20 Maret 2019

Rahma Isnaini Fitriawati

Raynold Gilbert Soetanto
 IDENTITAS
• Nama : Tn. S
• Usia : 77 tahun
• Alamat : Gresik
• Pekerjaan : Ekspedisi
• Status : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 20 Maret 2019
 Keluhanutama
Sesak nafas

 Keluhan tambahan
Bengkak di kedua kaki
 RPS (17-03-2019)
• Pasien datang ke IGD RSAL dengan keluhan sesak nafas
sejak 5 hari SMRS. Sesak yang dirasakan terus menerus ,
dan membaik ketika berada pada posisi duduk. Kedua
kaki pasien juga bengkak sejak 5 hari SMRS. tidur hanya
memakai satu bantal, keringat dingin (-), tidak terbangun
malam hari karena sesak, batuk (-), demam (-),
• BAB dbn, BAK dbn,
 RPD
HT (-)
DM(-)
Dislipidemia (-)
Asam urat (-)
 RPK disangkal
 Riwayat kebiasaan
•Kopi, alkohol, jamu, makan pedas/asam disangkal.
•Perokok tp sudah berhenti 29 tahun yll
•Riwayat alergi obat disangkal.
KU: Tampak sakit sedang, GCS: 4-5-6 /Compos Mentis
TTV: TD 120/80 mmHg T: 36,1°C SpO2 : 91%
N : 78x/menit, reguler, kuat angkat RR 28x/m
K/L: A/I/C/D: -/-/-/- pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-).
Thorax: Paru: I: Bentuk simetris, retraksi (-), pergerakan dada
simetris.
Pa: Pengembangan paru simetris, fremitus raba
hemithorax simetris.
Pe: Sonor di kedua lapang paru.
A: Ves /Ves, ronkhi basah halus pada basal (-/-),
wheezing(-/-).
Jantung I : Normochest, ictus cordis terlihat pada ics 5 anterior
axillary line
Pa : Ictus cordis teraba kuat angkat pada ICS 5 anterior
axillary line sinistra
Pe : Batas jantung kanan di ICS 4 parasternal
line dextra dan kiri ICS 5 anterior axillary line.
A : S1/S2 tunggal, irregular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: I: Cembung, tidak ada bekas operasi, tidak ada massa.
A: BU (+) normal
Pa: Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
hepar, lien, ginjal tidak teraba
Pe: redup
Ekstremitas: Hangat,kering,merah pada keempat ekstremitas,
edema (+) pada kedua ekstremitas inferior. CRT<2 dtk.
Cor: kesan ventrikel kanan membesar. CTR 67%.
Paru: Sinus Costophrenicus tajam
tidak ditemukan fibroinfiltrat
Tulang-tulang dalam batas normal
Rate : 88x/menit (bradikardi)
Rhytm : irama sinus
Axis : Axis normal
Hypertrophy : -
Injury : Typical RR’ pattern pada V1V2V3
Wide slurred S wave pettern pada I AVL V6
QRS melebihi 0,12 s
Miscellanous : -

Kesimpulan: Right bundle branch block

Pemeriksaan Hasil

BUN 17.5 mg/dl

Creatinin 1,5 mg/dl

Natrium 141,2 mmol/L

Kalium 4,33 mmol/L

Klorida 108, mmol/L

Albumin 4,9
TPL PPL ASSESSMENT

• Sesak Nafas Congestive heart failure

• Bengkak kedua kaki • DOE
• Perkusi abdomen redup • Ascites
• JVP 12 cm (5+7) • JVP meningkats
• CTR 67% • Edema tungkai
• EKG: RR’ pattern v1-v3 • RBBB
• Wide slurred S pattern I AVL
V6
• QRS melebihi 0,12s
 Assesment PLANNING
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Congestive heart failure • echocardiogra • O2 • TTV • Intake minum
phy • Lasix 3x1 1ml • klinis harian maximal 1
• Spironolactone 1x25 mg • EKG L
• ISDN 3x5mg • Tidur dengan 3
• Lisinopril 10mg 1x1 bantal
• Concor 1x2,5mg • Minum obat
teratur
• Tidak boleh
ngeden