BAB I

DATA AWAL PASIEN

Identitas pasien: Ruang Rawat : Fresia Lt. 2

Nama : Ny. E.K. Sub Bagian : Penyakit Dalam
Usia : 62 tahun No. Rekam Medik : 130080xx
Alamat : Cicadas Tgl. Masuk : 28-06-2019
Cara pembayaran : Tidak mampu Tgl. Keluar : -
Status Pulang : -
Dokter : dr. I.

Data Klinis Awal: (IGD 27-06-2013) Riwayat Konsumsi Obat: -

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg Alergi : -
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37,8°C
Gizi : -
Tinggi Badan : 143 cm
Berat Badan : 36 kg

Alasan Masuk RS / Keluhan Utama :

Nyeri pinggang kiri

Anamnesis :
Sejak 1 minggu SMRS mengalami nyeri pinggang kiri, terasa dikeruk-keruk, menjalar ke kemaluan.
Panas badan (-), nyeri BAK (-), BAK sering (+) 5x/malam dengan jumlah banyak. Riwayat BAK
batu (-), merah (-), berpasir (-). Sejak SMRS penderita merasa mudah lelah, pandangan berkunang-
kunang bila berubah posisi dari duduk ke berdiri. Ada mual-mual tanpa muntah yang tidak
dipengaruhi makanan. Tidak ada sesak nafas.

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat hipertensi diketahui sejak 1 bulan SMRS, tekanan darah 180/… mmHg, rata-rata 160/…
mmHg. Kontrol tidak teratur ke puskesmas; lupa nama obat yang diberikan. Riwayat diabetes
mellitus tidak diketahui, dislipidemia (-). Pasien sering mengeluh BAK nyeri.

Hasil Pemeriksaan Penunjang Awal :

Lab tanggal 26-6-2019 (RSHS)

Hb 7,9, hasil lab yang Urin
abnormal tolong
tandai bold atau
 warna lain, PTO
PPOK atau CKD
Eritrosit 2,69 Warna/blood Kuning muda
Hematokrit 23 BJ/pH 1,015/8
Leukosit 22.10 Protein 2+ (100)
Trombosit 470.000 Glukosa -
Ureum 276 Keton/nitrit -/-
Kreatinin 13,63 Bil/urobil -/normal
Na/GDS 131 / 108  69 Erit/leuko 6/penuh
K 8,5  8,3 Sel epitel/kristal 2/-
Diff count 0/0/0/89/9/2 Silinder -
MCV/MCH/MCHC 86,6/29,4/33,9 Bakteri +

Diagnosis EKG : Normal sinus rhythm, LVH, hiperkalemi.

Thoraks foto : Kardiomegali tanpa bendungan. Tidak tampak TB paru.
BNO polos : Nefrolithiasis dextra, ileus lokal di abdomen tengah.
USG (tanggal 1 Juni 2013) : Hidronefrosis ginjal bilateral dengan pelebaran ureter proksimal
bilateral; tidak tampak urolithiasis bilateral; USG vesika urinaria tidak tampak kelainan.
Diagnosis Kerja :
 CKD stage V ec PNC dengan hiperkalemia dan gastropati uremikum
 Hidronefrosis bilateral terutama kiri
 ISK komplikata
 Nefrolithiasis
Terapi (IGD) :
 Bed Rest
 Diet lunak RG 1500 kkal/hari, protein 0,8 g/kg BB/hari
 Ciprofloxacin 1 x 400 mg iv
 Sementara koreksi hiperkalemi diawali stabilisasi membran dengan kalsium glukonas D5%;
habis dalam 1 jam, bolus insulin 10 unit dalam D40% 2 fl iv
 Rencana HD cito
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Asam folat 1 x 5 mg
 Calos 3 x 1
 Bicnat 3 x 1
 Periksa CFU, urine kultur dan resistensi
 Periksa K, GDS post koreksi kalium
 Periksa GFR
 Monitor TNRS-IO
 Rawat ruangan
3.1 Metode S.O.A.P.
3.1.1 Data Subjektif dan Objektif
Catatan Terintegrasi Pasien

