TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU BEDAH

SUB STASE ILMU BEDAH DIGESTIF

Diajukan guna memenuhi nilai tugas Kepaniteraa Klinik Senior Bagian Ilmu
Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh :
Chan Houvel Prima
22010120210009

Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Ignatius Riwanto, Sp. B-KBD

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2021
 GROUP A.

Seorang laki-laki 25 tahun dengan berat badan 65 kg, status gizi cukup, sdh 1
tahun timbul benjolan scortum kanan, sejak awal tidak bisa keluar masuk
namun dalam 1 bulan ini nampak agak membesar tidak bisa masuk, 5 hari ini
perut kembung, mual dan muntah, tidak bisa berak dan kentut, 2 hari yang
lalu diurut dukun dan kemudian badan panas. Klinis; T 60/40, nadi 144/mnt,
RR 28/mnt, tampak mengantuk. Suhu 40C akral dingin, sudah 1 hari ini tidak
kencing. Abdomen meteoristik, gambaran dan gerakan usus (-) , tegang, nyeri
tekan (+), defance muskuler (+), pekak hepar (-), benjolan inguinal kanan
sampai scotum , kemerahan, nyeri tekan (+) , tidak bisa dimasukkan. RT
kolaps. Laboratorium menunjukkan Hb 14 Gr %, Ht 42, Lekosit 21.000,
Trombosit 90.000, BGA: Ph Drh 7,20, PO2 65, PCO2 36, HCO3 16, BE -7.
Ureum 95, Creatinin 2,5. Natrium 132, Kalium 2,7, Chorida 96, HCO3: 23.

TUGAS:
1. Buat diagnosis dan butir butir dasar diagnosisnya
2. Persiapan pra-bedah (vital organ support, antibiotika dll)
3. Informed consent kepada pasien termasuk informasi prinsip operasi
4. Usulan pengelolaan pasca bedah (perawatan luka, antibiotika, nutrisi,
edukasi)
5. Daftar pustaka acuan
1. Diagnosis
a. Hernia skrotalis dextra strangulate
b. Peritonitis e.c perforasi usus e.c trauma
c. Sepsis

 Anamnesis
o 1 tahun timbul benjolan scortum kanan sejak awal tidak bisa keluar
masuk  susp. hernia skrotalis ireponibilis karena tidak dapat
kembali
o 1 bulan ini nampak agak membesar dan tidak bisa masuk 
irreponibilis yang menyebabkan strangulate
o 5 hari perut kembung, mual muntah dan tidak bisa berak dan kentut
 ec. obstruksi usus
o Terdapat riwayat diurut dukun dan setelah itu demam  susp.
sepsis ec trauma ec diurut dukun
o Sudah satu hari ini tidak kencing  oligouria  hypoperfusion
akibat sepsis

 Pemeriksaan Fisik
o Benjolan inguinal kanan sampai scortum, kemerahan (+), difance
muskuler(+), tidak bisa dimasukkan  hernia skrotalis strangulata
dextra
o T 40/60  MAP (46,6), nadi 144/mnt, RR 28/mnt, tampak
mengantuk, suhu 40 C, akral dingin  susp. sepsis

qSOFA (Quick SOFA) Criteria Point

Respiratory rate ≥22/min 28/min 1

Change in mental status  Kesadaran tampak mengantuk 1

Systolic blood pressure ≤ 100 mmHg  60/40 mmHg 1

qSOFA score = 3 point  qSOFA positif, high risk suspected

infection

o Perut kembung, nyeri tekan (+), difance muskuler (+), gambaran

gerakan usus (-)  susp. peritonitis
 o Pekak Hepar (-)  susp. udara dalam abdomen ec. susp perforasi
usus
o RT Kolaps  ileus obstruksi

 Laboratorium
o Hb 14  normal
o Lekosit  leukositosis
o Trombosit 90.000  trombositopeni
o Ph darah 7,20  Asidosis metabolic
o HCO3 16 mEq/L  Asidosis metabolic
o PO2 65 hipoksemia
o Natrium 132  rendah
o Creatinin 2,5  tinggi

