SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM Laporan Kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER2018

UNIVERSITAS NUSA CENDANA

Oleh :
Maria claudia Novitasari Ganggut, Sked
1408010043

Pembimbing :
dr. Catharina P. S. Keraf, SpPD, FINASIM

8/23/2019 1
8/23/2019 2
Penyakit ginjal kronik adalah suatu
proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi
ginjal yang progresif dan pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal adalah
suatu keadaan klinis yang ditandai penurunan
fungsi ginjal yang irevesible pada suatu derajat
yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang
tetap, berupa dialisis atau transplatasi ginjal

8/23/2019 3
Etiologi
• Amerika Serikat : Diabetes Melitus ( 44%)
• Indonesia ( Pernefri 2011) : Hipertensi (34%)

Pria > perempuan

• Amerika Serikat : Pria > wanita
• Indonesia (rikesdas 2013) : laki-laki >
perempuan ( 0,3 : 0,2)

Penurunan fungsi Ginjal berdasarkan usia

• RIKESDAS (2013) : usia > 75 tahun dan
meningkat pada usia > 55 tahun

Rikesdas (2013)
• CKD tertinggi di Sulawesi Tengah (0,5 )
• NTT (0,3) 8/23/2019 4
8/23/2019 5
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. FL
 Usia : 48 tahun
 TTL : 17 Januari 1970
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Kristen protestan
 Suku : Timor
 Alamat : Tenau
 Status pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : SD
 Dirawat menggunakan : BPJS
 Tanggal masuk RS : 15 september 2018
 Tanggal keluar RS : 28 september 2018
 No RM : 299311

8/23/2019 6
Nyeri ulu hati sejak 3
jam SMRS

8/23/2019 7
Pasien datang ke IGD dengan nyeri ulu hati
sejak 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan di daerah
perut bagian atas. Nyeri dirasakan setiap saat
dan terasa seperti tertusuk dan tidak
menjalar. Nyeri diperberat ketika pasien
terlambat makan dan diperingan dengan
meminum obat lambung.

8/23/2019 8
Keluhan sudah dirasakan sejak 7 bulan lalu.
Pasien biasanya BAB 1 kali sehari dengan
feses yang memiliki konsistensi lunak.Riwayat
muntah darah dan BAB berdarah disangkal
pasien. Sejak bulan lalu pasien juga
mengeluhkan sering cepat capek pada saat
menjalankan aktivitas sehari-hari.

8/23/2019 9
 Keluhan diperberat dengan aktivitas dan
berkurang dengan istirahat. Pasien adalah
pasien CKD on HD dengan jadwal hemodialisa
tiap hari selasa dan jumat. 1 hari SMRS pada
saat HD pasien diperiksa oleh dokter dan
disarankan untuk melakukan pemeriksaan
darah lengkap dan didapatkan pasien
mengalami anemia dengan hb 5,9 mg/dL.
Selain itu pasien tidak ada keluhan lain

8/23/2019 10
 Sejak 1 bulan lalu pasien juga mengeluhkan
sering cepat capek pada saat menjalankan
aktivitas sehari-hari. Keluhan diperberat dengan
aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien
juga memiliki Diabetes Melitus tipe II sejak
2013, kontrol rutin ke dokter setiap bulan tetapi
pasien tidak teratur minum obat, Pasien
merupakan pasien CKD on HD sejak 7 bulan
lalu.dan riwayat hipertensi sejak 5 bulan lalu.
Pasien juga sering masuk RS dan sering
mendapatkan transfusi darah setiap pasien
masuk RS semenjak pasien terdiaknosis CKD.

8/23/2019 11
Pasien menggunakan novorapid insulin sebanyak 3
x 8 unit perhari sebelum makan sebagai
pengobatan DM saat ini dimana sebelumnya pasien
pernah mengkonsumsi metformin sebagai obat DM
namun diberhentikan oleh dokter karena pasien
telah didiagnosa dengan CKD. Pasien juga rutin
menjalani hemodialisa 2 kali seminggu setiap hari
selasa dan jumat. Pasien mengkonsumsi micardis
sebanyak 2x80 mg untuk mengontrol tekanan
darah. Selain itu juga pasien mengkonsumsi obat
furosemid 1x40mg , calcium(kalos) 2x500 mg,
asam folat 2x1 mg.