No. Tanggal Hasil Pemeriksaan

1 28-06- S: Nyeri perut dan pinggang kiri
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Diagnosa kerja tetap
P: Rencana Hemodialisis
2 29-06- S: Nyeri pinggang, keluhan post HD
2019 O: Keadaan umum lemah, tampak sakit sedang kesadaran compos mentis, bed rest
A: (+)
P: Diagnosa kerja tetap
- Terapi dilanjutkan
- Rencana USG ginjal 8/7/13
3 30-06- S: Keluhan lemas
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ tetap
P: Diet rendah protein, observasi intake-output
4 01-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ Acute on CKD yang diperberat obstruksi dengan hiperkalemia dan gastropati
uremikum (perbaikan) + hidronefrosis bilateral (terutama kiri) + nefrolitiasis
P: Th/ mobilisasi bertahap, diet rendah garam dan rendah kalium
Rencana alih rawat urologi
5 02-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ CKD ec obstruksi uropati ec nefrolithiasis dextra 60x40mm + suspek stenosis
ureter sinistra dd/ batu ureter + hidronefrosis bilateral
P: Observasi TNRS-IO, diet rendah garam dan rendah protein
Observasi juga dilakukan oleh bagian urologi  pasien menolak pemasangan
selang nefrostomi kanan dan kiri
6 03-07- S: Keluhan sulit BAB
2019 O: Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang
A: Dk/ tetap
P: Terapi dilanjutkan
7 04-07- S: Sulit BAB
2019 O: Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang
A: Dk/ tetap
P: Pasien setuju untuk pasang selang nefrostomi; Acc rawat bersama urologi setelah
pemasangan selang.
8 05-07- S: Mual
2019 O: Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang
A: Dk/ tetap
P: Terapi dilanjutkan
Nefrostomi bilateral
No. Tanggal Hasil Pemeriksaan
Periksa GFR dan APG
Acc pindah Kemuning
9 06-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Post nefrostomi; nefrolithiasis dextra 60 x 45 mm (+); batu ureter media sinistra
P: Diet rendah protein, infus NaCl 0,9% 20 gtt/menit.
Th/ Ciprofloxacin 2 x 200 mg, Tramadol 2x1, Ranitidin 2x1
Monitor input-output
10 07-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: CKD ec obstruksi uropati ec nefrolitiasis dextra + batu ureter media sinistra
P: Terapi dilanjutkan, cek sysmex
11 08-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: CKD ec obstruksi uropati ec nefrolitiasis dextra + batu ureter media sinistra.
Post nefrostomi perkutan bilateral
P: Terapi lanjutkan, periksa albumin
12 09-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ tetap
P: Terapi lanjutkan
13 10-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
Hasil USG ginjal 8/7/2013 : proses kronis ginjal kanan, koliektasis ginjal kiri
A: Dk/ sesuai
P: Saat ini tidak ada tindakan di bagian IPD.
14 11-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ tetap
P: Observasi TNRS-IO, diet rendah protein
Infus NaCl 0,9%; Levofloxacin 1 x 500 mg
Hasil kultur : Aeromonas hydrophilla  senstitif terhadap levofloxacin, amikasin,
meropenem, piperasilin
15 12-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ tetap
P: Obaservasi TNRS-IO, diet rendah protein
Infus NaCl 0,9%; Levofloxacin 1 x 500 mg
Periksa GFR dan APG
16 13-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ tetap
P: Terapi dilanjutkan
17 14-07- S: Keluhan (-) ; di catatan perawat  pasien mengeluh sakit perut melilit pada sore
2019 O: hari
A: Kesadaran compos mentis
P: Dk/ tetap
 No. Tanggal Hasil Pemeriksaan
Terapi dilanjutkan
18 15-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ tetap
P: Terapi dilanjutkan
19 16-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: Dk/ tetap
P: Infus NaCl 0,9%; Levofloxacin 1 x 500 mg
Monitor intake-ouput
20 17-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: DK : CKD ec obstruksi uropati ec nefrolithiasis dextra + batu ureter media sinistra
post nefrostomi bilateral
P: Infus NaCl 0,9% 1000 – 1500 cc/hari, diet biasa 1500 kkal/24 jam;
Konfirmasi hasil GFR dan APG; Th/ Levofloxacin 1 x 500 mg
Follow-up IPD; pasien setuju operasi.
21 18-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
(H-2 A: Dk/ tetap
operasi) P: Infus NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam, diet rendah protein
Monitor intake-output
Follow-up IPD: toleransi operasi dan kardiopulmonal + periksa EKG dan
spirometri
22 19-07- S: Keluhan (-)
2019 O: Kesadaran compos mentis
A: DK : CKD ec obstruksi uropati nefrolithiasis dextra + batu ureter media sinistra +
double collecty system incomplete bilateral
P: Observasi TNRS-IO, diet rendah protein
Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam; Levofloxacin 1 x 500 mg