2. Persiapan pra-bedah

 Koreksi airwat dan menggunakan simple mask dengan oksigen 6L/menit

 Pemasangan alat untuk monitor TTV  TD, HR, RR, Saturasi o2
 Pemasangan NGT
 Pemeriksaan penunjang : Kultur darah  antibiotik yang spesifik
 Resusitasi cairan : Resusitasi cairan dengan IV line 2 jalur kristaloid RL
30 cc/kgBB
o Pasien 25 tahun dengan BB = 65  30 x 65 = 1950 ml diberikan
selama 3 jam dengan target MAP ≥ 65 (bila target masih belum
tercapai dapat diberikan norepinephrine)
o Pemasangan kateter urin (dower kateter + urine bag)
 Antibiotik broad spectrum untuk mengatasi sepsis curiga akibat perforasi
usus dapat menggunakan
o Cefepime 1g q12h hours + Metronidazole 500 mg IV q8h
 Pemberian antibiotic selama 7-10 hari hingga hasil kultur
sudah keluar
  Bila hasil kultur sudah keluar dan pasien resisten terhadap
antibiotic empiris maka antibiotik diganti
 Bila hasil kultur sensitive terhadap antibiotik empiris maka
antibiotik diterukan
 Bila pasien dengan resiko rendan dan memberikan respon
yang baik terhadap antibiotik maka antibiotik diteruskan
 Puasa 6 jam sebelum operasi
 Mandi dan mencukur rambut pada daerah skortum

3. Informed Consent pada Pasien

 Memperkenalkan diri ke pasien

 Menjelaskan tentang hal-hal yang tertulis di dalam informed consent
kepada pasien atau keluarga terdekat
o Menjelaskan bahwa pasien mengalami hernia yaitu keluarnya
organ pada tempat yang tidak seharusnya dalam kasus usus ini
kedalam skortum kanan
o Dasar diagnosis

Dari pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan hasil yang

mengarah kepada hernia pada skortum dan sepsis susp. trauma
usus

o Tidakan kedokteran

Menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan operasi dalam 2 tahap.

Tahap pertama Laparotomi eksplorasi untuk mengatasi dan
membersihkan sumber infeksi dan tahap kedua untuk memasang
mesh dan menutup stoma

o Tatacara
Operasi dilakukan 2 tahap yaitu laparotomi eksplorasi pada tahap
pertama kemudian dilanjutkan herniorafi pada tahap kedua.
  Tahap 1 Laparotomi eksplorasi adalah tindakan
membuka perut untuk mengatasi dan membersihkan
sumber infeksi.
a. Mereposisi atau menarik kembali usus yang masuk di
skrotum kanan ke tempat semula (rongga perut). Bagian
usus nekrosis diangkat dan dikeluarkan.
b. Setelah itu dilakukan pembuatan stoma/lubang dimana
bagian usus sehat di sambung ke dinding perut untuk
mengeluarkan feses sementara selama peri operatif. Usus
tidak bisa disambung secara langsung karena berisiko
tinggi mengalami kebocoran
c. Stoma/lubang akan ditutup dengan kasa steril atau
kantung steril untuk menghindari infeksi. Lubang hernia
akan dijahit dengan metode tabac sac pada peritoneum
sehingga usus tidak masuk kembali.

Pasien akan dievaluasi untuk melakukan operasi tahap 2. Evaluasi

meliputi keadaan stabil dan kondisi baik, tidak kembung, pasien
bisa BAB dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Pasien diperbolehkan
pulang dari rumah sakit hingga waktu penjadwalan operasi tahap 2.

