kavum
abdomen dicuci dengan NaCL 0.9% 2 liter. Dipasang Spongostan 3
buah di tunggul vagina, dipasang drain abdomen pada cavum douglas.
Perdarahan intraoperasi 700cc. Uterus dikirim ke histopatologi.
Jaringan dikirim ke PA
Hasil Utama Akar permasalahan pada insiden di atas adalah:

a. Teknik SC dan tatalaksana HPP intraoperatif yang belum

dikerjakan secara tepat

b. Belum dapat mendeteksi dini adanya dehisense pada luka SBU

Rekomendasi Evaluasi pada kasus dengan kemungkinan terjadinya cedera atau

komplikasi lainnya sebaiknya menggunakan alat yang baik
sehingga perlu melengkapi alat yang baik terutama USG di IGD
maternal RSCM.
Situasi yang terkesan lambat karena tindakan dilakukan di RS
perujuk dan saat diterima di RSCM dilakukan evaluasi ulang,
apakah perlu direlaparotomi kembali atau tidak. Namun hal ini
sudah merupakan tindakan yang cukup baik.
 Rujukan yang cepat merupakan hal yang baik, namun
mengindikasikan adanya keraguan dalam tindakan intraoperative
oleh perujuk.
Harus terdapat awareness dalam pertimbangan (relaparotomi)
terutama pada komplikasi pasca seksio sesarea: dehisens,
hematoma, atau perforasi. Serta cedera organ yang dekat dengan
uterus: vesika dan usus.
Pada kasus seperti ini diperlukan follow up hasil PA. Dicarikan alur
pemeriksaan PA dan kultur bila pasien dengan pembayaran Umum.
Apakah tetap dikerjakan atau tidak.
Kesimpulan Penyebab morbiditas dalam kasus ini (relaparotomi histerektomi)
adalah teknik SC yang belum dikerjakan secara tepat, sehingga
terjadi dehisense yang menjadi faktor risiko complicated intra
abdominal infection.
Morbiditas dalam kasus ini tergolong dalam Preventable
Diperlukan kesadaran akan kejadian komplikasi paska seksio
terutama kejadian dehisense SBU
Diperlukan perbaikan kualitas alat diagnostic USG di IGD dan
peningkatan kemampuan dalam mendeteksi terjadinya dehisense
luka SBU
Pemeriksaan PA dan kultur jaringan harus dilakukan dan dievaluasi
paska dilakukan paska dilakukannya histerektomi