8/23/2019 12
 Tidak kelurga pasien yang menderita hal yang
sama seperti pasien. Penyakit hipertensi, DM,
CKD disangkal.

8/23/2019 13
 Pasien tinggal bersama suami dan keenam
anaknya di rumah yang berada di lingkungan
padat penduduk, Pasien sehari – hari bekerja
sebagai seorang ibu rumah tangga dan suami
pasien bekerja sebagai nelayan dengan
penghasilan tidak tetap sekitar Rp.750.000.

8/23/2019 14
 Pasien sehari- hari makan 3 kali sehari
dengan porsi nasi sebanyak 1 gelas aqua,
ikan 1 potong dan tidak mengkonsumsi
buah-buahan. Riwayat makan sebelum
terdiagnosa CKD, DM dan hipertensi, pasien
selalu mengkonsumsi makanan tinggi lemak
pada saat acara dan kegiatan keluarga, Pasien
jarang berolahraga

8/23/2019 15
 Sistem penglihatan : Penglihatan kabur
 sistem pendengaran, pengecapan, dan
penghidu : tidak ada keluhan
 sistem pernapasan : tidak ada keluhan
 sistem kardiovaaskuler : tidak ada keluhan
 sistem pencernaan dan sistem urinaria : BAB
dan BAK berkurang, BAK hanya pagi hari
 sistem neurologi : tidak ada keluhan
 sistem musculoskeletal : deformitas pada
tangan kiri

8/23/2019 16
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis , GCS :
E4V5M6

TTV
 TD : 150/ 90 mmHg N : 89x/ mnt S : 36,7oC
RR : 18x/ mnt
 BB : 43 kg , TB : 155 cm IMT : 18,73, Status
gizi : Normal
 Skala nyeri VAS : 3

8/23/2019 17
Status Generalis
 Kulit : pucat (+), Ikterus (-)
 Rambut : rambut berwarna kemerahan
dan kasar
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+) ,
Sklera ikterik (-/-)
 Hidung : rhinorea (-), epiktasis (-),
deviasi septum (-)
 Telinga : Otorea (-/-) , Nyeri tekan
tragus (-)
 Mulut : Mukosa bibir kering
Mukosa lidah : lembab ,
hiperemis (-),

leuplakia (-),lidah kotor (-)

 Leher : pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-),
JVP : 5 + 3cm

8/23/2019 18
Pulmo anterior :
 I : Pengembangan dinding dada statis
dan dinamis
simetris, Retraksi sela Iga (-)
 Pa : nyeri tekan (-), krepitasi (-), tsktil
fremitus D=S
 Pe : sonor pada kedua lapang paru/ redup
pada bagian basal
 A : Vh Rh Wh
+ + - - - -
+ + + + - -
- - + + - -

8/23/2019 19
Pulmo Posterior :
 I : massa (-), jejas (-) Retraksi sela Iga
(-)
 P : nyeri tekan (-), taktil fremitus
D=S
 P : sonor pada kedua lapang
paru, redup pada bagian basal
 A : Vh Rh Wh

+ + - - - -
+ + + + - -
- - + + - -

8/23/2019 20
Cor :
 I : Massa (-), jejas (-), scar (-),
iktus cordis tidak terlihat
 P : Nyeri tekan (-), iktus cordis : kuat
angkat
 P : Batas jantung kanan : ICS 4
parasternum dextra
Batas jantung kiri : ICS 5 lateral
midclavicula sinistra
 A :A : S1S2 tunggal, gallop (-) ,
Murmur (-)