Hasil Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Harian

 Tanggal 28 Juni – 6 Juli 2019 (ruang rawat penyakit dalam, Fresia Lantai 2)

Tanda- Tanggal
tanda Normal 28/6 29/6 30/6 1/7 2/7 3/7 4/7 5/7 6/7
Vital 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TD 100/70 110/70 160/90 140/80 130/80 140/90 120/80 130/80 110/80
Nadi 60-100x/60” 72 96 100 84 84 80 80 86 80
Respirasi 12-20x/60” 20 24 24 20 20 24 20 18 24
Suhu Afebris 36,8 36 36 36,1 36,7 36,5 36,7 Afebris
 Tanda- Tanggal
tanda Normal 28/6 29/6 30/6 1/7 2/7 3/7 4/7 5/7 6/7
Vital 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Intake/ Output
Tidak diukur 0 0 -250 cc 0 -200cc +600cc +200cc
(Balance per 12 jam)

 Tanggal 7 Juli – 19 Juli 2019 (ruang rawat bedah, Kemuning Lantai 3)

Tanggal
Tanda-
tanda 10/ 11/ 12/ 13/ 14/ 16/ 19/
7/7 8/7 9/7 15/7 17/7 18/7
Vital 7 7 7 7 7 7 7
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
110 120 140
110/ 110/ 120/ 130/ 130/ 130/ 130/ 120/ 120/ 110/
T / / /
70 70 70 80 80 80 80 80 70 70
70 70 90
N 80 80 84 80 80 80 80 80 80 80 84 80 84
R 20 20 20 20 20 20 20 22 20 20 20 20 20
S Afebris
+25 +20 +30 +10 +40 +10
I/O -100 0 -300 -200 +200 -300 +200
0 0 0 0 0 0

Hasil Pemeriksaan Urin

Tanggal periksa: 1 Juli 2019 (hari ke-6)

Pemeriksaan Hasil Rujukan Pemeriksaan Mikrobiologi Urin

Makroskopis Resistensi aerob
Warna Kuning Kuning Jenis sampel Urin
Kuman yang
Kejernihan Keruh Jernih Aeromonas hydrophila
ditemukan
Kimia Urin
Blood Urin 1+/06 - mg/dL Antibiotik Org. 1
Leukosit 500 - u/L Amikasin S
BJ urin <1,005 1,003-1,029 Ampisilin-sulbactam R
pH urin 8,0 5-8 Aztreonam R
Nitrit urin - - mg/dL Cefepime R
Protein urin 1+/30 - mg/dL Ceftazidime R
Glukosa urin - - mg/dL Ceftriaxone R
Keton urin - - mg/dL Cefazoline R
Bilirubin - - mg/dL Ciprofloxacin I
Urobilinogen Normal <1 Cotrimoxazole R
Mikroskopis Levofloxacin S
Pemeriksaan Hasil Rujukan Pemeriksaan Mikrobiologi Urin
Eritrosit Banyak <1/lpb Meropenem S
Leukosit Banyak <6/lpb Piperacillin – tazobactam S
Sel Epitel 2 Tigecyclin S
Bakteri - Negatif Gentamycin R
Kristal - Negatif S = sensitif, R = resisten, I = intermediet
Silinder - Negatif Hitung kuman : 10.000 per mL urin
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (1)

