INITIAL ASSESSMENT

(Penilaian Penderita Gawat Darurat)

Tim Keperawatan Gawat Darurat

Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Muslim Indonesia
T.A 2018-2019
Tujuan
Mengidentifikasi secara
cepat, tepat, dan cermat
dalam mengambil
tindakan terhadap
setiap permasalahan
yang mengancam jiwa
 UGD
(Single Patient)
Triage
Bencana
 LABELISASI
• High priority (Gawat darurat)

• Intermediate priority (Darurat tidak gawat)

• Low priority (Tidak gawat darurat)

• Lowest priority (Meninggal)

• Masalah C-A-B
• Kesulitan Bernafas
• Cedera kepala berat
• Syok
• Kejang
• Nyeri dada
• Trauma dada/abdomen terbuka
• Kelainan persalinan
• Perdarahan tdk terkontrol
•Spinal Injury/cedera
tulang belakang
•Diare dgn dehidrasi
sedang
•Appendicitis akut
•Eye injuries
•Laserasi/robek
•Sprains/keseleo
•Strains/terkilir
•Dislokasi
•Masalah psikologis
•Meninggal
Dunia
 TRIASE SKENARIO
Emergency A B C D E
Prioritas
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
Kasus

1. + + + + + 1

2. - + - - + 3

3. + + + - - 2

4. - - - + - 4

5. Dst Dst
 PRINSIP SEBELUM MELAKUKAN SETIAP
TINDAKAN DALAM KEGAWATAN DARURAT

• Aman Penolong
D : Danger/ • Aman Pasien
Bahaya

• A : Alert/ sadar
• V : Verbal/ Respon pada suara
• P : Pain / Respon terhadap nyeri
R : Respon • U : Unresponsive/ Tidak sadar
 Pengenalan &
Aktivasi

Chest
Exposure Compression
(Komresi dada)

Primery Survey/
Pemeriksaan
Awal
Airway
Dsability (Pembukaan
Jalan Napas)

Breathing
Circulation (Pemberian
napas bantuan)
 PRIMARY SURVEY

Memastika ada tidaknya denyut jantung

Perhatikan cirkulasi dgn Kontrol perdarahan

Arteri karotis Arteri brakhialis

Arteri temporalis

< 10 Detik
 CIRCULATION
Nadi cepat
& lemah
Frekuensi
CRT > 2
nafas
detik
meningkat

Bila ada Akral

Kesadaran
menurun nadi cek : dingin &
tanda2 syok lembab

Soanosis di
Kulit
kuku, bibir,
pucat
telinga
Turgor kulit
menurun
PERKIRAAN KEHILANGAN DARAH
DERAJAT DEHIDRASI (KRITERIA PIERCE)
 • Ada obstruksi/simbatan
jalan napas/tidak
• Ciri2’x (bicara jelas = tdak
ada sumbatan >< ada
A : Airway sumbatan)
dengan • Tidak ada bunyi napas
atau terdengat bunyo
Kontrol napas tabahan (Total or
Cervical parsial)
 • Chocking (tersedak)
• Tidak ada bunyi nafas
• Pada pasien sadar (tdak mungkin berteriak, hanya memegangi leher,
Sumbatan & tidak ada udara yg dapat masuk keluar paru)

Total

• Terdapat suara nafas tambahan

• Gurgling (bunyi berkumur0kumur)  Cairan
• Snoring (mengorok)  Lidah
• Stridor  sumbatan anatomis
Sumbatan • Mengeluh sesak (pasien sadar)
• Peningkatan prekuensi pernafasan
parsial • Retraksi dinding dada
TABEL OBSTRUKSI JALAN NAFAS
 • Pastikan pasien
bernafas atau tidak
• Look : lihat pergerakan
B: dada
• Listen : Dengarkan suara
Breathing nafas
dgn • Feel : rasahan
ventilasi hembusan nafas
 •Takhipnea
•Perubahan status mental
•Gerakan nafas
•Sianosis
•Distensi vena leher
Look/ lihat •Jejas di dada

•Keluhan (sesak jika pasien sadar)

•Suara nafas (Normal, Menurun, Hilang)
Listen/ •Suara nafas tambahan

dengar

•Hawa ekspirasi
•Emphysema sub cutis
•Krepitasi/ nyeri tekan
Feel/ rasakan •Deviasi trakhea
+ raba

•Pulse oksimeter
•CO2 detector, capnograf
•Analisa gas darah
Pemeriksaan •Foto thorax
tambahan
TANDA PERNAFASAN TIDAK ADEKUAT
• Pernafasan sangat cepat/ lambat
• Pergerakan dinding dada tidak adekuat
• Sianosis
• Penurunan kesadaran
• Usaha nafas berlebihan / sesak
• Suara nafas tambahan
• Denyut nadi lambat diikuti frekuensi nafas
yang melambat
PENYEBAB GANGGUAN
BREATHING

Sentral (obat-obatan,
radang otak tumor otak,
trauma kepala, strok)

Perifer (Airway, paru,

rongga pleura, otot nafas,
syaraf jantung)
Masalah Ventilasi Trauma Thorax

• Tension pneumothorax
• Open pneumothorax
• Flail chest
• Hematothorax
• Tamponade jantung
 • Bagaimana Kesadaran penderita :
• AVPU (paling cepat)
• Glasglow Coma Scale (EVM)
• Sadar, Somnolent, Sopor, Coma
• Tanda-Tanda Neurologis lain :

D: • Lateralisasi pupil : isokor/

anisokor, refleks cahaya, dilatasi
(Miosis/ midriasis)
Disablity • Lateralisasi motorik :
hemiplegia, paraplegia
 Glasglow Coma Scale (E4V5M6)

• 4 : membuka mata spontan

Eye • 3 : respon terhadap suara

• 2 : respon terhadap nyeri
• 1 : tidak ada respon

• 5 : terorientasi

Verbal • 4 : tdak terorientasi

• 3 : kata-kata tidak tepat
• 2 : suara tdak khas
• 1 : tidak ada respon

• 6 : mengikuti perintah
• 5 : melokalisasi nyeri

Motorik • 4 : menghindar karena nyeri (fleksi)

• 3 : fleksi abnormal karena nyeri (dekortikasi)
• 2 : ekstensi abnormal karena nyeri (deserenrasi)
• 1 : tidak ada respon
 PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN

• Hipoksemia
• hipercarbia
• Syok
• Cardiac arrest
• CVA (Perdarahan,
GG trombo emboli) • Trauma
Pernafasan • Metabolik
• Infeksi
GG • Obat-obatan
Sirkulasi • Tumor

Gangguan
 •Buka pakaian
korban untuk
mengecek semua
bgian tubuh
E: •Lakukan log roll
Exposure untuk bagian tubuh
belakang
 Secondary Survey/
Pemeriksaan Lanjutan

Observasi TTV

Head to toe examination

Pemeriksaan tubes and finger in every orifice

(hidung, telinga, anus)

Riwayat kejadian

Pemeriksaan pemunjang
 SECONDARY SURVEY
• Pemeriksaan TTV (IPPA)
BTLS
• Head to toe examination:
KOMPAK
– B : Bentuk
– T : Tumor
– L : Luka K : Keluhan
– S : Sakit O : Obat
M : Makanan
A : Alergi
K : Kejadian
Pemeriksaan tubes
& Pemeriksaan penunjang
 “Setiap waktu yang
anda lewati dengan
sia-sia hanya
menjauhkan anda dan
semakin jauh dari kata
sukses”

Ernasari.ernasari@umi.ac.id