8/23/2019 21
Abdomen :
 I : supel, massa (-), jelas (-),
scar (-)
 A : BU (+) 14x/ mnt
 Pa : nyeri tekan (+), Hepar tidak
teraba, Lien tidak teraba .
 Pe : medial timpani, lateral redup
, Shifting dullness (+) liver span : 9 cm

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

dtk, tremor (-), edema tungkai (+/+)

8/23/2019 22
8/23/2019 23
kesan : kardiomegali dan
efusi pleura dextra

8/23/2019 24
Kesan :
Chronic Kidney Diseases +
ascites Ringan + Efusi
pleura dextra et sinistra

8/23/2019 25
FOLLOW UP

POMR

8/23/2019 26
8/23/2019 27
 Chronic kidney disease (CKD) is defined as glomerular
filtration rate (GFR) <60 mL/min per 1·73 m² or markers
of kidney damage, or both, of at least 3 months duration.

8/23/2019 28
8/23/2019 29
Teori
• CKD didefinisikan sebagai GFR <
60 ml/ jam/ 1,73 m2 dalam kurun
waktu 3 bulan . Dan terdiri dari 5
stadium
Kasus
Pada pasien ini merupakan pasien
CKD St. V dimana GFR < 5,920
ml/mnt/1,73 m2 dan telah
terdiagnosis sejak & bulan SMRS
dan sedang menjalani hemodialisa
rutin
8/23/2019 30
8/23/2019 31
Penyebab insiden
Ginjal hipertensi 34 %
Nefropati diabetes 27 %
Gromerulopati Primer 14 %
Nefropati Obstruksi 8%
Pielonefritis kronik 6%
Nefropati asam urat 2%
Ginjal polikistik 1%
Neuropati lupus 1%
Lain –lain 6%
Tidak diketahui 1%
8/23/2019 32
Teori Kasus

1. Genetik 1. Pasien wanita usia 48 tahun,

2. Usia 2. Riwayat keluaga tidak ada yang menderita
3. Jenis Kelamin penyakit yang sama seperti pasien.
4. Etnik 3. Pasien merupakan orang asia , pasien tidak
5. Riwayat keluarga merokok.
6. Hipertensi 4. Tidak riwayat Hipertensi sebelumnya
7. Diabetes Melitus 5. Pasien memiliki riwayat DM tipe II sejak
8. Merokok tahun2013 dan tidak terkontrol
9. Obesitas 6. Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT : 18,
10.Riwayat 73 status gisi normal
sosioeconomi 7. Pasien bekerja sebagai petani dengan status
ekonomi rendah

Jadi, pada pasien ini faktor resiko yang paling

berperan adalah riwayat DM tipe II yang
diderita pasien sejak 2013.

8/23/2019 33
 Nefropati diabetika merupakan salah satu penyebab kematian terpenting
pada diabetes melitus yang lama.
 Nefropati diabetik adalah istilah yang mencakup semua lesi yang terjadi di
ginjal pada DM.
 Glomerulsklerosis diabetik difus paling sering terjadi terdiri dari
penebalan difus mesangeal dengan bahan eosonofilik disertai penebalan
membrane basalis kapiler.
 Gromerolusklerotik nodular lebih jarang terjadi namun sangat spesifik
untuk penyakit initerdiri dari bahan eosonofilik nodular yang menumpuk
dan biasanya terletak dalam perifer gromerulus di dalam inti lobus kapiler,
 Kelainan non gromerulus dalam nefropati diabetik adalah nefritis
tubointerstetial kronik, nekrosisi papilaris, hialinosis arteri aferen eferen
dan iskemia.