 Tahap 2  reverse stoma dan herniorafi yang terdiri dari

tindakan herniotomi dan hernioplasti.
a. Reverse stoma yang merupakan tindakan membuat
anastomosis stoma yang telah dibuat pada operasi
pertama dengan usus halus/kolon dan penutupan area
stoma.
b. herniotomi merupakan tindakan ligase/pengikatan
kantung hernia yang isinya sudah dibebaskan se-
proksimal mungkin dan selanjutnya dipotong.
 c. hernioplasti yaitu pemasangan mesh untuk memperkuat
bangunan fascia transversalis pada daerah trigonum
hasselbach yang mana merupakan area yang lemah dan
dilakukan tindakan pengecilan annulus inguinalis untuk
memperkuat area yang rusak dan memperkuat dinding
belakang anulus inguinalis untuk mencegah
kekambuhan.
o Tujuan
Dilakukan operasi melalui 2 tahap dikarenakan pasien dalam
keadaan infeksi. Jika operasi dilakukan sekaligus akan beresiko
tinggi dalam keadaan sepsis. Pemasangan mesh juga dilakukan
pada saat kondisi pasien stabil karena pemasangan mesh dapat
menyebabkan pertumbuhan kuman pada daerah yang dijahit
o Resiko
Menjelaskan resiko tindakan kedokteran yang dapat terjadi seperti
perdarahan, infeksi, hingga kematian.
o Komplikasi
Menjelaskan komplikasi tindakan kedokteran yang dapat terjadi
seperti perdarahan, infeksi, hingga kematian
o Prognosis
Menjelaskan kepada pasien bahwa prognosis dari tindakan tersebut
dapat mereposisi usus yang masuk ke dalam skrotum sehingga
keadaan menjadi lebih baik
o Alternatif
Menjelaskan kepada pasien bahwa tindakan untuk mereposisi usus
tidak dapat dilakukan dengan obat, sehingga harus dilakukan
operasi agar posisi usus dapat terletak pada tepatnya
 Menanyakan kembali kepada pasien/keluarga apakah sudah jelas atau ada
pertanyaan lagi kemudian apabila sudah setuju dan mengerti dapat
menandatangani informed consent
4. Usulan pengelolaan pasca bedah (perawatan luka, nutrisi, edukasi)
 Monitor TTV  TD, HR,RR, Saturasi o2
 Jika pasien merasakan nyeri yang berlebih dapat diberikan analgesia agar
kondisi pasien stabil
 Perawatan luka
o Pembalut luka steril diganti setelah 48 jam bila luka bersih dan
kering
o Pengangkatan jahitan (bila non-absorbable) dilakukan pada hari ke
7 sampai ke 10
o Waspadai jika terjadi dehisensi luka
 Antibiotika
o Cefepime 1g q12h hours + Metronidazole 500 mg IV q8h
 Pemberian antibiotic selama 7-10 hari hingga hasil kultur
sudah keluar
 Bila hasil kultur sudah keluar dan pasien resisten terhadap
antibiotic empiris maka antibiotik diganti
 Bila hasil kultur sensitive terhadap antibiotik empiris maka
antibiotik diterukan
 Bila pasien dengan resiko rendan dan memberikan respon
yang baik terhadap antibiotik maka antibiotik diteruskan
 Nutrisi  pemberian nutrisi dilakukan melalui infus dalam 3 hari serta
bertahap melalui peroral
o Cairan maintenance:
Volume : 30 cc x 65 kg = 1950 cc
Na+ : (1 – 2 mEq) x 65 kg = 65 – 130 mEq
Cl- : (1 – 2 mEq) x 65 kg = 65 – 130 mEq
K+ : 1 mEq x 65 kg = 65 mEq

o Kebutuhan Nutrisi:

Kalori : (25-30 kkal) x 65 = 1625 –1950 kkal/hari

 Hari 1 : 50% x (1625 –1950) = 812,5 –875 kkal
Hari 2 : 75% x (1625 –1950) = 1218,75 – 1462,5 kkal
Hari 3 : 100% x kalori = 1625 – 1950 kkal
Protein : (1,2-2 g) x 65 = 78 –130 g/hari
Hari 1 : 50% x (78 – 130) = 39 – 65 gr
Hari 2 : 75% x (78 – 130) = 58,5 – 97,5 gr
Hari 3 : 100% x protein = 78 – 130 gr
Lemak : 35% x total kalori = 35% x 1950 = 682,5 kkal
Hari 1 : 50% x 682,5 = 341,25 kkal
Hari 2 : 75% x 682,5 = 551,87 kkal
Hari 3 : 100% x kalori = 682,5 kkal