Tanggal
Nilai
Pemeriksaan Unit 26/6 27/6* 28/6 29/6 30/6* 1/7 2/7 3/7
Rujukan
1 2 3 4 5 6
Darah Rutin
Hemoglobin 12-16 g/dL 7,9 7,7 6,7 8,6
Hematokrit 35-47 % 23 22 21 27
4.400-
Leukosit /mm3 22.100 14.500 9.000 5.700
11.300
Eritrosit 3,6-5,8 juta/uL 2,69 2,39 3,03
150.000- 540.00
Trombosit /mm3 470.000 453.000 451.000
450.00 0
Index Eritrosit :
MCV 80-100 fL 86,6 88,3 88,4
MCH 26-34 Pg 29,4 28,0 20,4
MCHC 32-36 % 33,5 31,8 32,1
Ureum 15-50 mg/dL 276 180 177 192 49 62 82 97
11,1
Kreatinin 0,5-0,9 mg/dL 13,63 8,90 11,92 4,52 6,23 7,23 7,82
5
Asam urat 2,4-5,7 mg/dL 5,3
GDS <140 mg/dL 108 84 59 68
PT-INR
Masa
Protrombin 11-15 Detik 14
(PT)
INR 0,81-1,2 Detik 1,12
APTT 23,1-43,1 Detik 29,3

Elektrolit
Natrium 135-145 mEq/L 131 132 129 131 135 139 138 139
Kalium 3,6-5,5 mEq/L 8,5 5,6 7,1 6,2 4,7 4,9 4,4 5,1
Ca bebas 4,7-5,2 mg/dL 4,67
Magnesium 1,7-2,55 mg/dL 1,87
*Hasil lab post HD
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (2)

Tanggal
Nilai
Pemeriksaan 4/7 5/7 6/7 8/7 9/7 10/7 11/7 12/7 13/7 17/7
Rujukan
7 8 9 11 12 13 14 15 16 20
Darah Rutin

Hemoglobin 12-16 8,2 7,4 9,1 9,1 9,6

Hematokrit 35-47 27 24 30 30 31
4.400-
Leukosit 8.700 7.300 5.800 6.300 8.700
11.300
Eritrosit 3,6-5,8 2,89 2,55 3,29 3,27 3,36
150.000-
Trombosit 365.000 336.000 365.000 299.000 281.000
450.00
Indeks Eritrosit :

MCV 80-100 93,8 95,3 92,1 92,4 91,4

MCH 26-34 28,4 29 27,7 27,8 28,6

MCHC 32-36 30,3 30,5 30,0 30,1 31,3

Ureum 15-50 110 123 120 141 105 111 97 110 139 150
5,5
Kreatinin 0,5-0,9 7,59 7,48 6,7 4,7 5,12 7,82 7,59 5,22 6,06
3
Asam urat 2,4-5,7

GDS <140 103

Elektrolit
Natrium 135-145 138 134 135 140 139 138 135 137
Kalium 3,6-5,5 5,2 4,2 5,0 4,6 5,1 5,2 5,1 5,3
Ca bebas 4,7-5,2 4,74
Magnesium 1,7-2,55 1,58
Protein Total 6,6-8,7 6,9
Albumin 3,5-5 2,8
3.1.2 Data Obat Pasien
 Tanggal 28 Juni – 6 Juli 2019 (Fresia Lantai 2)
Tanggal
Nama Obat Dosis Rute 28/6 29/6 30/6 1/7 2/7 3/7 4/7 5/7 6/7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Amlodipin 1x10mg p.o √ √ √ √ √ √ X √
Calos tab 3x1 p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Bicnat 3x1 p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Asam Folat 1x5mg p.o √ √ √ √ √ √ √ √
Kalitake 3x1 p.o Terjadwal namun tidak diberikan karena kadar kalium dapat
kembali ke rentang normal dengan diet
Ciprofloxacin 2x200 mg  i.v √ √ X
1x400 mg

Tramadol 2x1 i.v √ √ X

Ranitidin 2x1 i.v √ X X
OMZ kaps 2x20 mg p.o √