8/23/2019 34
8/23/2019 35
8/23/2019 36
Teori Kasus

1. Hipertensi 1. Pasien memiliki riwayat hipertensi 5 bulan sebelu,

sekunder ec SMRS dimana hipertensi ini ditegakkan sesudah
CKD pasien dinyatakan CKD st. V dan menjalankan
2. Edema hemodialisa rutin 2 bulan sebelumnya. Pada TTV
3. CHF didapatkan TD : 150/ 90 mmHg
4. Anemia 2. Pada penfis didapatkan edema tungkai bilateral
5. Hiperkalemia 3. Pada pasien mengeluh cepat lelah saat beraktivitas
6. Hipocalsemia ringan, pada pemfis ditemukan ronki di 1/3 medial
7. Syndrome dan basal paru bilateral kemudian didapatkan
Uremia bantas jantung bergeser ke lateral ics 5 mid
8. Bledding clavicula menandakan adanya kardiomegali, dan
pada RO thorax didapatkan efusi pleura dextra
dan kardiomegali dan pada USG didapatkan efusi
pleura dextra
4. Pasien mengeluh cepat lelah dalam 1 bulan terakhir
dan didapatkan pada pemfis didapatkan kulit
pucat, konjungtiva anemis. Dan pada pemeriksaan
penunjang didapatkan HB 5,9 g/dl
8/23/2019 37
Teori Kasus

1. Hipertensi 5.Pada pemeriksaan penunjang di dapatkan K;

sekunder ec CKD 5,6 yang menandakan adanya hiperkalemia
2. Edema 6. Pada pasien didapatkan hipercalsemia
3. CHF dengan ca 1,330 mmol/l
4. Anemia 7. Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati
5. Hiperkalemia 3 jam sebelum SMRS.
6. Hipocalsemia 8. Pasien pada follow up hari ke – didapatkan
7. Syndrome Uremia muntah darah.
8. Bledding

8/23/2019 38
Teori
1. Sesuai dengan penyakit yang
mendasarinya.
2. Penurunan fungsi ginjal
berupa peningakatan kadar
ureum dan kreatinin serum,
dan penurunan LFG.
3. Kelainan biokimiawi darah
meliputi penurunan kadar
hemoglobin, peningkatan
kadar asam urat, hiper atau
hipokalemia, hiponatremia,
hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia,
asidosis metabolic.
4. Kelainan urinalisis meliputi
albuminuria, proteinuria,
hematuria, leukosuria, cast,
isostenuria(1).
Kasus
1. Berdasarkan anamnesis
penyebab CKD pada pasien ini
adalah DM tipe II dari hasil
pemeriksaan didapatkan GDS :
241 mg/dl
2. Pada pasien terjadi penurunan
fungsi ginjal dengan BUN : 49,0
mg/ dl, Cretinin : 9,28 mg/dl ,
dan GFR : 5, 920 ml/mnt / 1,73
m2
3. Pada pemeriksaan darah lengkp
didaptkan Hb: 5,9 g/ dl, asam
urat : 12,1 mg/dl , Hiperkalemia
dengan K : 5,6 mmol/l ,
4. Pada pasien tidak dilakukan
pemeriksaan urinalisis
8/23/2019 39
Teori Kasus

1. Foto polos abdomen, bisa Pada pasien dilakukan pemeriksaan

tampak batu radio – opak USG dan didapatkan gambaran gijal
2. Pielografi intravena jarang kanan kiri : kortex menipis 7 cm,
dikerjakan karena kontras intensitas echo meningkat, batu
sering tidak bisa melewati tidak ada , terdapat cairan bebas
filter glomerulus, disamping intraabdomen dan intratorakal
kekhawatiran terjadinya kesan : chronic Kidney diseases dan
pengaruh toksik oleh kontras ascites minimal + efusi pleura
terhadap ginjal yang sudah dextra sinistra
mengalami kerusakan
3. Pielografi antegrad atau
retrograd
4. Ultrasonografi ginjal bisa
memperlihatkan ukuran ginjal
yang mengecil, korteks yang
menipis, adanya hidronefrosis
atau batu ginjal, kista, massa,
kalsifikasi
5. Renografi 8/23/2019 40
Derajat LFG Rencana penatalaksaan
1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi perburukan fungsi ginjal,
memperkecil resiko kardiovaskular

2 60-89 Menghambat perburukan fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi
4 15-29 Persiapan terapi penggantian ginjal
5 < 15 Terapi pengganti ginjal