 Program nutrisi hari ke-1 = Jalur vena sentral

Kalori
Protein Natrium Chlorida
Volume (812,5 – Kalium
Cairan (39-65 (65-130 (65-130 Osm
1950 cc 875 65 mEq
gram) mEq) mEq)
kkal)
KaEnMg3 1000 400 0 50 50 20 695
Aminovel
1000 400 50 35 38 25 1145
600
Ivelip 20% 100 180 0 0 0 0 270
KCl 7,46% 25 0 0 0 25 25
TOTAL 2125 980 50 85 113 70
 Program nutrisi hari ke-2 = Jalur vena sentral
Kalori
Protein
(1218,7 Natrium Chlorida
Volume (58,5 – Kalium
Cairan 5– (65 – 130 (65 – 130 Osm
1950 cc 97,5 65 mEq
1462,5 mEq) mEq)
gram)
kkal)
Triparen 2 1000 1168 0 58 73 45 1889
Aminovel
500 200 25 17,5 19 12,5 1145
600
Amiparen 500 0 50 1 0 0 911
Ivelip 10% 100 90 0 0 0 0
KCl 7,46% 15 0 0 0 15 15
TOTAL 2115 1458 75 76,5 107 72,5

 Program nutrisi hari ke-3 = Jalur vena sentral

Kalori
Protein Natrium Chlorida
Volume (1625 – Kalium
Cairan (78-130 (65 – 130 (65 – 130 Osm
1950 cc 1950 65 mEq
gram) mEq) mEq)
kkal)
Triparen 2 1000 1168 0 58 73 45 1889
Aminoven 15% 500 300 75 0 0 0 1505
Aminovel 600 500 200 25 17,5 19 12,5 1145
Ivelip 20% 100 180 0 0 0 0 270
KCl 7,46% 15 0 0 0 15 15
TOTAL 2115 1848 100 75,5 107 72,5
 Program nutrisi hari ke-3 = Jalur vena sentral
Kalori
Protein Natrium Chlorida
Volume (1625 – Kalium
Cairan (78-130 (65 – 130 (65 – 130 Osm
1950 cc 1950 65 mEq
gram) mEq) mEq)
kkal)
SmofKabiven 1000 1100 51 40 35 30 1500
Triparen 2 500 584 0 29 36,5 22,5 1889
Amiparen 500 0 50 1 0 0 911
Ivelip 10% 100 90 0 0 0 0
KCl 7,46% 15 0 0 0 15 15
TOTAL 2115 1774 101 70 86,5 67,5

 Edukasi
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien untuk tidak beraktivitas
terlebih sepert mengangkat beban/mengejan yang berat termasuk batuk
dan disarankan utnuk bedrest dengan aktifitas minimal dahulu karena
dalam masa pemulihan.
 o Menjaga asupan nutrisi sesuai anjuran dokter
o Edukasi perawatan luka
o Diusahakan pemberian makan melalui mulut (lunak terlbeih dahulu)
agar usus dapat kembali berfungsi
o Perawatan stoma: kantong diganti saat terisi setengah atau sepertiga,
karena beban yang berat berisiko kantong terlepas. perlu dirawat dan
dilakukan irigasi teratur, sedangkan kulit di sekitar stoma perlu dirawat
untuk mencegah iritasi dan infeksi. Kulit harus dijaga agar tetap kering
dan tidak terkena feses atau cairan stoma
o Pasien boleh pulang apabila kondisi sudah stabil dan sudah membaik
(bisa BAB, perut tidak kembung, tidak ada tanda infeksi) kemudian
pasien kontrol kembali untuk diagendakan operasi kedua untuk pasien
untuk kembali karena diagendakan operasi ke-2 untuk operasi reverse
stoma dan hernioarfi

Daftar Pustaka

1. Bahan Ajar Kuliah “Perioperative Management”. Divisi Bedah Digestive.

Bagian Ilmu Bedah FK Undip/ RS Dr. Kariadi
2. Sjamsuhidajat, R. OH Prasetyono T, Rudiman R, Ignatius R, Tahalele P. Buku
Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat De Jong Sistem Organ Dan Tindakan
Bedahnya (2). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2016
3. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, et
al. The surgical infection society revised guidelines on the management of
intra-abdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2017;18
4. Rhodes, Andrew, et al. "Surviving sepsis campaign: international guidelines
for management of sepsis and septic shock: 2016." Intensive care medicine
43.3 (2017): 304-377
5. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle :
2018 update. Intensive Care Med [Internet]. Available from:
https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
6. Adianto, P; David C. Sabiston.Buku Ajar Bedah bagian I. Jakarta:EGC. 1992
7. Young Ran Lee, Taryn B. Bainum, Pharm , Sepsis Management. CCSAP Book
1. 2019.