8/23/2019 41
Teori
1. Pada CKD st. V tatalaksananya
adalah terapi penggantik
ginjal seperti dialisis atau
transplatasi
Kasus
1. pada pasien terlah didagnosis
mengalami CKD st. V dengan GFR <
15 ml/ mnt/ 1,72 m2 ( 5, 920 ml,
mnt/ 1,72 m2 ) sehingga pada
pasien dilakukan hemodialisis rutin
tiap hari selasa jumat sejak 7 bulan
lalu
8/23/2019 42
1. Pengaturan asupan protein :
◦ Pasien non dialisis 0,6 – 0,75 gram/kgBB ideal/hari
sesuai dengan CCT da toleransi pasien
◦ Pasien hemodialisis 1 – 1,2 gram/ kgBB ideal/ hari
◦ Pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB ideal/ hari
2. Pengaturan asupan kalori 35 Kal/kgBB/hari
3. Pengaturan asupan lemak 30-40% dari kalori total dan
mengandung jumlah yang sama antara asam lemak
bebas jenuh dan tidak jenuh

8/23/2019 43
4. Pengaturan asupan karbohidrat 50-60% dari
kalori total
5. Garam (NaCl) 2-3 gram/hari
6. Kalium 40-70 mEq/ kgBB/hari
7. Fosfor 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD 17
mg/hari
8. Kalsium 1400-1600 mg/hari
9. Besi 10-18 mg/hari
10. Magnesium 200-300 mg/hari
11. Asam folat pasien HD 5 mg
12. Air : jumlah urin 24 jam + 500 ml (IWL).
Pada CAPD air disesuaikan dengan jumlah
dialisat yang keluar. Kenaikan berat badan di
antara waktu HD <5% BB kering

8/23/2019 44
Perbandingan Teori Kasus
Penanganan Teori Kasus
Cairan Jumlah kebutuhan cairan pada pasien Pada kasus urin outpun tidak diketahui karena
dengan CKD adalah dengan tidak ditampuung. IFVD NaCl 0,9 250 cc +
menghitung urin output + 500 cc . furosemide 80 mg / 24 jam untuk retriksi cairan.
Pada pasien dengan overload cairan
maka harus dibatasi cairan dengan
menghitung balance cairan.
Tranfusi PRC Terapi pada pasien Anemia pada CKD HB : 5,9 g/ dl
tg V adalah bila kadar hb 10 g/ dl atau Tranfusi PRC 1 unit/ hari selama 4 jam .
tematokrit < 30 % , dievaluasi status Total tranfusi yang didapatkan 6 bag. Taget
besi . penatalaksaan terutama terapi HB > 10 g/dl
ditunjukan pada penyebab utamanya. HB post tranfusi : 8,0 gr/ dl
Pemberian eritropoetin selama
hemodialisa . tranfusi darah pada
anemia harus hati-hati kelebihan cairan
tubuh sasaran HB 11- 12 g/dl
Pengobatan - dialisis : hemodialisis dan peritoneal Hemodialisa tiap selasa dan jumat
CKD sg V dialisis
- Transplatasi 8/23/2019 45
Terapi Target terapi Hipertensi pada pasien dengan CKD 140/ 90 mg/ dl dan Mikardis 1 x 80 mg
Hipertensi obat yang digunakan bersifat renoprotektif Amlodipin 1x 10 mg
Pengobatannya ACE-I atau ARB ataupun kombinasi ACE-I + CCB malam hari
atau kombinasi ARB + CCB
Terapi Diabetes Penggunaan obat diabetes pada CKD yang harus diperhatikan adalah Novorapid 3 x 8 IU
Melitus tipe II penyusuaian dosis
Dapat diberikan insulin dengan waktu paruh pendek dengan dosis
yang lebih tinggi karena pada CKD dapat mempepanjang waktu paruh
insulin
Dilakukan pengendalian intensif kadar Hba1c < 7 % , kadar gula darah
preprandial 90-130 mg/dl , post prandial < 180 mg/dl
Terapi 1.Hiperosmosistemia 1. Asam folat 2 x1
komplikasi Pemberian suplemen oral asam folat 15 mg dan vitamin b12 500 ug/ tab
hari untuk mencegah aterosklerosis 2. CaCo3 2x1 tab
2.Osteodistrofi renal : 3. Alopurinol 1x
Pengobatan osteodistrofi renal adalah dengan pencegahan 100 mg
hiperfosfatemia dengan pembatasan fosfat, pemberian pengikat fosfat
3.Hiperurisemia :
Pengobatan hiperuresemia pada penyakit ginjal adalah alopurinol
obat ini mengurangi kadar asam urat total yang dihasilkan oleh tubuh.
8/23/2019 46
 Gangguan cairan dan elektrolit
 Asidosis metabolic
 CHF
 Anemia
 Osteodistrofi renal
 Neuropati perifer dan ensefalopati

8/23/2019 47
8/23/2019 48
 Osteodistrofi renal diatasi dengan cara mengatasi
hiperfosfatemia dan pemberian hormon
kalsitriol.
 Penatalaksanaan hiperfosfatemia :
◦ Pembatasan asupa fosfat 600- 800 mg/ hari
◦ Pemberian fosfat binder. Pengikat fosfat yang banyak
digunakan adalah garam kalsium, alumunium hidroksida
, garam magnesium. Pemberian calsium yng banyak
dipakai adalah CaCO3 berfungsi untuk menghambat
absorbsi fosfat dari makanan
◦ Pemberian kalsium memetik.
Pemberian kalsitriol
 Efek samping : meningkatkan asorbsi fosfat dan kalsium di
saluran cerna sehingga dikhawatirkan mengakibatkan
penumpukan garam calsium carbonat di jaringan.

8/23/2019 49
Kasus : Pada pasien didapatkan LGF : 5,920
ml/mnt/1,73 m2 prognosis pada pasien ini adalah resiko
sangat tinggi.
8/23/2019 50
8/23/2019 51
 Telah dilaporkan pasien seorang wanita usia 48 tahun datang
dengan keluhan nyeri uluh hati 3 jam SMRS dan lemah sejak 1
bulan lalu. Riwayat CKD st V on HD sejak 7 bulan lalu dan
Hipertensi tidak terkontrol sejak 5 bulan lalu dan Riwayat DM
sejak 2013. Pasien mengalami CKD akibat dari komplikasi DM
tipe II yang dideritanya.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis , ronki
di 1/3 medial dan basal paru bilateral, ascites, dan juga
edema tungkai yang menandakan adanya anemia dan
overload cairan yang terjadi pada pasien. Overload cairan
yang terjadi pada pasien CKD kerena kelebihan
mengkonsumsi cairan sehinggah terjadi penumpukan cairan
dalam tubuh. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan HB
5,9 g/dl, GDS 241 mg/ dl menunjukan adanya hiperglikemik
dan anemia, K: 5,9 mmol/L , asam urat : 12,1 mg/dl, albumin
2,6 mg/ dl. Pada pemeriksaann rontgen thorax didapatkan
kardiomegali dan efusi pleura dextra .

8/23/2019 52
 Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Chronic
Kidney Diseases efusi minimal dan efusi plura
bilateral. Dari pemeriksaan fisik dan penunjang
menunjukan adanya komplikasi yang sebabkan
Oleh CKD yaitu anemia, hiperkalemia,
hiperurisemia, hipoalbuminemia, overload cairan
sehingga menyebabkan edema paru.
 Pengangan yang diberikan pada pasien ini adalah
pengurangi cairan , Hemodialisa , pengobatan
komplikasi , serta mengontrol factor resiko.
 Setelah 14 hari perawatan pasien diperbolehkan
pulang dan rawat jalan di poliklinik interna RSUD
Prof. W. Z. Johanes.

8/23/2019 53
8/23/2019 54